Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

WEANİNG Dr. Volkan Hancı. Weaning-Terminoloji Weaning: Vazgeçirme, sütten kesme –Discontinuation –Liberation –Removal –Withdrawal Ventilatör tedavisinin.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "WEANİNG Dr. Volkan Hancı. Weaning-Terminoloji Weaning: Vazgeçirme, sütten kesme –Discontinuation –Liberation –Removal –Withdrawal Ventilatör tedavisinin."— Sunum transkripti:

1 WEANİNG Dr. Volkan Hancı

2 Weaning-Terminoloji Weaning: Vazgeçirme, sütten kesme –Discontinuation –Liberation –Removal –Withdrawal Ventilatör tedavisinin sonlandırılması –MV –Yapay havayolu –Terapötik gaz ve aerosol tedavileri

3 Weaning-Terminoloji Spontan ve yeterli solunuma ulaşana dek, MV desteğinin kademeli olarak azaltılması MV toplam süresinin % 40’ı 2/3 hastada ilk denemede (T-tüp) başarı 1/3 hastada ilk deneme başarısız %10 hastada ventilatörden ayırma güç Zamanlama, hasta seçimi ve yöntem Brochard L 1994, Esteban A 1997, Valleverdu I 1998, Esteban A 1999

4 Weaning-Zamanlama Gecikmiş weaning –Uzamış MV süresi –VIP –Barotravma –Kardiovasküler problemler –Trakeal hasar –Oksijen toksisitesi –GIS kanaması –Tromboemboli riski –Solunum kaslarında atrofi –Aspirasyon riski

5 Weaning-Zamanlama Erken weaning –Kas yorulması –MV süresinde uzama –KAH olanlarda iskemi X –Kontraktil güçsüzlük gelişimi nadir –Weaning - MV süresi uzaması nedeni değil –İskemi insidansı düşük, klinik tabloya olumsuz etkisi yok Cohen 1982, Lemaire 1988, Murciano 1988, Brochard 1989 Chatila 1996, Travalini 1997, Langhi 2000,

6 Weaning-Zamanlama Erken/Başarısız weaning denemesi sonucu olumsuz etkilemez Erken/Başarısız ekstübasyon: Reintübasyon (%14-24/25-72h) –Mortalite artışı (%40) –Morbidite artışı –Yoğun bakımda kalış süresi artışı –Hastanede kalış süresi artışı Esteban 2002, Esteban 1999, Esteban 1997, Epstein 2000, Epstein 1998, Khan 1996, Torres 1995

7 Weaning-Zamanlama Weaning: MV’a başlar başlanmaz Hastanın weaning açısından uygun klinik- laboratuvar özelliklere gelmesi Weaning uygulanmasını engelleyecek kriterlerin olmaması sağlanmalı Weaning indeksleri kullanılmalı

8 Weaning - Uygun Klinik- Laboratuar Bulgular MV’a başlama nedeni düzeltilmeli Hiper/hipotermi olmamalı Anemi olmamalı Yeterli gaz değişimi olmalı Son 24 saat içerisinde sedatif verilmemiş olmalı, GKS>13 Havayolunu koruyabilmeli ve sekresyonları atabilmeli LVF, ritm veya ileti bozukluğu, vazoaktif ilaç kullanımı olmamalı, hemodinamik stabilite sağlanmalı Conti G 2004, Epstein 2003, Ferrer M 2003, Brochard L 1994

9 Weaning İndeksleri MV uygulamasını en kısa sürede sonlandırmak Başarısız weaning ve ekstübasyonu engellemek İdeal bir Weaning İndeksi –Ölçüm tekniği emniyetli olmalı –Yatak başında uygulanabilir olmalı –Özel ekipmana ihtiyaç duymamalı –Hasta kooperasyonuna gerek duymamalı –Tekrarlanabilir olmalı

10 Weaning İndeksleri Oksijenasyon ve gaz değişimi –PaO 2 /PAO 2, PAO 2 -PaO 2, SvO 2 Solunum kas gücü –MIP, MEP Santral solunum drive –P 0.1 Solunum kas rezervi –MVV/MV (Max Voluntary Vent/Min Vent) İntegre –CROP (compliance,rate,oxygenation,pressure) Cd x MIP x (PaO 2 /PAO 2 ) / RR –Weaning indeks (SWI) [f x (PIP-PEEP)]/MIP x (PaCO 2 /40) –İnspiratuar gayret oranı P 0.1 X f/VT Kompleks ölçümler –WOB –Gastrik intramukozal pH –Gerilim-Zaman İndeksi: (P i /P imax ) X T i /T tot

11 Weaning İndeksleri Vital Kapasite>10 mL/kg Tidal Volüm>325 ml Tidal Volüm/ağırlık>4 mL/kg Dakika Ventilasyonu<10L/dk Solunum Hızı<38 soluk/dk Dinamik komplians>22mL/cmH 2 O Statik komplians>33mL/cmH 2 O PaO 2 /PAO 2 >0.35 Pik negatif basınç (NİF)>22-25 cmH 2 O P 0.1 <6 cmH 2 O f/VT<105 soluk/dk/L

12 Weaning İndeksleri Yang, Tobin 1991 NEJM

13 Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI (rapid shallow breathing index) (f/VT) Tüm indeksler içerisinde –En fazla araştırılan –En iyi sonuçlar alınan –En kolay ölçülen –Teorik, fizyolojik ve klinik açıdan en güçlü olan –Weaning başarısının öngörülmesinde konvansiyonel tekniklere göre üstün olan indeks

14 Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI (rapid shallow breathing index) (f/VT) Weaning –Mekanik Ventilatör Solunum mekaniği değişiklikleri Mekanik yük artışı, PaCO 2 artışı, kemoreseptör uyarısı Akc hacim değişimi, solunum kası kaynaklı refleks Solunumla ilgili motor nöron deşarj değişiklikleri Zorlanma hissi, subjektif etkenler Artmış PEEP i Solunumsal drive: patolojik artış Hızlı-yüzeyel solunum, P 0.1 –Yapay Hava Yolu Üst hava yolu obstrüksiyonu Aspirasyon

15 Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI (rapid shallow breathing index) (f/VT) Martin J. Tobin, Crit Care Med 2008

16 Hızlı-yüzeyel Solunum İndeksi - RSBI (rapid shallow breathing index) (f/VT) Öneriler: –Sınır değer 105 –30. ve 60. dk sonuçları 1. dk’dan iyi –15. dk sonuçları 60. ve 120. dk’dan farksız –Cerrahi hastalarda 1. ve 30. dk arası fark yok –70 yaş üzeri hastalarda 180. dk, sınır 130 –Ekstübasyon 140 –KOAH 84

17 Weaning-Metodlar T-Tüp PSV CPAP SIMV NIMV Kapalı döngülü kontrollü modlar

18 Weaning-Metodlar-T-tüp Gün içinde bir ya da birden fazla 30 dk-2 saat süreli deneme FiO 2, ventilatör ayarından %10 fazla (KOAH dışında) Daha az yanılma Solunum iş gücü ani olarak hastaya yüklenir ET tüp resistansı

19 Weaning-Metodlar-PSV SIMV+PSV veya PSV Solunum hızını arasında sağlayan basınç desteği ile başlanır Basınç desteği 2-4 cmH 2 O azaltılır Basınç desteği 5-8 cm H 2 O: weaning Senkronizasyon Solunum iş yükünün hastaya yavaş yüklenmesi PS endpoint değişken

20 Weaning-Metodlar-CPAP 3-7 cmH 2 O CPAP ile başlanır Gün içinde bir ya da birden fazla 2 saat süreli deneme Tidal volüm monitörize edilebilir Solunum iş yükünün aniden hastaya yüklenmesi

21 Weaning-Metodlar-SIMV AC %50-80 ile başlanılır Zorunlu frekans 1-2 soluk/dk olarak azaltılır Solunum frekansı 4 ve altı, 2 saat yeterli solunum: weaning Tidal volümler monitörize edilebilir Gerekli minimum ventilasyon MV ile uyum problemleri

22 Weaning-Metodlar Kapalı döngülü kontrollü modlar Kapalı halka-bilgiye dayalı sistem (KBS) –PSV; Paw, PEEP, f, Vt, ETCO 2 ölçümü –PS; A/C PSV Adaptif akciğer ventilasyonu (ALV) –SIMV, PC; VA, f, I:E,

23 Weaning-Metodlar-Çalışmalar 426 hasta, T-Tüple ekstübe olamayan 109 hasta T-tüp (n:35) SIMV (n:43) PSV (n:31) 21. gün MV ayrılamayan hasta Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:

24 Weaning-Metodlar-Çalışmalar 546 hasta, T-Tüple ekstübe olamayan 130 hasta Aralıklı T-tüp ya da CPAP (n:33) Günde bir kez T-tüp ya da CPAP (n:31) SIMV (n:29) PSV (n:37) Esteban et al. N Engl J Med 1995; 332:

25 Weaning-Metodlar-Çalışmalar 526 hasta, Spontan solunum denemesi 30 dk & 2 h Başarılı ekstübasyon, reentübasyon, YBÜ ve hastane mortalitesi benzer 30 dk grubu, YBÜ ve hastane kalış süresi kısa Sonuç30 dakika (n=270) 2 saat (n=256) p Başarılı ekstübasyon (%) N/S Reentübasyon (%) N/S ICU mortalitesi (%)139N/S Hastane mortalitesi (%)1918N/S ICU’da kalış süresi (medyan gün) Hastanede kalış süresi (medyan gün) Esteban A ve ark. Am J Respır Crit Care Med 1999;159:

26 Weaning-Metodlar-Çalışmalar PSV 30 dk & 2 h Başarılı ekstübasyon, reentübasyon, YBÜ ve hastane kalış süresi ve mortalite benzer Perern ve ark. İnt Care Med 2002;28: hasta, T-tüp (n:252), PSV (7cmH 2 O, n:232) Başarı oranları aynı Esteban A ve ark. Am J Respır Crit Care Med 1997;156: T-tüp & PSV (6cmH 2 O) Başarı oranları aynı Vittaca M, Am J Respır Crit Care Med 2001;164:225-30

27 Weaning-Metodlar-Çalışmalar Hastaların %70-80’i 2 saat T-tüp/CPAP/PSV denemesi sonrasında ekstübe İlk denemede başarısızlık: T-tüp/PSV SIMV ayrılma süresini uzatabilir Günlük weaning uygunluğu, SBT taraması (A) Standart protokoller: komplikasyon düşer, weaning süresi kısalır

28 Weaning-Metodlar-NIMV T-tüp ile weaning başarısız 43 hasta 22’si NIMV-weaning, 21’i konvansiyonel (2 h/gün T-tüp) weaning NIMV-weaning grubunda; invaziv ventilasyon, ventilatör desteği, YBÜ yatış, hastane yatış süreleri kısa Trakeostomi ihtiyaçları, komplikasyon, pnömoni ve septik şok gelişme oranı az Ferrer M ve ark. Am. J Respir Crit Care Med 168;70-76, 2003

29 Weaning-Metodlar-NIMV KOAH alevlenme, 68 hasta, MV saat, başarısız T-tüp, 50 hasta Ekstübasyon+NIMV (n:25) PSV (n:25) SonuçNIMV(n=25)PSV(n=25)p Başarılı ayırma (n, %) 60 saat22 (88)17 (68)<0.05 Mekanik ventilasyon süresi (gün)10.2+/ / YBÜ’de kalış (gün)15.1+/ / Nozokomiyal pnömoni (n)07<0.05 Sağkalım (%) 60. gün Nava ve ark., Ann Int Med 1998;128:721.

30 Weaning-NIMV-Dışlama Kriterleri Nörolojik hastalık Kanser ve diğer sistemik hastalık Kardiyak arrest Kardiyojenik pulmöner ödem Kardiyojenik şok Aort anevrizması Akut MI GI obstrüksiyonu, perforasyonu ya da kanaması Sepsis Travma Metabolik koma Diabetik ketoasidoz İlaç entoksikasyonu Koagülopati ve diğer hematolojik hastalık Postoperatif hasta Fasiyal / kranial travma ya da cerrahi Yakın zamanda gastrik ya da özofagus cerrahisi Trakeotomi Aktif GI kanama Aşırı sekresyon Kooperasyon yokluğu Ferrer M 2003

31 Weaning-Trakeotomi Hasta rahatlığı Hava yolu aspirasyonu daha etkin Hava yolu direnci azalır Hasta mobilizasyonu kolay Konuşma ve oral alım Daha stabil hava yolu MV >10-14 gün

32 Weaning-Başarısızlık Göstergeleri Oksijenasyon: FIO 2 >0.4 ile PaO 2 <60mmHg veya SaO 2 <%90 Ventilasyon: PCO 2 artışı>%10 ve/veya pH azalması>0.1, SAB 180mmHg, değişim>%20 KAH 140/dk, değişim>%20 Solunum hızı>35/dk Aşırı solunum işi belirtileri, terleme, ajitasyon, mental durum değişimi-depresyonu Conti 2004, Ferrer 2003, Nava 1998, Esteban 1997

33 Weaning Başarısızlığı Kas iskelet sisteminin etkin fonksiyonu sağlanmalı: –Sepsis tedavisi –Yeterli beslenme –Elektrolit replasmanı –Solunum kas istirahati, solunum yükü azaltılması –Nöromusküler bloker, aminoglikozid, lityum, kinidin –Ekarte edilmesi gereken durumlar Nörolojik hastalıklar Hipotiroidi Aşırı sedasyon Steroid miyopatisi Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi

34 Weaning Başarısızlığı Solunum iş yükünün azaltılmalı –Rezistansın azaltılması Bronkodilatör, Kortikosteroid, Sekresyonların tedavisi ETT çap/tıkanıklık –Kompliyansın artırılması Pnömoni, Pulmoner ödem, Plevral efuzyon, Pnömotoraks, PEEPi İleus ve abdominal distansiyon –VE ihtiyacının azaltılması Sepsis, hipertermi tedavisi, Aşırı beslenmenin önlenmesi Metabolik asidozun düzeltilmesi Bronkodilatör tedavi, Şok, hipovolemi, LVF, PE tedavisi

35 Weaning Başarısızlığı Günlük T-tüp/SBT (kanıt düzeyi A) Ventilatör desteğinde; –Spontan solunumu destekleyen modlar –Oto-PEEP –Basınç tetikleme ayarı ve akım paterni Ventilatöre bağımlılığı sebebi ? Düzeltilebilecek durumların düzeltilmesi Pulmoner bakım Hemşire bakımı Psikolojik destek

36


"WEANİNG Dr. Volkan Hancı. Weaning-Terminoloji Weaning: Vazgeçirme, sütten kesme –Discontinuation –Liberation –Removal –Withdrawal Ventilatör tedavisinin." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları