Pulmoner Nodüllü Hastaya Yaklaşım Pınar Çelik TTD Kış Okulu Şubat 2018, Antalya

Soliter pulmoner nodül (SPN) - tanım Ç apı ≤ 3 cm, tek, sınırları belirli, yuvarlak lezyon Tamamen AC parankimi ile çevrili Eşlik eden lezyon yok (atelektazi, LAP, plörezi)

SPN özellikleri Morfoloji Boyut Kenar özelllikleri Lokalizasyonu Amfizem ve fibrozis Büyüme hızı İç yapı özellikleri Dansite Kalsifikasyon Kavitasyon Yaş, cinsiyet, aile öyküsü Tütün ve diğer karsinojenler ile ilişki

Morfoloji Boyut-malignite prevalansı <5 mm : % mm: % mm: % mm : %64-82 > 30 mm : %93-97 Şekil-malignite prevalansı Düzgün sınırlı: %17-30 Lobüle: %50-69 Düzensiz spiküler kenar : %78-94 Wahidi et al. Chest 2007; 132;

Lokalizasyonu Üst lob lokalizasyonu risk faktörüdür (OR: 2) (öz sağ üst lob) AdenoCa ve metastazlar periferik Skuamöz hücreli Ca santral McWilliams A et al. N Engl J Med 2013;369(10):910–919 (Pan Can trial)

Amfizem ve fibrozis Amfizem dominant KOAH Amfizemin şiddeti Parankimal fibrozis özellikle IPF, AC CA için risk faktörleri Kwak N et al. Respir Med 2014;108(3):524–530.

İç yapı özellikleri-dansite Homojen - Heterojen Benign lezyonların %55’i homojen Malign lezyonların %20’si homojen Sıklıkla lezyon içinde farklı dansiteler buzlu cam yumuşak doku yağ veya kalsifikasyon kavitasyon veya hava bronkogramı Cardinale L et al. Radiol Med 2009; 114:

İç yapı özellikleri-kistik havalı alanlar Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32;

SPN özellikleri – buzlu cam Buzlu cam özelliklerine göre malignite prevelansı Solid nodül: %7-9 Pür buzlu cam: %18-59 Mikst (buzlu cam + solid): % Wahidi et al. Chest 2007;132; Park CM et al. Radiograpics 2007; 27: Adeno CA AAH

diffüz santral katmanlı patlamış mısır Kalsifikasyon O’Keefe AJR 1957 eksantrik noktasal Malign Bütünüyle kalsifiye nodül  Granülom Yuvarlak, santral, hedef, konsantrik lamine kalsifikasyon  Tüberkülom Patlamış mısır kalsifikasyon  Hamartom Eksantrik, dağınık kalsifikasyon  Bronş CA Benign

Kalsifikasyon MacMahon H et al. Radiology Jul;284(1): mm kesit kalınlığında solid nodül, yağ ve kalsifikasyon içermekte, hamartom ile uyumlu, izlem önerilmemiş

Kavitasyon / duvar varlığı ≤ 4 mm  benign mm  muhtemelen malign ≥ 16 mm  malign

Yaş, cinsiyet, aile öyküsü İleri yaş Siyah ırk Subsolid nodüllerde kadın olma Ailede AC Ca öyküsü MacMahon H et al. Radiology Jul;284(1):228-43

Tütün ve diğer karsinojenler Solid nodüller için 30 paket-yıl sigara ve son 15 yıl içinde sigara bırakma yüksek risk faktörü (NLST tarama programında) Asbestos, uranyum ve radon maruziyeti de bilinen diğer risk faktörleridir. MacMahon H et al. Radiology Jul;284(1):228-43

Nodül - damar bulgusu 18 yaşında Nörofibrosarkomu olan bir erkek olgu Sol alt lobta nodül damar bulgusu (hematojen metastaz) Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 38:

55 yasında, opere meme Ca (kontrol altında), ağır sigara içicisi, Ocak 2017 BT’sinde sağ alt lob medial bazal segment yerleşimli 10 mm capta nodül, PET-BT’de SUV max 3.9 olan nodül

Haziran BT’si Ön tanı: 2. primer AC Ca?, metastaz?

Meme Ca - soliter AC metastazı Konsey kararı: operasyon Nodül eksizyonu ve mediastinal lenf bezi diseksiyonu Opere olan hastanın nodül patolojisi Taşlı yüzük hücrelerinden zengin müsinöz adenoCa (öncelikle meme ca metastazı oncelikli düşünülmüştür) Mediastinal LAP leri reaktif lenf nodları

İki nodülün çevresindeki damarların üç boyutlu görüntülenmesi A-B malign tm, C-D benign tm

1 mm kesit kalınlığında BT a. Minör fissüre komşu nodüler opasite, b. Koronal kesitte benign lineer skar veya lenfoid doku AC içi lenf nodu

OLGU 1 18 yaşında, erkek olgu İş başvurusu için çekilen akciğer grafisinde nodül saptanması üzerine araştırılıyor Rutin kan tetkikleri olağan Özgeçmiş ve soygeçmişte özellik yok

Ne düşünürsünüz? Kistik / Solid? Benign / Malign? Bir sonraki basamakta hangi tetkik?

Solid pulmoner nodül - ayırıcı tanı Malign tümörler Primer akciğer kanseri KHDAK KHAK Karsinoid Lenfoma Soliter metastaz Kolon Meme Böbrek Bas ve boyun Germ hücreli Sarkom Tiroid Melanom Benign tümörler Hamartom AVM İnfeksiyonlar Granülom Yuvarlak pnömoni Apse Septik emboli Nonenfeksiyöz İntrapulmoner lenf bezi Romatoid nodül Wegener granülamatozu Amiloidoma Fokal skar Enfarkt Konjenital Bronkojenik kist Sekestrasyon Bronşiyal atrezi

1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma 28/07/201401/07/2015

1 yıl önceki toraks BT ile karşılaştırma 28/07/201401/07/2015

Ne düşünürsünüz? Benign / Malign? Bir sonraki basamakta hangi tetkik?

Kontrast tutulum özelliği Pre-kontrast ve 1., 2. 3., 4. dakika çekim 3 mm kesit kalınlığı Vücut ağırlığı göre kontrast 2 ml/saniye enjeksiyon hızı Değerlendirme En yüksek nodül boyanması Zaman kontrast eğrisi

Sınır  15 HU artış Duyarlılık% 98 Özgüllük% 58 Doğruluk% 77 Kontrast tutulum özelliği Swensen SJ et al. Radiology 2000; 214:73-80

Büyüme hızı Ortalama hacmin ikiye katlanma zamanı: 4.2 ile 7.3 ay Solid nodüller için gün Subsolid nodülleri için 3-5 yıl Hacmin ikiye katlanma zamanı çapta % 26’lık artışa denk gelmekte Hacim olarak ikiye katlanma 30 günden kısa veya 450 günden uzun ise malignite olasılığı düşük 2 yıl ve üzerinde boyut artışı göstermeyen nodüller(solid) genellikle benign kabul edilirler. Karsinoid, eski BAC istisna olabileceği unutulmamalıdır MacMahon H et al. Radiology Jul;284(1):228-43

Ne düşünürsünüz? Dinamik BT’de 20 HU dansite artımı Büyüme hızı: Bir yıl içinde ortaya çıkmış Hangi tetkiki istersiniz? Olası tanılarınız nelerdir?

SUVmax: 18 PET-BT’nin tanı değeri Sensitivite: % Spesifite: % Wahidi et al. Chest 2007;132;94-107

Olası tanılarınız nelerdir? Bir sonraki tanısal basamak?

Olası Tanılar Soliter metastaz (germ hücreli, melanom…) Primer akciğer malignitesi Tüberküloz Vaskülit …

Tetkikler Dermatolojik muayene: N Genitoüriner sistem muayenesi ve USG: N Hastanın babası ile görüşme

ACCP 2013 Gould MK et al. Chest 2013;143(5) suppl: 93S-120S

Operasyon İNFLAMATUAR PSÖDOTÜMÖR

Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi Solid Nodüller BOYUT Nodül Tipi <6 mm (<100 mm 3 )6-8 mm ( mm 3 )>8 mm (>250 mm 3 )Yorum Tek Düşük risk Rutin izlem yokBT (6-12 ayda, sonra ayda) BT (3. ayda), PET-BT veya doku örneklemesi 6 mm’den küçük nodülleri düşük riskli hastalarda rutin izlemeye gerek yoktur (1A). Yüksek risk BT (12 ayda, opsiyonel) BT (6-12 ayda, sonra ayda) BT (3. ayda), PET-BT veya doku örneklemesi Şüpheli nodül morfolojisi ve/veya üst lob yerleşimi olan belirli hastalar 12 ay arayla izlenmelidir (1A)

OLGU 2 60 yaşında, erkek hasta 40 paket-yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor. Tesadüfen çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor.

1 mm lik kesit / buzlu cam şeklinde 2 cm’ lik nodül

Mediasten penceresinde nodül görülmüyor

PET-BT’de nodül 3.3 mm kesit kalınlığı ile çekiliyor ve solid görünümde ayrıca FDG tutmuyor

1 mm lik kesit 3.3 mm lik kesit

Subsolid pulmoner nodül - ayırıcı tanı Malign tümörler AC adenokarsinomu Preinvaziv lezyon AAH Adenokarsinoma insitu Metastaz Melanom RCC Pankreas, meme, GIS adenokarsinomu Lenfoproliferatif hast. Benign tümörler OP Fokal interstisyel fibrozis Endometriozis Fokal hemoraji Aspergillozis Fokal enflamatuar lezyon

Buzlu Cam Dansitesi - malignite kriterleri Büyük çapta olması (>15 mm) Spiküle kenar Sabun köpüğü şeklinde lusensi oluşu Nodülün şekil ve dansite değiştirmesi

Subsolid nodül (buzlu cam+solid), Adeno Ca Beigelman-Aubry. Eur Radiol 2007; 17: 449–466 Solid nodul, Adeno Ca Beigelman-Aubry. Eur Radiol 2007; 17: 449–466 Pür buzlu cam, Adeno Ca Brandman, J Cardinale, Radiol Med 2009; 114:871

1 mm kesit kalınlığında BT a. Sağ orta lobta 10 mm pür buzlu cam nodülü b.15 ay sonrası minimal büyüme c.10 ay sonrası solid kısımda büyüme MacMahon H et al. Radiology Jul;284(1):228-43

1 mm kesit kalınlığında BT a. Sağ orta lobta 10 mm pür buzlu cam nodülü b.15 ay sonrası minimal büyüme c.10 ay sonrası solid kısımda büyüme Cerrahi: evre IA invaziv lepidik predominant adenoCa MacMahon H et al. Radiology Jul;284(1):228-43

Fokal interstisyel fibrozis Park CM et al. Radiographics 2007; 27: Fokal enflamatuar lezyon Kim HY et al Radiology 2007; 245:

Risk Hesaplama İleri yaş (odds ratio [OR], 1.04 her yıl için) Aktif smoker ya da ex-smoker (OR, 2.2) Nodül saptanmasından >5 yıl önce toraks dışı kanser öyküsü (OR, 3.8) Nodül çapı (OR, 1.14 her mm için) Spikülasyon (OR, 2.8) Üst lob lokalizasyonu (OR, 2.2)

Ne düşünürsünüz? Tanı nedir? Tedavi kararı?

Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi Subsolid Nodüller BOYUT Nodül Tipi<6 mm (<100 mm 3 )≥6 mm (>100 mm 3 ) Yorum Tek Buzlu cam Rutin izlem yok BT (konfirmasyon için; 6-12 ayda, sonra 5 yıl boyunca her 2 yılda) < 6 mm’den şüpheli nodüllerde 2 ve 4 yıllarda izlem. Nodül veya solid komponent(ler) büyürse rezeksiyon (3A ve 4A). Kısmi-solid Rutin izlem yok BT (konfirmasyon için; 3-6 ayda. Değişme olmazsa veya solid komponent <6 mm kalırsa 5 yıl boyunca her yıl) Pratikte kısmi-solid nodüller 6 mm’den büyük olmadıkça tanımlanamazlar. 6 mm’den küçükler izlenmezler. Sebat eden ve solid komponenti 6 mm’den büyük kısmi-solid nodüller yüksek şüpheli kabul edilmelidir (4A, 4C)

Operasyon Adenokarsinom

Buzlu Cam Dansitesi Görülebilmesi için mutlaka ince kesit ve tanısal doz çekim yapılmalıdır. 3 mm’den kalın kesitlerde ve düşük doz BT çekimlerinde solid görülebilir. Geçici / kalıcı ayrımı için pür buzlu cam nodüllerinde(>6 mm) 6-12 ay sonra kontrol BT (önceki rehberde 3 ay idi), kısmı solid nodüllerde 3-6 ay sonra kontrol BT cekilmeli.

Buzlu Cam Nodülleri Çok yavaş büyürler. Uzun zaman stabil kalırlar. Buzlu cam büyüyor ise Solid komponent içeriyor ve solid komponent büyüyor ise Saf buzlu cam içinde solid komponent gelişiyor ise malign olma olasılığı çok yüksektir. Saf buzlu cam nodüllerinin yaklaşık % 20’si Kısmi solid buzlu cam nodüllerinin % 40’ı büyür veya solid komponentleri artar. Diğerleri yıllarca değişmeden kalır.

OLGU 3 63 yaşında, erkek hasta Sigara 25 paket-yıl sigara içme öyküsü Toraks BT de sol alt lobta 5 mm subsolid(kistik) nodül saptanıyor. Öneriniz nedir? Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32;

İç yapı özellikleri-kistik havalı alanlar Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32;

OLGU 3 – 1.6 yıl sonra Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32;

OLGU 3 – 2.6 yıl sonra Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32;

OLGU yıl sonra 17 mm multiloküler havalı kistik alan Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32;

İç yapı özellikleri-kistik havalı alanlar Tanı: AdenoCa Küçük hava yollarındaki daralma sonucu (check valf mekanizması yoluyla ) oluşan kistik alanlar Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32;

Sigara içenlerde, akciğer parankimi içinde özellikle üst loblarda periferik yerleşimli kistik lezyonlar saptandığında hastalar yakından uzun süre izlenmeli. Amfizemli alanlarda lepidik büyüme gösteren adenoCa, dejenerasyonun neden oldugu kistik degisiklikler, önceki bül duvarında büyüyen adenoCa vb check valf mekanizması ile kistik değişiklikler olusturabileceği akılda tutulmalıdır. Fintelmann FJ et al. Journal Thoracic Imaging 2017: 32;

OLGU 4 60 yaşında, kadın hasta Solunumsal yakınması yok Sağ kasığında ağrı (inguinal herni op planı) Çekilen AC grafisinde nodül saptanıyor. Toraks BT

SUV max: 3.8 FDG PET BT - nodülde ılımlı FDG tutulumu var, vücudun diğer alanları normal

Ne düşünürsünüz? Tanı ? Tanısal işlem ?

Transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi KARSİNOİD TM

Tedavi planınız nedir?

68 Ga PET-BT 68 Ga DOTATATE PET-BT

Nöroendokrin tm - Ga 68 PET-BT Az sıklıkla görülen Farklı organlardan kaynaklanabilen Farklı klinik bulgular ile ortaya çıkabilen Semptom ve bulguları diğer hastalıklarla kolaylıkla karışabilen Tanı konması zor tm’ lerdir. Nöroendokrin tümörlerin tanısı ve evrelendirilmesinde Ga-68 Peptid Reseptör PET/BT kullanımı günceldir. Somatostatin reseptörü (SST) içeren nöroendokrin tümörlerin tanısı ve tedavisini yönlendirmede Ga-68 Peptid Reseptör PET-BT yüksek hassasiyet ve özgüllüğe sahiptir.

Nöroendokrin tm - Ga 68 PET-BT endikasyonları Tümörleri lokalize etme ve metastazların tespitinde Bilinen hastalığın reziduel, rekürrens veya progresyonunu takip etmede, Octreotide tedavisine yanıt verecek reseptörlerin varlığını saptamada, Reseptör radyonüklid tedavisi görecek hasta seçiminde, Cerrahi, KT, RT veya “SST reseptör radyonüklid” tedavisine yanıtın takibinde Ga-68 PET- BT kullanılır.

Sonuç Risk faktörleri degerlendirilmeli Büyüme özelliklerine bakılmalı Solid nodüller için ileri tetkik dinamik BT ya da PET-BT olmalı Subsolid nodüller için ileri tetkik olarak dinamik BT ya da PET-BT önerilmemekte Subsolid nodüller için adeno Ca olasılığı nedeniyle 5 yıl izlem ve/veya doku tanısı elde edilmesi önerilmekte Nöroendokrin tm saptandığında FDG PET-BT’de tutulum olmayacağı gözönünde bulundurularak olanak varsa evreleme için 68 Ga PET- BT çekilmeli

Multipl pulmoner nodüller - tanım Bir ya da iki akciğerde akciğer dokusuyla çevrili İyi sınırlı, birden çok, farklı şekillerde nodüllerdir

Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi Solid Nodüller BOYUT Nodül tipi <6 mm (<100 mm 3 )6-8 mm ( mm 3 )>8 mm (>250 mm 3 )Yorum Multipl Düşük risk Rutin izlem yokBT (3-6 ayda, sonra ayda) BT (3-6 ayda, sonra ayda) Tedavi için en kuşkulu nodülü rehber al. İzlem aralığı boyuta ve riske göre değişir (2A). Yüksek risk BT (12 ayda, opsiyonel) BT (3-6 ayda, sonra ayda) BT (3-6 ayda, sonra ayda) Tedavi için en kuşkulu nodülü rehber al. İzlem aralığı boyuta ve riske göre değişir (2A).

Pulmoner Nodüller İçin Fleischner Society 2017 Rehberi Subsolid Nodüller BOYUT Nodül tipi <6 mm (<100 mm 3 ) ≥ 6 mm (>100 mm 3 ) Yorum Multipl BT (3-6 ayda. stabilse 2-4 yılda) BT (3-6 ayda. sonraki tutum en şüpheli nodüller temelindedir) Multipl < 6 mm’den buzlu-cam nodülleri genellikle benigndir, fakat yüksek riskteki seçilmiş hastalarda 2 ve 4 yıllarda izlem. (5A).

Etyoloji Metastatik hastalık (en sık neden) Sarkoidoz Diğer imflamatuar nedenler (mantar, nokardia, Tb) Septik emboli Romatoid nodüller Wegener granülamatozu Amiloidoz AVM Hamartom Parazitik hastalıklar Düz kas tümörleri (leiomyom, BML)

En sık hematojen yayım yapan tümörler Sarkomlar RCC Gestasyonel trofoblastik tümörler Tiroid ca Meme Ca Akciğer Ca

Pulmoner metastaz radyolojisi Genellikler bilateral, multipl, alt loblarda ve periferik yerleşimli nodülller Tiroid Ca metastazları

Fibulada giant hücreli tm olan 24 yasında kadın hastada hematojen AC metastazları Litik fibuler lezyon ve sol alt lobta metastatik nodüller Hematojen metastazlar Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:

Melanomun hemorajik metastazlarıİnvaziv aspergiloziste hemorajik nodüller (nodül etrafında buzlu cam halosu)(nodül etrafında buzlu cam halosu) (anjiosarkom, RCC, Kaposi sark, koriokarsinom) Hemorajik metastazlar ve nodüller Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017: 38:

40 yasında kadın hasta Servikal adenokarsinomanın kaviter metastazı (skuamöz, transizyonel hücreli Ca, adenoCa ve sarkomlar) Kaviter metastazlar Sol alt lobta kolanjiokarsinom metastazı (KT öncesi ve sonrası) Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:

Multipl kaviter nodüller A:Enfeksiyon, septik emboli B: Romatoid hastalık C: Polianjitisli granülamatozis Kaviter nodüller Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:

6 yasında erkek çoçuğu femurun osteoblastik oateosarkomunun parankim ve plevra metastazları (osteosarkom, kondrosarkom, sinovial sarkom, tiroid Ca, müsinöz adenoCa) Kalsifiye metastatik nodüller Shroff GS et al. Semin Ultrasound CT MRI 2017; 38:

1 mm kalınlık BT Multipl, bilateral farklı boyutlarda üst loblarda subsolid nodüller (sol üst lobta subsolid, alt kesitte sağ üst lobta 10 mm buzlu cam nodülü) MacMahon H et al. Radiology ;284(1):228-43

1 mm kalınlık BT Multipl, bilateral farklı boyutlarda üst loblarda subsolid nodüller (sol üst lobta subsolid, alt kesitte sağ üst lobta 10 mm buzlu cam nodülü) Multifokal primer adenoCa MacMahon H et al. Radiology ;284(1):228-43

Olgu 5 69 yasında kadın hasta (menopoz sonrası), multipl AC nodülleri saptanıyor. Sigara hiç içmemiş, mesleksel maruziyet tanımlamıyor. Gecirilmiş AC hast yok yılında meme Ca tanısı almış, tanı ile eşzamanlı çekilen toraks BT’de multipl AC nodüllleri saptanmış. PET-BT’de patolojik tutulum saptanmamış.

Olgu 5

Meme CA patolojisi: infiltratif duktal karsinom Tanısal nodül eksizyonu

LAM

Tanı 2009 ‘da farklı merkezde patoloji preperatları konsülte ediliyor.

Patoloji konsültasyonu BML (Pulmoner benign metastaz yapan leiomyoma)

Sonuç 2009’daki patoloji konsültasyonunda BML tanısı alıyor. Uterusta multipl leiomyomlar saptanıyor, izleme alınıyor.

Sonuç Multipl pulmoner nodüllerde benign malign ayrımı yapmak önemli Risk faktörleri degerlendirilmeli (yaş, başka malignite, sigara) Radyolojik değerlendirme (AC gr, toraks BT, PET-BT) Tanısal girişim yapılmalı (doku biyopsisi elde edilmeli)