Mekanik ventilasyon sırasında nemlendirme ve aerosol tedavisi

... konulu sunumlar: "Mekanik ventilasyon sırasında nemlendirme ve aerosol tedavisi"— Sunum transkripti:

1 Mekanik ventilasyon sırasında nemlendirme ve aerosol tedavisi
Doç Dr Can Sevinç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İZMİR

2 Entübe ya da trakeostomili hastalarda
Normalde burundan soluyan bir kimsede Hava, karinaya ulaştığında vücut sıcaklığına kadar ısıtılmış (37 0C) ve su ile %100 satüre edilmiş durumdadır Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkmakta, hava yolları kurumaktadır

3 Nemlendirme Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, kuru gazların solutulduğu hava yollarının nemlendirilmesini sağlar. Nemlendirme olmaması Isı ve su kaybı Mukus plakları Mukosiliyer fonksiyon bozukluğu Atelektaziler İnfeksiyonlar Hipotermi

4 Yeterli nemlendirme yapılmazsa
Hava yolları kurur Kaba sekresyonlar oluşur Hava yolu direnci artar Hava yolu zirve (peak) basıncı artar Oto-PEEP’e neden olur.

5 Nemlendirici cihazların etkinliğini belirleyen faktörler
Gaz ve su arasındaki temas süresi Süre uzadıkça nemlendirme artar Gaz ve suyun temas alanı Yüzey arttıkça nemlendirme artar Gaz veya suyun sıcaklığı Sıcaklık arttıkça nemlendirme artar

6 Nemlendiriciler Isıtmalı nemlendiriciler Isı ve nem değiştiriciler
(Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu) Hastadan expiryum havası ile gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

7 Isıtmalı nemlendirici

8 Isıtıcılı nemlendirici
Isıtıcı eleman

9 Isıtmalı nemlendiricilerde inspire gaz sıcaklığı 33 ± 2 0C ve en az 30 mg/L su buharı verecek şekilde ayarlanmalıdır. Su seviyesi yakından izlenmelidir. Isıtmalı nemlendirici kullanıldığında yüksek ısı alarmı 37 0C, düşük ısı alarmı ise 30 0C olarak ayarlanmalıdır.

10 Isıtmalı nemlendiriciler Dezavantajlar
İçlerindeki sıcak ve nemli ortam mikroorganizmalar için uygun bir üreme ortamı 24 saatte bir değiştirilmelidir bu da önemli bir iş gücü gerektirir.

11 Isıtmalı nemlendiriciler Dezavantajlar
Fazla nemlendirmeye bağlı Mukosiliyer aktivitede azalma Akciğer mekaniklerinde bozulma Surfaktan aktivitesinde azalma

12 Devrelerde su birikimi

13 HME’ler Hasta ile ventilatör hortumunun distal ucundaki Y parçası arasına yerleştirilirler. Ekspiryum havası ile atılan nem, gaz ve vücut sıcaklığı; HME’ye gelerek higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu filtrede bırakır. İnspirasyonda ters yöndeki gaz HME’den geçerek, sıcaklığı ve nemi hastaya verir.

14 Isı – nem değiştirici nemlendirici HME
Filtre Gaz devresi Hasta

15

16 HME - Booster Su girişi Hasta

17 HME - Booster

18 HME - Booster Isıtıcı ünite Su Isıtıcı yüzey Membran Hasta

19 HME kullanım süresi 48-72 saatte bir değiştirilmeli !!!
Kısa süreli mekanik ventilasyon (4 güne kadar) için HME’ler güvenle kullanılabilir Transport sırasında kullanılabilirler

20 BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:19
BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:19

21 HME kontrendikasyonları
Durum Nedeni Hipotermi Nem azalır Kanlı sekresyonlar, pulmoner ödem HME tıkanması, solunum işi artması, barotarvma riski Hava kaçağı (bronkoplevral fistül, etkin olmayan kaf basıncı) HME’ye geri dönen hava azalır, nemlendirme azalır Koyu yapışkan sekresyon Mukus tıkaçı riski Akciğer koruyucu ventilasyon (düşük VT) Artmış ölü boşluk ventilasyonu, hiperkapni Solunum kas güçsüzlüğü Direnç ve ölü boşluk artımı, solunum işi artışı, spontan solunum çabasının güçleşmesi Spontan dakika solunumu yüksek hastalar (>10 L/dk) HME etkinliği azalır. Ventilatör devresinden nebülizer tedavi verilen olgular İlaçların etkinliği azalır

22 Patients mechanically ventilated for more than five days developed
Conclusion Patients mechanically ventilated for more than five days developed a lower incidence of VAP with a HH than with a HME.

23 Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 1276–1282, 2005
Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 1276–1282, 2005

24 Nemlendiricilere bağlı sorunlar
Diskonneksiyon (Isıtıcılı nemlendiricilerde parça sayısı fazla) Aşırı ısıtma (ısıtıcılı nemlendiriciler) Aşırı hidrasyon (Nebülizer tip ısıtıcılı nemlendiriciler) Direnç, ölü boşluk (HME) İnfeksiyon (ısıtıcılı nemlendiriciler) Boğulma (ısıtıcılı nemlendiriciler; yenidoğanlar) Diğer cihazlarla etkileşim Isıtıcılı nemlendiriciler (Aşırı nemlendirme; CO2 ölçüm sistemleri, Aşırı kondenzasyon; tidal volüm ölçümleri) Yetersiz nemlendirme HME’ler Hiperventilasyon, Soğutulmuş hasta, Uzamış MV, Koyu ve bol sekresyonu olan olgular

25 Nemlendirici seçimi Hastayı değerlendir Koyu sekresyon Kanlı sekresyon
Hipotermi (<32oC) EVET Isıtmalı nemlendirici (32-34 oC ve %100 bağıl nem) HAYIR EVET HME (24 saatte bir değiştir) Sekresyon kalitesi ve miktarı Hastayı değerlendir 24 saatte > 4 HME kullanımı ? HAYIR

26 Ventilatördeki hastada bronkodilatör (aerosol) tedavi
Nebülizatörler Ölçülü doz inhalerler Özel adaptörler veya Spacerlar gerektirir Aerovent®

27

28 MV olgusunda aerosol tedavi ile verilebilecek ilaçlar
Bronkodilatörler Beta-2 agonistler Antikolinerjikler İnhale steroidler Antibiyotikler Kistik fibrozis – tobramisin RSV – ribavirin AIDS – pentamidin (PCP profilaksisi) Surfaktan Mukokinetik ilaçlar (n-asetil sistein) Rasemik epinefrin (Vaponefrin)

29 ÖDİ’ler nebülizerlere tercih edilir
Doz garantisi Kolay uygulanabilirlik Zaman kaybını azaltırlar Kontaminasyon riski düşük Düşük maliyet Flow sensör hasarı oluşturmazlar

30 ÖDİ kullanma tekniği 1 Sekresyonların aspirasyonu
Tidal volüm > 500 ml yapılır (erişkinde) Ti > 0.3 / total solunum süresi Senkronize, asiste solunuma geçilir Veya, hastanın inspirasyonunun, ventilatör ile senkronize olmasına dikkat edilir. ÖDİ çalkalanır

31 ÖDİ kullanma tekniği 2 Ventilatör devresinin inspiryum hattındaki, spacera (Aerovent) MDI yerleştirilir. Tam inspiryum başlangıcında ilaç sıkılır İnspiryum sonunda 3-5 sn hold yapılabilir Ekspiryumun pasif olarak yapılmasına izin verilir Toplam doz verilinceye kadar, sn aralarla ÖDİ uygulanır.

32 Kapalı Açık AEROVENT

33 AeroChamber Holding Chamber (HC)

34 Nebülizatörler Ürettikleri aerosol miktarı nebülizer türüne göre büyük farklılık gösterir. Aralıklı (sadece inspirasyonda) Daha etkin Ventilatörün bir parçası Ventilatör parametrelerini daha az etkilerler Nebülizasyon süresi: dk Sürekli Nebülizasyon süresi: 3-5 dk

35 RESPIRGARD II Tek yönlü akım valfi ve ekspiratuvar filtre sağlık personelini ilaç etkisinden korur Uygun dağılım için optimal partikül çapı Mass Median Aerodynamic Diameter: 1.67µm Output: lpm

36 MV olgusunda nebülizer kullanım tekniği 1
Nebülizatörün desteklediği kadar volümde (2-6 ml) ilaç solüsyonu nebülizatörün haznesine doldurulur. Nebülizatör inspiratuvar hatta ve hastadan en az 30 cm uzağa yerleştirilir. Nebülizatörden 6-8 L/dk hava akımı sağlanır. 500 ml ve üzerinde tidal volüm sağlanır. Duty cycle (inspiryum oranı) 0.3 ve üzerinde olacak şekilde ayarlanır.

37 MV olgusunda nebülizer kullanım tekniği 2
Dakika volümü, nebülizatör tarafından ek hava akımını kompanze edecek şekilde ayarlanır. Ventilatörün flow-by veya continuous flow mode fonksiyonu kapatılır. Nebülizatörün aerosol üretimi gözlenir. İlaç bitince veya aerosol üretimi sona erince nebülizatör kapatılır. Tekrar ventilatör hortumları takılır ve başlangıçtaki modlara dönülür.

38 Bronkodilatör ilaç dozu (Salbutamol için)
Nebülizer ile 1 nebülizer solüsyonu (2.5 mg) ÖDİ ile (100 mikrogram/puff) 2-6 puff ( mikrogram) Doz aralığı daha kısa tutulmalı 6-8 x 2-6 puff

39 MV olgusunda salbutamol’ün inspiratuvar dirence etkisi

40

41

42 Oda havası solurken; pH 7.21, PaCO2 70 mmHg, Pa02 55 mmHg.
66 yaşında, erkek, KOAH’lı, 4 gündür pürülan balgam, nefes darlığında artış ve öksürük ile acil servise başvuruyor. Dispneik, taşipneik. Oda havası solurken; pH 7.21, PaCO2 70 mmHg, Pa02 55 mmHg. Acil servisteki ilk tedavisi ardından, bilinç bozukluğunun artması üzerine entübe edilip YB’a alınıyor.

43 Soru: Direkt ventilatör devresindeki T bağlantı aracılığı ile MDI uygulanması tercih edilmelidir (D/Y) (in-line elbow adapter) Yanlış Aerosol tedavide adaptör aracılığı ile MDI uygulanımının etkinliği kısıtlıdır. Fuller, H. D., M. B. Dolovich, C. Chambers, and M. T. Newhouse Aerosol delivery during mechanical ventilation: a predictive in vitro lung model. J. Aerosol Med. 5: Rau, J. L., R. J. Harwood, and J. L. Groff Evaluation of a reservoir device for metered-dose bronchodilator delivery to intubated adults: an in vitro study. Chest 102: Velosite ve aerosol jet akımı azalması, ilaçların periferik hava yollarına ulaşımını azaltır. Dhand, R., S. K. Malik, M. Balakrishan, and S. R. Verma High speed photographic analysis of aerosol produced by metered-dose inhalers. J. Pharm. Pharmacol. 40:

44 in-line elbow adapter Bu yolla 100 puf Salbutamol verilmesi bile, in vitro olarak hava yolunu direncini azaltmıyor. Manthous, C. A., J. B. Hall, G. A. Schmidt, and L. D. H. Wood Metered dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 148: Diğer yandan, bir silindirik spacer aracılığı ile 4-10 puf salbutamol verilmesi ile pariferik havayollarının direncinde anlamlı azalmaya yol açmaktadır. Dhand, R., A. Jubran, and M. J. Tobin Bronchodilator delivery by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151: Manthous, C. A., W. Chatila, G. A. Schmidt, and J. B. Hall Treatment of metered-dose inhaler albuterol in mechanically ventilated patients. Chest 107: Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:

45 Soru: Salbutamol’ün MDI ve spacer aracılığı ile doğru bir teknikle uygulanması nebülizer ile uygulanmasına yakın yarar sağlar (D/Y) Doğru Hava yolu obstrüksiyonu olan MV desteğindeki hastalarda nebülizatör ile bronkodilatör verilmesi hava yolu direncini azaltır. Manthous, C. A., J. B. Hall, G. A. Schmidt, and L. D. H. Wood Metered dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 148: Manthous, C. A., W. Chatila, G. A. Schmidt, and J. B. Hall Treatment of metered-dose inhaler albuterol in mechanically ventilated patients. Chest 107:

46 MV olgularında, bronkodilatör ilaçların uygun teknikle, MDI ve spacer aracılığı ile verilmesi; nebülizatör ile verilmesine yakın bronkodilatör etki sağlayabilmektedir Dhand, R., A. Jubran, and M. J. Tobin Bronchodilator delivery by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151: Manthous, C. A., W. Chatila, G. A. Schmidt, and J. B. Hall Treatment of metered-dose inhaler albuterol in mechanically ventilated patients. Chest 107: Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:

47 Nebülizer kullanımı ile ilişkili sorunlar;
Bakterilerin aerosolizasyonuna bağlı kontaminasyon İnspiratuvar flow ve tidal volümün ayarlanması gereksinimi Farklı marka nebülizerler arasındaki etkinlik farklılıkları O'Riordan, T. G., M. J. Greco, R. J. Perry, and G. C. Smaldone Nebulizer function during mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 145:

48 Soru: Salbutamol verilmesinden sonraki 15 dakika içinde intrensek PEEP düzeyi anlamlı ölçüde azalmalıdır (D/Y) Yanlış Salbutamol verilmesini izleyen 15 dakika içinde, tidal volüm ve inspiratuvar akım hızı değişmese de peak hava yolu basıncı azalır. Aynı zamanda, inspiratuvar hava yolu direnci hızlı bir azalma gösterir. Dhand, R., A. Jubran, and M. J. Tobin Bronchodilator delivery by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151: Manthous, C. A., W. Chatila, G. A. Schmidt, and J. B. Hall Treatment of metered-dose inhaler albuterol in mechanically ventilated patients. Chest 107: Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:

49 Salbutamol verilmesi sonrası, intrensek PEEP azalmayabilir (Dhand, R
Salbutamol verilmesi sonrası, intrensek PEEP azalmayabilir (Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154: ) ya da sadece ilacın verilmesinden sonraki 15 dakika süresince azalır (Dhand, R., A. Jubran, and M. J. Tobin Bronchodilator delivery by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151: ).

50 İntrensek PEEP oluşumuna pek çok faktör katkıda bulunur;
bronkokonstrüksiyon, yetersiz ekspiryum süresi ekspiratuvar kas aktivitesi gizli ekstrensek PEEP artmış dakika ventilasyonu

51 Yaygın hava yolu kapanması, hızlı hava yolu kapanma tekniği ile intrensek PEEP’in doğru ölçümünü olumsuz etkileyebilir. Leatherman, J. VV., and S. A. Ravenscraft Low measured auto-positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation of patients with severe asthma: Hidden auto-positive end-expiratory pressure. Crit. Care Med. 24(3):

52 MV ile tedavi edilen olgularda, bronkodilatör yanıtın “intrensek PEEP’te azalma”dan daha güvenilir ve duyarlı göstergesi; İnspiratuvar havayolu direncinde azalma…

53 Soru: Aşağıdakilerden en uygun seçenek hangisidir?
MV olgularında, MDI ile mg (4-12 puf) veya nebülizatör ile mg salbutamol verildiğinde; en sık gözlenen yan etki hangisidir? Trakeobronşiyal ülserasyon Sinüs taşikardisi Hipokalemi Öksürük Supraventriküler ektopik atımlar

54 Yanıt: B (Sinüs taşikardisi)
MV olgularında, salbutamol verilmesi sonrasında ilacın serum düzeyinde, dakika içinde hızlı bir artış olur Duarte, A.G., R. Dhand, R. Reid, M.J. Tobin, and J.VV. Jenne Serum albuterol levels after metered-dose inhaler administration to ventilated patients and healthy controls. Am. J. Respir. Crit. Care Med 154: Bu etkiden, ilacın sistemik dolaşıma karışması sorumludur. Salbutamolün kalp hızı üzerine olan etkisi, doz ile ilişkilidir. Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:

55 Bazı MDI’larda bulunan yüzey aktif bir madde olan oleik asit, salbutamol’ün “mukozal hasar gelişimi” yan etkisinden sorumlu tutulmaktadır. Spahr-Schopfer, LA, J. Lerman, E. Cutz, M.T. Newhouse, and M. Dolovich Proximate delivery of a large experimental dose from salbutamol MDI induces epithelial airway lesions in intubated rabbits. Am. J. Respir. Crit. Care Med 150:

56 Nebülizer ile 7.5 mg salbutamol verilen 10 hastanın 4’ünde supraventriküler ekstra atımlar gelişmiştir. Diğer olgularda ise, 15 mg kümülatif doz ile prematüre atriyal ve ventriküler atımlar gelişmiştir. Manthous, C. A., J. B. Hall, G. A. Schmidt, and L. D. H. Wood Metered dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 148: Bununla birlikte, salbutamol’ün daha düşük dozları ile “supraventriküler ekstra atım” çok daha seyrektir. Dhand, R., A. Jubran, and M. J. Tobin Bronchodilator delivery by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 151: Manthous, C. A., W. Chatila, G. A. Schmidt, and J. B. Hall Treatment of metered-dose inhaler albuterol in mechanically ventilated patients. Chest 107: Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154:

57 Beta-adrenerjik blokaj yapan ilaçların (salbutamol gibi) parenteral kullanımlarında hipokalemi gelişebilmektedir. Rohr, A.S., S.L.Spector, G.S. Rachelefsky, R.M. Katz, and S.C. Siegel Efficacy of parenteral albuterol in the treatment of asthma. Chest 89: Ancak, olağan tedavi dozlarında inhalasyon yoluyla kullanılan salbutamolün hipokalemi yan etkisine çok nadir rastlanır.

58 Aerosol ilaçların içindeki katkı maddelerinin oluşturduğu irritasyona bağlı öksürük gelişebilir.
MDI ile salbutamol verilen 12 hastanın 3’ünde, sadece 20 puf ve üzeri kümülatif doz uygulanımında, öksürük görülmüştür. Dhand, R., A. G. Duarte, A. Jubran, J. W. Jenne, J. B. Fink, P. J. Fahey, and M. J. Tobin Dose response to bronchodilator delivered by metered-dose inhalers in ventilator-supported patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154: MDI ile 4-12 puf salbutamol verilen olgularda öksürük görülmesi beklenmez.

59 Soru: MV sırasında, MDI ve spacer ile tedavi yapılanlarda, aşağıdakilerden hangisi alt hava yollarına ilaç ulaşımını arttırmaya katkıda bulunmaz? Kuru ventilatör hortumları Hava yerine 70/30 oranında helyum-oksijen karışımı kullanılması Tidal volümün 300 ml’den daha büyük olması İnspiryum süresinin total ventilasyon siklusuna oranının (duty cycle) 0.2’den fazla olması İlacın verilmesi ve ventilatörün solutması arasında sn ara (pause) bırakılması

60 Yanıt: A

61 Nemlendirilmiş ventilatör devrelerinde alt hava yollarına aerosol ulaşımı, kuru hava yollarına göre %50-60 daha fazladır. Fuller, H. D., M. B. Dolovich, C. Chambers, and M. T. Newhouse Aerosol delivery during mechanical ventilation: a predictive in vitro lung model. J. Aerosol Med. 5: Diot, P., L. Morra, and G. C. Smaldone Albuterol delivery in a model of mechanical ventilation: comparison of metered-dose inhaler and nebulizer efficiency. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152: O'Riordan, T. G., M. J. Greco, R. J. Perry, and G. C. Smaldone Nebulizer function during mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 145: Fink, J. B., R. Dhand, A. G. Duarte, J. VV. Jenne, and M. J. Tobin Deposition of aerosol from metered-dose inhaler during mechanical ventilation: an in vitro model. Am. J. Respir. Crit, Care Med. 154: Yüksek tidal volümler ve inspiryum oranının daha uzun olduğu olgularda da alt hava yollarına aerosol ulaşımı daha fazla olur.

62 Helyum konsantrasyonu arttırıldıkça, aerosol ulaşımı daha da artar.
Helyum-oksijen karışımı solutulan hastalarda aerosol ulaşımı; hava veya oksijen solutulanlara göre daha fazladır. Helyum konsantrasyonu arttırıldıkça, aerosol ulaşımı daha da artar. Fink J, Dhand R, Navin D, Fahey P, Tobin MJ Helium:oxygen improves in vitro aerosol delivery from MDls but reduces nebulizer efficiency. J Aerosol Med 10:A284. Fink JB, Goode M, Dhand R, Fahey PJ, Tobin MJ Optimizing nebulizer efficiency during mechanical ventilation with helium:oxygen. Am J Respir Crit Care Med 157:A685.

63 MDI uygulaması ventilatörün solunum siklusu ile senkronize edildiğinde aerosol ulaşımı artar.
Diot, P., L. Morra, and G. C. Smaldone Albuterol delivery in a model of mechanical ventilation: comparison of metered-dose inhaler and nebulizer efficiency. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152:

64 MDI ile ilacın ekspiryum sırasında verilmesinde, inspiryum ile senkronize verilenlere göre aerosol ulaşımı %35 azalır. Diot, P., L. Morra, and G. C. Smaldone Albuterol delivery in a model of mechanical ventilation: comparison of metered-dose inhaler and nebulizer efficiency. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152:

65 Aerosol ulaşım oranı (%)
Değişik aerosol tedavilerde, alt hava yollarına aerosol partiküllerin ulaşımı (MV uygulanan olgularda) Uygulama yolu Aerosol ulaşım oranı (%) Referans MDI ve silindirik spacer %11 Fuller HD, et al, 1992. Fuller HD, et al Dhand R, et al Isıtılmış ve nemlendirilmiş havayolunda MDI ve silindirik spacer %16 Diot P, et al Fink JB, et al Nebülizer %2 Thomas SHL, et al

66

67 Sonuç Nemlendirici kullanmak zorunlu. HME’ler daha uygun görünmekte…
Isıtıcı ve su ekleme fonksiyonu ile etkinliği arttırılmış HME’lerin kullanımı daha uygun olabilir. Aerosol tedavide, uygun teknik kullanılarak; spacer aracılığı ile ilaçların tatbiki, nebülizatör ile verilmeleri kadar etkili olup, daha pratiktir.