Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Yenidoğanda Mekanik Ventilasyon. Solunumun mekanik özellikleri Akciğerler ve göğüs duvarının elastik ve rezistif kuvvetleri Komplians: elastik özelliği.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Yenidoğanda Mekanik Ventilasyon. Solunumun mekanik özellikleri Akciğerler ve göğüs duvarının elastik ve rezistif kuvvetleri Komplians: elastik özelliği."— Sunum transkripti:

1 Yenidoğanda Mekanik Ventilasyon

2 Solunumun mekanik özellikleri Akciğerler ve göğüs duvarının elastik ve rezistif kuvvetleri Komplians: elastik özelliği ifade eder. C=  V/  P Normalde L/cmH 2 O RDSde L/cmH 2 O

3 Komplians Basınç Volüm Komplians  artmış  normal  azalmış Total akciğer kapasitesi

4 Rezistans: akciğer ve havayollarının, hava akımına karşı gösterdikleri direnç R=  P/  F Zaman Sabiti (Time constant) l Rezistans X Komplians l  V/  P X  P/  F =  V/  F l 1 TC a eşit sürede basıncın % 63 ü oluşur.

5 Akciğerlerin inflasyon ve deflesyonu, inspiratuar ve ekspiratuar zaman sabitlerine bağlı sağlıklı bir yenidoğanda; l R= 30 cmH2O/L/sn l C=0.004 L/cmH2O l TC=0.12 sn l 5 TC=0.6 sn l Yani inspirium ve ekspirium için 0.6 sn gerekli.

6 RDS’li yenidoğanda komplians  TC  inspirium ve ekspirium zamanlarının ayarlanmasında önemli inspirium çok uzun  pntx ekspirium kısa  FRC 

7 RDS’de hastalığın ilk döneminde TE ve Tİ kısa olmalı ( çok kısa olursa  yetersiz inspirium) komplians düzeldikçe TC uzar, Tİ uzatılabilir. Küçük ET tüp  rezistans  TC  l daha çok süre ver

8 Ventilasyon Alveollerin ventilasyonu devamlıdır. Alveol ve kapiller arasında gaz değişimi tüm ventilasyon boyunca gerçekleşir ( inspirium ve ekspiriumda) FRC

9 FRC sayesinde inspirium ve ekspiriumda PO 2 ve PCO 2 sabit. Ancak küçük pretermlerde FRC  ( apne  hipoksi)

10 Normal solunumda; inspirasyon  aktif solunum kasları intrapleural negatif basınç Pip < Palv < Patm

11 ekspirium  pasif inspirium sırasında oluşan enerji  kaslar ve akciğerin elastik yapılarında ekspirium sırasında göğüs kafesi eski haline döner (elastik recoil)

12 Tidal Volüm Tek bir nefeste, burundan veya ET den geçen hava/gaz miktarı 5-8 cc/kg tidal volümün hepsi alveollere ulaşmaz Anatomik ölü boşluk (V D ) Alveolar ölü boşluk Vds/Vt  Wasted ventilation Total (fizyolojik) ölü boşluk

13 Yardımlı ventilasyon (Assisted ventilasyon) CO 2 -O 2 değişimi CO 2 in difüzyon coefficient’ı  CO 2 atılımı ALVEOLAR VENTİLASYONA bağlı. O 2 difüzyonu ise daha zor V/Q oranına ve O 2 gradientine bağlı

14 CO 2 Hızla difüzyon yapabildiği için, alveole ne kadar çok gaz giderse ( alveolar ventilasyon) CO 2 atılımı da o kadar çok Dakikalık alveolar ventilasyon= (V T -V ds ) X f V T ne kadar  CO 2 atılımı  (V ds genelde sabit )

15 Belirli bir kompliansta; V T ’ ü belirleyen inspirium ve ekspirium arasındaki basınç gradientidir. PIP - PEEP VTVT

16 Belirli durumlarda, inspirasyon süresi de V T ’i etkileyebilir. Örnek: Tİ çok kısa, komplians iyi ise, basınç dengesi tam oluşamaz ve V T azalır. Yani komplians ve basınç gradienti sabit olduğunda, Tİ azalırsa, V T azalır.

17 TI çok uzun TI çok kısa Normal TI

18 O2O2 O 2 değişimi ventilasyon-perfüzyon denkliğine bağlı. Ventilatörde oksijenasyon  MAP MAP: Tüm bir solunum siklusu boyunca, akciğerlerin maruz kaldığı ortalama basınç MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP K: havayolu basınç eğrisinin yükselme hızı, <1

19 MAP, oksijenasyonu  Akciğer volümünü  atelektazi  V/Q oranını düzeltiyor.

20 MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP Akım (flow)  K  MAP  PIP  MAP  I/E  MAP  PEEP  MAP  frekans ile indirekt ilişkili f  TE  MAP 

21 MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP MAP ile oksijenasyon arasında direkt ilişki var ama; aynı oranda MAP değişikliğinde; PIP ve PEEP’in arttırılması, TI/TE dan daha etkili MAP  akciğerde overdistansiyon, intrapulmoner R  L şantlar  MAP , intratorasik yapılardaki basınç  venöz dönüş  CO 

22 HİPOKSEMİ V/Q bozulunca  örnek: RDS Şantlar  PPHT ve KKH difüzyon anomalileri  intersitisyel akciğer hst hipoventilasyon  hipoksemi hafif, asıl hiperkarbiye neden olur. V/Q düzeltmek için  MV (atelektatik alveolleri havalandır) Diffüzyon anor, hipoventilasyon   FIO 2 Şant  MV ve FIO 2 ’ya yanıt vermez.

23 Ventilasyonun kontrolü Beyinde solunum merkezi PO 2, PCO 2 ve pH neredeyse sabit V T ve solunum sayısı ayarlanarak

24 Ventilasyonun kontrolü Nöronlar (solunum merkezi) Solunum kasları PO 2, PCO 2 ve pH Kemoreseptörler Mekanoreseptörler V T Solunum sayısı

25 Kemoreseptörler Beyin sapında H + iyonlarına duyarlı PCO 2  H +  solunum hızı  Karotid cisimciklerde PO 2 ’ye duyarlı

26 Matür insan-hayvanlarda, PO2 de  ile PCO2 de  aynı derecede etkili Yenidoğanda; akut hipokside başlangıçta hiperventilasyon olsa bile devamında solunum depresyonu olur  APNE

27 Mekanoreseptörler Özellikle yenidoğanlarda önemli gerilim reseptörleri (havayollarında) V T değişikliklerine duyarlı ani inspirasyondan sonra respiratuar eforda durma ‘ Hering-Breuer Inflasyon Refleksi’ V T  ise ekspirium uzar, bir sonraki inspirium gecikir.

28 Mekanoreseptörler Tersi de geçerli; akciğerler havalanmazsa ( tüp tıkanıklığı) spontan olarak respiratuar efor olur. FRC değişikliklerine de duyarlı FRC  TE  bir sonraki inspirium gecikir, solunum sayısı azalır. örnek  CPAP

29 Mekanoreseptörler Interkostal-frenik inhibituar refleks interkostal distorsiyon ile frenik stimulus yani inspiratuar stimulus inhibe olur.

30 Yenidoğanda Solunum Desteği Oksijen tedavisi CPAP Mekanik ventilasyon

31 Oksijen tedavisi FIO 2 ile verilen solunum desteği minimal nazal kanüla- Hood oksijen konsantrasyonundaki değişikliklere duyarlı ise hood tercih edilir. (Analyser ile kontrol et) ¼ lpm % ½ lpm % lpm %

32 CPAP Hem inspirium hem de ekspiriumda havayollarına sabit bir basınç uygulanır. Akciğer volümü  alveoller genişler, atelektaziler düzelir V/Q düzelir intrapulmoner R  L şantlar  Oksijenasyon düzelir Solunum hızı , düzenli hale gelir, inleme kaybolur

33 CPAP Fazla basınç kompliansı   intratorasik basınç  venöz dönüşü  CO  (özellikle komplians iyiyse) GFR  idrar çıkışı  Na ekskresyonu  GIS kan akımı hafifçe azalır abdominal distansiyon, perforasyon enteral beslenmede görece kontrendikasyon

34 CPAP RDS’de FIO 2 % iken PO 2 < 50 mmHg ise CPAP endikasyonu CPAP de kan gazları izlenmeli CPAP’e rağmen PCO 2 >50-60 mmHg, pH < ise ET+MV

35 CPAP Optimum CPAP basıncında; overdistansiyon yok PO 2 istenen düzeylerde Erken CPAP, RDS’de MV gereksinimini  Nazal CPAP’de Pntx riski yok

36 CPAP: klinik uygulamalar RDS ve diğer atelektatik durumlar MAS Prematürite apnesi postoperatif torakotomi PDA, intrakardiyak şantlar MV weaning

37 CPAP: klinik uygulamalar 5-6 cmHO2, FIO 2 hood ile aynı PaO 2 düzelmezse 2şer arttır ET ile max 10, nazal max 12 cmHO 2 Weaning’de önce FIO 2 ’yu azalt, % 40 olunca basıncı azaltmaya başla

38 Konvansiyonel Mekanik Ventilasyon 1960 larda 1970 lerde perinatal mortaliteyi  IMV: intermitant mandatory ventilasyon  en sık SIMV, ventilatörden çıkış daha kolay, uzun dönemde fark yok Verilen gazın kontrol edilişine göre; Basınç kontrollü (PIP belirli) Volüm kontrollü (V T belirli)

39

40 MV: Ne zaman ? pH< RDS’de CPAP te FIO 2 % 60-70’e rağmen PO 2 < mmHg Apne

41 MV: Ne zaman ? Primer endikasyon respiratuar yetmezlik (PCO2>50 mmHg) ancak yenidoğanda tek bir rakama bağlı kalınmaz, gözönünde bulundurulacak diğer faktörler:  asidozun derecesi  altta yatan hastalık  gebelik yaşı & doğum ağırlığı  Solunum işinin değerlendirilmesi  bradikardi ve oksijen desaturasyonuna yol açan apnelerin sıklığı

42 Entübasyon Tüpün çapı, gestasyonel yaşın 1/10’unu geçmemeli GY: 25 hafta  2.5 GY:30 hafta  3.0 ET küçük ise; havayolu rezistansı  TC  ancak travmayı azaltmak için VLBW’lerde küçük tüp tercih edilmeli

43 CMV: Parametreler PIP PEEP Hız I/E FIO 2 Akım

44 PIP:Peak Inspiratory Pressure İnspirium başındaki ve sonundaki basınç gradientini belirliyor V T ’i etkiliyor Alveolar ventilasyonda önemli PIP  V T  Alv ventilasyon  CO2 atılımı  PIP  MAP  oksijenasyon 

45 Dakikalık alveolar ventilasyon= (V T -V ds ) X f

46 MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP

47 PIP göğüs inip-kalkması ile değerlendir PIP   Akciğer hasarı  hava kaçakları BPD kardiyak fonksiyonlarda bozulma PIP den çok V T ’in önemli olduğu gösterildi Barotravma  Volütravma

48 PIP Bebeğin kilosuna göre DEĞİL göğüs hareketleri solunum sesleri Kan gazları ile ayarla!!

49 PEEP: Positive end-expiratory pressure Alveolar kollapsı önler Ekspiriumda akciğer volümünün devamlılığı V/Q düzeltir PO 2  PEEP  V T  alveolar ventilasyon  PCO 2  Dakikalık alveolar ventilasyon= (V T -V ds ) X f

50 PEEP PEEP > 5-6 cmHO 2  komplians  PEEP < 2-3 cmHO 2 olmamalı V T ’i değiştirmekte, PEEP’i azaltmak, PIP’yi arttırmaktan daha etkili ! CO 2 retansiyonu var, oksijenasyon iyi  PIP’yi arttırma PEEP’i 

51 PEEP PEEP  MAP  oksijenasyon  ancak, PEEP çok fazla arttırılamayacağından oksijenasyonun düzeltilmesinde fazla kullanılmaz

52 HIZ Alveolar ventilasyonu etkiler Dakikalık alveolar ventilasyon= (V T -V ds ) X f Yenidoğanda TC  olduğu için yüksek hızları iyi tolere ederler Hız>60 /dk olunca senkronizasyon Hız  TI  VT  TI<  VT  (yetersiz inspirasyon) TI> 0.5  Pntx

53 HIZ MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP I/E oranını değiştirmeden sadece hızı değiştirmek, MAP’ını etkilemiyor yani oksijenasyona etkisi YOK

54 I/E ORANI MAP= K(PIP-PEEP)[Tİ/(Tİ+TE)]+PEEP Başlıca MAP’ı yani oksijenasyonu etkiliyor V T ’i yani PCO 2 ’yi etkilemiyor ancak birinden biri çok kısa olursa, inpirium yada ekspiryum yetersiz olabilir.

55 I/E ORANI TI: sn TE: TI’den daha uzun ayarlanır

56 FIO 2 FIO 2  Alveoldeki oksijen basıncı  O 2 diffüzyonu  PO 2  Weaning’de FIO 2 ve MAP beraber düşürülmeli, FIO 2 ’yu min. indirip sonra PIP düşürülürse hava kaçakları olabilir.

57 AKIM § 5-10 L/dk çoğunlukla yeterli §TI kısa olursa, PIP’yi sağlamak için daha fazla akıma gereksinim var Türbulans  Rezistans  hava tuzaklanması    Akım

58

59

60 Başlangıç Ayarları cmHO 2 (<1500 gr) cmHO 2 (>1500 gr) göğüs hrklerine göre PIP PEEP 4-6 cm HO 2

61 Başlangıç Ayarları FIO HIZ /dk TI: sn Akım:6-8 L/dk Isı: °C Nem %

62 MV ile ventilasyona başladıktan kısa süre sonra (15-20 dk) arteriyel kan gazı ile başlangıç ayarlarının uygunluğu kontrol edilmeli !

63 Kan gazlarını değerlendirirken; Önce hedefini belirle arteriyel/kapiller/venöz ? Ventilatör ayarlarında değişiklik gerekiyor mu?

64 Kan gazlarında hedef ?? koanal atrezi/term YD  pH:7.40, PCO 2 :40, PO 2 :60 RDS/<1000gr preterm  PCO 2 :60-65, O 2 sat >% 88 PPHT/term  pH>7.45, PCO 2 100

65 arteriyel/kapiller/venöz ? Kapiller pH, dolaşım durumuna bağlı olmak üzere, arteriyelden düşük ( ) Hastadan hastaya ? Aynı hastada değişik zamanlarda ? Oksijen durumu ise arteriyelden başka bir örnekle değerlendirilemez !!

66 Ayar değişiklikleri Her defasında SADECE BİR parametre değiştir PIP 1-3 cmHO 2 PEEP 1 cmHO 2 Hız 2-5 /dk FIO

67 Ventilatördeki hasta kötüleşirse; AMBULA DÜZELİYORDÜZELMİYOR AYARLAR KÖTÜ Solunum seslerini değerlendir YETERSİZ Pntx tüp tıkanması tüpün çıkması YETERLİ PDA IKK Sepsis hipoglisemi


"Yenidoğanda Mekanik Ventilasyon. Solunumun mekanik özellikleri Akciğerler ve göğüs duvarının elastik ve rezistif kuvvetleri Komplians: elastik özelliği." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları