SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM SÜRECİNDE DÜNYA BANKASININ SAĞLIK MEVZUATIMIZA ETKİSİ Doç. Dr. Nazan SAVAŞ Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Sunum Planı DÜNYA BANKASI SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM SÜRECİNDE DÜNYA BANKASININ Kısa tarihçesi, yapısı ve işleyişi Türkiye’ye kredi verme süreci SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM SÜRECİNDE DÜNYA BANKASININ SAĞLIK MEVZUATIMIZA ETKİSİ 1980’li yıllar 1990 DB Birinci Sağlık Projesi 1994 DB İkinci Sağlık Projesi 2000-2003 DB SDP Öncesi Dönem 2004-2009 DB SDP Birinci Aşama 2009- DB SDP İkinci Aşama

Kısa Tarihçesi IDA (Uluslararası Kalkınma Birliği) 1944 BM, “Bretton Woods Konferansı” IBRD ve IMF’ nin kurulur 1946 - 1985 IBRD (Uluslararası Yeniden Yapılanma ve Kalkınma Bankası) IDA (Uluslararası Kalkınma Birliği) IFC (Uluslararası Finans Kurumu) ICSID (Uluslararası Yatırım Anlaşmazlıkları Çözüm Merkezi) MIGA (Çok Taraflı Yatırım Garanti Ajansı) DB birbirleri ile koordineli faaliyet gösteren ancak farklı misyonlar üstlenmiş olan kuruluşlar DBG

Dünya Bankası Grubu (DBG) IBRD orta gelirli ve kredi itibarına sahip yoksul ülkelere kredi (5 yıl geri ödemesiz 15-17 yıl) IDA en yoksul ülkelere faizsiz, 35-40 yıl süreli kredi IFC özel sektör kuruluşlarına kredi MIGA gelişmekte olan ülkelere yabancı sermaye akışını teşvik eder Türkiye’de son yıllarda IFC ve MIGA Kredi Anlaşmaları hızla artmaktadır !

Yeni Kamu Yönetimi (YKY) Arayışları ve DB 1970’li Yılların Sonları YKY ARAYIŞLARI Artan kamu harcamaları Finansman zorlukları Devletin küçültülmesi Kamuda serbest piyasa modelleri Hizmet sektörü Post endüstrileşme DÜNYA BANKASI Gelişmekte olan ülkelere yatırım kredisi Ekonomik, sosyal ve toplumsal yapının tümünün dönüştürülmesi programları 1980’li ilk yıllar “Yapısal uyum” EĞİTİM VE SAĞLIK Neoliberal sosyal politikaların uygulama alanları olur

WASHINGTON MUTABAKATI - 1978 - DB ile IMF arasında Washington Mutabakatı Felsefesi; ABD ve küresel sermaye için iyi olanın dünya için de iyi olduğudur Dünyada serbest piyasa modelli ekonomi programları uygulanması - DB’nın ilk Kalkınma Raporu “Büyüme İçin Beklentiler ve Yoksulluğun Önlenmesi” 1980 sonrası dünyada neoliberal politikaların temelini oluşturur (Çin hariç) Türkiye 24 Ocak kararlarıyla mutabakatı onaylayan ilk ülke olur !

DB Büyüme İçin Beklentiler ve Yoksulluğun Önlenmesi Raporu

Eylül 1978 – ALMA ATA DSÖ Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı Bildirgesi Sağlıkta neoliberel felsefenin başlangıç sinyalleri ! Ülkelerin dış kaynaklardan yararlanması gerektiği belirtilir Neoliberal sistem dinamiklerini gelişmekte olan ülkeleri desteklemeye ve işbirliğine çağırır DSÖ AVRUPA BÖLGE OFİSİ 1980 “2000 Yılında Herkese Sağlık” 1998 “21. YÜZYILDA HERKES İÇİN SAĞLIK HEDEFLERİ” (Yeni Washington Mutabakatı) Sağlıkta neoliberal sistemin önkoşulları ortaya koyulur

Türkiye’nin 21 Hedefi (Ulusal Sağlık 21 Politikası) Türkiye’nin 2000 yılında herkese sağlık Türkiye’nin 21 Hedefi (Ulusal Sağlık 21 Politikası) 1989 yılında başlattığı çalışmalarla “2000 yılında herkese sağlık” hedeflerini gündemine almış ve 1990’yılında “Türkiye Ulusal Sağlık Politikası” belgesini hazırlayarak DSÖ’üne sunmuştur. Hükümet tarafından resmî olarak kabul edilen bu ulusal politikada GSS ve aile hekimliğinin Türkiye’de uygulanmasına yer verilmiş, ayrıca ulaşılması gereken hedefler belirlenmiştir. 1990- 1993 30 hedef GSS ve Aile hekimliği 1999-2001 10 hedef 10. hedef “Sağlık Sisteminin Geliştirilmesi” 2007 21 Hedef 14.-21 Hedefler Sağlık sistemi 1990 -DB Birinci Sağlık Projesi

Dünya Bankası İşleyişi İlişkiler Kamu Üzerinden DB danışmanları üye ülkeye gider RAPORLAR YAZILIR Kamunun azaltılması Özelleştirmenin yapılması Desentralizasyonun uygulanması Değerlendirme Raporu (Aide Memoir) İkraz Anlaşması DB ve Hükümet Onayı Kanunlaştırılması Kredilerin verilmesi EK (Koşul) DB tarafından izleme Süreç hala devam etmektedir !

Gelişmiş ülkelerin DB’na üye olmak istemelerinin başlıca nedenleri Gelişmekte olan üye ülkelerde DB projelerinin ihalelerine kendi şirket ve kuruluşlarının katılabilmesini sağlamak Banka karar ve uygulamalarında etkili olarak Banka siyasetini etkilemek ve küreselleşen dünyada söz sahibi olmak (Yüksek sermayeli üye ülkelerin banka karar ve uygulamalarında yüksek oy gücü vardır) IBRD ‘ye üye ülke sayısı : 188 (Temmuz 2012)

İCRA DİREKTÖRLERİ KURULU DB Yönetim Organları 1.Guvernörler Kurulu 2.İcra Direktörleri Kurulu 3.Başkan İCRA DİREKTÖRLERİ KURULU 24 KİŞİDİR Yüksek sermayeli ABD, Japonya, İngiltere, Almanya ve Fransa’nın atanmış birer direktörü Ortalama 11 ülkeden oluşan bir grup için de bir seçilmiş icra direktörü vardır Kararlar toplam oy gücünün en az yarısından bir fazla oy gücüyle alınabilir

Üye Ülkenin Toplam Oy Gücü (%) Üye Ülkenin Sabit Oy Sayısı (250) + Üye Ülkenin Değişken Oy Sayısı [(Dolar cinsinden sermaye payı / 1.206) / 100.000 ] / Dünya Bankası’nın Toplam Oy Sayısı ÜLKELER SERMAYE PAYI OY GÜCÜ MİKTAR (Milyon dolar) TOPLAM SERMAYE İÇİNDEKİ PAYI % OY SAYISI % ABD 28,118.3 16.45 281,717 15.56 Japonya 16,544.4 9.68 165,978 9.17 Almanya 8,245.0 4.82 82,984 4.58 İngiltere 7,369.5 4.31 74,229 4.10 Fransa Türkiye 1,541.8 0.90 15,952 0.88 Kamboçya 21.4 0.01 748 0.04 El Salvador 14.1 675 Palu 1.6 0.00 550 0.03 TOTAL 170,965.3 100.00 1,810,045 DB demokratik bir kurum olmanın çok uzağındadır !

Dünya Bankası Proje ve Kredileri DB varlığının büyük etki yapacağı ve verdiği kredinin etkinliğini destekleyen politika ortamına sahip ülkeleri tercih eder Proje seçimi ve hazırlama aşamasında aktif rol oynar Proje değerlendirmesi tamamen DB tarafından yapılır

Dünya Bankası Kredileri Proje (yatırım) kredileri Uyum kredileri (APL) Yapısal uyum kredileri (SAL) Sektörel uyum kredileri (SECAL) Karma krediler

DB’nın Türkiye’ye Kredi Verme Süreci 1950 İlk kredi 1978 DB "The Foreign Exchange GAP, Growth and Industrial Stratege in Turkey, 1973-1983" raporu, KEMAL DERVİŞ 1979 IMF ile Stand by anlaşması 1980 24 Ocak Kararları İlk SAL alınır (ardından 1982-84 arasında dört SAL) (ÖZAL) 1994 Uzun koşular listesi dayatılır 1995 Kamu Mali Yönetim Projesi (PFMP) 1996 DB “Türkiye’nin Yapısal Uyum Sürecine Yönelik Tehditler Raporu” 1999 Marmara Depremi acil yardımı Beş Yıllık Kalkınma Planlarının değişimi The Foreign Exchange GAP, Growth and Industrial Stratege in Turkey, 1973-1983

DB’nın Türkiye’ye Kredi Verme Süreci 2000 Türkiye DB’na Ekonomik Reform Kredisi Kalkınma Politikası Mektubu yollar (DSP-MHP-ANAP KOALİSYONU, ECEVİT BAŞBAKAN) 2000 Kamu Harcamaları ve Kurumsal Yapının Değerlendirilmesi Çalışması (PIER) 2000 Ekonomik Reform Kredisi (ERL) (760 milyon $) “Ülke Ekonomik Memorandumu Raporu” “Yaşam Standartları Değerlendirmesi” “Kamu Harcamaları ve Kurumsal Değerlendirme Raporu” 2000 Kasım Ülke Destek Stratejisi - (CAS) Anlaşması (5 milyar $) 2002 “Program Amaçlı Mali ve Kamu Sektörü Uyum Kredi Anlaşmaları” (PFPSAL-I ve PFPSAL-II) KEMAL DERVİŞ, (3.5 milyar $, EN BÜYÜK BORÇLU ÜLKE)) 2002 Haziran "Verimliliği ve Erişimi Geliştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar, Türkiye” Raporu SDP

DB’nın Türkiye’ye Kredi Verme Süreci 2002 Kasım AKP tek başına iktidara gelir ve “ACİL EYLEM PLANI” 2002 CAS-II Anlaşması (2004-07) ERL-II ve PFPSAL III (1 milyar $) anlaşmaları. PFPSAL III, SDP ve GSS ile Vergi Stratejisinin temel destekleyicisi Program Amaçlı Kamu Sektörü Kalkınma Politikası Kredisi-I” (PPDPL-I) (403 milyon Euro) (SGS, SDP ve Yeşil Kart) PFPSAL-III, PPDPL ; DB ANKARA OFİSİ PERSONELİ tarafından yönetilir 2004-2006 TÜRKİYE İKİNCİ EN BÜYÜK BORÇLU ÜLKE 2006 “Kamu Mali Yönetim ve Kontrol Kanunu” (KMYK) çıkarılır ACİL EYLEM PLANI ; DB’nın 2002 Haziran"Verimliliği ve Erişimi Geliştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar, Türkiye” Raporu ile tamamen uyumlu bir plandır

DB’nın Türkiye’ye Kredi Verme Süreci 2007 AKP ikinci kez iktidara gelir “Ülke İşbirliği Stratejisi 2008-11 Anlaşması (CPS 2008-11) ( 7.7 milyar $) Dokuzuncu Kalkınma Planı (2007-2013) dayanak gösterilir IFC ve MIGA FİNANSMANI (Sağlık, eğitim ve SGS) 2008 SDP ve SGS reformu için PPDPL-II (400 milyon $) alınır 2010 IFC’nin Washington’dan sonra ikinci operasyon merkezi İstanbul’da açılır 2011 AKP üçüncü kez iktidara gelir 2012 CPS 2012-15 Anlaşması (4.45 milyar $, IFC 1.7-2.0 milyar $)

Dünya Bankası Aktif Proje Portföyü (Temmuz 2012) 5,58 milyar $

SDP ve Sosyal Güvenlik Sistemi Reformu kredisi 201 SDP ve Sosyal Güvenlik Sistemi Reformu kredisi 201.27 MİLYON $ (Temmuz 2012)

DÜNYA BANKASININ SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM SÜRECİNDE SAĞLIK MEVZUATIMIZA ETKİSİ

DB Yapısal Uyum Kredileri (SAL) İkraz Anlaşmaları (1981-1986) 1980’li Yıllar DB Yapısal Uyum Kredileri (SAL) İkraz Anlaşmaları (1981-1986) SAL : DB’nın gelişmekte olan ülkelere vereceği krediler karşılığında dayattığı serbest piyasa yönelimli ekonomi politikalarıdır Bu politikalar; a- Gereksiz ve verimsiz servislerin elimine edilmesi b- Özelleştirme c- Kamu kurumlarında ve yönetiminde reform

1983 - 181 Sayılı Sağlık Bakanlığı’nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında KHK 1982 Anayasası sonrası sağlık hizmetleriyle ilgili ilk çıkarılan yasa SB planlayıcı ve takip edici SB’nın yerli ve yabancı kurumlarla işbirliği Etkinlik, ekonomiklik gibi işletmecilik terimleri Araştırma Planlama Koordinasyon Kurul Başkanlığı (APKKB) APKKB’nın “kanun, tüzük ve yönetmelik tasarıları ile kanun teklifleri hakkında Bakanlık görüşünün tespitine yardımcı olması” görevi APKKB Reform sürecinde sağlık mevzuatının yapılması 2005“Strateji Geliştirme Başkanlığı” na dönüştürülür

Strateji Geliştirme Başkanlığı’nın Görevleri Sağlık Bakanlığı’nın beş yıllık kalkınma planlarındaki spesifik kararların yıllık planlara uyumunu izleme Bakanlık bütçesinin yapılması ve yönetilmesi Bakanlığın görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirme Piyasa odaklı yönetsel görevler

1987 - 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu 1985 Sağlık reformu için DB ile ilk görüşme yapılır 1986 DB “Türkiye’de Sağlık Sektörü Araştırması” 1987 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu (ANAP) Pekçok maddesi Anayasa’ya aykırı olduğu için iptal edilir Kamu hastanelerinin merkeziyetçi yapısını değiştirmeyi öngören yeni işletme ve personel politikaları Tek bir işletme altında birleştirilmesi Hizmet satın alınması Katkı payları Sağlık personelinin sözleşme yoluyla çalıştırılması Devletin sağlık hizmetleri alanındaki görevini koruyucu hizmetler ve muhtaç durumdaki vatandaşlara destekle sınırlama Kamu sağlık hizmetlerinin piyasaya açılarak ticarileştirilmesine, sağlık personelinin sözleşme yoluyla güvencesiz çalıştırılmasına olanak tanınmıştır. Madde 3’de yer alan “koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik vermek suretiyle kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesinde kaynak israfına ve atıl kapasiteye yol açılmaksızın gereği halinde hizmet satın alınması” ibaresi aile hekimliği kavramına fikir zemini oluşturmuştur. Ayrıca kamu kurumu olarak sosyal fayda üretmek için çalışması gereken sağlık kurumlarının işletilmesinden bahsedilmiştir. Madde 5’de sağlık işletmeleri kavramı anlatılmış ve yeterli işletme büyüklüğünde olmayan sağlık kuruluşlarının tek bir sağlık işletmesi altında toplanabileceğinden söz edilmiştir (kamu hastaneleri birliği için başlangıç). Ayrıca kamu kurumlarında çalışan hekimlerin mesai saatleri dışında kurumda özel teşhis ve tedavi yapabilmeleri sağlanarak kişisel kazanç sağlamalarına olanak sağlanmıştır. Madde 7’de sağlık işletmesi uygulamasına geçen kuruluşlarda Türk ya da yabancı uyruklu elemanların sözleşmeli personel olarak çalıştırılması mümkün kılınmıştır. Madde 8’de ilk olarak sağlık hizmeti yararlanıcılarının finansmanda katkı paylarından bahsedilmiştir. Uygulamaya konulmayan bazı maddeler; Madde 3/h (mülga); “hizmet içi eğitim programlarına uymayan ya da programda başarısız olan sağlık personelinin geçici veya daimi surette işten uzaklaştırılabileceği” ile ilgili maddedir. Anayasanın 2, 9, 13, 38 ve 128. Maddelerine uymadığı için uygulamaya konulmamıştır. Madde 4- 2.Fıkra (mülga); “Genel Sağlık Sigortasının (GSS) tek elden yürütülmesini sağlamak amacıyla bütün sosyal güvenlik kuruluşlarının Sağlık Sigortası Bölümleri ile tahsil ettikleri sağlık primlerini, mevcut sosyal güvenlik kuruluşlarının biri veya bu amaçla kurulmuş yeni bir kurum bünyesinde toplanmasını ve kurumla ilgili düzenlemelere Bakanlar Kurulu’nu yetkili kılınması” nı içeren maddedir. Anayasanın 7.maddesindeki yasama yetkisinin TBMM’ne ait olduğu ilkesi ile çeliştiği için iptal edilmiştir. Madde 5/c ve 5/d (mülga) : sağlık personeline ödenecek primlerin ödeme yöntem ve ilkelerinin Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’na bırakılmasıyla ilgili maddelerdir. Anayasanın 7. maddesine aykırı bulundukları için iptal edilmişlerdir.

1990 - Dünya Bankası Birinci Sağlık Projesi Öncesi 1987 DB"Financing Health Services in Developing Countries”Raporu Ülkelere 4 politika önerisi sunar KAMU SAĞLIK HİZMETLERİNİN DESENTRALİZASYONU Yerel yönetim birimlerine daha fazla finansal ve idari özerklik Kaynakların merkezi hükümetten özel sektöre aktarılmasında bir aşama Doğrudan ve kısa sürede özelleştirilemeyen sektörlerin piyasaya açılması 1988 DB “Türkiye Sağlık Sektörü Master Plan Etüdü” başlar 1990 Etüt tamamlanır ve dört ayrı stratejik reform seçeneği sunulur; a) Mevcut statü seçeneği b) Ulusal sağlık hizmetleri seçeneği c) Serbest pazar seçeneği d) Uzlaştırma seçeneği Uzlaştırma seçeneğinin ana hatlarla öngörüleri şunlardır; Sağlık hizmetlerinde finansman ve hizmet sunumu birbirinden ayrılmalıdır. Bu strateji; başında bir genel müdürün bulunduğu il seviyesinde bir yerel sağlık idaresi geliştirilmesi esasına dayalıdır. Bu idare kısa vadede, bağımsız sağlık teşebbüsleri haline gelinceye kadar Sağlık Bakanlığı tesislerini işletecek, uzun vadede ise artık birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetlerini sunmayacak, sadece hizmetlerin temini ve finansmanından sorumlu olacaktır. Sağlık Bakanlığının rolü ise sağlık sistemini bütünü ile planlayıp yönlendirmek olacak, doğrudan hizmet sunumundan sorumlu olmayacaktır.

Uzlaştırma Seçeneği Sağlık hizmetlerinde finansman ve hizmet sunumu birbirinden ayrılmalıdır İl seviyesinde yerel sağlık idaresi (genel müdür ) Bu idare kısa vadede SB tesislerini işletmeli, uzun vadede ise sağlık hizmetlerinin temini ve finansmanından sorumlu olmalıdır SB ise sağlık sistemini planlayıp yönlendirmeli, hizmet sunumundan sorumlu olmamalıdır

1990 - Dünya Bankası Birinci Sağlık Projesi 1990 DB "Birinci Sağlık Projesi” İkraz anlaşması (ANAP) Bütçe 147,47 milyon $ ( %51’i DB) Ankara, Diyarbakır, İstanbul, Mardin, Muğla, Tokat, Yozgat ve Sivas 1991 “Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü” (SPGK) Birinci Sağlık Projesi Stratejileri 1. Sağlık hizmeti sunan birimlerin fiziki olanaklarının güçlendirilmesi 2. Kurumsal yapının geliştirilmesi 3. Merkezi sağlık kurumlarının kapasitesinin güçlendirilmesi 4.Sağlık hizmetleri araştırmaları SPGK DB projeleri, sağlık reformu ve ulusal sağlık politikası üzerine çalışacaktır Birinci Sağlık Projesinin içeriği, amaçları; 1- Seçilen sekiz ilde temel sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliği arttırmak 2- Sağlık hizmetlerinin sunumu ve sağlık sektörünün yönetiminde etkinliği arttıracak önlemleri almak 3- Sağlık Bakanlığının teknik ve yönetim kapasitesini arttırmak 4- Uzun erimde yüksek kalitede ve kısmen kendi kendini destekleyen sağlık bakım sistemini kurmaktır. Temel Sağlık Hizmetleri İstatistik Modülü (TSİM)

Dünya Bankası Birinci Sağlık Projesi 1992 SPGK “Birinci Ulusal Sağlık Kongresi” Yaklaşık 500 katılımcı, 34 çalışma grubu "Sağlık Reformu Çerçeve Taslağı“ tartışmaya açılır Aile hekimliği modeli ve hastanelerin özelleştirilmesi/işletmeleştirilmesi önerileri büyük tepkiler alır Kongre sonrası DB Birinci Sağlık Projesi amaç ve stratejileri doğrultusunda “Ulusal Sağlık Politikası” hazırlanır

Dünya Bankası Birinci Sağlık Projesi ve Sağlık Mevzuatı 1993 SPGK “İkinci Ulusal Sağlık Kongresi “Ulusal Sağlık Politikası" ve “Sağlık Reformu Yasa Tasarısı Taslakları” sunulur 1993 DB “World Development Report : Investing in Health” Raporu Devletlerin sağlık hizmeti sağlamasının verimliliği düşürdüğü Çözümün desantralizasyon olduğu Özelleştirme politikalarının gerekliliği Yoksullar için TSH’nin devlet tarafından finanse edilmesi savunulur “Sağlık Kanunu” “Sağlık Bakanlığı’nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun” “Bölge Sağlık İdareleri” “Genel Sağlık Sigortası Kanunu” Tasarı Taslakları (DYP-SHP Koalisyonu)

1994 - Dünya Bankası İkinci Sağlık Projesi 1993-2002 Çok sayıda Sağlık Bakanı ve sağlık politikalarında istikrarsızlık 1994 5 Nisan Kararları (ÇİLLER) Kamu sağlık kurumlarında sadece personel giderleri karşılanabilir 1994 DB “İkinci Sağlık Projesi” İkraz anlaşması 136.17 milyon $ (4.5 milyon $ "Hastane Yönetimi yapılanması) Proje 23 ilde yürütülür Amaçları Sağlık hizmeti sunumunda etkinlik ve verimliliğin arttırılması SB Merkez ve Taşra Teşkilatında yönetim kapasitesinin geliştirilmesi Sağlıkta dönüşüm çalışmalarının desteklenmesi Çekirdek Kaynak Yönetimi Sistemi (ÇKYS)

Dünya Bankası İkinci Sağlık Projesi ve Sağlık Mevzuatı 1996 - (FP-DYP Koalisyonu) “Sağlık Finansman Kurumu Kuruluş ve İşleyiş Kanunu” “Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği Kanunu” “Hastane ve Sağlık İşletmeleri Temel Kanunu” tasarı taslakları 1997 taslakları revize edip yeniden sunulur, ancak ilerleme sağlayamaz 1997 - (ANAP-DSP Koalisyonu) “Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu” tasarı taslağı, kanunlaşamaz. 1999 - (DSP-MHP-ANAP Koalisyonu) “Sosyal Güvenlik Yasası” “Sağlık Sandığı Kurumu Kanunu” tasarı taslağı, kanunlaşamaz

Dünya Bankası I. ve II. Sağlık Projelerinin Hedefleri 1- GSS kurulması 2- Birinci basamakta aile hekimliği 3- Hastanelerin özerk sağlık işletmeleri haline dönüştürülmesi 4- Sağlık Bakanlığının koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik veren sağlık hizmetlerini planlayıp denetleyen bir yapıya kavuşturulması DB: Birinci Sağlık Projesi için “kısmen başarılı” İkinci Sağlık Projesi için “tatmin edici değil” ifadelerini kullanır

SDP Öncesi Dönem (2000-2003) 2000 Türkiye’nin Ekonomik Reform Kredisi Kalkınma Politikası Mektubu (DSP-MHP-ANAP Koalisyonu) 2002 Haziran DB “Türkiye, Verimliliği ve Erişimi Geliştirmek İçin Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar” 2002 Kasım AKP 58. Hükümet olarak tek başına iktidara gelir 2002 Kasım “ACİL EYLEM PLANI” açıklanır, “Herkese Sağlık” başlığında DB Raporunun önerileri yer alır 2003 DB katkısıyla Japon Kalkınma Bankasından 385.000 $ hibe alınır SDP yürürlüğe girmeden önce Aile Hekimliği, Akreditasyon ve Sağlık Bilişimi durumun değerlendirilmesi ve paydaş analizleri yapılması için kullanılır

2002 Haziran DB Raporu “Türkiye, Verimliliği ve Erişimi Geliştirmek İçin Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar” “Kamu Hastanelerinin Reorganizasyonu ve Daha Fazla Özerklik" Türkiye'de hastanelerin çok verimsiz kullanıldığı SB ve SSK hastanelerine özerklik tanınması gerektiği SB hastanelerinin yarı-kamu tüzel kimliğinde birleştirilmesi ( SB Hastane Birliği) gerektiği Zorunlu sosyal sağlık sigorta sistemi ya da sağlık fonu oluşturulması Sağlık fonunun büyük oranda özerk olması gerektiği SB’nın başlıca görev ve sorumluluğunun politika hazırlamak ve düzeni denetlemek olduğu, ayrıca kalite kontrolü ve tüketicinin eğitilmesi üzerinde çalışması gerektiği TSH’nin güçlendirilmesi ve Aile hekimliği sisteminin uygulanması

"Türkiye: Verimliliği ve Erişimi Geliştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar” DB Raporu

Sağlıkta Dönüşüm Programında 8 başlık bulunmaktadır Temmuz 59. Hükümet (AKP) Sağlık Bakanlığı tarafından SDP duyurulur 1- Planlayıcı ve denetleyici Sağlık Bakanlığı 2- Herkesi tek çatı altında toplayan GSS 3- Yaygın, erişimi kolay ve güler yüzlü sağlık hizmet sistemi a) Güçlendirilmiş TSH ve aile hekimliği b) Etkili, kademeli sevk zinciri c) İdari ve mali özerkliğe sahip sağlık işletmeleri 4- Bilgi ve beceri ile donanmış, yüksek motivasyonla çalışan sağlık insan gücü 5- Sistemi destekleyecek eğitim ve bilim kurumları 6- Nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyon 7- Akılcı ilaç ve malzeme yönetiminde kurumsal yapılanma 8- Karar sürecinde etkili bilgiye erişim: Sağlık bilgi sistemi

Sağlıkta Dönüşüm Programı Uygulama Sürecinde Yapılacaklar Kavramsallaşma Yasalaşma Kontrollü yerel uygulama Türkiye geneline yaygınlaştırma Eylül 2003 “53. DSÖ Avrupa Bölgesi Toplantısı”nda, SDP’na destek verilir Aralık 2003 SDP bir kitapçıkla kamuoyuna tanıtılır

SDP ve Resmi Gazetede Yayınlanma Sırasıyla Sağlık Mevzuatı Değişikliği 2003 “4924 Sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun” “4947 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Teşkilatı Kanunu” “Kamu Yönetimi Temel Kanunu Tasarısı” Cumhurbaşkanı veto eder “5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu” 2004 “Sağlık ve Yardımcı Sağlık Personeli Tarafından Yerine Getirilmesi Gereken Hizmetlerin Satın Alma Yoluyla Gördürülmesine İlişkin Esas ve Usuller” 24 Temmuz 2003’de sözleşmeli sağlık personeli çalıştırılması ile ilgili çıkarılan kanunla sağlık personeli tarafından yerine getirilen hizmetlerin lüzum halinde, bedeli Döner Sermaye gelirlerinden ödenmek kaydıyla, hizmet satın alınması sağlanır. Diğer bir ifadeyle sağlık hizmetlerinin sunumunda taşeronlaştırmanın yasal alt yapısı oluşturulmuş olur. 24 Temmuz 2003, 4947 sayılı Kanun ile “Sosyal Güvenlik Kuruluşları Genel Müdürlüğü” yerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı ve genel bütçeye dahil yapıda, “Sosyal Güvenlik Kurumu” kurulur. SSK, BAĞKUR ve İŞKUR Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili kuruluşları olarak yapılandırılır. Böylece sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altına toplanması çalışmaları da başlatılır. 3 Kasım 2003’de “Kamu Yönetimi Temel Kanunu (KYTK) Tasarısı” açıklanır, ancak Cumhurbaşkanı tarafından veto edilir. Bu yasayla kurumlar yerele devredilerek çok parçalı hale getirilmek istenir. Tasarıda yer alanları şu şekilde özetleyebiliriz; “Bölge kalkınma ajansı” adıyla 26 bölgesel birimin kurulması ve ondan fazla bakanlığın il-ilçe örgütlenmesinin kaldırılarak, il özel idarelerine devredilmesi (yerelleşme) Üst kurulların “ilişkili kuruluş” olarak tanımlanarak merkezi yönetim sistemi içine yerleştirilmesi ve devletin özel sektör ve sivil toplum kuruluşlarıyla ortaklaşa çalışmasının ilke haline getirilmesi (yönetişim) Devlet faaliyetlerinin piyasa lehine yasaklayıcı ilkelerle sınırlandırılması (özelleştirme-regülasyon). 10 Aralık 2003 tarihinde çıkarılan “5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu” 1 Ocak 2005 tarihinde yürürlüğe girer. Bu kanunda stratejik planlamaya ilişkin hükümler de yer alır. Kanunun asıl önemli yanı KYTK kanunu ile yapılmak istenen yeni tip devlet örgütlenmesinin kamu gelir ve harcama sistemini kurmasıdır. 5 Mayıs 2004 tarihli 25453 sayılı Resmi Gazetede yer alan sağlık hizmetlerinin satın alınması ile ilgili düzenlemede ise; başlangıçta uzman hekim, hekim, yardımcı sağlık personeli vb. personelin sunacağı hizmetlerin de satın alınması bulunmaktadır. Ancak 25.08.2004’de yayınlanan bir genelgeyle bunların ikinci emre kadar satın alınacak hizmetlerden çıkarıldığı duyurulur. Diğer yandan Danıştay’a ilgili maddenin iptali için açılan dava süreci sonunda; 22.11.2007’de Anayasa Mahkemesi ilgili hükmü Anayasaya aykırı bulmadığını belirtir. Bu şekilde doğrudan personel istihdamına yönelik düzenlemelere yer verilmese de, 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa dayalı olarak radyoloji görüntüleme, laboratuar gibi tıbbi tetkik ve tanı hizmetlerinde tıbbi cihazların işletmesi için yapılan ihalelerde, sağlık personelinin hizmet alımı içine yedirilir. Bu tarz istihdam biçimi sağlık hizmetlerinde esnek istihdam rejiminin en güvencesiz kategorisi olarak değerlendirilir. Yapılan düzenlemeler, kamuda sağlık personeli istihdamını azaltmaya yönelik olmakla birlikte sağlık hizmetlerinin piyasa mekanizmalarına uyarlanmasının bir yöntemi olur.

DB - SDP Birinci Aşama (2004-2009) 2004 Nisan DB “SDP Birinci Aşama Değerlendirme Raporu” 2004 Haziran “Sağlıkta Dönüşüm Programına Destek Projesi” İkraz Anl. SDP I. Fazı için 71.22 milyon $ kredi (56.36 milyon $’ı DB) Açılış ve kapanış : 28.07.2004 - 27.12.2007 Kapanış ek bir proje ile 31.12.2008’e uzatılır “sektörde küçük değişiklikler yapılması yerine, köklü bir değişikliğin yapılması” Temel destekleyicisi CAS-II (2004-07) kapsamında 2004 yılında DB ile yapılan PFPSAL-III (1 milyar $) anlaşmasıdır. Bu anlaşma, kapsamlı finans ve kamu sektörü reformu için yapılmıştır. Daha sonra Haziran 2006’da alınan 403 milyon Euro değerindeki “Program Amaçlı Kamu Sektörü Kalkınma Politikası Kredisi-I” (PPDPL-I) de Sosyal Güvenlik Sistemi ve SDP için kullanılır. Yine “Piyasa Ortamının Gelişimi (Development Marketplace) Programı” çerçevesinde, 2007 yılında DB’ndan sağlanan 4 milyon $’lık kredi de sağlık, beslenme ve yoksullukla ilgili mücadele konularında yerel projeler için kullanılır. Projenin amaçları 2002 DB Türkiye Raporu ile uyumludur

DB-SDP Birinci Aşama ve Sağlık Mevzuatı Değişiklikleri 09.12.2004 “5258 Sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun” 03.07.2005 “5396 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa Bir Ek (Ek Madde 7) Madde Eklenmesi Hakkında Kanunu” 06.07.2005 “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmelik” 12.08.2005 “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik” 15.09.2005 “Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge”

DB- SDP Birinci Aşama ve Sağlık Mevzuatı Değişiklikleri 24.12.2005 “5436 Sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun” 18.02.2006 “Strateji Geliştirme Birimlerinin Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” 20.05.2006 “5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu” 26.05.2006 “Kamu İdarelerinde Stratejik Planlamaya İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik” 16.06.2006 “5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası (SSGSS) Kanunu” (15.12.2006’da Anayasa Mahkemesi iptali)

DB- SDP Birinci Aşama ve Sağlık Mevzuatı Değişiklikleri 06.03.2007 “Kamu Hastane Birlikleri Pilot Uygulaması Hakkında Kanun Tasarısı” 09.06.2007 “5683 Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamede Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun” (bu kanunda; Madde1.(k)bendi ile “KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI DAİRE BAŞKANLIĞI” kurulur, Madde 3. ile 181 sayılı Kanun Hükmünde Kararnameye 17/C maddesi eklenir ve Kamu Özel Ortaklığı Daire Başkanlığının görevleri tanımlanır )

DB- SDP Birinci Aşama 2007 Temmuz AKP yeniden iktidara gelir 2008 Ocak “Ülke Destek Stratejisi 2004-07(CAS-II) Tamamlama Raporu” SDP Birinci Aşama sürecinde kamu hastanelerinin yeniden yapılandırılması ve özerkleştirilmesi reformunda SB sınırlı kalmıştır IFC özel sağlık ve eğitim sektörü projelerine desteğini arttırmıştır 2007’de Türkiye o yıla kadar olan süreçteki en yüksek IFC finansmanını alır

2010 SDP Birinci Aşama Sonuç Raporu : DB- SDP Birinci Aşama Ocak “Ülke İşbirliği Stratejisi (CPS) 2008-11 Raporu” CPS , IX. Beş Yıllık Kalkınma Planı doğrultusunda şekillendirilmiştir Sağlık ve eğitim alanlarında kamu-özel ortaklığı ile ilgili çalışmalar yapılacaktır Çalışmalarda sağlam bir politika çerçevesi oluşturmada yardımcı olunacaktır Program Amaçlı Rekabet ve İstihdam Kalkınma Politikası Kredilerinin (CEDPL) verilmesi planlanmıştır 2010 SDP Birinci Aşama Sonuç Raporu : SDP Doyurucu

Dünya Bankası Sağlıkta Dönüşüm Programı İkinci Aşama (2009- ) 2008 Aralık “OECD Sağlık Sistemi İncelemeleri, Türkiye” RAPORU SDP’ne harcanan paranın karşılığının sağlanması ve ekonomik yönden karşılanabilirliğinin değerlendirildiği ve politika önerilerinin sunulduğu rapor SDP’nin 2008’de Tamamlanamamış Olmasının Nedenleri Yasal gecikmeler yol açan TBMM ve mahkemeler arasında uyuşmazlıklar Özel hizmet sunucuların ekstra faturalandırma yapması ve bütçeye sınırlamalar koyulması SGK kapasitesinin artırılmasında gecikme

Dünya Bankası Sağlıkta Dönüşüm Programı İkinci Aşama (2009- ) “2010-14 STRATEJİK PLANI” OECD raporuna atıfta bulunulur 2010 Sağlık Kampüsleri hazırlıkları 2014 kampüslerin tamamlanacağı , bölgelerin kendi içlerinde yeterli sağlık alanlarının oluşturulması amaçlanır 2009 Mayıs “SDP’ının Faz II Aşamasına Destek Amaçlı – İkraz Teklifi Hakkında Proje Değerlendirme Raporu ”

Dünya Bankası Sağlıkta Dönüşüm Programı İkinci Aşama (2009- ) 2009 Haziran “SDP ve Sosyal Güvenlik Reformu Projesi II.Fazı” İkraz Anlaşması 56.1 Milyon Avro Kapanış tarihi : 31 Temmuz 2013 Kredi geri ödemeleri : Şubat 2015- Şubat 2039 Kredinin büyük bir kısmı danışmanlık ile eğitim ve çalıştaylara ayrılmıştır SB'nın Stratejik Planı'na (2010-14) destek verilecektir

Dünya Bankası SDP İkinci Aşama ve Sağlık Mevzuatı Değişikliği 2009 Aralık “Türkiye CPS 2008-11 İlerleme Raporu” (Rapor No. 51689-TR) 2010 Mart “Kamu Hastane Birlikleri Kanunu Tasarısı” 26.01.2010 “Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge” 25.05.2010 “ Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği” 13.12.2010’da Aile Hekimliği sistemi uygulaması bütün ülkeye yaygınlaştırılır 21.09.2010 “Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge Değişikliği” 11.03.2011 “Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” 03.08.2011 “Toplum Sağlığı Merkezlerinin Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge” 02.11.2011 “663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşların Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname”

Dünya Bankası SDP İkinci Aşama ve Sağlık Mevzuatı Değişikliği 2012 Mart “Sağlık Bakanlığı Bağlı Kuruluşların Hizmet Birimlerinin Görevleri İle Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” 2012 Şubat “Taşra Teşkilatının Yeniden Yapılandırılması, Personel, Taşınır ve Taşınmazların Tahsisi ve Devri” Genelgesi 2012 Nisan “Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Taşra Teşkilatı Hizmet Birimlerinin Görevleri, Çalışma Usul ve Esasları ile Kadro Standartları Hakkında Yönerge” 2012 Nisan “Türkiye Cumhuriyeti’ne Yönelik Dünya Bankası Ülke İşbirliği Stratejisi 2012-2015”i Raporu

Sağlık Bakanlığı’nın 2015 yılına kadar yeniden yapılandırılarak sadece sağlık sektöründe liderlik fonksiyonları üzerinde odaklanması Tüm kamu hastanelerinin kamu hastane birlikleri olarak teşkilatlandırılması ve global bütçeden performans sözleşmelerine göre ödeme yapılması

“Türkiye Dünya Bankası’nın teknik analizlerine, danışmanlık hizmetlerine, uluslararası uzmanlık birikimine ve deneyimine büyük değer vermektedir. Analitik ve İstişari Yardım (AAA) programı hükümet ve geniş yelpazeye yayılan bir paydaşlar grubu ile birlikte gerçekleştirilmektedir.” DÜNYA BANKASI