Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1."— Sunum transkripti:

1 YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1

2 BAŞVURU ÖZELLİKLERİ 28 yaşındaki astımlı anneye 38. gebelik haftasındaki kontrolünde bebeğin iyi olduğu ve sezaryenle alınabileceği söyleniyor, Acil koşullarda ve kendi hekimi olmadan doğum yapmak istemeyen anne öneriyi kabul ediyor, Doğum ağırlığı 3100 g olan bir erkek bebek doğurtuluyor, Apgar skorları 8 ve 10, Doğumhane izlemi sırasında inleme ve takipne fark ediliyor, Isıtılarak dk açık yatakta izlenen bebek bulgularında gerileme olmaması ve oksijen gereksiniminin doğması üzerine YYBÜ’ne alınıyor.

3 FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI Vücut sıcaklığı 36.4 o C, kalp tepe atımı 136/dk Solunum sayısı 80/dk, belirgin çekilmesi yok, Hafif siyanozu ve aralıklı inlemesi var, Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor, Kalp ve akciğer sesleri olağan, Yenidoğan refleksleri canlı, Diğer sistem muayeneleri olağan ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

4 Yenidoğanın geçici takipnesi Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar ▫Pnömoni ▫Pnömotoraks ▫RDS ▫Doğumsal bozukluklar ( lober amfizem, kistik adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram fıtığı, kalp anomalileri vb ) HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ? ÖN TANILAR

5 İSTENECEK TESTLER Tam kan sayımı Kan gazı PA akciğer grafisi CRP Kan kültürü

6 LABORATUVAR SONUÇLARI Tam kan sayımı normal, PY: % 6 2 PNL, % 38 lenfosit, İ/T: 0.06 CRP: 1 mg/dl İlk kan gazları: ▫pH: 7.28 ▫PCO2: 50 mmHg ▫PO2: 55 mmHg ▫HCO3: 27 mmol/L ▫BE: -2 ▫SpO2: %85

7 PA AKCİĞER GRAFİSİ TANINIZ NEDİR? Havalanma fazlalığı, fissürlerde sıvı, belirgin perihiler vasküler çizgilenme

8 TANI YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?

9 TEDAVİ Açık yatak ya da küvöz içinde izlenir, Maske ya da başlık ile oksijen desteği verilir, Nabız oksimetre izlemine alınır, Damar yolu açılır ve 60 ml/kg/gün %10 dekstroz infüzyonu sağlanır, Antibiyotik başlanır. KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

10 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Yeni kan gazları (2): pH: 7.26 PaCO2: 56 mmHg PaO2: 50 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -4 SpO2: 88 İlk kan gazları: pH: 7.28 PaCO2: 50 mmHg PaO2: 55 mmHg HCO3: 27 mmol/L BE: -2 SpO2: 85 Yeni klinik durum: FiO2 gereksinimi artıyor (%60) Solunum sayısı ve çekilmeleri artıyor (86-90/dk)

11 YENİ YAKLAŞIM KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… İlk ayarlar: Maske ile oksijen veriliyor FiO2 :% 40 Yeni ayarlar (2): nCPAP başlandı (6 cmH2O) FiO2 :% 60 (nabız oksimetre izlemine göre)

12 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? 3. kan gazı: pH: 7.30 PCO2: 60 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 25 mmol/L BE: -1 SpO2: %90 2. kan gazları pH: 7.26 PaCO2: 56 mmHg PaO2: 50 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -4 SpO2: 88 Yeni klinik durum: FiO2: % 70 SS: 76-80/dk, bebek çok huzursuz, ventilatörle savaşıyor

13 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… YENİ YAKLAŞIM Yeni ayarlar (3): nCPAP basıncı: 8 cm H2O yapıldı Sedasyon sağlandı Önceki ayarlar (2): nCPAP başlandı (6 cmH2O) FiO2 :% 60 (nabız oksimetre izlemine göre)

14 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Yeni kan gazı (4): pH: 7.32 PCO2: 48 mmHg PO2: 80 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 1 SpO2: %95 Önceki kan gazı (3): pH: 7.30 PCO2: 60 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 25 mmol/L BE: -1 SpO2: %90 Yeni klinik durum: FiO2: % 25 Solunum sayısı 58-62/dk

15 YENİ YAKLAŞIM Önceki ayarlar (3): nCPAP basıncı: 8 cm H2O yapıldı Sedasyon sağlandı Yeni ayarlar (4): nCPAP basıncı: 6 cm H2O yapıldı Sedasyon azaltılarak kesildi KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

16 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Önceki kan gazı (4): pH: 7.32 PCO2: 48 mmHg PO2: 80 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 1 SpO2: %95 Yeni klinik durum: FiO2: % 21 Solunum sayısı 50-54/dk, çekilmesi yok Yeni kan gazı (5): pH: 7.35 pCO2 : 45 mmHg pO2 : 80 mmHg HCO3 : 25 mmol/L BE: 2 SpO2: %98

17 Bebek nCPAP’dan ayrıldı, Küvöz içi oksijen desteği nabız oksimetre izlemine göre kesildi, Beslenme başlandı (solunum sayısı <60 iken oral yolla) Kültürlerinde üreme olmaması üzerine antibiyotik tedavisi sonlandırıldı, Taburculuğu planlandı. YENİ YAKLAŞIM

18 2

19 BAŞVURU ÖZELLİKLERİ 35 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle acil servise başvurdu. İkinci gebelik, gebelik takipleri düzenli, Gebelik yaşı 26 hafta ve 1 gün, Tam vaginal açıklık nedeniyle acil sezaryene alındı (önceki sezaryen), 850 gram erkek bebek doğurtuldu, Solunum yetmezliği nedeniyle doğum salonunda entübasyon uygulandı, Yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’ne alındı.

20 FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI Genel durumu orta, Vücut sıcaklığı 35.5 o C, Kalp tepe atımı 146/dk, Solunum sayısı 74/dk, Kan basıncı 44/26 mmHg, Oda havasında solurken oksijen saturasyonu %80, Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.

21 FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI Merkezi siyanozu ve takipnesi var, Yardımcı solunum kasları solunuma katılıyor, Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor, Kalp ve akciğer sesleri olağan Yenidoğan refleksleri zayıf, Diğer sistem muayeneleri gebelik yaşına uygun. ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

22 Prematürite RDS Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar ▫Pnömoni ▫Pnömotoraks ▫Yenidoğanın geçici takipnesi ▫Doğumsal bozukluklar ( lober amfizem, kistik adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram fıtığı, kalp anomalileri vb ) HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ? ÖN TANILAR

23 İSTENECEK TESTLER Tam kan sayımı Kan gazı PA akciğer grafisi CRP Kan kültürü Kan şekeri ve kalsiyum

24 LABORATUVAR SONUÇLARI Tam kan sayımı normal, PY: % 6 0 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.12 CRP: 3 mg/dl İlk kan gazları: ▫pH: 7.18 ▫PCO2: 70 mmHg ▫PO2: 40 mmHg ▫HCO3: 13.7 mmol/L ▫BE: -10 ▫SpO2: %80

25 PA AKCİĞER GRAFİSİ TANINIZ NEDİR?

26 TANI PREMATÜRİTE (Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek) RESPIRATUAR DISTRES SENDROMU TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?

27 TEDAVİ Vücut sıcaklığı korunur, nemli ortam sağlanır, Damar yolu açılır (çevresel veya merkezi) ve 80 ml/kg/gün %5-10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat glukoz gidecek şekilde), Merkezi/çevresel arteriyel yol açılır, Kan basıncı takibi yapılır ve gerekiyorsa desteklenir (dopamin, dobutamin), Antibiyotik başlanır, Surfaktan verilir, Mekanik ventilasyon yapılır. VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI NASIL OLMALIDIR?

28 VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… İlk kan gazları: (surfaktan öncesi) pH: 7.18 PCO 2 : 70 mmHg PO 2 : 40 mmHg HCO 3 : 13.7 mmol/L BE: -10 SpO 2 : %80 İlk ventilatör ayarları: Mod: SIPPV +VG Vt: 4 mL/kg PIP (üst sınır): 16 cm H 2 O (ventilatörün 4 ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20 fazlası) PEEP: 5 cm H 2 O İT: 0.30 sn FiO 2: 0.6 Hız (kontrol): 60/dk Akım hızı: 6 L/dk

29 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? İlk kan gazları: (surfaktan öncesi) pH: 7.18 PCO 2 : 70 mmHg PO 2 : 40 mmHg HCO 3 : 13.7 mmol/L BE: -10 SpO 2 : %80 2. kan gazları: (surfaktan sonrası) pH: 7.25 PCO 2 : 60 mmHg PO 2 : 50 mmHg HCO 3 : 17 mmol/L BE: -6 SpO 2 : %86

30 YENİ YAKLAŞIM KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… İlk ventilatör ayarları: Mod: SIPPV+VG Vt: 4 mL/kg PIP (üst sınır): 16 cm H 2 O (ventilatörün 4 ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20 fazlası) PEEP: 5 cm H 2 O İT: 0.30 sn FiO 2: 0.6 Hız (kontrol): 60/dk Akım hızı: 6 L/dk Yeni ventilatör ayarları (2) Sıklıkla PIP üst sınır uygulanılıyor Aralıklı “düşük Vt” alarmı duyuluyor Kan gazı sonucu beklenmeden akım hızı 7 L/dk yapıldı Vt: 0,5 mL/kg arttırıldı PIP(üst sınır): 18 cmH2O olarak arttırıldı FiO 2 : 0.4 olarak kademeli azaltıldı

31 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Önceki kan gazları (2): pH: 7.25 PCO 2 : 60 mmHg PO 2 : 50 mmHg HCO 3 : 17 mmol/L BE: -6 SpO 2 : %86 Yeni kan gazları (3): pH: 7.29 PCO 2 : 48 mmHg PO 2 : 55 mmHg HCO 3 : 20 mmol/L BE: -1 SpO 2 : %90

32 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (2) Sıklıkla PIP üst sınır uygulanılıyor Aralıklı “düşük Vt” alarmı duyuluyor Kan gazı sonucu beklenmeden akım hızı 7 L/dk yapıldı Vt: 0.5 mL/kg arttırıldı (4.5) PIP(üst sınır): 18 cmH2O olarak arttırıldı FiO 2 : 0.4 olarak kademeli azaltıldı Yeni ventilatör ayarları (3) PIP uygulanan: cm H 2 O PIP üst sınır: 16 cm H 2 O’ya düşüldü FiO 2 : 0.25’ye düşüldü Vt: 4.5 ml/kg İT: 0.30 sn Hız (kontrol): 60/dk Hız (uygulanan): 72/dk Mod: SIPPV+VG

33 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİ? Önceki kan gazı: (3) pH: 7.29 PCO 2 : 48 mmHg PO 2 : 55 mmHg HCO 3 : 20 mmol/L BE: -1 SpO 2 : %90 Sonraki kan gazı (4): (postnatal 6 saat) pH: 7.26 PCO 2 : 55 mmHg PO 2 : 45 mmHg HCO 3 : 28 mmol/L BE: -4 SpO 2 : %84

34 YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (3) PIP uygulanan: cm H 2 O PIP üst sınır: 16 cm H 2 O’ya düşüldü FiO 2 : 0.25’ye düşüldü Vt: 4.5 ml/kg İT: 0.30 sn Hız (kontrol): 60/dk Hız (uygulanan): 72/dk Mod: SIPPV+VG Yeni ventilatör ayarları (4) FiO2 gereksinimi artıyor (%70) “Düşük Vt” alarmı aralıklı işitiliyor Hız (uygulanan): 80/dk PIP(uygulanan)= 16 cm H2O PIP(üst sınır) = 16 cm H2O

35 BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR PIP üst limit kullanılmasına karşın düşük Vt alarmı kompliyansın azaldığını gösteriyor Kan gazları oksijenizasyon ve ventilasyonun yetersizliği gösteriyor. Klinik ve laboratuar bulgularla bu bebekte; Surfaktan eksikliği Pnömotoraks Atelektazi düşünülebilir BU AŞAMADA NELER YAPILMALIDIR?

36 BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER Fizik inceleme tekrarlandı: Akciğer sesleri bilateral eşit, göğüs havalanması yetersiz PA akciğer grafisi çekildi

37 PA AKCİĞER GRAFİSİ Buzlu cam görünümü mevcut, ETT yerleşimi uygun ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

38 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM Sürfaktan dozu tekrarlandı PIP üst sınırı arttırıldı (18 cm H2O) KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

39 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? KAN GAZLARI Önceki kan gazı (4): (postnatal 6 saat) pH: 7.26 PCO 2 : 55 mmHg PO 2 : 45 mmHg HCO 3 : 28 mmol/L BE: -4 SpO 2 : %84 Yeni kan gazı (5): (2. surfaktan sonrası) pH: 7.35 PCO 2 : 45 mmHg PO 2 : 60 mmHg HCO 3 : 18 mmol/L BE: 1 SpO 2 : %94

40 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (4) (2.surfaktan öncesi) PIP uygulanan: 16 cm H 2 O PIP üst sınır: 18 cm H 2 O FiO 2 : 0.70 Vt: 4.5 ml/kg İT: 0.30 sn Hız (kontrol): 60/dk Hız (uygulanan): 80/dk Mod: SIPPV+VG Yeni ventilatör ayarları (5) (2.surfaktan sonrası) PIP uygulanan: cm H 2 O Hız (uygulanan): 60-64/dk PIP üst limit: 16 cm H 2 O’ya düşüldü Hız (kontrol): uygulanan hızın 20/dk kadar altı FiO 2 : 0.21’ e kademeli azaltıldı İT: 0.30 sn Mod: SIPPV+VG

41 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? KAN GAZLARI Önceki kan gazı (5): pH: 7.35 PCO 2 : 45 mmHg PO 2 : 60 mmHg HCO 3 : 18 mmol/L BE: -2 SpO 2 : %94 Yeni kan gazı (6): pH: 7.35 PCO 2 : 42 mmHg PO 2 : 65 mmHg HCO 3 : 20 mmol/L BE: 2 SpO 2 : %95 FiO2: 0.21 PIP uygulanan: cm H2O Hız (uygulanan): 56-60/dk

42 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… YENİ YAKLAŞIM Yeni ventilatör ayarları (6) Hedef TV alt-normal değerde sabitlendikten sonra ventilatörden ayırma aşamasında: 1.SIMV+VG’ye geçilerek hız azaltılabilir 2 SIPPV+VG’de iken otomatik ayırma (PIP uygulanan düşmesi) beklenebilir İlk seçenekte hız 20 dolaylarına inildiğinde, İkinci seçenekte bebeğin gestasyon yaşı da dikkate alınarak,  Hedef Vt < PIP değerleri ile sağlanabildiğinde  FiO2 < % 35 ise ve yeterli solunum çabası varsa nCPAP’a geçilir Bu hastada otomatik ventilatörden ayırma beklendi ve yalnızca hız (kontrol) ve PIP (üst sınır) ayarlaması yapıldı (Hız uygulananın 20/dk altı, PIP uygulananın % 20 üstü olacak şekilde)

43 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? KAN GAZLARI Kontrol kan gazı (24. saat) pH: 7.25 PCO 2 : 60 mmHg PO 2 : 45 mmHg HCO 3 : 15 mmol/L BE: -4 SpO 2 : %86 Önceki kan gazı (6): pH: 7.35 PCO 2 : 42 mmHg PO 2 : 65 mmHg HCO 3 : 20 mmol/L BE: 2 SpO 2 : %95

44 YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (8) PIP uygulanan: cm H 2 O Hız (uygulanan): 50-54/dk PIP üst limit: 13 cm H 2 O Hız (kontrol): 40 FiO 2 : 0.21 PEEP: 5 cm H2O İT: 0.30 sn Mod: SIPPV+VG Yeni ventilatör ayarları (9) FiO 2 : Nabız oksimetre izlemine göre 0.70’e dek aşamalı olarak arttırılıyor Hız (uygulanan): 68-72/dk’ya çıkıyor PIP uygulanan: 13 cm H 2 O “düşük Vt” alarmı işitiliyor BU DURUMDA HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİDİR?

45 Oksijenizasyon ve kompliyansta azalma, RDS’li, 24. saatini doldurmuş aşırı düşük doğum ağırlıklı bir bebek, Öncelikle patent duktus arteriyozus (PDA) düşünülmeli, Ancak tüm TOPAÇ nedenleri gözden geçirilmeli. TOPAÇ: Tüp yerinden çıkmış olabilir, Obstrüksiyon gelişmiş olabilir, Pnömotoraks gelişmiş olabilir, Aletlerle ilgili sorunlar ortaya çıkmış olabilir, Çeşitli diğer nedenler (Atelektazi, kalple ilgili sorunlar vb.) ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR

46 BU DURUMDA NELER YAPILMALI? Fizik inceleme ile akciğer ve kalp dinlenir, PA akciğer grafisi çekilir, Ekokardiyografi yapılır. (Akciğer sesleri iki taraflı eşit olan bebeğin, kalpte en iyi sağ ikinci kot aralığında duyulan 2/6 dereceden pansistolik üfürüm işitiliyor, akciğer grafisinde perihiler dansite artımı izleniyor ve ekokardiyografide orta-geniş PDA saptanıyor) BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER

47 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM PIP üst limiti 18 cm H2O’ya çıkıldı Düşük Vt alarmının sürmesi üzerine IT: 0.35 saniyeye uzatıldı Kan basıncı izlemine göre inotropik destek planlandı İndometazin/ibuprufen tedavisi başlandı KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

48 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Kontrol kan gazı (72. saat) pH: 7.32 PCO 2 : 50 mmHg PO 2 : 68 mmHg HCO 3 : 20mmol/L BE: 2 SpO 2 : %96 Ventilatör ayarları FiO 2 : Nabız oksimetre izlemine göre 0.21’e azaltıldı Hız uygulanan: 45-55/ dk PIP uygulanan: 9-10 cm H 2 O

49 Bebek ekstübasyona hazırdır, Ekstübasyondan önce aminofilin/kafein başlandı, Ekstübe edilip, 6 cm H2O basıncı ile nCPAP başlandı, Kontrol kan gazı alındı, Akciğer grafisi çekildi, A vitamini tedavisine başlandı, Kültürlerinde üreme olmaması üzerine antibiyotik tedavisi sonlandırıldı, Genel bakım ilkelerine göre izlemi sürdürüldü. YENİ YAKLAŞIM

50 3

51 BAŞVURU ÖZELLİKLERİ 29 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle acil servise başvurdu. İnvitro fertilizasyon sonrası ilk gebelik, takipleri düzenli, Gebelik yaşı 26 hafta, ikiz Sezaryen ile 850 ve 890 g erkek ikiz bebekler doğurtuldu, Antenatal steroid uygulanamayan bebeklere doğum salonunda entübasyon ve surfaktan uygulandı, Yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’ne alındı.

52 FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI Genel durumu orta, Vücut sıcaklığı 35.5 o C, Kalp tepe atımı 156/dk, Solunum sayısı 66/dk, Kan basıncı 48/25 mmHg, Oksijen saturasyonu %88, FiO2 %40 Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.

53 FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI Takipnesi var, Yardımcı solunum kasları solunuma katılıyor, Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor, Kalp ve akciğer sesleri olağan Yenidoğan refleksleri zayıf, Diğer sistem muayeneleri gebelik yaşına uygun. ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

54 Prematürite RDS Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar ▫Pnömoni ▫Pnömotoraks ▫Yenidoğanın geçici takipnesi ▫Doğumsal bozukluklar ( lober amfizem, kistik adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram fıtığı, kalp anomalileri vb ) HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ? ÖN TANILAR

55 İSTENECEK TESTLER Tam kan sayımı Kan gazı PA akciğer grafisi CRP Kan kültürü Kan şekeri ve kalsiyum

56 LABORATUVAR SONUÇLARI Tam kan sayımı normal, PY: % 6 0 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.10 CRP:10. 3 mg/dl İlk kan gazları:  pH: 7.34  PaCO2: 45 mmHg  PaO2: 60 mmHg  HCO3: 20 mmol/L  BE: -2  SpO2:%88

57 PA AKCİĞER GRAFİSİ TANINIZ NEDİR? PA AC grafisi (surfaktan sonrası): hafif retikülogranüler görünüm

58 TANI PREMATÜRİTE (Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek) RESPIRATUAR DISTRES SENDROMU TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?

59 TEDAVİ Vücut sıcaklığı korunur, nemli ortam sağlanır, Damar yolu açılır (çevresel veya merkezi) ve 80 ml/kg/gün %5-10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat glukoz gidecek şekilde), Merkezi/çevresel arteriyel yol açılır, Kan basıncı takibi yapılır ve gerekiyorsa desteklenir (dopamin, dobutamin), Antibiyotik başlanır, Mekanik ventilasyon yapılır. VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI NASIL OLMALIDIR?

60 VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… İlk kan gazları: (surfaktan sonrası) pH: 7.34 PCO2: 45 mmHg PO2: 60 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: -2 SpO2: %88 İlk ventilatör ayarları: Mod: PSV+VG Vt: 4.5 mL/kg PIP (üst sınır): 16 cm H2O (ventilatörün 4,5 ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20 fazlası) PEEP: 5 cm H2O İT (kontrol): 0.35 sn FiO2: 0.4 Hız (kontrol): 60/dk Akım hızı: 6 L/dk

61 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? İlk kan gazları: pH: 7.34 PCO 2 : 45 mmHg PO 2 : 60 mmHg HCO 3 : 20 mmol/L BE: -2 SpO 2 : %88 2. kan gazları: pH: 7.40 PCO 2 : 35 mmHg PO 2 : 80 mmHg HCO 3 : 15 mmol/L BE: -2 SpO 2 : %96

62 YENİ YAKLAŞIM KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… İlk ventilatör ayarları: Mod: PSV+VG Vt: 4.5 mL/kg PIP (üst sınır): 16 cm H2O PEEP: 5 cm H2O İT (kontrol): 0.35 sn FiO2: 0.4 Hız (kontrol): 60/dk Akım hızı: 6 L/dk Yeni ventilatör ayarları (2) PIP uygulanan: cm H 2 O Hız uygulanan: 60/dk Vt: 0,5 mL/kg azaltıldı PIP (üst sınır): 15 cm H 2 O olarak azaltıldı Hız (kontrol): 40/dk olarak azaltıldı FiO 2 : 0.21’e kademeli azaltıldı

63 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Yeni kan gazları (3): pH: 7.30 PCO2: 48 mmHg PO2: 60 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 1 SpO2: %90 Önceki kan gazları (2): pH: 7.40 PCO 2 : 35 mmHg PO 2 : 80 mmHg HCO 3 : 15 mmol/L BE: -2 SpO 2 : %96

64 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (2) PIP uygulanan: cm H 2 O Hız uygulanan: 60/dk Vt: 0,5 mL/kg azaltıldı PIP (üst sınır): 15 cm H 2 O olarak azaltıldı Hız (kontrol): 40/dk olarak azaltıldı FiO 2 : 0.21’e kademeli azaltıldı Yeni ventilatör ayarları (3) PIP uygulanan: 9-11 cm H 2 O PIP üst sınır: 13 cmH 2 O’ya düşüldü Hız (uygulanan): 58/dk FiO 2 : 0.25 Vt: 4. ml/kg İT (kontrol): 0.35 sn Hız (kontrol): 40/dk

65 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Yeni kan gazları (4): pH: 7.28 PCO2: 50 mmHg PO2: 65 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -2 SpO2: %92 Yeni ventilatör ayarları (4) PIP uygulanan: 8-10 cm H 2 O Hız (uygulanan): 56/dk FiO 2 : 0.21

66 Bebek ekstübasyona hazırdır, Ekstübasyondan önce aminofilin/kafein başlandı, Ekstübe edilip, 6 cm H2O basıncı ile nCPAP başlandı, Kontrol kan gazı alındı, akciğer grafisi çekildi, A vitamini tedavisine başlandı, Genel bakım ilkelerine göre izlemi sürdürüldü. Yaklaşık 20 saat entübe kalan ve kültür sonucuna göre 3. gün antibiyotik tedavisi kesilen bebekte nCPAP izleminin 4. gününde iken takipne, dispne ve FiO2 ihtiyacında artış izlendi. YENİ YAKLAŞIM BU DURUMDA HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİDİR?

67 BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR Öncelikle TOPAÇ nedenleri gözden geçirilmeli (TOPAÇ: Tüp yerinden çıkmış olabilir, Obstrüksiyon gelişmiş olabilir, Pnömotoraks gelişmiş olabilir, Aletlerle ilgili sorunlar ortaya çıkmış olabilir, Çeşitli diğer nedenler (Atelektazi, kalple ilgili sorunlar vb.) olabilir. 4 günlük aşırı düşük doğum ağırlıklı bu bebekte enfeksiyon (hastane kaynaklı) mutlaka dışlanmalı ve bronkopulmoner displaziye gidiş akılda tutulmalıdır BU AŞAMADA NELER YAPILMALIDIR?

68 BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER Fizik inceleme tekrarlandı Tam kan sayımı: normal, İ/T: 0.10 CRP: 5 mg/dl Ekokardiyografi: normal

69 PA AKCİĞER GRAFİSİ Akciğer periferine uzanan ince/kaba dansiteler, havalanma artışı ve homojen olmayan görünüm ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

70 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM Bebek entübe edildi PSV modunda ventilasyona başlandı PIP: 18 cm H2O PEEP: 5 cm H2O IT (kontrol): 0.35 sn Hız (kontrol): 40/dk Hız (uygulanan): 60/dk Akım hızı: 6 L/dk KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

71 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? KAN GAZLARI Önceki kan gazı (1): (nCPAP’ta iken) pH: 7.26 PCO2: 72 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 32mmol/L BE: 3 SpO2: %88 Yeni kan gazı (2): pH: 7.45 PCO2: 35 mmHg PO2: 65 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 2 SpO2: %90

72 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (1) PIP: 18 cm H2O PEEP: 5 cm H2O IT (kontrol): 0.35 sn Hız (kontrol): 40/dk Hız (uygulanan): 66/dk FiO2: % 60 Akım hızı: 6 L/dk Mod: PSV Yeni ventilatör ayarları (2) PIP: 16 cm H2O PEEP: 5 cm H2O IT (kontrol): 0.35 sn Hız (kontrol): 40/dk Hız (uygulanan): 60/dk FiO2: %30 Akım hızı: 6 L/dk Mod: PSV

73 ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? KAN GAZLARI Yeni kan gazı (3): pH: 7.30 PCO2: 45 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: 3 SpO2: %88 Önceki kan gazı (2): pH: 7.45 PCO2: 35 mmHg PO2: 65 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 2 SpO2: %90

74 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… YENİ YAKLAŞIM Yeni ventilatör ayarları (3) PIP: 16 cm H2O Hız (uygulanan): 60/dk FiO2: %40 PEEP: 6 cm H2O’ya arttırıldı Önceki ventilatör ayarları (2) PIP: 16 cm H2O PEEP: 5 cm H2O IT (kontrol): 0.35 sn Hız (kontrol): 40/dk Hız (uygulanan): 60/dk FiO2: %30 Akım hızı: 6 L/dk Mod: PSV

75 HASTANIN İZLEMİNDE YAŞANANLAR KAN GAZLARI Önceki kan gazı (3): pH: 7.30 PCO2: 45 mmHg PO2: 55 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: 3 SpO 2 : %88 Yeni kan gazları (4): pH: 7.28 PCO 2 : 50 mmHg PO 2 : 65 mmHg HCO 3 : 25 mmol/L BE: 2 SpO 2 : %92

76 İZLEM Bebek PIP basıncı 14-18, FiO2 gereksinimi % arasında değişecek şekilde ventilasyon ve oksijenizasyonun iyileştiği ve kötüleştiği dönemler geçirerek ikinci mekanik ventilasyonun 10. gününe ve postnatal 14. güne ulaştı. 2 kez nCPAP denemesi başarısız oldu. BU DURUMDA NELER YAPILMALI?

77 Enfeksiyon ekarte edildi, Akciğer grafi bulguları BPD ile uyumlu idi YENİ YAKLAŞIM

78 Permisif hiperkapni uygulandı, FiO2 gereksinimi nabız oksimetre satürasyonu % arasında tutulacak şekilde belirlendi, Kliniğin protokolüne göre steroid tedavisi uygulandı, Tedavinin 3. günü nCPAP’a geçildi (basınç 7 cmH2O) 1 hafta nCPAP tedavisi ardından postgestasyonel 36. haftaya kadar %30 küvöz içi oksijen ile izlenen hasta postnatal 81. gününde O2 gereksinimi olmaksızın taburcu edildi. YENİ YAKLAŞIM

79 4

80 BAŞVURU ÖZELLİKLERİ 32 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle ilçe devlet hastanesi acil servise başvurmuş İkinci gebelik, gebelik takipleri düzenli, Gebelik yaşı 38 hafta, Önceki sezaryen nedeniyle sezaryan doğuma alınıyor 3300 gram erkek bebek doğurtuluyor. Doğumhane izlemi sırasında inlemeli solunumu nedeniyle küvöz bakımına alınarak maske ile oksijen desteği veriliyor. Postnatal 10. saatinde solunum sıkıntısının artması nedeniyle hastanemiz YYBU’ ne sevk ediliyor.

81 FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI Genel durumu orta, Vücut sıcaklığı 36.8 o C, Kalp tepe atımı 148/dk, Solunum sayısı 80/dk, Kan basıncı 80/45 mmHg, 5 L/dk oksijen alırken O2 saturasyonu %90 Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.

82 FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI Takipnesi, aralıklı inlemesi mevcut İnterkostal ve subkostal çekilmeleri belirgin Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor, Yer yer kaba ralleri mevcut, kalp sesleri olağan Yenidoğan refleksleri canlı, Diğer sistem muayeneleri olağandı. ÖN TANILARINIZ NELERDİR?

83 Yenidoğanın geçici takipnesi Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar ▫ Pnömoni ▫ Pnömotoraks ▫ RDS ▫ Doğumsal bozukluklar ( lober amfizem, kistik adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram fıtığı, kalp anomalileri vb ) HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ? ÖN TANILAR

84 İSTENECEK TESTLER Tam kan sayımı Kan gazı PA akciğer grafisi CRP Kan kültürü

85 LABORATUVAR SONUÇLARI Tam kan sayımı normal PY: % 60 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.12 CRP: 4 mg/dl İlk kan gazları: ▫ pH: 7.26 mmHg ▫ PCO2: 60 mmHg ▫ PO2: 60mmHg ▫ HCO3: 27 mmol/L ▫ BE:-1 ▫ SpO2: %90

86 PA AKCİĞER GRAFİSİ TANINIZ NEDİR? PA AC grafisi: hafif puslu görünüm dışında özellik yok

87 TANI YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?

88 TEDAVİ Nabız oksimetre izlemine alındı, Vücut sıcaklığı korundu, Damar yolu açıldı (çevresel veya merkezi) ve 60 ml/kg/gün %10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat glukoz gidecek şekilde), Antibiyotik başlandı. nCPAP başlandı (6 cmH2O basınç ile) KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

89 İlk kan gazları: pH: 7.26 mmHg PCO 2 : 60 mmHg PO 2 : 60 mmHg HCO 3 : 27 mmol/L BE: +1 SpO 2 : %90 2. kan gazları pH: 7.25 PaCO2: 65 mmHg PaO2: 65 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -4 SpO2: 92 Yeni klinik durum: FiO2 gereksinimi artıyor (%100) Solunum sayısı ve çekilmeleri artıyor (86-90/dk) ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

90 YENİ YAKLAŞIM Endotrakeal entübasyon uygulandı SIMV modunda solutulmaya başlandı PEEP: 6 cmH2O, PIP: 24 cmH2O, IT: 0.4 sn, hız: 40/dk, FiO2: %60 (nabız oksimetre izlemine göre) Akciğer grafisi tekrar edildi KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

91 KAN GAZLARI Önceki kan gazı (2): pH: 7.25 mmHg PCO2: 65 mmHg PO2: 65 mmHg HCO3: 28 mmol/L BE: -4 SpO2: %92 Yeni kan gazı (3): pH: 7.28 mmHg PCO2: 60 mmHg PO2: 70 mmHg HCO3: 25 mmol/L BE: 1 SpO2: %94

92 PA akciğer grafisi: İki taraflı parakardiyak dansite artışları izleniyor ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

93 YENİ YAKLAŞIM KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… İlk ventilatör ayarları: Mod: SIMV PIP: 24cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 40/dk FiO2: %60 Yeni ventilatör ayarları (2) Mod: SIMV PIP: 24cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 50/dk FiO2: %40

94 KAN GAZLARI Önceki kan gazları (3): pH: 7.28 mmHg PCO2: 60 mmHg PO2: 70 mmHg HCO3: 25 mmol/L BE: 1 SpO2: %94 Yeni kan gazları (4): pH: 7.28 mmHg PCO2: 55 mmHg PO2: 65 mmHg HCO3: 26 mmol/L BE: 1 SpO2: %88 FiO2: % 80 HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİ?

95 Hastada oksijenizasyon ve ventilasyon yetersiz Yenidoğanın geçici takipnesinin tek başına bu mekanik ventilasyon gereksinimini açıklaması beklenmez Tüp obstruksiyonu, hava kaçağı, ventilatör devreleri hızla gözden geçirilmeli Olgu 38 haftalık elektif sezaryen ile doğduğu için persistan pulmoner hipertansiyon mutlaka dışlanmalı PDA ve ona bağlı pulmoner ödem dışlanmalı Pnömoni açısından hasta yeniden gözden geçirilmeli ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?

96 TOPAÇ gözden geçirildi Pre-postduktal nabız oksimetre izlemine alındı Enfeksiyon belirteçleri tekrarlandı Akciğer grafisi tekrar edildi Ekokardiyografi istendi

97 Sağ orta/alt ve sol üstte belirgin dansite artışı

98 Laboratuar ve Klinik bulgular TKS: lökosit sayısı /mm3, I/T: 0.2 CRP: 25 mg/dl Endotrakeal tüpten sık aspirasyon gerektiren sekresyon mevcut ve bu sekresyondan kültür gönderildi. Ekokardiyografi: ince PDA dışında özellik saptanmadı İZLEMİNDE NELER YAPILMALI? TANINIZ NEDİR ?

99 TANI: Neonatal Pnömoni Bu aşamada yapılması gerekenler: Yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyon göz önüne alınarak sekonder surfaktan eksikliği düşünüldü. Surfaktan tedavisi uygulandı PIP basıncı arttırılmadı, ventilatör hızı 60/dk’ya çıkıldı. KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM

100 KAN GAZLARI Önceki kan gazları (4): pH: 7.28 PCO2: 55 mmHg PO2: 65 mmHg HCO3: 26 mmol/L BE: 1 SpO2: %88 FiO2: % 80 Yeni kan gazları (5): pH: 7.32 pCO2 : 45 mmHg pO2 : 80 mmHg HCO3 : 25 mmol/L BE: 2 SpO2: %96 YENİ YAKLAŞIM

101 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM… YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (2) Mod: SIMV PIP: 24cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 60/dk FiO2: %40 Yeni ventilatör ayarları (3) Mod: SIMV PIP: 24cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 50/dk FiO2: %30

102 KAN GAZLARI ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Önceki kan gazı: (5) pH: 7.32 PCO 2 : 45 mmHg PO 2 : 80 mmHg HCO 3 : 25 mmol/L BE: 2 SpO 2 : %96 Sonraki kan gazı (6): pH: 7.35 PCO 2 : 45 mmHg PO 2 : 45 mmHg HCO 3 : 20 mmol/L BE: 1 SpO 2 : %94

103 YENİ YAKLAŞIM Önceki ventilatör ayarları (3) Mod: SIMV PIP: 24cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 50/dk FiO2: %40 Yeni ventilatör ayarları (4) Mod: SIMV PIP: 22 cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 50/dk FiO2: %25 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

104 KAN GAZLARI Önceki kan gazları (6): pH: 7.35 PCO2: 45 mmHg PO2: 45 mmHg HCO3: 20 mmol/L BE: 1 SpO2: %94 Yeni kan gazları (7): pH: 7.32 pCO2 : 40 mmHg pO2 : 80 mmHg HCO3 : 23 mmol/L BE: 0 SpO2: %96 YENİ YAKLAŞIM

105 Önceki ventilatör ayarları (4) Mod: SIMV PIP: 22cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 50/dk FiO2: %25 Yeni ventilatör ayarları (5) Mod: SIMV PIP: 22 cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 40/dk FiO2: %21 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

106 KAN GAZLARI Önceki kan gazları (7): pH: 7.32 PCO2: 40 mmHg PO2: 80 mmHg HCO3: 23 mmol/L BE: 0 SpO2: %96 Yeni kan gazları (8): pH: 7.29 pCO2 : 43 mmHg pO2 : 82 mmHg HCO3 : 25 mmol/L BE: 1 SpO2: %96 YENİ YAKLAŞIM

107 Önceki ventilatör ayarları (5) Mod: SIMV PIP: 22cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 40/dk FiO2: %21 Yeni ventilatör ayarları (6) Mod: SIMV PIP: 22 cm H2O PEEP: 6 cm H2O IT: 0.4 sn Hız: 30/dk FiO2: %21 KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…

108 KAN GAZLARI Önceki kan gazları (8): pH: 7.29 PCO2: 43 mmHg PO2: 82 mmHg HCO3: 25 mmol/L BE: 1 SpO2: %96 Yeni kan gazları (9): pH: 7.33 pCO2 : 45 mmHg pO2 : 85 mmHg HCO3 : 20 mmol/L BE: 1 SpO2: %98 BUNDAN SONRAKİ İZLEMİ NASIL OLMALIDIR

109 Belirgin takipne ve solunum sıkıntısı bulguları yoksa NCPAP uygulanabilir ya da hız azaltması sürdürülebilir Kan ve trakeal aspirat kültür sonuçları ve CRP kontrolü ile ampirik antibiyotiklerin uygunluğu ve tedavi süresine karar verilir.

110 İYİLEŞEN BEBEKLER ADINA TEŞEKKÜR EDERİZ


"YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU OLGU SUNUMU-1." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları