Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Hazırlayan: Dr. A. Cahid ÖRENGÜL. 1. Sözle ş me(engagement) ve De ğ i ş ime Hazır Olma 2. Formülasyonlar 3. Sokratik Süreç ve Tümevarımcı(inductive) Dü.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Hazırlayan: Dr. A. Cahid ÖRENGÜL. 1. Sözle ş me(engagement) ve De ğ i ş ime Hazır Olma 2. Formülasyonlar 3. Sokratik Süreç ve Tümevarımcı(inductive) Dü."— Sunum transkripti:

1 Hazırlayan: Dr. A. Cahid ÖRENGÜL

2 1. Sözle ş me(engagement) ve De ğ i ş ime Hazır Olma 2. Formülasyonlar 3. Sokratik Süreç ve Tümevarımcı(inductive) Dü ş ünme 4. Çocuk Odaklı CBT’ ye Ailenin Dahil Olması 5. Çocuk Odaklı CBT Süreci 6. CBT’ yi Çocuklara Uyarlama 7. İ çselle ş tirici Bozukluklarda CBT Programlarının Çekirdek Parçaları

3  Çocuk odaklı CBT’ nin etkinlik ve yararlılı ğ ını de ğ erlendiren çalı ş malar di ğ er psikoterapi çalı ş malarına göre daha anlamlı olsa da ara ş tırmalar hala sınırlıdır.  Çocuk odaklı CBT’ nin ilk randomize kontrollü çalı ş ması 1990’ ların ba ş langıcındadır.  OKB için (Barret et al. 2004), Kronik Yorgunluk Sendromu için (Stulemeijer et al. 2005), özgül fobiler için (Silverman et al. 1990), sosyal fobi için (Spence et al. 2000) randomize kontrollü çalı ş malar yapılmı ş tır.  Randomize kontrollü çalı ş maların sonuçları plasebo grubuna göre tedavi sonrası ve kısa süreli faydaları bakımından üstün çıkmı ş tır. Ancak çocuk odaklı CBT’ nin uzun dönem faydaları ve di ğ er aktif müdahalelere göre üstünlü ğ ü tam olarak gösterilmemi ş tir.

4  CBT’ yi davranı ş tedavilerinden ayıran önemli özellikler henüz tanımlanmamı ş tır.  Bili ş sel alana yönelen müdahalelerin kapsamı ve oda ğ ı önemli ölçüde de ğ i ş mektedir.  Etkili tedavinin komponentleri ve onların sıralaması hakkında çok az ş ey bilinmektedir.  Ailenin çocuk odaklı CBT’ ye müdahalesinin ideal ş ekli ve onların spesifik rolü hala belirsizdir.  Bu kısıtlılıklara ra ğ men çocuk odaklı CBT’ ye kar ş ı artan ilgi devam etti. Sonuçta birçok kitap ve materyal üretildi.  Bu artan materyaller nasıl yapılaca ğ ından çok ne yapılaca ğ ına vurgu yaptı.

5  Çocuk odaklı CBT’ nin sürecine dahil olmak çok önemlidir ve teorik model ve çekirdek prensiplerin klinisyenin dü ş üncesinde ön sırada yer almasını gerektirir.  Bu, klinisyenin CBT modelini kolayca gözden geçirip ba ğ lantısız ve bilgisiz bireysel stratejiler kullanmasından çok, uyumlu ve teorik olarak sa ğ lam bir yolu kullanmasını sa ğ lar.  Kitap CBT’ nin 3 alanını ke ş fetmek için 3 karakter kullanmaktadır; bili ş ler(dü ş ünce takipçisi), duygular(duygu bulucu) ve davranı ş (tuttu ğ unu koparan[go getter]). Bu kitap bu stratejilerin altındaki sürece odaklanmaktadır.

6  Bu kitap çocuk odaklı CBT’ nin kullanımında belli bir modeli desteklemek ya da belli bir kullanım ş ekli vermek amacıyla yazılmamı ş tır.  Kitap, bilinmesi ve terapide kullanılması gereken bazı önemli konuları klinisyene, çocu ğ a ve çocu ğ un bakım vericisine yardım edebilecek ş ekilde aydınlatmayı amaçlamı ş tır.

7  Kitap bu yüzden bir takım önemli klinik soruları de ğ erlendirecektir: I. Çocuk CBT’ ye aktif olarak katılmaya hazır mı? II. Çocu ğ un de ğ i ş me motivasyonu artırılabilir mi? III. CBT vaka formülasyonu nasıl yapılır? IV. Ne çe ş it formülasyon taslakları kullanılmalıdır? V. Çocuk odaklı CBT’ ye aileler katılmalı mıdır? VI. Aile nasıl katılmalıdır ve katılmaları de ğ i ş iklik yapar mı? VII. Çe ş itli bozuklukların CBT’ sinin çekirdek parçaları nelerdir? VIII. Nereden ba ş lamalıdır? IX. Klinisyen çocukla i ş birli ğ i içinde nasıl çalı ş abilir? X. Rehberlikli ke ş if süreci nasıl kolayla ş tırılabilir?

8 A. Çocukla Anla ş ma B. De ğ i ş imin Evreleri (Prochaska et al. 1992) C. Motivasyonal Görü ş me D. Ne Zaman CBT kullanılmamalıdır?

9 A. Çocukla Anla ş ma:  Graham (2005) çocukla anla ş manın çocu ğ un a ş a ğ ıdakileri kabul etmesini gerektirdi ğ ini söylemi ş tir:  Bir güçlük ya da problem var;  Bu problem de ğ i ş tirilmeli;  Önerilen yardım biçimi bu de ğ i ş ikli ğ i meydana getirebilir;  Klinisyen çocu ğ un bu de ğ i ş ikli ğ i korumak için gerekli becerileri geli ş tirmesine yardım edebilir.

10 A. Çocukla Anla ş ma:  Çocukla anla ş ma süreci komplekstir ve çocukla CBT’ de i ş birli ğ i yapmadan önce anla ş ılması ve üstesinden gelinmesi gereken birçok potansiyel engel vardır:  Çocuklar tipik olarak yardım için kendileri ba ş vurmazlar. Bu yüzden herhangi bir problemi sahiplenmeleri ve terapiye dahil olma motivasyonları sıklıkla kısıtlıdır.  Çocuklar kendilerini yönlendiren ki ş ilerin endi ş elerini payla ş mayabilir. (Okula devamsızlık buna örnek olabilir)

11 A. Çocukla Anla ş ma:  Çocuklar yönlendirildikleri problemle ilgili sorumlulu ğ un ba ş ka birisinde oldu ğ unu dü ş ünebilir. (Mesela öfke kontrol problemleri olan bir ergen)  Çocuklar olayların nasıl farklı olabilece ğ ini dü ş ünemeyebilir veya herhangi bir hedef belirleyemeyebilir. (bilmiyorum, bu her zaman böyle oldu)  Eri ş kinlerle daha önceki deneyimleri çocu ğ un pasif bir rol alaca ğ ını dü ş ünmesine neden olabilir. Problem ya da de ğ i ş im sürecini sahiplenmeden di ğ erlerinin kendilerinin problemlerini belirlemesini ve nasıl de ğ i ş meleri gerekti ğ ini ba ş kalarının belirlemesini bekleyebilir.

12 A. Çocukla Anla ş ma:  Bu tür nedenlerden dolayı çocuk ba ş langıçta isteksiz, sıkıntılı, motivasyonsuz, ilgisiz ve sıkılmı ş görülebilir.  Anla ş ma sürecine ve çocu ğ un hazır olmasına ve de ğ i ş imin sorumlulu ğ unu almasına dikkat edilmelidir.  Çocuk ve bakım verici için do ğ ru ba ş langıç noktasının belirlenmesi için müdahalelerin amaçları, hedefleri ve önceliklerinin ortaya çıkarılması, tartı ş ılması ve öncelik sırasına göre düzenlenmesi zaman alabilir.

13 B. De ğ i ş imin Evreleri (Prochaska et al. 1992):  De ğ i ş imin evreleri modeli madde ve alkol ba ğ ımlılı ğ ı alanında artarak kullanılmı ş tır. Model, de ğ i ş ime hazır olmanın, basit dikotomik bir karardan ziyade a ş amalı olarak artan bir süreç oldu ğ unu vurgular.  Model, bireyi de ğ i ş ime motivasyonu olmayan isteksiz bir durumdan makul hedefler belirleyip küçük de ğ i ş iklikler yapmaya karar veren bir duruma kadar de ğ i ş ebilir olarak dü ş ünür.  Daha belirgin ve anlamlı de ğ i ş iklikler bu yeni becerileri takip ederek gündelik hayata dahil olur ve zamanla devam eder. Bunu da kaçınılmaz olarak relaps izler.  Bu evrede güven tekrar geli ş tirilmeli ve daha önceki deneyimleri hatırlatılıp yardımcı stratejiler cesaretlendirilmelidir.

14 Maintenance Relapse ContemplationAction PreparationPrecontemplation Motivational interviewing Cognitive Behaviour Therapy

15

16 B. De ğ i ş imin Evreleri (Prochaska et al. 1992): i. Tasarı öncesi(pre-contemplation):  Bu evrede direnç, umutsuzluk, motivasyonsuzluk, ilgisizlik görülebilir.  “Problemim yok”, “hiçbir sorunum yok” ya da “burada olmaya ihtiyacım yok”, “her zaman böyle hissettim”, “bu konuyla ilgili yapabilece ğ im bir ş ey yok” ifadelerini kullanabilir.  Terapötik tuzak:  Böyle durumlarda klinisyenler çocu ğ u de ğ i ş ime ihtiyacı oldu ğ u ve de ğ i ş ebilir oldu ğ u konusunda ikna etmeye e ğ ilimlidir.  Bundan dolayı klinisyen çocukla çocu ğ un bir problemi oldu ğ u konusunda aktif bir tartı ş maya girebilir. Bu, çocukta artan direnç ve ş üphecili ğ e yol açabilir. Klinisyen ve çocuk ayrı uçlara yerle ş ir.  Artan direnç bazen çocu ğ un daha sessiz ve pasif bir rol alması altında da gizlenebilir.

17 i. Tasarı öncesi(pre-contemplation):  Klinisyen bu evrede çocu ğ un bakı ş ından potansiyel de ğ i ş im alanlarını ve de ğ i ş im olasılı ğ ını aydınlatmayı amaçlamalıdır.  Bu, çocu ğ un pasifli ğ inin bilgisizlikten mi kaynaklandı ğ ını anlamak için çocu ğ un bilgisinin dikkatlice gözden geçirilmesini gerektirir.  Çocu ğ un zorluklarının bir ba ğ lama oturtulması ve durumun nasıl farklı olabilece ğ inin vurgulanması çocu ğ a muhtemel hedefler belirleme ve de ğ i ş im ihtiyacını anlamasını sa ğ layabilmesi için yeni bilgiler sunabilir. o “Çocuklar sıklıkla aileleri hakkında endi ş elenebilir fakat birço ğ u yardım aldıktan sonra arkada ş larının evinde kalmak gibi ş eyler, yapabilirler.” o “Ö ğ retmeninin sürekli seninle u ğ ra ş tı ğ ını ve bunun onun problemi oldu ğ unu söyledin. Fakat sınıfta sadece seninle u ğ ra ş tı ğ ını da söylemi ş tin. Acaba onun seni di ğ erlerinden daha çok fark etmesine neden olan bir ş eyler yapıyor olabilir misin ?

18 i. Tasarı öncesi(pre-contemplation):  Bu evredeki sorular, çocu ğ a ş u anda bulundu ğ u yerle ileride olmak istedi ğ i yer arasındaki farkı göstermeyi amaçlamalıdır. o “Ev ya da okulda farklı olmasını istedi ğ in herhangi bir ş ey var mı? o “ Ş u andaki en büyük endi ş elerin neler?” o “Bu senin için ne zaman bir endi ş e veya problem oldu?  Çocuk amaç belirleyemiyorsa klinisyen bunu anlamalıdır. Klinisyen çocu ğ un dedi ğ ini ona yansıtmalı, çocu ğ un bakı ş ının ne kadar önemli oldu ğ unu vurgularken, ona destek veya yardım için o ne zaman isterse hazır oldu ğ unu söylemelidir.  Klinisyen her zaman iyimser ve eri ş ilebilir olmalıdır ve çocu ğ u aktif bir de ğ i ş im programına almanın do ğ ru zamanı olmadı ğ ını dü ş ünmelidir.  Bu evredeki terapötik amaç hali hazırdaki durumla çocu ğ un ba ş armak istedi ğ i arasındaki farkı göstermektir.

19 ii. Tasarı(contemplation):  Çocuk, de ğ i ş mesini istedi ğ i potansiyel alanlar belirlemekle beraber bunun ba ş arılabilece ğ inden emin de ğ ildir.  Bu evrede ambivalan görünebilirler. Sıklıkla pozitif bir ifadeyi onun neden ba ş arılamayaca ğ ına dair engeller izler. o “Sanırım güzel olurdu …ancak… çok zaman alacak.”  Terapötik tuzak:  Bu evredeki tuzak potansiyel engel ve bariyerlerle ilgili yeterince çalı ş madan hızla denemeye geçmektir.  Herhangi bir deneme yapılmadan önce, klinisyen potansiyel fayda ve engeller üzerinde yeterince çalı ş malıdır. Bu, belirsizlikleri anlamaya ve vurgulamaya, ambivalan konuları tartı ş maya ve çocu ğ u potansiyel problemlere hazırlamaya ve sonuçta ba ş arı ş ansını artırmaya yarar. o “Bunu denemene ne engel olabilir?” o “Ne yanlı ş gidebilir?” o “Bunu bir kere denemene ne yardım edebilir?”

20 iii. Hazırlık(preparation):  Bu evrede çocuk ufak de ğ i ş iklikler yapmaya hazırdır. Potansiyel alanlar belirlemi ş, kararsızlıklarıyla çalı ş mı ş, ba ş arısını engelleyebilecek potansiyel engelleri belirlemi ş ve denemeye hazırdır.  Çocuk ba ş arı ihtimaliyle ilgili çok güvenli hissedemeyebilir ve daha önce deneyip ba ş aramadı ğ ı zamanları tekrar hatırlayıp onlara odaklanabilir.  Klinisyenin bu evrede amacı artan motivasyon ve güveni ba ş arılı bir deneme ihtimalini artırarak devam ettirmektir.  Terapötik tuzak:  De ğ i ş im sürecindeki ilk adım önemlidir. Çocu ğ un motivasyon ve güveninin artması için erken deneyimlerin ba ş arısı önemlidir.  Bu evredeki potansiyel tuzak çok büyük ve iddialı hedefler seçmek, ba ş arılmasının uzun zaman alaca ğ ı veya çocu ğ un etkisi dı ş ında oldu ğ u hedefler seçmektir.

21 iii. Hazırlık(preparation):  Erken ba ş arısızlık çocu ğ un güçsüzlük ve kontrolsüzlükle ilgili potansiyel inançlarını güçlendirebilir ve daha ileri de ğ i ş im denemelerinin önüne geçebilir.  Klinisyen potansiyel hedeflerin: o Gerçekçi o Kısa vadeli o Ba ş arılabilir(çocu ğ un erken ba ş arıyı ya ş aması için) o Çocu ğ un/ailenin kontrolünde meydana gelen o Ödül veya pozitif peki ş tireçle sonuçlanan ş ekilde oldu ğ undan emin olmalıdır.

22 iv. Hareket(action):  Bu evrede çocuk terapiye tamamen girmeye ve anlamlı de ğ i ş iklikleri korumaya hazırdır.  Klinisyen, çocu ğ un yeni beceriler geli ş tirebilmesi ve bu becerileri çe ş itli problemlerine uygulayabilmesi için çocu ğ u kognitif modelde e ğ itir. Bunun için CBT taslak, beceri ve rehberli ğ ini sa ğ lar.  Terapötik tuzak:  Bu evredeki ana problem çocu ğ un gündem ve hedeflerinin kaybolabilmesidir.  Terapötik süreç, çocu ğ un aktif rol aldı ğ ının farkında olabilmesi ve neyin yardımcı oldu ğ unun ke ş fedilmesine katılması için çok açık olmalıdır.

23 v. Sürdürme(Maintenance):  Bu evrede çocuk yeni kazandı ğ ı becerileri farklı durumlara yaymaya cesaretlendirilir.  Olumlu de ğ i ş ikli ğ in sürdürülebilmesi için becerileri günlük hayatla birle ş tirmesi için çocu ğ un cesaretlendirilmesi amaçlanır.  Terapötik tuzak:  Bu evrede problemler iki alana odaklanır. Birincisi terapinin, çocu ğ un yeni becerilerini uygulama, test etme ve kullanması için yeterli deste ğ i alamadan erken sonlanmasıdır.  Bu problem yaygındır ve sıklıkla çocu ğ un yeni buldu ğ u güven ve co ş kunlu ğ u sonucu terapiyi sonlandırıp kendi yürümeye karar vermesinden kaynaklanır.

24 v. Sürdürme(Maintenance):  İ kinci potansiyel problem çocu ğ un potansiyel bir tersli ğ e yeterince hazırlanmaması ve onlarla ortaya çıktıklarında nasıl ba ş edece ğ inin yeterince ö ğ retilmemesidir.  Bu problemlere kar ş ı kolay bir çözüm bir seansın tamamen ileride kar ş ıla ş ılabilecek problemlere ayrılmasıdır. Ayrıca rutin 3 aylık takipler de ilerlemeyi takip etme, problemleri çözme ve faydalı becerileri peki ş tirmeyi sa ğ layabilir.

25 vi. Relaps:  Çocuk, ileride, problemler, aksilikler ve eski patern ve zorluklarının geri döndü ğ ü durumlarla kar ş ıla ş acaktır.  Bu zamanlarda çocuk yeni becerilerinin kullanı ş lılı ğ ı ve faydasını sorgulayabilir.  Bu dönemde klinisyenin amacı çocu ğ un güveninin sürdürülmesi ve daha önceki durumlarla nasıl ba ş a çıktı ğ ını ve neyin yardımcı oldu ğ unu hatırlamasına cesaretlendirilmesidir.

26 C. Motivasyonel Görü ş me:  Motivasyonel görü ş menin amacı mevcut durum ve çocu ğ un ideal olarak istedi ğ i arasında farklılık geli ş tirmektir. Sonrasında bu farklılı ğ ın çocu ğ un amacını korumasına motive edece ğ i varsayılır.  Motivasyonel görü ş menin prensipleri:  De ğ i ş me motivasyonu içten gelir dı ş arıdan yüklenemez: Dı ş tehditler ve ikna ile motivasyon olu ş turulmaya çalı ş ılmamalıdır.  Kararsızlık(ambivalence) dillendirilmeli ve çözülmelidir: Klinisyen çocu ğ un kararsızlı ğ ının iki tarafını da gösterebilmesine yardımcı olmalıdır. Çocuk hareket etmenin ya da etmemenin potansiyel avantaj ve dezavantajlarını ölçüp biçmelidir.

27

28  Motivasyonel görü ş menin prensipleri:  Do ğ rudan ikna etkili de ğ ildir ve artan dirençle sonuçlanır: Ergenlerle çalı ş ırken do ğ rudan ikna çalı ş maları tepkiyle ve artan sözel saldırganlıkla sonuçlanabilir. Ergen sadece savunma ve açıklamaya çalı ş ır.  Süreç kararsızlı ğ ın ortaya konması, netle ş mesi ve çözülmesi için yeterli uzunlukta olmalıdır: Motivasyonel görü ş me süreci yava ş ve engelleyici(frustrating) hissettirebilir. Ancak süreç aceleye gelmez. Çocuk de ğ i ş ime ihtiyacı oldu ğ unu anlayıp hazırlık ve güvenle ilgili konuları çözümledikten sonra terapi ba ş layabilir.  De ğ i ş ime hazır olma zamanla dalgalanabilir: Klinisyen direnç i ş aretlerini sürekli de ğ erlendirmelidir.

29  Motivasyonel görü ş menin prensipleri:  Klinisyen kararsızlı ğ ın ifadesini aktif olarak kolayla ş tırmalıdır:  Motivasyonel görü ş me ortaklık(partnership) modeliyle uygulanır: Direnç klinisyenin davranı ş ına bir reaksiyondur ve çocu ğ un problemi de ğ ildir.  Hazır olma(readiness), önem(importance) ve güven:  Önem, tanımadır ve çocu ğ un farklı bir sonucun sorumlulu ğ unu almaya ihtiyaç duymasıdır.  Hazır olma, çocu ğ un aktif de ğ i ş im sürecine ba ş lamakla ilgili hislerinin nasıl hazırlandı ğ ıyla ilgilidir.  Güven çocu ğ un kabiliyetidir ve istedi ğ i de ğ i ş imi ba ş arabilmesi için algıladı ğ ı kendine yeterliliktir. (Rollnick et al. 1999)

30  Hazır olma(readiness), önem(importance) ve güven:  Motivasyonel görü ş menin bir parçası olarak çocuk, bu üç alanda kendine puan verir. Bu, çocu ğ un motivasyonunun de ğ erlendirilebilmesini sa ğ lar.  Dü ş ük önem: Klinisyen çocu ğ un farklı sonuçların mümkün oldu ğ unu fark etmesi için bilgi sa ğ lamaya ihtiyacı vardır ve ş u anki durumuyla gelecek planları arasındaki farklılı ğ ı göstermelidir.  Dü ş ük hazır olma: Klinisyen çocukla beraber de ğ i ş ime ba ş lamak için en uygun zamanın ne zaman oldu ğ unu ve ba ş arabilmek için en iyi ş ekilde nasıl hazırlanabileceklerini ke ş fetmelidir.  Dü ş ün güven: Klinisyen çocu ğ un daha önce faydalı bulunan becerileri bulmasına yardım etmeli ve ba ş arı ihtimalini artıracak bir plan geli ş tirmelidir.

31  Motivasyonel görü ş me teknikleri:  Çocu ğ un anla ş ıldı ğ ını hissetmesine yardım etmek:  Bir ki ş i anla ş ıldı ğ ını ve kendisine de ğ er verildi ğ ini hissetti ğ inde, endi ş e ve korkularıyla ilgili daha ayrıntılı ve açık bir de ğ erlendirmeye girebilir.  Görü ş mede özetlere “e ğ er yanıldı ğ ım bir nokta varsa söyle” ş eklinde bir ifadeyle ba ş lamak çocu ğ u yanlı ş anlamaları düzeltmeye iter ve potansiyel tartı ş maları en aza indirir. Ayrıca çocu ğ un görü ş mede daha aktif rol almasını sa ğ lar.  Çocu ğ un ş u anda oldu ğ u ile idealinde olmak istedi ğ i yer arasındaki farkı geli ş tir:  Çocu ğ un ş u andaki davranı ş ının onu arzu etti ğ i amaca götürmesinin pek mümkün olmadı ğ ının gösterilmesi çocu ğ un de ğ i ş im sürecine ba ğ lanma motivasyonunu artırır.  Açık uçlu sorular kullanılmalı ve fark edilen çeli ş kiler vurgulanmalıdır.

32  Direncle yarı ş maya girmek ya da zıtla ş maktan sakın:  Pozisyonların polarize oldu ğ u potansiyel bir tartı ş maya girmemek için dirençle yarı ş maya girmek yerine onu olumlu bir ş ekilde kullanmak gerekir.  Klinisyen çocu ğ un direncini fark etti ğ inde durup geri çekilerek çocu ğ un dedi ğ ini dinlemelidir. Yansıtmalı dinleme faydalı olabilir.  Alternatif olarak çocu ğ un kendi ifadeleriyle mücadele etmesi için çocu ğ un bakı ş ı oldu ğ undan az vurgulanabilir(under-emphasised) ya da fazla abartılabilir(over-exaggerated).  Kendine yeterlili ğ i vurgula ve destekle:  Kendine yeterlilik çocuktan de ğ i ş imin mümkün oldu ğ una dair motivasyon sinyallerine bakmak ve bunları peki ş tirmekle desteklenebilir.  Tasdik etme(affirmation) klinisyenin çocu ğ un güçlü noktalarını seçti ğ i ve peki ş tirdi ğ i faydalı bir metottur. Ancak bazı gençler övülmeyi sevmez, bu yüzden bunu gösteri ş siz ve esprili bir ş ekilde yapmak önemlidir.

33  Yöntemin tanımlanması:  Motivasyonel görü ş menin felsefesi ve stili, merak, saygı, çatı ş manın en aza indirilmesi ve seçimin bilinmesi ve kararsızlık üzerine vurgudur. Bu ergenlerle iyi çalı ş ır.  Çocu ğ un di ğ er eri ş kinlerle olan ili ş kilerinden edindi ğ i tecrübe onun daha pasif bir rol almak istemesine neden olabilir.  Bu yüzden ilk görü ş mede klinisyen kendisinin di ğ er eri ş kinlerden farkını anlatmalı ve yakla ş ımının felsefesini çocu ğ a açıkça ifade etmelidir.

34  Ciddi ve endi ş e veren davranı ş la ba ş etme:  Bu durumlarda “üst otorite” kavramı kullanılabilir.(Schmidt, 2004) Mesela “Yasalar okula gitmen gerekti ğ ini söylüyor, bakalım bunu nasıl gerçekle ş tirmek istersin.”  Motivasyonel görü ş me yapılırken zaman zaman çocu ğ un endi ş e veren davranı ş ıyla yüzle ş tirilmesi gerekebilir. Mesela “Yemek yememeye devam edersen hastaneye yatırılmak zorunda kalacaksın.” Bu her ne kadar harekete geçme konusunda çocu ğ un motivasyonunu artırsa da motivasyonel görü ş meden farklıdır.

35  Direnç ya da kar ş ı motivasyonla ba ş a çıkma:  Direnç kavramı bir kimsenin bilerek inatçı veya zorlayıcı olmasını i ş aret etmesinden dolayı sıklıkla olumsuz ve a ş a ğ ılayıcı görülür.  Bunun yerine daha az duygusal bir kavram olan kar ş ı motivasyon kullanılmaya ba ş lamı ş tır.  Kar ş ı motivasyon belirtileri aktif (reddetme, tartı ş ma, konuyu de ğ i ş tirme veya daha saçma konulardan bahsetme gibi) ya da pasif (sıkılmı ş, ilgisiz görünmek veya konu ş mayı reddetmek) stratejileri içerir.  Bunu fark eden klinisyen kendine a ş a ğ ıdakileri sormalıdır: o Hız(pace) uygun mu? o Klinisyen çocuk hazır olmadan mı de ğ i ş im planı yaptı? o Çocuk duyulmamı ş ya da engellenmi ş mi hissediyor veya kararsızlı ğ ını dillendiremedi mi?

36  Direnç ya da kar ş ı motivasyonla ba ş a çıkma:  Klinisyen test edip içine dü ş tükleri muhtemel tuza ğ ı fark edip davranı ş ını de ğ i ş tirmelidir:  Soru ve cevap tuza ğ ı: Bu, kendi görü ş lerini gönüllü ve kendili ğ inden göstermeye alı ş ık olmayan çocuklarla sık rastlanan bir sorundur. Klinisyen daha aktif bir rol alır ve çocuk bir sonraki soruyu beklemeye ba ş lar ve görü ş me klinisyenin de ğ i ş mesi gerekti ğ ini sezdi ğ i noktalar üzerinden gider. Klinisyen bunu fark etti ğ inde daha sözsüz materyaller kullanmayı dü ş ünebilir.  Yüzle ş tirme ve inkar tuza ğ ı: Klinisyenler sıklıkla de ğ i ş memek için yeterli açıklaması olan çocu ğ a onu ikna etme ve açıklamalarıyla mücadele biçiminde tepki gösterirler. Motivasyonel görü ş meci konu ş mayı çocu ğ un neyi ne zaman de ğ i ş tirmeyi istedi ğ ine yönlendirir. Klinisyenin her seansın sonunda birkaç dakika her iki tarafın davranı ş larını yansıtması faydalı olabilir.

37  Direnç ya da kar ş ı motivasyonla ba ş a çıkma:  Uzman tuza ğ ı: Bazı durumlarda klinisyen kendini uzman tavsiyesi verir ve çocu ğ un ula ş mak istedi ğ i amaçları tamamen netle ş meden onu yönlendirir halde bulabilir. Bu, uygun olmayan hız veya fazla ikna etme sonucu, klinisyenin, çocu ğ un kararsızlı ğ ının çözüldü ğ ünü dü ş ünmesinden kaynaklanır. Yansıtma ve özetler çocu ğ un amaç ve hedeflerinin gözden geçirilmesi için olanak sa ğ lar.  Suçlama tuza ğ ı: Çocuklar kendi problemleri için ba ş kasını suçlayabilir. Bunun sonucunda klinisyen kendini çocu ğ a sorumluluklarını anlatır pozisyonda bulabilir. Kaçınılmaz sonuç ikisinin faydasız bir tartı ş ma da tıkanıp kalmalarıdır. Klinisyen, çocu ğ un, kimin sorumlu oldu ğ undan çok neyi ve nasıl de ğ i ş tireceklerine odaklanmasına yardımcı olmalıdır.

38  CBT ne zaman endike de ğ ildir?  Klinisyen motivasyon ve de ğ i ş ime hazırlı ğ a ek olarak CBT’ nin uygunlu ğ unu da de ğ erlendirmelidir.  Çocu ğ un probleminin do ğ ası: CBT’ nin içselle ş tirici bozukluklarda yararı kanıtlanmı ş olsa da dı ş salla ş tırıcı rahatsızlıklarda daha zayıftır. Bu tür rahatsızlıklarda kognitif müdahaleleri de içeren eklektik yakla ş ım daha faydalıdır.  Problemin karakteristikleri: CBT çocu ğ un problemlerine çözüm bulmasını sa ğ lar. Daha sonra uygulama ve sistematik alı ş tırma süreçlerinden geçerek problemin üstesinden gelmeyi ö ğ retir. Dü ş ük frekanslı problemlerde CBT uygulaması zor olabilir.

39  CBT ne zaman endike de ğ ildir?  Birçok problemi olanlar: Bu tür durumlarda bir probleme odaklanılır ve di ğ erleri park edilir. O problem çözüldükten sonra di ğ erlerine geçilebilir.  Problemin ortaya çıktı ğ ı sistemik ba ğ lam: Çocu ğ un problemi inaktif aile paternlerinin sonucu olu ş mu ş olabilir. Çocu ğ un sevilmedi ğ i, reddedildi ğ i ş eklindeki çarpık dü ş ünceleri belki de gerçektir. Bu tür durumlarda sistemik terapi yapılabilir.  Çocu ğ un dil ve bili ş sel geli ş imi: Klinisyenler arasında genel olarak kabul gören bir yakla ş ım 7 ya ş ından küçüklerin CBT’ ye ba ğ lanmalarının zor oldu ğ udur. Her durumda klinisyen CBT’ nin çocu ğ un eri ş ebilece ğ i seviyede oldu ğ undan emin olmalıdır.

40  Çocuk motive ve CBT’ ye ba ğ lanmaya hazırsa yapılacak ilk i ş problem formülasyonu geli ş tirmektir.  Formülasyon ortak bir anlayı ş ı temsil eder ve bu yüzden çocuk ve bakım vericisiyle ortakla ş a geli ş tirilmelidir.  Süreç tanımlayıcıdır ve çocuk olaylara atfetti ğ i duygu ve anlamları tarif ederken kendi kelimelerini kullanmaya cesaretlendirilmelidir.  Bilgi alındıktan sonra klinisyen bili ş sel tasla ğ ı kullanarak dü ş ünce, duygu ve davranı ş lar arasındaki olası ili ş kileri ke ş feder ve vurgular.  Formülasyon terapi süreci boyunca de ğ i ş en dinamik ve geli ş en bir anlayı ş ı gerektirir.

41  Formülasyon, uygulayıcıya birlikte kararla ş tırılmı ş terapi hedefleri için do ğ ru noktada, do ğ ru yolla do ğ ru müdahaleyi planlama ve uygulamasına rehberlik eder.  Klinisyen çocuk ve bakım vericiye ihtiyaç duydukları seviyede bilgi verdi ğ inden emin olmalıdır.  Formülasyonun önemli tarafları:  İ yi bir formülasyon önemli bilginin dikkatlice belirlenip seçilmesine ba ğ lıdır.  Önemli bir prensip olarak formülasyonlar, kolayca anla ş ılabilecek ş ekilde basit olmalı ve çocu ğ un bili ş sel kapasitesini a ş mamalıdır. Amaç problemi özetleyecek ve aksiyon planı için rasyonel sa ğ layacak minimum miktarda bilgi elde etmektir.  Formülasyonların yapılandırılabilece ğ i birçok yol vardır.

42  Mini Formülasyonlar:  CBT döngüsündeki bir ya da iki eleman arasındaki vurgulamak için kullanılan en basit formülasyon ş eklidir.  Bunlar terapinin erken evrelerinde, çocuk ve aile bili ş sel modelde yeniyken, kullanı ş lıdır ve klinisyen ve çocuk arasında ortak bir ili ş ki geli ş mesini kolayla ş tırabilir.  Benzer ş ekilde, bunların kolaylı ğ ı CBT döngüsündeki birçok eleman arasındaki ili ş kiyi kolayca bulamayacak ve kısıtlı bili ş sel kapasiteye sahip küçük çocuklar için özellikle yardımcıdır.

43 Nerede Okul bahçesinde Ne yaptım Tek ba ş ıma bekledim Kimseyle konu ş madım 8 ya ş ındaki Rhiannon’ un kaygılarının nasıl kokmu ş hissetmesine ve yalnız ba ş ına oynamasına neden oldu ğ unu anlamasına yardım etmek için kullanılan mini formülasyon

44 Nerede Okul bahçesinde Ne dü ş ündüm Di ğ er çocuklar beni sevmiyor Kimse benimle oynamak istemiyor Nasıl hissettim Üzgün, mutsuz, korkmu ş

45 Ne yaptım Tek ba ş ıma bekledim Kimseyle konu ş madım Nerede Okul bahçesinde Ne dü ş ündüm Di ğ er çocuklar beni sevmiyor Kimse benimle oynamak istemiyor Nasıl hissettim Üzgün, mutsuz, korkmu ş

46  Genel bili ş sel formülasyonlar:  Genel bili ş sel formülasyonlar aile ve çocu ğ un problemlerinin neden geli ş ti ğ ini(ortaya çıkı ş [onset] formülasyonu) ve neden ya ş anmaya devam etti ğ ini(Sürdürme[maintenance] formülasyonu) anlamalarına yardım eden önemli bir elemandır.  Sürdürme formülasyonları: Bu tetikleyici olay/durum, dü ş ünce, duygu ve davranı ş ı birbirine ba ğ lar. Bazı vakalarda hislerle(mood) somatik semptomların(vücut de ğ i ş iklikleri) ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Özellikle çocuk anksiyete belirtilerini fiziksel bir hastalı ğ ın i ş areti olarak yorumluyorsa faydalı olabilir.

47 Babam, annem ve karde ş im cumartesi dı ş arı çıktılar evde yalnız bırakıldım “Babam ve annemle bir daha dı ş arı gidemeyece ğ im” “Beni sevmiyorlbenimlear” “Bir daha ilgilenmeyecekler” Üzgün A ğ lamaklı Jiletle kollarımın üst kısmını üç kere kestim (14 ya ş ında Naomi -depresyon ve kendine zarar verme davranı ş ları var)

48  Ortaya çıkı ş formülasyonları: Ortaya çıkı ş formülasyonu çocu ğ un kendini, performansını ve gelece ğ ini nasıl algıladı ğ ını anlamak için anlamlı olay ve deneyimlerin önemli inanç/ ş ema/tahminlerin geli ş imiyle sonuçlandı ğ ını vurgular. Bunda, daha “burada ve ş imdi” odaklı sürdürme formülasyonlarının aksine dü ş ünce, duygu, fiziksel semptom ve davranı ş, teti ğ i çeken önemli olayla ba ğ lantılandırılır. Ortaya çıkı ş formülasyonları ş unları içerir:  Anlamlı erken ya ş am deneyimler ve olaylar  Önemli temel inanç ve ş emalar  Çocukların kendileri, performansları ve gelecekleri hakkındaki varsayımları  Aktive eden olaydan do ğ an otomatik dü ş ünceler  Genelle ş tirilen duygusal yanıtlar  Bunları izleyen davranı ş

49

50  Erken deneyimler: Erken deneyimlerin uyumu bozan temel inanç ve ş emaların geli ş iminin merkezinde oldu ğ u varsayılır. Önemli olumsuz olaylar ş unları içerebilir: o Aile faktörleri-ölüm, hastalık, fakir ya da ş iddet içeren ebeveyn ili ş kileri, ana baba ayrılı ğ ı, ana babada fiziksel ya da ruhsal hastalık o İ li ş ki konuları-ebeveynlerden ayrılma, fakir ya da ambivalan ba ğ lanma, reddedilme, ba ş arısız ili ş kiler, birçok bakım verici o Tıbbi faktörler-süre ğ en sa ğ lık problemleri, engellilik, kronik hastalık, tekrarlanan ya da uzamı ş hospitalizasyon o E ğ itim konuları-okul ba ş arısızlı ğ ı, ö ğ renme problemleri, zorbalık(bullying) o Sosyal faktörler-arkada ş /akranları tarafından reddedilme, izolasyon, ş iddet/suç davranı ş ı o Travma-tecavüz, tek ya da birçok travmatik olay, ayrımcılık

51  Temel inançlar/bilişsel şemalar: Bunlar derin yerle ş imli, oldukça sabit ve katı dü ş ünme ş ekilleridir. Çocuklardaki temel inanç ve ş emalarla ilgili az ş ey bilinmektedir. Temel inançların ne zaman geli ş ti ğ i, yerle ş ti ğ i ve kalıcı ya da aktive oldu ğ u belirsizdir. o A ş a ğ ı do ğ ru ok: Temel inançlar/ ş emalar “Kötü bir insanım”, “Kimse beni sevmez” gibi abartılı ifadeler olarak ortaya çıkma e ğ ilimindedir. Görü ş me sırasında do ğ rudan ifade edilmezler, bu yüzden klinisyen aktif olarak gözetmelidir. A ş a ğ ı do ğ ru ok tekni ğ i faydalı olabilir. Bu yöntemde çocu ğ un ana negatif otomatik dü ş ünceleri belirlenir ve “Yani? E ğ er bu do ğ ru olsaydı senin için ne anlama gelirdi?” sorusu altta yatan temel inanç ortaya çıkana kadar tekrarlanarak sorulur.

52 o Anketler: Temel inançların belirlenmesinin di ğ er yolu klinik görü ş me sırasında Çocuklar için Ş ema Anketi(Schema Questionnaire for Children) gibi bir anketle ilave bilgi alınmasıdır. Anket erken adaptasyonu bozan ş emalarla ili ş kili 15 ifade içermektedir. Çocuk her ifadeyi inancının kuvvetine göre 0-10 arasında derecelendirir.

53

54  Bili ş sel Varsayımlar: Varsayımlar bili ş sel tasla ğ ı i ş ler duruma getirir ve davranı ş la dü ş ünce arasındaki ili ş kiyi tanımlar. Bunlar tipik olarak (ise/o zaman[if/then]) veya should/must ifadeleridir. o “Ne olaca ğ ını merak ediyorum(I wonder what happens?)” sorusu: Bu soru çocu ğ un temel inancını onu nasıl hareket etmeye yönlendirece ğ ini ö ğ renmek için kullanılır. o İ se/o zaman testi: Çocu ğ a klinisyenin bir “ise” ifadesi söyledi ğ i ve çocu ğ un da ne olmasını bekledi ğ ini söyleyerek cümleyi tamamladı ğ ı bir oyun önerilir. Ba ş arılıysam, o zaman…. ş anslıyım demektir. İ nsanlar beni severse, o zaman…. kibarlık yapıyorlar demektir

55 o Davranı ş deneyimleri: Bu süreç çocu ğ un bir deney belirler; ne olaca ğ ını tahmin eder; ara ş tırma yapar; sunucu kaydeder; sonuçları varsayımlarıyla kar ş ıla ş tırır ve ba ş langıçtaki varsayımları ve inançları tekrar de ğ erlendirilir. Tahmin çocu ğ un dünyayı nasıl de ğ erlendirdi ğ ine dair iç görü sa ğ lar ve çocu ğ un inançlarını i ş ler hale getirmek için kullandı ğ ı varsayımların bir kısmını ke ş fetmesine yardım eder. o Çocu ğ un varsayımları hala net de ğ ilse: Formülasyonda ilgili yere soru i ş areti konulabilir. Bazı ş eyler tamamen anla ş ılınca bu konuya tekrar dönülebilir.

56  Otomatik dü ş ünceler: o Günlükler: Otomatik dü ş ünceler kognisyonların en ula ş ılabilir seviyesindedir. Klinisyen problemli durumlara ve rahatsız edici dü ş üncelere e ş lik eden negatif otomatik dü ş üncelerle ilgilenir. Bunun için çocuktan günlük ya da dü ş ünce kayıtları tutmasını isteyebilir. o Dü ş ünce yakalayıcı: Seanslarda çocuklar dü ş ünceleriyle ilgili oldukça çok bilgi verirler. Klinisyen görü ş menin akı ş ını bozmamak, bazı ş eylere çok erkenden odaklanmamak için bunları basitçe not alıp, uygun zamanda çocu ğ a söyleyebilir. Burada açıklama ya da özetten ziyade çocu ğ un söyledi ğ inin aynısını yazmak önemlidir. Çocu ğ un kendi kelimelerini kullanmak onun olaylara verdi ğ i anlamın aynen anla ş ıldı ğ ını garanti eder ve empatiyi gösterir, terapötik ili ş kiyi güçlendirir.

57 o Di ğ er sorular: Aklından neler geçti?(what raced through your head?) Kendine ne söyledin? Aklına ne geldi?(what popped into your mind?)  Duygusal cevaplar: Çocuklar ya ş adıkları farklı duyguları ayırmada her zaman iyi de ğ illerdir. Bu yüzden klinisyen çocu ğ un farklı duyguları anlayıp, ifade etmesine yardım etmelidir. o Duygusal sözlükler: Gazete ve dergilerden farklı duyguları gösteren insan resimlerinin kesilmesi çocu ğ un duygularını isimlendirebilmesine yardım etmek için faydalı görsel kaynaklardır. Kendi foto ğ raflarından da kendi duygusal sözlü ğ ü olu ş turulabilir.

58 o Duygu ifadesi oyunu(charade): Çocu ğ a her birinde farklı bir duygu yazılı olan bir seri kart verilir. Çocuk duyguları oynar, gözlemci de hangi duygu oldu ğ unu bilmeye çalı ş ır.

59

60

61

62

63  Kompleks Formülasyonlar:  Her ne kadar sıklıkla sürdürme formülasyonları çocu ğ un gereken ş eyleri anlamasına ve de ğ i ş imin nasıl olabilece ğ ini ke ş fetmesine yeterli olabilir.  Kimi zaman önemli olay ve deneyimlerin ve onların inançlarla olan ili ş kisinin içinde oldu ğ u daha kompleks formülasyonların geli ş tirilmesi de faydalı olabilir.

64

65  Probleme özel formülasyonlar:  Hastalıkların teorik modelleri, formülasyonları yapılandırmak ve önemli de ğ i ş kenleri ve bili ş sel süreçleri belirlemek ve vurgulamak için faydalı bir taslak olu ş turabilir.  Yaygın anksiyete:  Yaygın anksiyete bozuklu ğ u olan çocuklar gelecekte olacaklarla ve geçmi ş te olmu ş olaylarla ilgili kaygı bildirir. Kaygının baskın unsuru de ğ i ş ebilir.  Yaygın anksiyete bozuklu ğ unda hastalar kendileri ve kendi performansları hakkında daha olumsuz de ğ erlendirmeler yaparlar. Daha negatif beklentileri vardır, tehditle ili ş kili bilgi ve ipuçlarına odaklanma e ğ ilimindedirler.(Barrett et al.1996)

66  Rapee (1997)bu paternlerin aileleri tarafından nasıl peki ş tirildi ğ ini vurgulamı ş tır.  Anksiyöz çocukların aileleri, daha anksiyöz davranı ş lar sergilemekte, belirsiz durumlarda daha çok tehdit algılamakta ve çocuklarını güçlükler ve yeni durumlarda kaçınarak ba ş a çıkmaları yönünde cesaretlendirmi ş tir.  Aileler ço ğ unlukla dünyanın tehdit edici bir yer oldu ğ u ve kendi ba ş larına ba ş edemeyecekleri mesajını iletecek ş ekilde fazla iç ba ğ lıdır.  Son olarak a ş ırı koruyucudurlar; çocuk uygun ba ş a çıkma yöntemlerini geli ş tirmek ve uygulamak için daha az imkan bulabilmektedir.  Anksiyöz çocuklar yeni veya zorlayıcı bir durumla kar ş ıla ş tıklarında daha fazla anksiyete semptomu göstermekte ve bunları kaçınarak azaltmaya çalı ş maktadırlar.

67

68  Yaygın Problemler:  Çocuk duygularını belirlemekte zorluk çekiyorsa:  “Mike’ a do ğ ru yürürken aklından neler geçiyordu?” gibi sorular “insanlarla tanı ş ırken ne çe ş it dü ş üncelerin olur?” gibi sorulara tercih edilmelidir.  Görü ş mede dikkatli dinlenirse çocuk birçok otomatik dü ş ünce ve varsayımını gösteren ifadeler kullanır.  Dü ş ünce balonları(thought bubbles), üçüncü bir ki ş inin aynı durumda ne hissedece ğ inin merak edilmesi, bir durumu canlandırmak için kuklaların kullanımı, zor durumla ilgili resim çizilmesi, hikaye anlatmak gibi dolaylı ya da sözsüz yöntemlerin kullanılması.

69  Farklı kognisyon seviyelerini birbirinden ayırmak önemli midir?:  Farklı kognisyon seviyelerinin farkında olmak,onların de ğ erlendirilmesi ve onlara müdahale edilmesinin farklı yöntemler gerektirmesi açısından önemlidir.  Varsayımlar için onları test ederek yanlı ş lıklarını kanıtlamak yeterliyken temel inançlar için onların do ğ ru olmadı ğ ının kanıtlanmasından çok yerine alternatifinin konması önemlidir.

70  Bilgileri formülasyonda bir araya getiremiyorum:  Klinisyen için temel bir zorluk önemli bilgileri belirlemek ve çocu ğ un problemlerini anlamasına yardım etmek için kognitif taslakta organize etmektir. Bu güçlük iki nedenden kaynaklanabilir: 1.Klinisyen formülasyon geli ş tirmek için gerekli olan uygun ve önemli bilgileri belirleyememi ş tir. Sorulan soruların içeri ğ i ve tipine dikkat etmek faydalı olabilir. Zorluk devam ediyorsa klinik süpervizyon önemli ve faydalıdır. 2. Klinisyen bilgiyi seçmek ve organize etmek için net bir formülasyon tasla ğ ı belirlememi ş olmasıdır.

71  Formülasyonun do ğ rulu ğ undan emin de ğ ilim:  Formülasyon, hastalı ğ ın do ğ ası hakkında hastayı bilgilendirece ğ i ve müdahale yönteminin seçilmesini etkileyece ğ i için formülasyonun do ğ rulu ğ u önemlidir.  Bazen “do ğ ru” formülasyon çabaları ili ş kiyi bozabilmekte ve klinisyenin formülasyonu payla ş masına engel olabilmektedir.  Formülasyon dinamik bir süreçtir ve hiçbir zaman tam olarak do ğ ru olamaz.  En önemli nokta formülasyonun çocuk, bakım vericisi ve klinisyen arasında payla ş ılmasıdır.

72  Formülasyonu tamamlamak için bütün bilgiyi bulamıyorum:  Bu durumda yine formülasyon yapılır ve eksik kalan yere soru i ş areti konulur. Çocu ğ a da “bu kutuya ne koyaca ğ ımızı ş u anda bilmiyoruz” denebilir.  İ lerleyen seanslarda ortaya çıkan yeni bilginin eksi ğ i tamamlayıp tamamlamadı ğ ına bakılır.

73


"Hazırlayan: Dr. A. Cahid ÖRENGÜL. 1. Sözle ş me(engagement) ve De ğ i ş ime Hazır Olma 2. Formülasyonlar 3. Sokratik Süreç ve Tümevarımcı(inductive) Dü." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları