Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Egzersizi Kısıtlayan Faktörler ve Egzersiz Eğitimi DOÇ. DR. ALEV GÜRGÜN Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Egzersizi Kısıtlayan Faktörler ve Egzersiz Eğitimi DOÇ. DR. ALEV GÜRGÜN Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR."— Sunum transkripti:

1 Egzersizi Kısıtlayan Faktörler ve Egzersiz Eğitimi DOÇ. DR. ALEV GÜRGÜN Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

2 Page  2 KRONİK AKCİĞER HASTALIKLARINDA EGZERSİZ KISITLANMASI  Dispne  Erken egzersiz sonlandırılmasında en önemli neden –Santral solunum işlevi ve nöromuskuler pompa arasındaki dengesizlik –Hipoksi, hiperkapni, asidoz –Artmış iş yükü –Oksijen Transpotunda azalma »Ferrazza AM et al. Respiration 2009

3 Page  3 SUNUM PLANI  Akciğer Hastalıklarında Egzersizi Kısıtlayan Faktörler  KOAH’da Dispne ve Egzersiz Kısıtlayan Faktörler  Pulmoner Rehabilitasyon Bileşenleri –Egzersiz Eğitimi

4 Page  4 KOAH’DA YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER ve KLİNİK SONUÇLARI HAVA AKIM KISITLANMASI Akciğer Fonksiyonlarında  Semptomlar Yaşam Kalitesinde  EGZERSİZ KAPASİTESİNDE  Sistemik İnflamasyon KÜÇÜK HAVA YOLU HASTALIĞI İnflamasyonYeniden Yapılanma PARANKİMAL YIKIM Alveoler Tutamak Kaybı Elastik Geri Çekim Basıncında Azalma

5 Page  5 KOAH’DA EGZERSİZ KISITLANMASININ NEDENLERİ  Ventilatuar Kısıtlanma: –solunum mekaniklerinde azalma  Dinamik Hiperinflasyon  Perfierik ve Solunum Kas Disfonksiyonu  Metabolik ve gaz değişim anormallikleri  Kardiak yetersizlik Solunum İşi

6 Page  VE (L.min -1 ) VO 2 (L.min -1 ) 160 Ventilatuar gereksinimlerin artışına bağlı olarak: Gaz değişim anormallikleri Ölü boşluk ventilasyonu Dekondüsyon ve erken laktik asidoz KOAH’DA AZALMIŞ EGZERSİZ KAPASİTESİ Ventilatuar Kısıtlanma TOTAL VENTILATION (V E =V D + V D )V E / MVV OXYGEN UPTAKE COPD NORMALS

7 Page  7 DİNAMİK HİPERİNFLASYON (DH)  DH, egzersiz kısıtlanmasının en önemli nedenlerinden birisi  DH ekspiratuvar hava akımlarının artışı ancak: –  maksimum tidal volum –  inspiratuar kas etkinliğini –  Nefes darlığında artış O’Donnell D, Chest, 2000

8 Page  8 Ventilatuar Kapasitenin Azalması ve Dinamik Hiperinflasyon Total ventilatuar kapasitenin azalması ve efor sırasında artan hiperinflasyon Pellegrino R et al. JAP 1999; 87 : Egzersiz sırasında maksimal ventilasyon, akciğerdeki dinamik hiperinflasyon tarafından engellenir

9 Page  9 Couillard A. ERJ 2005; 26: Kasın kullanılmaması ve miyopati, periferik kas güçsüzlüğüne neden olan iki ayrı nedendir Kronik sistemik hastalık Yaşam alışkanlıkları Kronik inaktivite İlaçlar (Kortikosteroid) Kasın kullanılmaması Miyopati Sistemik inflamasyon Hipoksi Oksidatif stres Periferik kas disfonksiyonu (Kas güçsüzlüğü) KAS DİSFONKSİYONUNUN MEKANİZMASI

10 Page  10 Fonksiyonel Bozukluklar Gücü Direnç Yorgunluk Patolojik Değişiklikler Biyoenerji Kas lifi dağılımında değişiklik Kapillerizasyonda azalma Kas kütlesinde azalma Patogenik Mekanizmalar Protein sentezinde değişiklik Nutrisyonel anormallikler Sedanter yaşam Kortisteroid tedavi Hipoksi ve hiperkapni Sistemik inflamasyon Oksidatif stress KASLARDA MEYDANA GELEN DEĞİŞİKLİKLER

11 Page  11 Kas lifi kesit alanında azalma Anormal kas lifi dağılımı Azalmış kas kapillaritesi Oksidatif enzim kapasitesinde azalma Aerobik egzersiz için düşük kapasite Erken ve aşırı yorgunluk KOAH’da Periferik Kas Disfonksiyonu Meta-analiz (21 çalışma): Tip I kas lifi oranı hastalık evresi arttıkça  Artıyor Gosker et al r=0.56; p<0.01

12 Page  12 KASLARDAKİ DEĞİŞİM  2. ve 7. dekad arasında : –Kas gücünde % 30 Tip II liflerde atrofi –Kas kütlesinde % 40  KOAH’da: –Tip I lif oranında % 27 –Tip IIx oranında % 29 “x ” Modified from Jones & Round Yüksek güç üreten Yüksek glikolitik kapasite Yüsek oksidatif kapasite Daha fazla sarkomer ve daha az mitokondri icerir. Doğal olarak yorgunluğa daha az direnclidir Ani şiddetli gerilim oluşturma becerileri

13 Page  13 Methods for the assessment of peripheral muscle fatigue and its energy and metabolic determinants in COPD* Rafaella Rezende Rondelli et al. J Bras Pneumol. 2009;35(11): Santral Periferik SR 6 ATP Üst motor nöron 2-Alt motor nöron 3- Santral son nokta 4-Nöromuskuler transmisyon 5-Sarkolemma kasılabilme yeteneği 6-Ca++ saılınımı ve geri alımı 7- Kas içi kontraktil yapılar 8-Enerji depolanma & metabolitler

14 Page  14 Nöroventilatuar Eşleşme Inspiratuar efor (%MIP) Tidal volum (%VK) KOAH K ONTROL Elastik ve rezistif yük Dispne

15 Page  15 Ağır KOAH’da Kas Disfonksiyonu Ağır KOAH’da Kas DisfonksiyonuAlevlenmelerde Max. quadriceps gücü (% th.) KontrolStabil KOAH KOAH alevlenme (D. 3)(D. 8) * * n= 10 n= 13 n= 34 Spruit, Thorax, 2003 n= 20 *  % 25-30

16 Page  Mortalite (RR) Çok düşük Düşük Orta Yüksek Garcia-Aymerich Thorax 2006 KOAH’da İnaktivite ve Mortalite Çok Düşük: Sürekli oturan, aktivite yok Düşük: Haftada 2 saatten az hafif fiziksel aktivite

17 Page  17 Yaşam aktiviteleri Egzersiz kapasitesi Bağımsız olma Semptomlar Maliyet AMAÇ Ne yapabiliriz???

18 Page  18 Medikal Tedavi İş-Uğraşı Terapisi Psikolojik Destek Beslenme Desteği Sosyal Destek Respiratory Physiotherapy Egzersiz eğitimi Education Sigara Bırakma Solunum Fizyoterapisi Hasta Eğitimi Pulmoner Rehabilitasyon Multidisipliner Ekip

19 Page  19 Yüksek Yoğunluk (üre (VO2 max (%60-85) Sıklık (günlük/haftalık) ve sen az 8 hf. / seans) Spesifite (kas grubu bölgesi ve aerobik ya da güçlendirme)) Hill NS. Proc Am Thorac Soc 2006; 3 : EGZERSİZ PRENSİPLERİ BİREYSEL PROGRAM (Hastanın tanısı ve özellikleri)

20 Page  20 Pulmoner Rehabilitasyon  PR içeriğinde; –Aerobik (Endurans) egzersiz –Güçlendirme Egzersizi –Solunum kaslarının egzersizleri –Fizyoterapi –Beslenme desteği –Psikososyal destek ve sağlık eğitimi  Kas güçsüzlüğü belirgin KOAH’lı olgularda PR, egzersiz performansı ve yaşam kalitesinde belirgin iyileşme Am J Respir Crit Care Med 2005 Am J Respir Crit Care Med 1997;155:A497 Eur Respir J 2002;20: Chest 2008 guideline Am J respir Crit Care Med 1999;160:

21 Page  21 KOAH’DA EGZERSİZ Alt ekstremite egzersizi (bisiklet, treadmill, yürüme) Üst ekstremite egzersizi (kol ergometresi)  Solunum kas egzersizleri Protokoller: Endurans Güçlendirme Değerlendirme Yoğunluk Süre Sıklık

22 Page  22 Amaç; egzersiz süresini uzun tutabilmek Büyük kas gruplarının bir zaman süresince yüksek yoğunlukta çalıştırılması Maughan, Gleeson and Greenhaff, 1997 AEROBİK (ENDURANS) EĞİTİM

23 Page  Zaman (dk) Workload (% peak) AEROBİK EGZERSİZ MODALİTELERİ SÜREKLİ EGZERSİZ-ARALIKLI EGZERSİZ

24 Page  24 KOAH’da İnterval Egzersiz İnterval egzersiz, orta-yüksek yoğunluklu egzersizin düşük yoğunluklu egzersiz ile dönüştüğü modeldir. Yüksek yoğunluklu egzersiz, orta düzeydeki egzersiz ile eşit etkinlikte KOAH’lı olgularda daha iyi tolere edilir İnterval egzersiz, KOAH’da etkin ve umut verici

25 Page  25 EGZERSİZ DİSPNEYİ BİRÇOK YOLDAN AZALTIR  İstirahat solunum paterni değişiklikleri: –Frekansı azaltma –Ekspirasyon süresinde artış  Akciğer Deflasyonu –Statik inspiratuar kas gücünde artış (istirahat) İnspiratuvar kapasitede değişiklik İstirahat İnspirasyon Kapasitesi, kontrollerle karşılaştırıldığında yaklaşık 0.3 L artmış O’Donnell DE, et al. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation AJJRCCM 1995; 152:

26 Page  26 WRpeak (Watt) Evre IIEvre IIIEvre IV * * * DYT (m) Evre IIEvre IIIEvre IV * * * * P<0.001 Post-rehab Pre-rehab EGZERSİZ EĞİTİMİNİN FONKSİYONEL KAPASİTE ÜZERİNE ETKİSİ

27 Page  27 Bacak Aerobik Egzersizlerinin Etkisi Salman et al. J Gen Intern Med 2003;18: (endurans)

28 Page  28 Aerobik Egzersizin Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkisi (Dispne) Lacasse et al Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, (Last major update 2001)

29 Page  29  Stabil KOAH’lı olgularda egzersizin dinamik hiperinflasyon üzerindeki etkileri araştırılmış: – 28 KOAH’lı FEV(1) = 42.5 %pred –20 kontrol FEV(1) = 44.9 %pred.  45 dk/gün, 4 gün/hafta bisiklet ergometre (6 hafta)  5. dakikada EELV’de: –orta düzeyde 0.1L ve egzersiz sonunda 0.31 L, –yoğun egzersizde 0.09 L ve egzersiz sonunda 0.15 L azalma  Dispnede   Egzersiz eğitimi solunum paterninde, DİNAMİK HİPERİNFLASYONDA ve dispnede azalma, egzersiz kapasitesinde artışa neden oluyor.

30 Page  30 n=20 REHABİLİTASYONUN AKCİĞER VOLÜMLERİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ Total göğüs duvarı volümleri Pre-RehabPre-Rehab TLCTLCEnd-inspirationEnd-inspiration End-expirationEnd-expiration QB Workload (%peak pre) QB Workload (%peak pre) QB Workload (%peak pre) QB Workload (%peak pre) Post-RehabPost-Rehab IRVIRV VTVTVTVT VTVTVTVT ICIC ICIC ml ml 150 ml Volume (L)

31 Page  31 Porzsasz et al Chest 2005;128:2025

32 Page  32 Porzsasz et al Chest 2005;128:2025

33 Page  33 GÜÇLENDİRME EGZERSİZİ GÜÇLENDİRME (AĞIRLIKLAR/ DİNAMOMETRE) – Spesifik kas grupları (biceps, triceps, latissimus) – Bir seferde kaldırılan maksimum yük belirlenmeli  1RM (one-repetition maximal) – 3x10 tekrar ve %70’i kadar (1RM) – Program boyunca aralıklı olarak artış

34 Page  34 Hastalar Üst Ekstremite Hareketlerinde Neden Kısıtlanıyor?  Postüral zorluklar  Aksesuar solunum kaslarının alışkanlık olarak sürekli kullanılması ciddi dispneye neden oluyor  Trapezius kasının spazmı  Kas güçsüzlüğü, yorgunluk  Kardiyovasküler sınırlamalar Hastalar üst ekstremitlerin kullanımında neyi hedefler?

35 Page  35 Kol egzersiz programı (6 haftalık kol ergometresi ile yapılan egzersiz programı – maksimum iş yükünün % 80 ine kadar): Kol enduransını artırır, Dinamik hiperinflasyonu azaltır, Semptomları azaltır. (CHEST 2005; 128:1225–1232)

36 Page  36 KOAH’DA ÜST EKSTREMİTE EGZERSİZLERİ KOAH’da üst ekstremite egzersizleri: Üst ekstremite egzersiz kapasitesinde artış Ventilasyonda azalma Üst ekstremitelerin desteksiz endurans egzersizi KOAH’lı olgularda yararlı ve pulmoner rehabilitasyon programlarında yer almalı ( 1A düzeyinde öneri) (CHEST 2007; 131:4S–42S)

37 Page  37 Solunum Kas Eğitimi  İnspiratuvar bir yüke karşı yapılan solunum maksimum inspiratuvar basınç ve kasların endurans kapasitesini artırmaktadır.  İnspiratuvar kas güçsüzlüğü olan hastalarda –Egzersiz eğitimine eklendiğinde egzersiz kapasitesinin daha da artmasına yardımcı olur. –Dispne azalır –Nokturnal desaturasyon azalır ATS. Am J Respir Crit Care, 2006, (173) 1390

38 Page  38 Amaçlar 1.Solunum kas fonksiyonlarının iyileştirilmesi 2.Torakoabdominal hareket paterninin iyileştirilmesi 3.Gaz değişiminin kolaylaştırılması 4.Dinamik hiperinflasyonun azaltılması Gosselink R. Chron Respir Dis. 2004;1:

39 Page  39 Solunum Kas Egzersizleri  Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD. A meta-analysis Lotters et al ERJ 2002; 20:570  Dyspnoea in COPD — İnspiratuar kas egzersizleri etkili mi?? Hill K, et al. Australian Journal of Physiotherapy 2004; 50: 169–180 SONUÇ: IMT solunum kas gücünü arttırıyor, dispneyi azaltıyor Ancak genel egzersiz performansı üzerinde etkili değil ACCP/AACVR Guidelines 2007

40 Page  40 KOAH’da İnspiratuar Kas Egzersizleri: Meta-analiz ( Lotters F. et al. ERJ 2002; 20 : ) İnspiratuar kas gücü Genel egzersiz performansı

41 Page  41  Solunum kas egzersizleri önceleri daha sık kullanılıyordu ancak günümüzde solunum kas gücünü artırdığı ancak fonksiyonel kapasiteye etkili olmadığı vurgulanıyor Veriler IMT’in pulmoner rehabilitasyon kapsamında rutin olarak kullanımını önermiyor

42 Page  42  Solunum egzersizleri  Egzersiz eğitimiNormalKOAH İnspiratuar yük Kas gücünde azalma

43 KILAVUZLARA GÖRE PR ATS/ERS guidelines Am J Respir Crit Care Med 2006;173: Minimum 20 seans, 3 x hafta, 2’si gözetimli 2.Yüksek yoğunluk  daha fazla fizyolojik yanıt 3.Aralıklı egzersiz yararlı olabilir 4.Üst ve alt ekstremite egzersizleri 5.Endurans ve güçlendirme egzersizleri kombinasyonları birçok yararlı etkiye sahip ve iyi tolere edilebilir Endurans egzersizi maksimal iş yükünün %60’ından fazla olmalı Total efektif egzersiz süresi ideal olarak 30 dakikayı geçmeli Güçlendirme egzersizleri 2-4 set, 6-12 tekrar, %50-85 RM

44 Page  44 Pulmoner rehabilitasyon programı Ayaktan pulmoner rehabilitasyon Hastanede yatarak pulmoner rehabilitasyon Evde

45 Page  45 Rehabilitasyon Ortamı AdvantajlarDezavantajlar Hastane Yoğun Sabit lokalizasyon Ciddi olgular Maliyet Yakınların olmaması Ayaktan (hastane) Maliyeti düşük Yaygın-ulaşılabilir Kanıtı fazla Günlük seyahat Toplum Eve yakın merkez Potansiyel hasta populasyonu Uygun ekibin olmaması Gözetim kalitesi  Ev Ev ortamında ilgi Seyahat yok Maliyeti yüksek Grup etkisi yok

46 Page  46 Nerede İdeal?  PR sıklıkla hastane ortamında uygulanır.  Kanıta dayalı verilerde toplumda uygulanan rehabilitasyon programları için kanıt az ve negatif sonuçlar bildirilmekte (Elliott et al, Respirology, 2004;9(3): )

47 Page  47  2-9 hafta arasında haftada 3 kez pulmoner rehabilitasyon  - Hastanede Ayaktan Solunum kas egzersizleri, 2x 15-dk Threshold ile® (%40 PImax.) Kol egzersizleri: 30-dk. ağırlık kaldırma Alt ekstremite egzersizleri: 30-dk. seanslar (bisiklet ergometre %60 Wmax ). –Evde Rehabilitasyon Solunum egzersizleri Kol egzersizleri Alt ekstremite egzersizleri –Yürüme (pedometre) 4 km/saat

48 Page  48 Hastanede uygulanan programda yaşam kalitesi daha iyi (emosyonel fonksiyon)

49 Page  49 Home versus center based physical activity programs in older adults  Ev / Hastane kökenli fiziksel aktivite programlarının etkinliği değerlendirilmiş: –8 haftalık HASTANEDE pulmoner rehabilitasyon programı sonrası fizyolojik parametrelerde daha fazla iyileşme saptanmış. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD Review.

50 Page  50 Hastane’de PR Endikasyonları  Ciddi dekondüsyonu bulunan  Stabil olmayan  Major mobilite problemi olan  Ev tedavisinde desteği, ev bakımı olmayan  Hastane dışı PR programlarına katılımda- ulaşımda kısıtlı olan

51 Page  Evde PR Endikasyonları ? o İlk kez hastaneye yatmış, yeni tanı almış olan o Rutin bir pulmoner rehabilitasyon programı almış olan o Hastaneye sık sık yatışı olan, tekrarlayan ekzaserbasyonları olan o Evine solunumsal cihaz reçete edilen (oksijen, ventilatör..) o Evde kalmak isteyen terminal dönem hastalar o Kompleks tedavi ve medikasyon gerektirenler Ev Reh Ev Bakımı

52 Page  52  Avantajları –Daha iyi gözetim –PR grubundan destek –Yüksek yoğunlukta yapabilme –Komplikasyonların tedavisi  Dezavantajları –Yüksek maliyet –Sınırlı kapasite –Uzun süreli uyum az Avantajları –Hastalar için daha kolay Gözetim yok –Uzun süreli uyum iyi Self-paced Dezavantajları –Grup terapsinden uzak –Cihaz yok –Güvenli değil –Ev vizitleri aslında daha pahalı

53 Page  53 KANITA DAYALI PULMONER REHABİLİTASYON  Dispneyi azaltır(Kanıt 1A)  Yaşam kalitesini artırır ( Kanıt 1A)  Hastanede kalış süresini azaltır ( Kanıt 1A)  Maliyet etkin (Kanıt 2C)  Sağkalım etkisi belirsiz (Yeni kanıtlarda-ERS 2009 sağkalıma olumlu etki) Pulmonary Rehabilitation: Summary of an Evidence-Based Guideline Andrew L Ries MD MPH.Chest 2008

54 Page  54 SONUÇ  Haftada en az 3 (fizyolojik yararlar için)  Haftada 2+1 gözetimsiz  Kabul edilebilir  Yüksek yoğunluklu egzersiz daha fazla yarar sağlar, düşük yoğunluk da yararlı  İnterval egzersiz (semptomatik olgularda)  Üst ve alt ekstremite egzersizleri (birlikte)  Güçlendirme & aerobik İyi tolere

55 Page  55


"Egzersizi Kısıtlayan Faktörler ve Egzersiz Eğitimi DOÇ. DR. ALEV GÜRGÜN Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları