Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON Dr. Işıl KÖSE Yaşlılık ve Yoğun Bakım Kursu Mekanik Ventilasyon.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON Dr. Işıl KÖSE Yaşlılık ve Yoğun Bakım Kursu Mekanik Ventilasyon."— Sunum transkripti:

1 YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON Dr. Işıl KÖSE Yaşlılık ve Yoğun Bakım Kursu Mekanik Ventilasyon

2 IRON LUNG Polio salgını 1953 California

3 IRON LUNG

4 DEMİR AKCİĞER

5 IRON LUNG

6 NPV (Negatif Basınçlı Ventilasyon) Göğüs duvarının dışına subatmosferik basınç uygular (-) basınç ile göğüs duvarının ekspansiyonu sağlanır (inspiryum) (-) basınç ortadan kalkınca ekspiryum gerçekleşir

7 ÇİFT FAZLI ZIRH VENTİLASYON (Biphasic cuirass ventilation)BCV) Demir Akciğerin modern şekli Çok yaygın değil Bazı kas hastalıklarında evde kullanım için geliştirilmiştir. (-) basınç kavramı ?

8 BCV

9

10 PPV (POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON)

11 PPV ÇALIŞMA PRENSİBİ Inspirasyon tetiklemesi (F, P, t) Belirlenen düzeyde hava (+) basınçla hava yollarına ve alveollere iletilir Inspirasyonun sonlanması (F, V, P, t) (+) basınçlı hava kesilir Ekspiryum pasiftir. (t)

12 MV TEMEL ENDİKASYONLARI VENTİLASYONDA BOZUKLUK OKSİJENİZASYONDA BOZUKLUK HAVAYOLUNU KORUYAMAYAN HASTA SEDASYON VE KAS GEVŞEMESİ GEREKEN DURUMLAR

13 KLİNİSYEN SORUMLULUĞU Mekanik ventilasyon kararı Mekanik ventilatör uygun ayarları Ayarların klinik gidişe göre sürekli yeniden düzenlenmesi, monitorizasyon Analjezi, sedasyon, beslenme Komplikasyonların önlenmesi Ventilatörden ayırma HASTANIN iYiLEŞMESi

14 MV KARARI Klinik ve labaratuar Deneyim, öngörü, erken karar Noninvaziv ? İnvaziv ? (entübasyon…)

15 KLİNİK Apne Stridor Mental durumda belirgin bozulma Yelken göğüs Sekresyonları atmada yetersizlik Mandibula, larinks, trachea yaralanmaları

16 LAB (Refrakter Hipoksemi) PaO2/FiO2 350) P(A-a)O2 (%100 O2) >350 (N ) PaO2 < 55 mmHg / SpO2 <%90 (O2 uygulamasına rağmen)

17 LAB (Solunum Yetmezliği/ Rezervde Azalma) RR > 35/dk veya <5/dk PaCO2 >55-60 mmHg, pH<7.20 Tidal volum < 5ml/kg Vital kapasite < 10 ml/kg Dakika ventilasyonu < 10 L/dk

18 MV FİZYOLOJİK AMAÇLARI Pulmoner gaz değişimini desteklemek Solunum işini azaltmak

19 MV KLİNİK AMAÇLARI Solunum sıkıntısını azaltmak Hipoksemiyi düzeltmek Hiperkapniyi (solunumsal asidozu) düzeltmek Atelektaziyi önlemek/gidermek Solunum kas yorgunluğunu gidermek Oksijen tüketimini azaltmak Kafa içi basıncı azaltmak Göğüs duvar stabilizasyonu sağlamak

20 UYGULAMADA BİLİNMESİ GEREKENLER Solunum fizyolojisi, mekanikleri Mekanik ventilatör çalışma prensipleri Solunum yetmezliği patofizyolojisi Eşlik eden hastalıkların tedavisi Komplikasyonlar Sedasyon, analjezi, beslenme protokolleri MV’den ayırma

21 OKSİJENİZASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR FiO2 / PAO2 PaO2 PEEP t ins (inspirasyon süresi)

22 VENTİLASYON İLE İLGİLİ KAVRAMLAR VE (dakika ventilasyonu) ml/dk VA (alveolar ventilasyon) ml/dk VE=RR X TV (solunum sayısı x tidal volüm) VE=VA + VD (ölü boşluk ventilasyonu) VD/VT=0.30

23 POZİTİF BASINÇLI MEKANİK VENTİLATÖRLER Modern ventilatörler pek çok farklı mod seçeneği sunar

24 İDEAL MOD Spontan solunum ile uyumlu Düşük hava yolu basıncı Akciğer mekaniklerindeki değişimlere hızlı yanıt Minimal solunum işi En düşük basınçta yeterli tidal volüm oluşturmalı

25 SOLUNUM MODLARI Sürekli spontan solunum Aralıklı zorunlu solunum Sürekli zorunlu solunum

26 SÜREKLİ SPONTAN SOLUNUM (CSV) MV zorunlu solunum uygulamaz Spontan solunumlar desteklenir ya da desteklenmez

27 ARALIKLI ZORUNLU SOLUNUM (IMV) Spontan solunuma izin verilir Zorunlu soluklar hasta eforu ile senkronize Hastanın solunum sayısı ayarlanandan az ise eksik kalan solunumlar makine kontrollü tamamlanır. VE istenen düzeye ulaşmazsa spontan solunumlar belli bir V veya P’a dek desteklenir

28 SÜREKLİ ZORUNLU SOLUNUM (CMV) Her solunum çabası ayarlanan düzeyde desteklenir.

29 SOLUNUM MODLARI Volüm kontrolü Basınç kontrolü Her ikisinin kontrolü

30 VOLÜM KONTROLÜ (VC) Her solukta belli bir volüm Basınç değişken Volüm garantisinin avantajları Değişken basınç dezavantajları

31 BASINÇ KONTROLÜ (PC) Basıncı kontrol eder Volüm değişken Basınç kontrolü avantajları Değişken volüm dezavantajları

32 DUAL KONTROL Gelişmiş ventilatörlerde Garanti volüm avantajları Basınç kontrolü avantajları

33 SOLUNUM MODLARI VC-CMV VC-IMV PC-CMV PC-IMV PC-CSV DC-CMV DC-IMV DC-CSV

34 MV BAŞLANGIÇ AYARLARI FiO2 PEEP Tidal Volüm Frekans PS I:E Tetik Duyarlılığı

35 FiO2 FiO2 mümkün olan en kısa sürede PaO2 >60mmHg, SaO2>%93 şartını sağlaması durumunda %60’ın altına düşürülmelidir. O2 ilişkili akciğer hasarı !!

36 PEEP 5 ile başlanır. Oksijenizasyon düzelene dek FiO2 < % olana dek artırılır. 10 cmH2O’dan büyük değerler dikkatle uygulanmalı CO azalması. Barotravma. ICP artışı

37 YÜKSEK PEEP DÜŞÜK FİO2 PROTOKOLÜ (ARDSnet) FiO PEEP

38 DÜŞÜK PEEP YÜKSEK FİO2 PROTOKOLÜ (ARDSnet) FiO PEEP

39 TİDAL VOLUM Vt hesaplaması IBW ile IBW Kadın: (boy cm– 152) IBW Erkek: 50 kg (boy cm– 152) ARDS’de < 6 ml/kg düşük mortalite ile ilişkili

40 TİDAL VOLUM (ARDSnet) 8 ml/kg ile başla Istenen PaCO2 düzeyine göre ayarla 2 saatte bir 1 ml/kg azalt 6 ml/kg olana dek VE=RR X TV !!! Nadiren >10 ml/kg gerekir. Yüksek Pplat ve yüksek Vt “Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı”

41 Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet) Pplat ≤ 30 cm H2O Pplat (inspiratory pause), en azından 4 saatte bir ya da her PEEP ve Vt değişikliğinde kontrol et. Pplat >30 cmH2O: Vt’yi en az 4 ml/kg olacak şekilde 1er ml/kg azalt

42 Vt AYARINDA Pplt HEDEFİ (ARDSnet) Pplat < 25 cm H2O ve Vt< 6 ml/kg ise Vt’yi 1er ml/kg artır Pplat < 30 ve ventilatörle çakışma veya uyumsuzluk varsa: Pplat < 30 kalacak şekilde Vt 1 ml/kg artışlarla 7-8 ml/kg’a artırılabilir.

43 Vt Ayarında pH Hedefi pH < 7.30 pH : pH > 7.30 ya da PaCO2 < 25 olana dek SS artır. (Maximum SS= 35) pH < 7.15: SS 35’e çık.  pH 7.15 olana dek artırılır. (Pplat 30 değeri aşılabilir). NaHCO 3 ? pH > 7.45: SS azalt

44 BASINÇ DESTEĞİ (PS) 20 cm H2O ile başla ve tidal volum 5-6 ml/kg olacak şekilde ayarla. Yüksek PS ile başlamak kapanmış akciğer ünitelerinin açılmasına yardım eder.

45 BASINÇ DESTEĞİ (PS) Kompliyansa bak. Kompliyans azalıyorsa (Vt azalıyorsa) : PS artır. Kompliyans artıyorsa (Vt > 6 cmH2O) : PS azalt. Basınç dalga formuna bak. Optimal ayarlar için inspiratuar akımı düzenle.

46 I:E 1:2 KOAH, Astım: 1:3-1:5 Oran değişirken dikkat! Yetersiz Vt Refrakter Hipoksemi: >1:2 ! CO2 artışı, hava hapsi Zor tolere edilir

47 TETİK DUYARLILIĞI F veya P tetik F daha hızlı yanıt verir Duyarlılık ne kadar yüksekse hasta uyumu o kadar iyi ! oto tetikleme F tetikleme: 2 L/dk P tetikleme: -1_-3 cmH2O

48 AKIM TİPİ ÇIKAN İNEN SINUS KARE

49 PİK AKIM HIZI Ventilatörün sağladığı max akım hızı L/dk veya daha fazla Düşük akım hızı: dispne, düşük Vt Yüksek akım hızları: Ppik artar. Oksijenizasyon bozulabilir. KOAH: L/dk (tinsp kısalır). CO2 düşer. Asidoz düzelir.

50 OKSİJENİZASYON DÜZELTİLMESİ FiO2 PEEP I:E

51 O2 ZARARLARI Trakeobronşit (üst solunum yollarında enflamasyon) Absorbsiyon atelektazisi Hiperkarbi Diffüz alveolar hasar

52 FiO2’Yİ AZALTMAK İÇİN STRATEJİLER PEEP’i 10 cm H2O’ya yükselt PC modlarda pik inspiratuar basıncı artır. Yüksek inflasyon basınçlarına dikkat (<35 cmH2O). !!!!!! Barotravma

53 İLERİ STRATEJİLER Ciddi hipoksemide PEEP 20 cmH2O’ya dek artırılabilir. Birlikte düşük Vt uygulanır (6-8 ml/kg) Hipovolemik ve inotrop alan hastalarda TA düşer.

54 İLERİ STRATEJİLER I:E oranını tersine çevirmek Normalde 1:2 1:1 1:2 Hasta konforu kötü Derin sedasyon gerekir CO2 artabilir. !! Solunumsal asidoz / KİB artış

55 İLERİ STRATEJİLER Yüzüstü pozisyon V/Q uyumsuzluğunu düzeltebilir Monitorizasyon!!! Resüsitasyon!!!!

56 OKSİJENİZASYON HEDEFİ PaO2 > 60 mmHg, SpO2 > 90 Optimal PaO2 hastadan hastaya değişir. İskemik kalp hastalığı daha yüksek Kr hipoksemi (KOAH) daha düşük ARDS PaO mmHg ve SpO kabul edilebilir (yüksek plato basınçlarından korunabilmek için)

57 VENTİLASYONUN DÜZELTİLMESİ RR Vt ? I:E

58 OPTİMAL CO2 KOAH pH KİBAS Kompanzasyon (metabolik asidoz)

59 MOD SEÇİMİ Klinisyenin seçimi ve alışkanlıklara bağlıdır.

60 DESTEK DÜZEYİ Solunum işinin ne kadarının ventilatör tarafından karşılandığını gösterir. Gereğinden az destek: Solunum kas yorgunluğu, solunum işi artması, gaz değişiminin düzelmemesi, weaningde uzama Gereğinden fazla destek: Solunum kas atrofisi, solunumsal alkaloz ve buna ait komplikasyonlar, weaningde uzama

61 DESTEK DÜZEYİ CMV (Sürekli Zorunlu Solunum) modları en fazla desteği sağlar IMV (Aralıklı Zorunlu Solunum) modları orta derecede destek sağlar CSV (Sürekli Spontan Solunum) modları en az destek sağlar.

62 SORUNLAR/ASENKRONİ Hasta-ventilatör uyumsuzluğu Dispne WOB artışı MV süresinde uzama Tanı Hastanın izlenmesi Dalga formlarının değerlendirilmesi

63 ASENKRONİ/ TETİKLEME ASENKRONİSİ Hasta eforu yeterli Vt oluşturamaz En sık görülen hasta-ventilatör uyumsuzluğu nedenidir.

64 TETİKLEME ASENKRONİSİ PEEPi (yetersiz ekspiryum süresi) Solunum dürtüsü azalması (sedasyon / PS yüksek düzeyleri) Tetikleme türü ve hassasiyeti (F tetik yüksek hassasiyet seç/ ! Oto tetik) Ek direnç (ETT, HME, devrede su birikimi) Hava kaçağı

65 TETİKLEME ASENKRONİSİ

66 ASENKRONİ/ ÇİFT TETİKLEME Bu olduğunda MV hızlı ardışık iki solunum yaptırır. Tetikleme duyarlılığının yüksek olması yüzünden olabilir (düşük düzey) Tins kısa olduğu için olabilir (hasta gereksinimi karşılanamaz)

67 ÇIFT TETIKLEME

68 OTO TETİKLEME Tetik duyarlılığının çok yüksek (düzey düşük) ayarlanması ile olabilir. Kalp osilasyonları bile mekanik soluğu tetikleyebilir.

69 WEANİNG Hastada MV desteğini azaltarak MV’den ayırma sürecidir.

70 WEANİNG Altta yatan hastalık iyileşiyor Solunum fonksiyonları RR<35/dk FiO2 %90, PEEP<10 cmH2O Vt> 5ml/kg / VC>10 ml/kg / VE<10 L/dk Enfeksiyon/ateş yok Optimal sıvı-elektrolit, hemodinamik stabilite

71 WEANİNG Rezidüel NMB etkisi olmamalı Sedasyon ! (uyanık, koopere)

72 Weaning yöntemler SBT PS IMV  Günde 1 kez SBT PSV den daha iyi (düzey 2B)  Günde 1 kez SBT IMV den daha iyi (düzey 1A)  Tüp çapı < 7mm ise düşük düzey PS daha iyi

73 SBT T-parçası <8 mmHg PS <5 cmH2O CPAP ATC (otomatik tüp kompansasyonu

74 SBT 30 dk SBT; karar vermek için yeterli İlk deneme başarısız ise ikinci deneme 120 dk olsun SBT başarılı ise ekstübasyon düşün SBT başarısız ise MV’a dön

75 PS-IMV SBT tolere etmeyen hastalar için PS düzeylerinin giderek düşürülmesi uygun (2-4 cmH2O/gün) Tek başına IMV önerilmiyor (düzey 1B)

76 WEANING Başarısız olursa nedenini sorgula, düzelt Her gün sedasyon veriliyorsa kesilmesi ve hastanın weaning için değerlendirilmesi öneriliyor. Günde birkaç kez yapılan SBT değil günde birkez SBT öneriliyor (düzey 2B)

77 MV PULMONER ETKİLERİ Barotravma VALI (ventilatörün neden olduğu akciğer hasarı) Oto-PEEP Heterojen Ventilasyon Fizyolojik Ölüboşluk / Şant Solunum kas atrofisi Mukosilyer aktivitede azalma

78 HEMODİNAMİK ETKİLER Venöz dönüş azalır RV output azalır LV output azalır

79 GİS >48 sa. MV stres ülser kanaması Splanknik kan akımı azalır, KCFT artabilir (özellikle yüksek PEEP) Eroziv özofajit, hipomotilite, diare….

80 RENAL ABY? Multifaktoriyel Mediatör salınımı, RBF azalma, sempatik tonusde artış

81 DİĞER ICP artar (venöz geri dönüş) Muskuler atrofi Enflamasyon (mediatör salınımı) trakeadan kana bakteri translokasyonu (yüksek Vt) Tromboemboli riski Insülin rezistansı Eklem kontraktilitesi Bası yarası

82 TEŞEKKÜRLER


"YENİ BAŞLAYANLAR İÇİN MEKANİK VENTİLASYON Dr. Işıl KÖSE Yaşlılık ve Yoğun Bakım Kursu Mekanik Ventilasyon." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları