Omuz - Kol Kompleksi Kinezyolojisi Yrd. Doç. Dr. İlkşan Demirbüken

OMUZ KOMPLEKSİ

Omuz Kompleksinin Kemik Yapıları Humerus Klavikula Skapula Omuz kompleksi toraksa sternum aracılığıyla bağlanır. Sternum ve toraksın şeklininde omuz kompleksinin fonksiyonuna etkisi vardır.

KLAVİKULA Üst ekstremite ile aksial iskelet arasında bağlantı Kaslar için yapışma yeri Sinir, kan damarları için geçiş yeri ve koruma görevi Omuz ekleminin hareket açıklığının artmasına katkısı Kas kuvvetinin skapulaya iletilmesine yardım

Uzun ekseni transvers plana yakındır. Üstten bakıldığında medial 2/3’ ü anteriora, lateral 1/3’ ü posteriora konveks Superior yüzü düzgündür Anterior yüzü medialde pectoralis major lateralde deltoid Posterior yüzü lateral 1/3’ üne üst trapez alt yüzüne med. kostoklavikular lig&subclavius lat. korakoklavikular lig

Alt yüzü konoid tüberkül ve trapezoid çizgi Medialde sternoklavikular eklem (arada artiküler disk) Lateralde akromioklavikular eklem Eklem Yüzleri Fibrokartilaj

SKAPULA Primer görevi kaslara yapışma yeri oluşturması Omuz ekleminde görevi olan 15 major kasın hepsi de skapulaya tutunur

Supraskapular sinir geçer

Omuz disfonksiyonu olan hastalarda skapulanın anormal pozisyonları glenoid fossanın anormal oryantasyonuna ve böylelikle glenohumeral eklem instabilitelerine sebep olur. Omuz impingement sendromu olan hastalarda skapulanın aşırı anterior tilti aktif omuz abduksiyonuna eşlik eder

AKROMİON Akromion humerusa çatı oluşturur. Değişik akromion şekilleri mevcuttur.

GLENOİD FOSSA Superiorda daha dar armut İnferiorda daha geniş görünümlü Derinliği fibrokartilajinöz labrum sayesinde artar

Skapulanın frontal plandaki hareketi Medial(aşağı) rot. Glenoid fossa anteriora Skapula inf. açısı mediale Lateral(yukarı) rot. Glenoid fossa yukarı Skapula inferior açısı aşağı

Proksimal Humerus -Baş -Boyun -Şaft Humerus başının eklem yüzeyi hemen hemen bir kürenin yarısı olarak tanımlanır. Büyük tüberkül........infraspinatus supraspinatus teres minör Küçük tüberkül......subscapularis

Medial ve lateral kondillerin oluşturduğu plana göre humerus başının oryantasyonu: -Medial -Superior -Posterior

Sternum ve Toraks Klavikuler notch……fibrokartilaj -Sternal=juguler notch ile birbirinden ayrılır. Manubrium sterni ile sternum gövdesinin birleşimine Sternal=Louis açısı denir. 2. kartilaj kosta bağlanır. Skapula 1.-8. kosta T2-T7-8. vertebra korpus Skapula medial kenarı T7 spinöz processine denk gelir.

Toraksın şekli skapula hareketlerine kısıtlama getirir. Elips şeklindedir ve skapula bölgesinde torakal kifoz vardır. Üstteki kostalar alttakilere göre daha küçüktür. Bu yüzden skapula superiora kayma hareketi ve anteriora tilt yapar.

Omuz kompleksinin eklemleri Glenohumeral eklem Akromioklavikular eklem Skapulotorasik eklem hariç diğerleri sinovyal Sternoklavikular eklem eklemlerdir Skapulotorasik eklem

STERNOKLAVİKULAR EKLEM Klavikula,sternum ve 1. kostal kartilajın superior kısmından oluşur.2 görüş  top-soket eyer tipi eklem Kapsülle çevrilidir. İnferior kısmı daha zayıftır. Ant.,post. ve superiorda lig.lerle desteklenir

Ant.& post. Sternoklavilar lig.ler  ant & post kaymayı ve protraksiyon& retraksiyonu limitler Superiorda  İnterklavikular lig. Sternal notchu döşer ve klavikulanın sternum üzerinde superior ve laterale yer değiştirmesini önler Klavikula eklem yüzü > sternum eklem yüzü Bu da klavikulanın sternum üzerinde mediale kaymasına ( eklemin kendine özgü instabilitesine neden olur)

Klavikula ve sternum arasında yerleşen intra-artiküler disk eklem yüzeyini arttırır ve kalvikulanın mediale kaymasını engeller. Ayrıca şok absorban özelliği vardır. Kostoklavikular lig.  lateralde yer alır. Klavikulanın tüm yönlerdeki hareketlerini limitler (med,lat,ant,post,elevasyon) İnferior hareketi  interklavikular lig. engeller SONUÇ OLARAK STABİL EKLEM

Kliniksel İlişki: Klavikula fraktürleri Stabilizasyonu çok iyi olduğu için Fraktürler > Dislokasyon Özellikle gergin el üzerine düşmede

Eyer ya da top-soket tarzında olması nedeniyle 3 eksende hareket vardır. Antero-posterior aksis  elevasyon-depresyon Superior-inferior(vertikal) aksis  protraksyon-retraksiyon Longitudinal aksis  yukarı-aşağı rotasyon

Protraksiyonu limitleyen yapılar: -Posterior sternoklavikular lig. ( klavikula başının arkaya hareketini engeller) -Kostoklavikular lig. (klavikula gövdesinin öne hareketini engeller) Retraksiyon  anterior sternoklavikular lig. kostoklavikular lig. tarafından limitlenir

AKROMİOKLAVİKULAR EKLEM Eklem yüzleri fibrokartlaj Genelde kayma hareketlerine izin veren bir eklemdir. Stabilizasyonu eklem kapsülü ve akromioklavikular lig. (eklemin post. kaymasını önler) İntra-artiküler disk vardır. Korakoklavikular lig.  conoid lig. trapezoid lig.

Korakoakromial ligament: Bursa ve supraspinatus tendonu için koruma görevi oluşturur. Humerusun superiora glidingini önler. Glenohumeral eklem için çatı görevi Kalınlaşması impingementa neden olabilir.

SKAPULOTORASİK EKLEM Primer rolü  glenohumeral eklemdeki hareketi amplifiye etmektir. Kaslarla çevrili olduğu için düşmelerde şok absorban görevi görür ve omuzu korur. Primer hareketleri Elevasyon & depresyon Abd. & add. Aşağı yönlü(medial) & Yukarı(lateral) rot. Skapular tilt

Skapulotorasik eklemdeki abd. ve add. hareketi protraksiyon ve retraksiyon olarak da tanımlanır. Bazı kesimler  protraksiyon= abd. + yukarı rot. Kombinasyonu  protraksiyon= yuvarlak omuz (abd. + aşağı rot.) Aşağı (medial) rot= AP eksendeki hareket. Glenoid fossanın aşağı rotasyonu ve inferior açının vertebraya doğru olan hareketi. Yukarı (lateral) rot. bunun tersidir.

Skapula elevasyon-depresyon ya da abd. -add Skapula elevasyon-depresyon ya da abd.-add. yönünde kayma yaptığında toraksın şekli nedeniyle ant. veya post. yönde tilt yapar. Örnek Skapulotorasik eklem elevasyonu: skapulanın ML aksiste anterior tiltine neden olur. (skapulanın superior torakstaki daralmaya uyum göstermesi için)

Skapula hareketleri klinik olarak ölçülemez, bununla ilgili kısıtlı sayıda çalışma var. Elevasyon  2-10 cm Depresyon  2 cm’den fazla değil Abduksiyon  10 cm ‘e kadar Adduksiyon  4-5 cm Yukarı rot.  en az 60o (en çok bu hareket üzerinde çalışılmıştır) Aşağı rot.  yukarı rot daha az

GLENOHUMERAL EKLEM Top-soket tarzında İki eklem yüzündeki eğri, eğriliğin yarıçapı olarak tanımlanır. Humeral baş ve glenoid fossanın eklem yüzleri (az miktarda) farklı eğriliklere sahip olmalarına rağmen, kartilajinöz eklem yüzleri yaklaşık olarak aynı yarıçapa sahiptir. Çünkü bu yüzeyler aynı eğriliğe sahiptir, birbiriyle yüksek derecede uyum sağlar.

Eklem yüzlerindeki eğrilik benzer iken eklem yüzlerinin alanları farklıdır.  humerus başı sferiğin yarısı kadar glenoid fossa yarısından azdır Eklem yüzlerinin büyüklüğü arasındaki farkın önemli 2 sonucu vardır. 1. Yüksek derecede mobilite sağlar. (insandaki en mobil eklem) 2. Stabiliteye çok az ya da hiç katkıda bulunmaz. Eklemin stabilitesini kemik yapı dışındaki yapılar sağlar.

Glenohumeral Eklemin Destekleyici Yapıları Labrum Eklem Kapsülü Glenohumeral lig.ler Korakohumeral lig. Çevreleyen kaslar

Sığ glenoid fossa  instabilite  bunu engelleyen labrum Labrum  fibröz doku halkasıdır, fibrokartilajinöz doku fossanın periferini çevreler, glenoid fossanın 2 kat derinleşmesini sağlar artiküler temas alanını genişletir ekleme binen stresleri azaltır. (F/A)

Labrum  deforme olabilir  eklem hareketini kısıtlamaz MR çalışmalarında asemptomatik kişilerde farklı şekillerde labrum olduğu belirlenmiştir.(çentikli,ayrık) Mekanik testler göstermiştir ki labrum ant. ve inf.da daha zayıftır. Bu yüzden anterior yırtıklara en sık rastlanır.

Kapsüloligamentöz Kompleks Kapsül  Distalde humerusun anatomik boynuna, prox. de glenoid fossanın periferine ve/veya labruma yapışır. Kapsül inferiorda gevşektir ve katlantı yapar. Bu katlantı glenohumeral eklem abd. ve flek.nunda açılmalıdır. Kliniksel İlişki: Adhesiv Kapsülit Kapsülde özellikle de inferiorunda yer alan katlantıda fibröz adezyonlarla karakterizedir. Flek. ve abd. sırasında eklemin elevasyonunu önler ROM’u azaltır.

Kapsül normalde oldukça gevşektir ve eklemin stabilitesine çok az katkıda bulunur. Anteriordan superior, orta ve inferior glenohumeral lig. Superior  Korakoakromial lig. İnferior  ek bir destek yok Ayrıca ant, post, ve sup.dan rotator cuff kasları da yapışarak destek oluşturur.

İntra-artiküler basınç: Stabiliteye katkı GLENOHUMERAL EKLEMDEKİ HAREKETLER Fleksiyon-Ekstansiyon Abdukdiyon-Adduksiyon Eksternal-İnternal Rotasyon Abduksiyon ve fleksiyon bazen elevasyon olarak da tanımlanabilir.

Abduksiyonla birlikte eksternal rot. Fleksiyonla birlikte int. rot oluşur. Teorik olarak bu rotasyonlar büyük tüberkül ile akromionun temasını önler. Subakromial aralıkta Subakromial bursa Supraspinatus tendonu ve kası Eklem kapsülünün superior parçası Biseps kasının uzun başının tendonu

Abduksiyon sırasında subakromial aralığın korunması için eks. rot olması çok önemlidir. Bu yüzden eksternal rotasyon  tam, ağrısız Abd. için gereklidir.

Flek. ve abd. la birlikte olan rotasyon 160o ye ulaşıldığında kaybolur. bu pozisyon ‘Sıfır Pozisyonu’ olarak tanımlanır. Glenohumeral translasyon aktif hareketlerde( kas kontraksiyonu humeral başın stabilizasyonuna yardım eder) pasif hareketlerden daha fazladır.

Glenohumeral eklem elevasyonu 100o -120o dir. Gerisi skapulotorasik eklem tarafından tamamlanır. Omuzdaki rotasyon ise sadece glenohumeral eklemden gelir.

TOTAL OMUZ HAREKETİ omuz kompleksi? Omuz kavram kargaşası glenohumeral eklem? Literatür Kol-gövde hareketi= omuz kompleksi hareketi genellikle omuz ve gövde arasındaki açı ile tanımlanır.

Kol – gövde elevasyonu boyunca skapula ve humerusun hareketi Omuz elevasyonu  omuz ekleminin abd.nu yada flex. nu Bu hareket vücudun kardinal planında ya da skapula planında oluşur. Kol – gövde elevasyonu boyunca skapula ve humerusun hareketi Omuz elevasyonu boyunca glenohumeral eklemde flex. veya abd olur bu sırada skapula yukarı rot. yapar. Ek olarak skapula ML aksiste posteriora rot. vertikal aksiste laterale rot. yapar.

Humerus flex. ve abduksiyonuyla , skapulanın yukarı rotasyonu senkronize olarak oluşur. SKAPULOHUMERAL RİTM

Glenohumeral eklemdeki her 2o lik hareket için Skapulotorasik eklemde 1o lik hareket meydana gelir. Bu oran 30o lik omuz abduksiyonu ve 60o lik omuz fleksiyonundan sonra başlar.

Omuz elevasyonu boyunca sternoklavikular ve Akromioklavikular eklemdeki hareket Yaklaşık 40o lik sternoklavikular eklem elevasyonu ( omuz elevasyonunun 2/3 ‘ünde tamamlanır) Akromioklavikular eklemdeki hareket ise 10o den azdır.

Sternoklavikular eklem ve Akromioklavikular eklem hareket kaybı Omuz kompleksinde potansiyel plastisite özelliği; AKE hareket azalması  SKE hareket artışı SKE hareket azalması  AKE hareket artışı

PATOMEKANİ

İmpingement Sendromu

Donuk Omuz Eklem kapsülü elastikiyetindeki azalma ile oluşur. Tüm yönlerde hareket kısıtlılığı ile karakterizedir

Omuz instabilitesi Bağlardaki laksite artışı ve travmatik labrum yırtıklarında oluşur En sık anterior sırasıyla supeior ve inferior instabilite gelişir Çoğu zaman anterior ve inferior instabilite bir arada gelişir

Rheumatoid Arthritis

Humerus osteoartriti

Travmatik Omuz

Thoracic Outlet Sendromu Costa ve clavikula arasındaki tünelde subclavien arter veya brachial pleksüsun kompresyon ve irritasyonudur Kas origo ins anomalileri Kas spazmı Tümör Subclavian arter anevrizması

Rotator Manşet Kasları Subskapularis Supraspinatus İnfraspinatus Teres minör

Rotator-cuff Kasları

Latissimus dorsi Origin ; Spinous processes of inferior 6 thoracic vertebrae, thoraco,lumbar fascia, iliac crest, and inferior 3 or 4 ribs Insertion ; Floor of intertubercular groove of humerus Function; Extends, adducts, and medially rotates humerus; raises body toward arms during climbing