HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU

... konulu sunumlar: "HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU"— Sunum transkripti:

1 HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU
Prof. Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları YBÜ TTD Kongresi 2008

2 GÜNÜMÜZÜN MODERN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
Solunum terapisti ventilatöre, hemşire monitöre, asistanlar lab. sonuçlarına bakar; hiç kimse hastaya bakmaz

3 Tanı Klinik bulgular Ventilatör dalga formlarında değişiklikler
Anksiyete Ajitasyon Taşipne Taşikardi Yardımcı solunum kaslarının kullanılması İnspeksiyon ve palpasyonla abdominal kasların kontraksiyonu Paradoksik solunum Ventilatör dalga formlarında değişiklikler

4 Hasta Ventilatör Uyumsuzluğunun Sonuçları
Hasta-ventilatör boğuşması Daha fazla sedasyon gereksinimi Solunum işinde artış Kas hasarı Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu Oto-PEEP ‘Weaning’ uzaması veya gecikmesi Uzun süreli yatış Maliyet artışı

5 ACİLİYETİ BELİRLE, ACİL BİR DURUM SÖZ KONUSU İSE HEMEN MÜDAHALE ET !

6 Ventilatöre bağlanır bağlanmaz distres gözleniyor ise,
Ayar problemleri Sedasyon azlığı

7 Nedenleri Ventilatör ayarları Yanlış veya yetersiz ayarlar
İnspiratuar akım hızı İnspiratuar basınç Tidal volum PEEP Tetikleme hassasiyeti Sistemdeki kaçaklar Ventilatörde bozukluk

8 Nedenleri Havayolu ( Ptepe - Pplat) ETT
Tüpün ısırılması Kaf kaçağı veya rüptürü Havayolu direncinin artması Isı-nem değitiricili filtreler nedeniyle Sekresyon/kan/yabancı cisim Bronkospazm veya alt havayollarında tıkaç

9 Nedenleri Parenkim (N Ptepe – Pplat) Sağ ana bronş entübasyonu Pnömoni
Atelektazi Pulmoner ödem Aspirasyon Pulmoner tromboemboli

10 Nedenleri Ekstrapulmoner Pnömotoraks Plevral efüzyon
Abdominal distansiyon Deliryum, anksiyete, ağrı, akut nörolojik olay

11 En Sık Nedenleri ETT tıkanması
İnspiratuar akım hızının düşük tutulması Yetersiz sedasyon Kalp yetmezliği Pnömoni Plevral efüzyon Karın distansiyonu Oto-PEEP

12 Endotrakeal Tüp 18-24 cm Kaf sorunları
Vokal kord-karina mesafesinin ortası Tüpün yer değişimi Boyun fleksiyonu aşağıya Boyun ekstansiyonu yukarıya

13 Hava Yolu Sorunları Fazla ve koyu sekresyon (obstrüksiyon, atelektazi)
Nemlendirme Sık aspirasyon Bronkoskopi Entübasyon sırasında yabancı cisim aspirasyonu Bronkospazm (KOAH, astım, akciğer ödemi, bronkoskopi, aspirasyon, beta bloker, allerji) Beta mimetik Steroid

14 Oto-PEEP Nedenleri Sonuçları
Düşük inspiratuar akım hızı ( I/E) Bronkospazm Artmış VE Sonuçları  solunum işi Hipotansiyon Nabızsız elektriksel aktivite, arrest Akım-zaman traselerine bakarak veya end-ekspiratuar duraklama manevrası ile anlaşılır

15 Oto-PEEP’i Önlemek VE’nin azaltılması (permisif hiperkapni)
Tİ’yi azaltıp, TE’yi artırmak İnspiratuar akım hızının arttırılması Rezistansın azaltılması (geniş çaplı ETT, bronkodilatör tedavi) PEEPe eklenmesi

16 Hayır

17 Detaylı Yaklaşım Hikaye-fizik inceleme Ventilatör ayarları, alarmlar
Göğüs ağrısı Sekresyon Yeni ilaçlar Hipotansiyon + CVP Oto-PEEP Pnömotoraks Masif PTE Ateş (enfeksiyon, PTE, allerji) Simetrik olmayan akciğer sesleri Sağ ana bronş entübasyonu Plevral Efüzyon Ventilatör ayarları, alarmlar AKG Solunum mekanikleri (Ptepe – Pplat) Akciğer grafisi

18

19 Ventilatör Ayarları

20 Akım hızı en sık yanlış ayarlanan parametredir !

21 Pmus

22

23

24

25 Ti ve Solunum Sayısı Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.5, SS = 10

26 Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 10

27 Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 22

28 Tetikleme Sorunları 12/dk 33/dk

29 Basınç yerine akım tetikleme solunum işini azaltabilir !

30 Devrede su birikimi, kaçak, kardiyak osilasyonlar
Oto-tetikleme Devrede su birikimi, kaçak, kardiyak osilasyonlar

31 İnspiratuar akım hızının arttırılması tetiklemeyi de arttırır !

32 PAV (proportional assist ventilation; hastanın eforuna (solunum mekaniklerinin ölçülmesi) oranla basınç verilmesi) hasta ventilatör uyumunu arttırabilirır !

33 NIMV’de Sorunlar Daha büyük sorun Hasta ventilatöre tam bağlı değil
Kaçaklar var Oto-PEEP ölçümü mümkün değil

34 En önemli 2 sorun: Maskeden tetikleme zor (oto-PEEP)
PEEPe eklenmesi (hasta konforuna göre) İnspiryum sonu belirlenemiyor (kaçak) Zaman döngülü modlar (PCV, ACV)

35 Sonuçlar Mekanik ventilasyon sırasında (NIMV’de daha sık) hasta ventilatör uyumsuzluğu ve hatta boğuşması sıktır. Öncelikle yaşamı tehdit eden tabloya müdahale edilmelidir. Daha sonra detaylı inceleme yapılmalıdır. Fizik inceleme ile akım-zaman, basınç-zaman traseleri çok önemlidir. Bazen basit ventilatör ayarları ile hasta konforu arttırılabilir ve sedasyon azaltılabilir.