THINK GOOD-FEEL GOOD Paul Stallard

THINK GOOD-FEEL GOOD Paul Stallard
Hazırlayan: Dr. A. Cahid ÖRENGÜL

1. Genel Bakış Sözleşme(engagement) ve Değişime Hazır Olma
Formülasyonlar Sokratik Süreç ve Tümevarımcı(inductive) Düşünme Çocuk Odaklı CBT’ ye Ailenin Dahil Olması Çocuk Odaklı CBT Süreci CBT’ yi Çocuklara Uyarlama İçselleştirici Bozukluklarda CBT Programlarının Çekirdek Parçaları

1. Genel Bakış Çocuk odaklı CBT’ nin etkinlik ve yararlılığını değerlendiren çalışmalar diğer psikoterapi çalışmalarına göre daha anlamlı olsa da araştırmalar hala sınırlıdır. Çocuk odaklı CBT’ nin ilk randomize kontrollü çalışması 1990’ ların başlangıcındadır. OKB için (Barret et al. 2004), Kronik Yorgunluk Sendromu için (Stulemeijer et al. 2005), özgül fobiler için (Silverman et al. 1990), sosyal fobi için (Spence et al. 2000) randomize kontrollü çalışmalar yapılmıştır. Randomize kontrollü çalışmaların sonuçları plasebo grubuna göre tedavi sonrası ve kısa süreli faydaları bakımından üstün çıkmıştır. Ancak çocuk odaklı CBT’ nin uzun dönem faydaları ve diğer aktif müdahalelere göre üstünlüğü tam olarak gösterilmemiştir.

1. Genel Bakış CBT’ yi davranış tedavilerinden ayıran önemli özellikler henüz tanımlanmamıştır. Bilişsel alana yönelen müdahalelerin kapsamı ve odağı önemli ölçüde değişmektedir. Etkili tedavinin komponentleri ve onların sıralaması hakkında çok az şey bilinmektedir. Ailenin çocuk odaklı CBT’ ye müdahalesinin ideal şekli ve onların spesifik rolü hala belirsizdir. Bu kısıtlılıklara rağmen çocuk odaklı CBT’ ye karşı artan ilgi devam etti. Sonuçta birçok kitap ve materyal üretildi. Bu artan materyaller nasıl yapılacağından çok ne yapılacağına vurgu yaptı.

1. Genel Bakış Çocuk odaklı CBT’ nin sürecine dahil olmak çok önemlidir ve teorik model ve çekirdek prensiplerin klinisyenin düşüncesinde ön sırada yer almasını gerektirir. Bu, klinisyenin CBT modelini kolayca gözden geçirip bağlantısız ve bilgisiz bireysel stratejiler kullanmasından çok, uyumlu ve teorik olarak sağlam bir yolu kullanmasını sağlar. Kitap CBT’ nin 3 alanını keşfetmek için 3 karakter kullanmaktadır; bilişler(düşünce takipçisi), duygular(duygu bulucu) ve davranış(tuttuğunu koparan[go getter]). Bu kitap bu stratejilerin altındaki sürece odaklanmaktadır.

1. Genel Bakış Bu kitap çocuk odaklı CBT’ nin kullanımında belli bir modeli desteklemek ya da belli bir kullanım şekli vermek amacıyla yazılmamıştır. Kitap, bilinmesi ve terapide kullanılması gereken bazı önemli konuları klinisyene, çocuğa ve çocuğun bakım vericisine yardım edebilecek şekilde aydınlatmayı amaçlamıştır.

1. Genel Bakış Kitap bu yüzden bir takım önemli klinik soruları değerlendirecektir: Çocuk CBT’ ye aktif olarak katılmaya hazır mı? Çocuğun değişme motivasyonu artırılabilir mi? CBT vaka formülasyonu nasıl yapılır? Ne çeşit formülasyon taslakları kullanılmalıdır? Çocuk odaklı CBT’ ye aileler katılmalı mıdır? Aile nasıl katılmalıdır ve katılmaları değişiklik yapar mı? Çeşitli bozuklukların CBT’ sinin çekirdek parçaları nelerdir? Nereden başlamalıdır? Klinisyen çocukla işbirliği içinde nasıl çalışabilir? Rehberlikli keşif süreci nasıl kolaylaştırılabilir?

2. Sözleşme(engagement) ve Değişime Hazır Olma
Çocukla Anlaşma Değişimin Evreleri (Prochaska et al. 1992) Motivasyonal Görüşme Ne Zaman CBT kullanılmamalıdır?

Çocukla Anlaşma: Graham (2005) çocukla anlaşmanın çocuğun aşağıdakileri kabul etmesini gerektirdiğini söylemiştir: Bir güçlük ya da problem var; Bu problem değiştirilmeli; Önerilen yardım biçimi bu değişikliği meydana getirebilir; Klinisyen çocuğun bu değişikliği korumak için gerekli becerileri geliştirmesine yardım edebilir.

Çocukla Anlaşma: Çocukla anlaşma süreci komplekstir ve çocukla CBT’ de işbirliği yapmadan önce anlaşılması ve üstesinden gelinmesi gereken birçok potansiyel engel vardır: Çocuklar tipik olarak yardım için kendileri başvurmazlar. Bu yüzden herhangi bir problemi sahiplenmeleri ve terapiye dahil olma motivasyonları sıklıkla kısıtlıdır. Çocuklar kendilerini yönlendiren kişilerin endişelerini paylaşmayabilir. (Okula devamsızlık buna örnek olabilir)

Çocukla Anlaşma: Çocuklar yönlendirildikleri problemle ilgili sorumluluğun başka birisinde olduğunu düşünebilir. (Mesela öfke kontrol problemleri olan bir ergen) Çocuklar olayların nasıl farklı olabileceğini düşünemeyebilir veya herhangi bir hedef belirleyemeyebilir. (bilmiyorum, bu her zaman böyle oldu) Erişkinlerle daha önceki deneyimleri çocuğun pasif bir rol alacağını düşünmesine neden olabilir. Problem ya da değişim sürecini sahiplenmeden diğerlerinin kendilerinin problemlerini belirlemesini ve nasıl değişmeleri gerektiğini başkalarının belirlemesini bekleyebilir.

Çocukla Anlaşma: Bu tür nedenlerden dolayı çocuk başlangıçta isteksiz, sıkıntılı, motivasyonsuz, ilgisiz ve sıkılmış görülebilir. Anlaşma sürecine ve çocuğun hazır olmasına ve değişimin sorumluluğunu almasına dikkat edilmelidir. Çocuk ve bakım verici için doğru başlangıç noktasının belirlenmesi için müdahalelerin amaçları, hedefleri ve önceliklerinin ortaya çıkarılması, tartışılması ve öncelik sırasına göre düzenlenmesi zaman alabilir.

B. Değişimin Evreleri (Prochaska et al. 1992): Değişimin evreleri modeli madde ve alkol bağımlılığı alanında artarak kullanılmıştır. Model, değişime hazır olmanın, basit dikotomik bir karardan ziyade aşamalı olarak artan bir süreç olduğunu vurgular. Model, bireyi değişime motivasyonu olmayan isteksiz bir durumdan makul hedefler belirleyip küçük değişiklikler yapmaya karar veren bir duruma kadar değişebilir olarak düşünür. Daha belirgin ve anlamlı değişiklikler bu yeni becerileri takip ederek gündelik hayata dahil olur ve zamanla devam eder. Bunu da kaçınılmaz olarak relaps izler. Bu evrede güven tekrar geliştirilmeli ve daha önceki deneyimleri hatırlatılıp yardımcı stratejiler cesaretlendirilmelidir.

Motivational interviewing
Maintenance Relapse Action Contemplation Preparation Precontemplation Cognitive Behaviour Therapy

B. Değişimin Evreleri (Prochaska et al. 1992): Tasarı öncesi(pre-contemplation): Bu evrede direnç, umutsuzluk, motivasyonsuzluk, ilgisizlik görülebilir. “Problemim yok”, “hiçbir sorunum yok” ya da “burada olmaya ihtiyacım yok”, “her zaman böyle hissettim”, “bu konuyla ilgili yapabileceğim bir şey yok” ifadelerini kullanabilir. Terapötik tuzak: Böyle durumlarda klinisyenler çocuğu değişime ihtiyacı olduğu ve değişebilir olduğu konusunda ikna etmeye eğilimlidir. Bundan dolayı klinisyen çocukla çocuğun bir problemi olduğu konusunda aktif bir tartışmaya girebilir. Bu, çocukta artan direnç ve şüpheciliğe yol açabilir. Klinisyen ve çocuk ayrı uçlara yerleşir. Artan direnç bazen çocuğun daha sessiz ve pasif bir rol alması altında da gizlenebilir.

Tasarı öncesi(pre-contemplation): Klinisyen bu evrede çocuğun bakışından potansiyel değişim alanlarını ve değişim olasılığını aydınlatmayı amaçlamalıdır. Bu, çocuğun pasifliğinin bilgisizlikten mi kaynaklandığını anlamak için çocuğun bilgisinin dikkatlice gözden geçirilmesini gerektirir. Çocuğun zorluklarının bir bağlama oturtulması ve durumun nasıl farklı olabileceğinin vurgulanması çocuğa muhtemel hedefler belirleme ve değişim ihtiyacını anlamasını sağlayabilmesi için yeni bilgiler sunabilir. “Çocuklar sıklıkla aileleri hakkında endişelenebilir fakat birçoğu yardım aldıktan sonra arkadaşlarının evinde kalmak gibi şeyler, yapabilirler.” “Öğretmeninin sürekli seninle uğraştığını ve bunun onun problemi olduğunu söyledin. Fakat sınıfta sadece seninle uğraştığını da söylemiştin. Acaba onun seni diğerlerinden daha çok fark etmesine neden olan bir şeyler yapıyor olabilir misin?

Tasarı öncesi(pre-contemplation): Bu evredeki sorular, çocuğa şu anda bulunduğu yerle ileride olmak istediği yer arasındaki farkı göstermeyi amaçlamalıdır. “Ev ya da okulda farklı olmasını istediğin herhangi bir şey var mı? “Şu andaki en büyük endişelerin neler?” “Bu senin için ne zaman bir endişe veya problem oldu? Çocuk amaç belirleyemiyorsa klinisyen bunu anlamalıdır. Klinisyen çocuğun dediğini ona yansıtmalı, çocuğun bakışının ne kadar önemli olduğunu vurgularken, ona destek veya yardım için o ne zaman isterse hazır olduğunu söylemelidir. Klinisyen her zaman iyimser ve erişilebilir olmalıdır ve çocuğu aktif bir değişim programına almanın doğru zamanı olmadığını düşünmelidir. Bu evredeki terapötik amaç hali hazırdaki durumla çocuğun başarmak istediği arasındaki farkı göstermektir.

Tasarı(contemplation): Çocuk, değişmesini istediği potansiyel alanlar belirlemekle beraber bunun başarılabileceğinden emin değildir. Bu evrede ambivalan görünebilirler. Sıklıkla pozitif bir ifadeyi onun neden başarılamayacağına dair engeller izler. “Sanırım güzel olurdu …ancak… çok zaman alacak.” Terapötik tuzak: Bu evredeki tuzak potansiyel engel ve bariyerlerle ilgili yeterince çalışmadan hızla denemeye geçmektir. Herhangi bir deneme yapılmadan önce, klinisyen potansiyel fayda ve engeller üzerinde yeterince çalışmalıdır. Bu, belirsizlikleri anlamaya ve vurgulamaya, ambivalan konuları tartışmaya ve çocuğu potansiyel problemlere hazırlamaya ve sonuçta başarı şansını artırmaya yarar. “Bunu denemene ne engel olabilir?” “Ne yanlış gidebilir?” “Bunu bir kere denemene ne yardım edebilir?”

Hazırlık(preparation): Bu evrede çocuk ufak değişiklikler yapmaya hazırdır. Potansiyel alanlar belirlemiş, kararsızlıklarıyla çalışmış, başarısını engelleyebilecek potansiyel engelleri belirlemiş ve denemeye hazırdır. Çocuk başarı ihtimaliyle ilgili çok güvenli hissedemeyebilir ve daha önce deneyip başaramadığı zamanları tekrar hatırlayıp onlara odaklanabilir. Klinisyenin bu evrede amacı artan motivasyon ve güveni başarılı bir deneme ihtimalini artırarak devam ettirmektir. Terapötik tuzak: Değişim sürecindeki ilk adım önemlidir. Çocuğun motivasyon ve güveninin artması için erken deneyimlerin başarısı önemlidir. Bu evredeki potansiyel tuzak çok büyük ve iddialı hedefler seçmek, başarılmasının uzun zaman alacağı veya çocuğun etkisi dışında olduğu hedefler seçmektir.

Hazırlık(preparation): Erken başarısızlık çocuğun güçsüzlük ve kontrolsüzlükle ilgili potansiyel inançlarını güçlendirebilir ve daha ileri değişim denemelerinin önüne geçebilir. Klinisyen potansiyel hedeflerin: Gerçekçi Kısa vadeli Başarılabilir(çocuğun erken başarıyı yaşaması için) Çocuğun/ailenin kontrolünde meydana gelen Ödül veya pozitif pekiştireçle sonuçlanan şekilde olduğundan emin olmalıdır.

Hareket(action): Bu evrede çocuk terapiye tamamen girmeye ve anlamlı değişiklikleri korumaya hazırdır. Klinisyen, çocuğun yeni beceriler geliştirebilmesi ve bu becerileri çeşitli problemlerine uygulayabilmesi için çocuğu kognitif modelde eğitir. Bunun için CBT taslak, beceri ve rehberliğini sağlar. Terapötik tuzak: Bu evredeki ana problem çocuğun gündem ve hedeflerinin kaybolabilmesidir. Terapötik süreç, çocuğun aktif rol aldığının farkında olabilmesi ve neyin yardımcı olduğunun keşfedilmesine katılması için çok açık olmalıdır.

Sürdürme(Maintenance): Bu evrede çocuk yeni kazandığı becerileri farklı durumlara yaymaya cesaretlendirilir. Olumlu değişikliğin sürdürülebilmesi için becerileri günlük hayatla birleştirmesi için çocuğun cesaretlendirilmesi amaçlanır. Terapötik tuzak: Bu evrede problemler iki alana odaklanır. Birincisi terapinin, çocuğun yeni becerilerini uygulama, test etme ve kullanması için yeterli desteği alamadan erken sonlanmasıdır. Bu problem yaygındır ve sıklıkla çocuğun yeni bulduğu güven ve coşkunluğu sonucu terapiyi sonlandırıp kendi yürümeye karar vermesinden kaynaklanır.

Sürdürme(Maintenance): İkinci potansiyel problem çocuğun potansiyel bir tersliğe yeterince hazırlanmaması ve onlarla ortaya çıktıklarında nasıl baş edeceğinin yeterince öğretilmemesidir. Bu problemlere karşı kolay bir çözüm bir seansın tamamen ileride karşılaşılabilecek problemlere ayrılmasıdır. Ayrıca rutin 3 aylık takipler de ilerlemeyi takip etme, problemleri çözme ve faydalı becerileri pekiştirmeyi sağlayabilir.

Relaps: Çocuk, ileride, problemler, aksilikler ve eski patern ve zorluklarının geri döndüğü durumlarla karşılaşacaktır. Bu zamanlarda çocuk yeni becerilerinin kullanışlılığı ve faydasını sorgulayabilir. Bu dönemde klinisyenin amacı çocuğun güveninin sürdürülmesi ve daha önceki durumlarla nasıl başa çıktığını ve neyin yardımcı olduğunu hatırlamasına cesaretlendirilmesidir.

Motivasyonel Görüşme: Motivasyonel görüşmenin amacı mevcut durum ve çocuğun ideal olarak istediği arasında farklılık geliştirmektir. Sonrasında bu farklılığın çocuğun amacını korumasına motive edeceği varsayılır. Motivasyonel görüşmenin prensipleri: Değişme motivasyonu içten gelir dışarıdan yüklenemez: Dış tehditler ve ikna ile motivasyon oluşturulmaya çalışılmamalıdır. Kararsızlık(ambivalence) dillendirilmeli ve çözülmelidir: Klinisyen çocuğun kararsızlığının iki tarafını da gösterebilmesine yardımcı olmalıdır. Çocuk hareket etmenin ya da etmemenin potansiyel avantaj ve dezavantajlarını ölçüp biçmelidir.

Motivasyonel görüşmenin prensipleri: Doğrudan ikna etkili değildir ve artan dirençle sonuçlanır: Ergenlerle çalışırken doğrudan ikna çalışmaları tepkiyle ve artan sözel saldırganlıkla sonuçlanabilir. Ergen sadece savunma ve açıklamaya çalışır. Süreç kararsızlığın ortaya konması, netleşmesi ve çözülmesi için yeterli uzunlukta olmalıdır: Motivasyonel görüşme süreci yavaş ve engelleyici(frustrating) hissettirebilir. Ancak süreç aceleye gelmez. Çocuk değişime ihtiyacı olduğunu anlayıp hazırlık ve güvenle ilgili konuları çözümledikten sonra terapi başlayabilir. Değişime hazır olma zamanla dalgalanabilir: Klinisyen direnç işaretlerini sürekli değerlendirmelidir.

Motivasyonel görüşmenin prensipleri: Klinisyen kararsızlığın ifadesini aktif olarak kolaylaştırmalıdır: Motivasyonel görüşme ortaklık(partnership) modeliyle uygulanır: Direnç klinisyenin davranışına bir reaksiyondur ve çocuğun problemi değildir. Hazır olma(readiness), önem(importance) ve güven: Önem, tanımadır ve çocuğun farklı bir sonucun sorumluluğunu almaya ihtiyaç duymasıdır. Hazır olma, çocuğun aktif değişim sürecine başlamakla ilgili hislerinin nasıl hazırlandığıyla ilgilidir. Güven çocuğun kabiliyetidir ve istediği değişimi başarabilmesi için algıladığı kendine yeterliliktir. (Rollnick et al. 1999)

Hazır olma(readiness), önem(importance) ve güven: Motivasyonel görüşmenin bir parçası olarak çocuk, bu üç alanda kendine puan verir. Bu, çocuğun motivasyonunun değerlendirilebilmesini sağlar. Düşük önem: Klinisyen çocuğun farklı sonuçların mümkün olduğunu fark etmesi için bilgi sağlamaya ihtiyacı vardır ve şu anki durumuyla gelecek planları arasındaki farklılığı göstermelidir. Düşük hazır olma: Klinisyen çocukla beraber değişime başlamak için en uygun zamanın ne zaman olduğunu ve başarabilmek için en iyi şekilde nasıl hazırlanabileceklerini keşfetmelidir. Düşün güven: Klinisyen çocuğun daha önce faydalı bulunan becerileri bulmasına yardım etmeli ve başarı ihtimalini artıracak bir plan geliştirmelidir.

Motivasyonel görüşme teknikleri: Çocuğun anlaşıldığını hissetmesine yardım etmek: Bir kişi anlaşıldığını ve kendisine değer verildiğini hissettiğinde, endişe ve korkularıyla ilgili daha ayrıntılı ve açık bir değerlendirmeye girebilir. Görüşmede özetlere “eğer yanıldığım bir nokta varsa söyle” şeklinde bir ifadeyle başlamak çocuğu yanlış anlamaları düzeltmeye iter ve potansiyel tartışmaları en aza indirir. Ayrıca çocuğun görüşmede daha aktif rol almasını sağlar. Çocuğun şu anda olduğu ile idealinde olmak istediği yer arasındaki farkı geliştir: Çocuğun şu andaki davranışının onu arzu ettiği amaca götürmesinin pek mümkün olmadığının gösterilmesi çocuğun değişim sürecine bağlanma motivasyonunu artırır. Açık uçlu sorular kullanılmalı ve fark edilen çelişkiler vurgulanmalıdır.

Direncle yarışmaya girmek ya da zıtlaşmaktan sakın: Pozisyonların polarize olduğu potansiyel bir tartışmaya girmemek için dirençle yarışmaya girmek yerine onu olumlu bir şekilde kullanmak gerekir. Klinisyen çocuğun direncini fark ettiğinde durup geri çekilerek çocuğun dediğini dinlemelidir. Yansıtmalı dinleme faydalı olabilir. Alternatif olarak çocuğun kendi ifadeleriyle mücadele etmesi için çocuğun bakışı olduğundan az vurgulanabilir(under-emphasised) ya da fazla abartılabilir(over-exaggerated). Kendine yeterliliği vurgula ve destekle: Kendine yeterlilik çocuktan değişimin mümkün olduğuna dair motivasyon sinyallerine bakmak ve bunları pekiştirmekle desteklenebilir. Tasdik etme(affirmation) klinisyenin çocuğun güçlü noktalarını seçtiği ve pekiştirdiği faydalı bir metottur. Ancak bazı gençler övülmeyi sevmez, bu yüzden bunu gösterişsiz ve esprili bir şekilde yapmak önemlidir.

Yöntemin tanımlanması: Motivasyonel görüşmenin felsefesi ve stili, merak, saygı, çatışmanın en aza indirilmesi ve seçimin bilinmesi ve kararsızlık üzerine vurgudur. Bu ergenlerle iyi çalışır. Çocuğun diğer erişkinlerle olan ilişkilerinden edindiği tecrübe onun daha pasif bir rol almak istemesine neden olabilir. Bu yüzden ilk görüşmede klinisyen kendisinin diğer erişkinlerden farkını anlatmalı ve yaklaşımının felsefesini çocuğa açıkça ifade etmelidir.

Ciddi ve endişe veren davranışla baş etme: Bu durumlarda “üst otorite” kavramı kullanılabilir.(Schmidt, 2004) Mesela “Yasalar okula gitmen gerektiğini söylüyor, bakalım bunu nasıl gerçekleştirmek istersin.” Motivasyonel görüşme yapılırken zaman zaman çocuğun endişe veren davranışıyla yüzleştirilmesi gerekebilir. Mesela “Yemek yememeye devam edersen hastaneye yatırılmak zorunda kalacaksın.” Bu her ne kadar harekete geçme konusunda çocuğun motivasyonunu artırsa da motivasyonel görüşmeden farklıdır.

Direnç ya da karşı motivasyonla başa çıkma: Direnç kavramı bir kimsenin bilerek inatçı veya zorlayıcı olmasını işaret etmesinden dolayı sıklıkla olumsuz ve aşağılayıcı görülür. Bunun yerine daha az duygusal bir kavram olan karşı motivasyon kullanılmaya başlamıştır. Karşı motivasyon belirtileri aktif (reddetme, tartışma, konuyu değiştirme veya daha saçma konulardan bahsetme gibi) ya da pasif (sıkılmış, ilgisiz görünmek veya konuşmayı reddetmek) stratejileri içerir. Bunu fark eden klinisyen kendine aşağıdakileri sormalıdır: Hız(pace) uygun mu? Klinisyen çocuk hazır olmadan mı değişim planı yaptı? Çocuk duyulmamış ya da engellenmiş mi hissediyor veya kararsızlığını dillendiremedi mi?

Direnç ya da karşı motivasyonla başa çıkma: Klinisyen test edip içine düştükleri muhtemel tuzağı fark edip davranışını değiştirmelidir: Soru ve cevap tuzağı: Bu, kendi görüşlerini gönüllü ve kendiliğinden göstermeye alışık olmayan çocuklarla sık rastlanan bir sorundur. Klinisyen daha aktif bir rol alır ve çocuk bir sonraki soruyu beklemeye başlar ve görüşme klinisyenin değişmesi gerektiğini sezdiği noktalar üzerinden gider. Klinisyen bunu fark ettiğinde daha sözsüz materyaller kullanmayı düşünebilir. Yüzleştirme ve inkar tuzağı: Klinisyenler sıklıkla değişmemek için yeterli açıklaması olan çocuğa onu ikna etme ve açıklamalarıyla mücadele biçiminde tepki gösterirler. Motivasyonel görüşmeci konuşmayı çocuğun neyi ne zaman değiştirmeyi istediğine yönlendirir. Klinisyenin her seansın sonunda birkaç dakika her iki tarafın davranışlarını yansıtması faydalı olabilir.

Direnç ya da karşı motivasyonla başa çıkma: Uzman tuzağı: Bazı durumlarda klinisyen kendini uzman tavsiyesi verir ve çocuğun ulaşmak istediği amaçları tamamen netleşmeden onu yönlendirir halde bulabilir. Bu, uygun olmayan hız veya fazla ikna etme sonucu, klinisyenin, çocuğun kararsızlığının çözüldüğünü düşünmesinden kaynaklanır. Yansıtma ve özetler çocuğun amaç ve hedeflerinin gözden geçirilmesi için olanak sağlar. Suçlama tuzağı: Çocuklar kendi problemleri için başkasını suçlayabilir. Bunun sonucunda klinisyen kendini çocuğa sorumluluklarını anlatır pozisyonda bulabilir. Kaçınılmaz sonuç ikisinin faydasız bir tartışma da tıkanıp kalmalarıdır. Klinisyen, çocuğun, kimin sorumlu olduğundan çok neyi ve nasıl değiştireceklerine odaklanmasına yardımcı olmalıdır.

CBT ne zaman endike değildir? Klinisyen motivasyon ve değişime hazırlığa ek olarak CBT’ nin uygunluğunu da değerlendirmelidir. Çocuğun probleminin doğası: CBT’ nin içselleştirici bozukluklarda yararı kanıtlanmış olsa da dışsallaştırıcı rahatsızlıklarda daha zayıftır. Bu tür rahatsızlıklarda kognitif müdahaleleri de içeren eklektik yaklaşım daha faydalıdır. Problemin karakteristikleri: CBT çocuğun problemlerine çözüm bulmasını sağlar. Daha sonra uygulama ve sistematik alıştırma süreçlerinden geçerek problemin üstesinden gelmeyi öğretir. Düşük frekanslı problemlerde CBT uygulaması zor olabilir.

CBT ne zaman endike değildir? Birçok problemi olanlar: Bu tür durumlarda bir probleme odaklanılır ve diğerleri park edilir. O problem çözüldükten sonra diğerlerine geçilebilir. Problemin ortaya çıktığı sistemik bağlam: Çocuğun problemi inaktif aile paternlerinin sonucu oluşmuş olabilir. Çocuğun sevilmediği, reddedildiği şeklindeki çarpık düşünceleri belki de gerçektir. Bu tür durumlarda sistemik terapi yapılabilir. Çocuğun dil ve bilişsel gelişimi: Klinisyenler arasında genel olarak kabul gören bir yaklaşım 7 yaşından küçüklerin CBT’ ye bağlanmalarının zor olduğudur. Her durumda klinisyen CBT’ nin çocuğun erişebileceği seviyede olduğundan emin olmalıdır.

3. Formülasyonlar Çocuk motive ve CBT’ ye bağlanmaya hazırsa yapılacak ilk iş problem formülasyonu geliştirmektir. Formülasyon ortak bir anlayışı temsil eder ve bu yüzden çocuk ve bakım vericisiyle ortaklaşa geliştirilmelidir. Süreç tanımlayıcıdır ve çocuk olaylara atfettiği duygu ve anlamları tarif ederken kendi kelimelerini kullanmaya cesaretlendirilmelidir. Bilgi alındıktan sonra klinisyen bilişsel taslağı kullanarak düşünce, duygu ve davranışlar arasındaki olası ilişkileri keşfeder ve vurgular. Formülasyon terapi süreci boyunca değişen dinamik ve gelişen bir anlayışı gerektirir.

3. Formülasyonlar Formülasyon, uygulayıcıya birlikte kararlaştırılmış terapi hedefleri için doğru noktada, doğru yolla doğru müdahaleyi planlama ve uygulamasına rehberlik eder. Klinisyen çocuk ve bakım vericiye ihtiyaç duydukları seviyede bilgi verdiğinden emin olmalıdır. Formülasyonun önemli tarafları: İyi bir formülasyon önemli bilginin dikkatlice belirlenip seçilmesine bağlıdır. Önemli bir prensip olarak formülasyonlar, kolayca anlaşılabilecek şekilde basit olmalı ve çocuğun bilişsel kapasitesini aşmamalıdır. Amaç problemi özetleyecek ve aksiyon planı için rasyonel sağlayacak minimum miktarda bilgi elde etmektir. Formülasyonların yapılandırılabileceği birçok yol vardır.

3. Formülasyonlar Mini Formülasyonlar:
CBT döngüsündeki bir ya da iki eleman arasındaki vurgulamak için kullanılan en basit formülasyon şeklidir. Bunlar terapinin erken evrelerinde, çocuk ve aile bilişsel modelde yeniyken, kullanışlıdır ve klinisyen ve çocuk arasında ortak bir ilişki gelişmesini kolaylaştırabilir. Benzer şekilde, bunların kolaylığı CBT döngüsündeki birçok eleman arasındaki ilişkiyi kolayca bulamayacak ve kısıtlı bilişsel kapasiteye sahip küçük çocuklar için özellikle yardımcıdır.

Nerede Okul bahçesinde Ne yaptım Tek başıma bekledim Kimseyle konuşmadım 8 yaşındaki Rhiannon’ un kaygılarının nasıl kokmuş hissetmesine ve yalnız başına oynamasına neden olduğunu anlamasına yardım etmek için kullanılan mini formülasyon

Nerede Ne düşündüm Nasıl hissettim
Okul bahçesinde Ne düşündüm Diğer çocuklar beni sevmiyor Kimse benimle oynamak istemiyor Nasıl hissettim Üzgün, mutsuz, korkmuş

Nerede Ne yaptım Ne düşündüm Nasıl hissettim
Okul bahçesinde Ne yaptım Tek başıma bekledim Kimseyle konuşmadım Ne düşündüm Diğer çocuklar beni sevmiyor Kimse benimle oynamak istemiyor Nasıl hissettim Üzgün, mutsuz, korkmuş

3. Formülasyonlar Genel bilişsel formülasyonlar:
Genel bilişsel formülasyonlar aile ve çocuğun problemlerinin neden geliştiğini(ortaya çıkış[onset] formülasyonu) ve neden yaşanmaya devam ettiğini(Sürdürme[maintenance] formülasyonu) anlamalarına yardım eden önemli bir elemandır. Sürdürme formülasyonları: Bu tetikleyici olay/durum, düşünce, duygu ve davranışı birbirine bağlar. Bazı vakalarda hislerle(mood) somatik semptomların(vücut değişiklikleri) ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Özellikle çocuk anksiyete belirtilerini fiziksel bir hastalığın işareti olarak yorumluyorsa faydalı olabilir.

(14 yaşında Naomi -depresyon ve kendine zarar verme davranışları var)
“Babam ve annemle bir daha dışarı gidemeyeceğim” “Beni sevmiyorlbenimlear” “Bir daha ilgilenmeyecekler” Babam, annem ve kardeşim cumartesi dışarı çıktılar evde yalnız bırakıldım Üzgün Ağlamaklı Jiletle kollarımın üst kısmını üç kere kestim (14 yaşında Naomi -depresyon ve kendine zarar verme davranışları var)

3. Formülasyonlar Ortaya çıkış formülasyonları: Ortaya çıkış formülasyonu çocuğun kendini, performansını ve geleceğini nasıl algıladığını anlamak için anlamlı olay ve deneyimlerin önemli inanç/şema/tahminlerin gelişimiyle sonuçlandığını vurgular. Bunda, daha “burada ve şimdi” odaklı sürdürme formülasyonlarının aksine düşünce, duygu, fiziksel semptom ve davranış, tetiği çeken önemli olayla bağlantılandırılır. Ortaya çıkış formülasyonları şunları içerir: Anlamlı erken yaşam deneyimler ve olaylar Önemli temel inanç ve şemalar Çocukların kendileri, performansları ve gelecekleri hakkındaki varsayımları Aktive eden olaydan doğan otomatik düşünceler Genelleştirilen duygusal yanıtlar Bunları izleyen davranış

3. Formülasyonlar Erken deneyimler: Erken deneyimlerin uyumu bozan temel inanç ve şemaların gelişiminin merkezinde olduğu varsayılır. Önemli olumsuz olaylar şunları içerebilir: Aile faktörleri-ölüm, hastalık, fakir ya da şiddet içeren ebeveyn ilişkileri, ana baba ayrılığı, ana babada fiziksel ya da ruhsal hastalık İlişki konuları-ebeveynlerden ayrılma, fakir ya da ambivalan bağlanma, reddedilme, başarısız ilişkiler, birçok bakım verici Tıbbi faktörler-süreğen sağlık problemleri, engellilik, kronik hastalık, tekrarlanan ya da uzamış hospitalizasyon Eğitim konuları-okul başarısızlığı, öğrenme problemleri, zorbalık(bullying) Sosyal faktörler-arkadaş/akranları tarafından reddedilme, izolasyon, şiddet/suç davranışı Travma-tecavüz, tek ya da birçok travmatik olay, ayrımcılık

3. Formülasyonlar Temel inançlar/bilişsel şemalar: Bunlar derin yerleşimli, oldukça sabit ve katı düşünme şekilleridir. Çocuklardaki temel inanç ve şemalarla ilgili az şey bilinmektedir. Temel inançların ne zaman geliştiği, yerleştiği ve kalıcı ya da aktive olduğu belirsizdir. Aşağı doğru ok: Temel inançlar/şemalar “Kötü bir insanım”, “Kimse beni sevmez” gibi abartılı ifadeler olarak ortaya çıkma eğilimindedir. Görüşme sırasında doğrudan ifade edilmezler, bu yüzden klinisyen aktif olarak gözetmelidir. Aşağı doğru ok tekniği faydalı olabilir. Bu yöntemde çocuğun ana negatif otomatik düşünceleri belirlenir ve “Yani? Eğer bu doğru olsaydı senin için ne anlama gelirdi?” sorusu altta yatan temel inanç ortaya çıkana kadar tekrarlanarak sorulur.

3. Formülasyonlar Anketler: Temel inançların belirlenmesinin diğer yolu klinik görüşme sırasında Çocuklar için Şema Anketi(Schema Questionnaire for Children) gibi bir anketle ilave bilgi alınmasıdır. Anket erken adaptasyonu bozan şemalarla ilişkili 15 ifade içermektedir. Çocuk her ifadeyi inancının kuvvetine göre 0-10 arasında derecelendirir.

3. Formülasyonlar Bilişsel Varsayımlar: Varsayımlar bilişsel taslağı işler duruma getirir ve davranışla düşünce arasındaki ilişkiyi tanımlar. Bunlar tipik olarak (ise/o zaman[if/then]) veya should/must ifadeleridir. “Ne olacağını merak ediyorum(I wonder what happens?)” sorusu: Bu soru çocuğun temel inancını onu nasıl hareket etmeye yönlendireceğini öğrenmek için kullanılır. İse/o zaman testi: Çocuğa klinisyenin bir “ise” ifadesi söylediği ve çocuğun da ne olmasını beklediğini söyleyerek cümleyi tamamladığı bir oyun önerilir. Başarılıysam, o zaman…. şanslıyım demektir. İnsanlar beni severse, o zaman…. kibarlık yapıyorlar demektir

3. Formülasyonlar Davranış deneyimleri: Bu süreç çocuğun bir deney belirler; ne olacağını tahmin eder; araştırma yapar; sunucu kaydeder; sonuçları varsayımlarıyla karşılaştırır ve başlangıçtaki varsayımları ve inançları tekrar değerlendirilir. Tahmin çocuğun dünyayı nasıl değerlendirdiğine dair iç görü sağlar ve çocuğun inançlarını işler hale getirmek için kullandığı varsayımların bir kısmını keşfetmesine yardım eder. Çocuğun varsayımları hala net değilse: Formülasyonda ilgili yere soru işareti konulabilir. Bazı şeyler tamamen anlaşılınca bu konuya tekrar dönülebilir.

3. Formülasyonlar Otomatik düşünceler:
Günlükler: Otomatik düşünceler kognisyonların en ulaşılabilir seviyesindedir. Klinisyen problemli durumlara ve rahatsız edici düşüncelere eşlik eden negatif otomatik düşüncelerle ilgilenir. Bunun için çocuktan günlük ya da düşünce kayıtları tutmasını isteyebilir. Düşünce yakalayıcı: Seanslarda çocuklar düşünceleriyle ilgili oldukça çok bilgi verirler. Klinisyen görüşmenin akışını bozmamak, bazı şeylere çok erkenden odaklanmamak için bunları basitçe not alıp, uygun zamanda çocuğa söyleyebilir. Burada açıklama ya da özetten ziyade çocuğun söylediğinin aynısını yazmak önemlidir. Çocuğun kendi kelimelerini kullanmak onun olaylara verdiği anlamın aynen anlaşıldığını garanti eder ve empatiyi gösterir, terapötik ilişkiyi güçlendirir.

3. Formülasyonlar Diğer sorular:
Aklından neler geçti?(what raced through your head?) Kendine ne söyledin? Aklına ne geldi?(what popped into your mind?) Duygusal cevaplar: Çocuklar yaşadıkları farklı duyguları ayırmada her zaman iyi değillerdir. Bu yüzden klinisyen çocuğun farklı duyguları anlayıp, ifade etmesine yardım etmelidir. Duygusal sözlükler: Gazete ve dergilerden farklı duyguları gösteren insan resimlerinin kesilmesi çocuğun duygularını isimlendirebilmesine yardım etmek için faydalı görsel kaynaklardır. Kendi fotoğraflarından da kendi duygusal sözlüğü oluşturulabilir.

3. Formülasyonlar Duygu ifadesi oyunu(charade): Çocuğa her birinde farklı bir duygu yazılı olan bir seri kart verilir. Çocuk duyguları oynar, gözlemci de hangi duygu olduğunu bilmeye çalışır.

3. Formülasyonlar Kompleks Formülasyonlar:
Her ne kadar sıklıkla sürdürme formülasyonları çocuğun gereken şeyleri anlamasına ve değişimin nasıl olabileceğini keşfetmesine yeterli olabilir. Kimi zaman önemli olay ve deneyimlerin ve onların inançlarla olan ilişkisinin içinde olduğu daha kompleks formülasyonların geliştirilmesi de faydalı olabilir.

3. Formülasyonlar Probleme özel formülasyonlar:
Hastalıkların teorik modelleri, formülasyonları yapılandırmak ve önemli değişkenleri ve bilişsel süreçleri belirlemek ve vurgulamak için faydalı bir taslak oluşturabilir. Yaygın anksiyete: Yaygın anksiyete bozukluğu olan çocuklar gelecekte olacaklarla ve geçmişte olmuş olaylarla ilgili kaygı bildirir. Kaygının baskın unsuru değişebilir. Yaygın anksiyete bozukluğunda hastalar kendileri ve kendi performansları hakkında daha olumsuz değerlendirmeler yaparlar. Daha negatif beklentileri vardır, tehditle ilişkili bilgi ve ipuçlarına odaklanma eğilimindedirler.(Barrett et al.1996)

3. Formülasyonlar Rapee (1997)bu paternlerin aileleri tarafından nasıl pekiştirildiğini vurgulamıştır. Anksiyöz çocukların aileleri, daha anksiyöz davranışlar sergilemekte, belirsiz durumlarda daha çok tehdit algılamakta ve çocuklarını güçlükler ve yeni durumlarda kaçınarak başa çıkmaları yönünde cesaretlendirmiştir. Aileler çoğunlukla dünyanın tehdit edici bir yer olduğu ve kendi başlarına baş edemeyecekleri mesajını iletecek şekilde fazla iç bağlıdır. Son olarak aşırı koruyucudurlar; çocuk uygun başa çıkma yöntemlerini geliştirmek ve uygulamak için daha az imkan bulabilmektedir. Anksiyöz çocuklar yeni veya zorlayıcı bir durumla karşılaştıklarında daha fazla anksiyete semptomu göstermekte ve bunları kaçınarak azaltmaya çalışmaktadırlar.

3. Formülasyonlar Yaygın Problemler:
Çocuk duygularını belirlemekte zorluk çekiyorsa: “Mike’ a doğru yürürken aklından neler geçiyordu?” gibi sorular “insanlarla tanışırken ne çeşit düşüncelerin olur?” gibi sorulara tercih edilmelidir. Görüşmede dikkatli dinlenirse çocuk birçok otomatik düşünce ve varsayımını gösteren ifadeler kullanır. Düşünce balonları(thought bubbles), üçüncü bir kişinin aynı durumda ne hissedeceğinin merak edilmesi, bir durumu canlandırmak için kuklaların kullanımı, zor durumla ilgili resim çizilmesi, hikaye anlatmak gibi dolaylı ya da sözsüz yöntemlerin kullanılması.

3. Formülasyonlar Farklı kognisyon seviyelerini birbirinden ayırmak önemli midir?: Farklı kognisyon seviyelerinin farkında olmak,onların değerlendirilmesi ve onlara müdahale edilmesinin farklı yöntemler gerektirmesi açısından önemlidir. Varsayımlar için onları test ederek yanlışlıklarını kanıtlamak yeterliyken temel inançlar için onların doğru olmadığının kanıtlanmasından çok yerine alternatifinin konması önemlidir.

3. Formülasyonlar Bilgileri formülasyonda bir araya getiremiyorum:
Klinisyen için temel bir zorluk önemli bilgileri belirlemek ve çocuğun problemlerini anlamasına yardım etmek için kognitif taslakta organize etmektir. Bu güçlük iki nedenden kaynaklanabilir: 1.Klinisyen formülasyon geliştirmek için gerekli olan uygun ve önemli bilgileri belirleyememiştir. Sorulan soruların içeriği ve tipine dikkat etmek faydalı olabilir. Zorluk devam ediyorsa klinik süpervizyon önemli ve faydalıdır. 2. Klinisyen bilgiyi seçmek ve organize etmek için net bir formülasyon taslağı belirlememiş olmasıdır.

3. Formülasyonlar Formülasyonun doğruluğundan emin değilim:
Formülasyon, hastalığın doğası hakkında hastayı bilgilendireceği ve müdahale yönteminin seçilmesini etkileyeceği için formülasyonun doğruluğu önemlidir. Bazen “doğru” formülasyon çabaları ilişkiyi bozabilmekte ve klinisyenin formülasyonu paylaşmasına engel olabilmektedir. Formülasyon dinamik bir süreçtir ve hiçbir zaman tam olarak doğru olamaz. En önemli nokta formülasyonun çocuk, bakım vericisi ve klinisyen arasında paylaşılmasıdır.

3. Formülasyonlar Formülasyonu tamamlamak için bütün bilgiyi bulamıyorum: Bu durumda yine formülasyon yapılır ve eksik kalan yere soru işareti konulur. Çocuğa da “bu kutuya ne koyacağımızı şu anda bilmiyoruz” denebilir. İlerleyen seanslarda ortaya çıkan yeni bilginin eksiği tamamlayıp tamamlamadığına bakılır.

Teşekkürler…

THINK GOOD-FEEL GOOD Paul Stallard

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "THINK GOOD-FEEL GOOD Paul Stallard"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim

Giriş

Sosyal ağ üzerinden giriş yapmak:

THINK GOOD-FEEL GOOD Paul Stallard

Benzer bir sunumlar

... konulu sunumlar: "THINK GOOD-FEEL GOOD Paul Stallard"— Sunum transkripti:

Benzer bir sunumlar

Proje hakkında

Geri bildirim