Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GEBELİKTE TANI GÜÇLÜKLERİ Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD., Ankara.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GEBELİKTE TANI GÜÇLÜKLERİ Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD., Ankara."— Sunum transkripti:

1 GEBELİKTE TANI GÜÇLÜKLERİ Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD., Ankara

2 Sunum planı  Fizyolojik değişiklikler  Dispne  Astım  Pnömoni  Pulmoner tromboemboli

3 Gebelikte pulmoner hastalıklar  Gebelikte değişen fizyoloji  Gebeliğe özgü hastalıklar  Aynı anda hem annenin hem fetusun değerlendirilmesi

4  28 yaşında bayan hasta  22 haftalık hamilelik  2 aydır burun tıkanıklığı, öksürük ve nefes darlığı  Dispepsi, midesinde yanma, aralıklı kusma  Ateşi ve göğüs ağrısı yok  Son zamanlarda hırıltısı da oluyor  Fizik inceleme normal

5 Dispne  Üst solunum yolu belirtileri ?  Gebelikten kaynaklanan dispne ?  Kardiak ya da pulmoner hastalık ?

6 Tanı ?  Üst solunum yolu infeksiyonu ?  Rinosinüzit ?  Gastroesofageal reflü ?  Bronşial astım ?  Alt solunum yolu infeksiyonu ?  Tüberküloz ?  Endobronşial tümör ?

7 Üst Solunum Yolu D eğişiklikleri  ÜSY mukozasında hiperemi, salgı bezleri aşırı aktivitesi, fagositik aktivite artışı, mukopolisakkarid içerik artışı görülür  Sıklıkla burun tıkanıklığı ve epistaksis  Gebelik riniti

8  Burunda tek taraflı benign tümörler (gebelik tümörü, gebelik granülomu, telejektazik polip)  Pyojenik granülom yapısında  Nazal konjesyon, epistaksis  Doğum sonrası kendiliğinden kaybolur  Kimi zaman lokal anestezi ile eksizyon gerekebilir Üst Solunum Yolu D eğişiklikleri

9 Pulmoner değişiklikler  Uterusun büyümesi ile diafram 4 cm. yükselir  Diafram hareketinde azalma olmaz  Kostal açı (68º  103º) ve P-A çap (> 2 cm.) artar  Göğüs duvarı hareketliliği artar  FRC % 20 azalır (gebelik ikinci yarısında) ERV ve RV azalması  TLC ve VC’de hafif değişiklikler

10

11 Pulmoner değişiklikler  Hava yolu fonksiyonları korunur  FEV 1 ve FEV 1 / FVC aynı kalır  DLCO’da hafif değişiklikler İlk trimestırda artış Daha sonra haftaya kadar azalma

12  Birden fazla fetal gebelik olan hastalarda …

13  Tek ve çift gebelikler arasında solunum fonksiyonları açısından fark gözlenmez  (SFT, TLC, dakika ventilasyonu, DLCO)  Gebeliğe bağlı pulmoner fonksiyon değişiklikleri doğum sonrası 72 saat - birkaç hafta içinde normale döner.

14

15

16 Pulmoner değişiklikler  Dinlenmede dakika ventilasyonu % artar  Solunum hızı korunur, tidal hacim (TV) % 33 artar  Oksijen kullanımı % 20 – 33 artar  Ventilasyon artışı > oksijen kullanımı artışı  Hamilelik boyunca progesteron düzeyleri yükselir

17 Gebelikte kan gazları  Kompanse respiratuvar alkaloz  Daha yüksek Pa O 2  Daha düşük Pa CO 2

18 Kardiovasküler değişiklikler  Kan hacmi artışı İlk trimestırdan itibaren artmaya başlar Doğumda gebelik öncesine göre % 40 – 50 artış Asıl artış plazma hacmindedir Hematokrit düşer (fizyolojik gebelik anemisi)

19 Kardiovasküler değişiklikler  Kalp atımı İlk trimestırdan itibaren artmaya başlar 20 – 32. haftalarda artış % 30 – 50 Başlangıçta atım hacmi, sonra kalp hızı artar Sistemik vasküler direnç düşer Sistolik basınç değişmez, diastolik basınç azalır, nabız basıncı artar

20

21 Dispne  Dispne gebelikte sık bir belirtidir Normal gebelik boyunca % 60 – 70 “Hava açlığı” İlk trimestırdan itibaren dile getirilir Otururken daha fazladır ve egzersizle ilişkili değildir Progesterona bağlı hiperventilasyon ile ilişkili (Pa CO 2 )  Gebelikten kaynaklanan dispne ?  Kardiak ya da pulmoner hastalık ?

22 Gebelikte dispne  Ne zaman ve hızlı mı başladı?  Eşlik eden belirtiler  Fizik incelemede solunum sesleri  Venöz dolgunluk, periferik ödem var mı?

23  Gebeliğin fizyolojik dispnesi yavaş olarak ve 1. trimestırda başlar  Ağrı, hemoptizi, takipne beklenmez  Taşikardi normal gebelik seyrinde görülür  Öksürük ve hırıltılı solunum yoktur  FM’de solunum sesleri normaldir  Venöz dolgunluk, periferik ödem yoktur Dispne

24 Gebelikte astım  Gebelikteki en sık pulmoner hastalıktır  Gebelikte astım kontrolü değişken olabilir  Bronş hiperreaktivitesi artabilir  Doğum sonrası 3 ayda önceki durumuna döner  Klinik özelliklerde fark yoktur  GER sıklığı ve şiddeti artar  Kontrolsüz astım ile erken doğum, düşük doğum ağırlığı, perinatal mortalite bildirilmiştir

25

26 Gebelik ve GER  Hamilelerde % 30 – 50(% 80 ?)  İntra-abdominal basınç artışı  GE sfinkterin gevşemesi  Antiasitler, aljinat  H2 reseptör antagonistleri  Proton pompa inhibitörleri (PPI)

27 Morgan RK & Ernst A, 2012

28

29 Margan RK & Ernst A, 2012

30 Gebelik ve FOB  FOB gebelikte güvenli olarak yapılabilir  Mutlak indikasyon aranmalıdır  Eğer olası ise FOB 2. trimestıra geciktirilmeli  Uzman hekim ekibinin takibi  Hasta sola döndürülerek / yatırılarak yapılmalı  En düşük ve güvenli sedasyon, O 2 desteği  Yakın izlem (oksimetre, kardiak, TA)  İşlem öncesi ve sonrası fetal kalp atış kontrolü  En kısa işlem süresi  Floroskopi önerilmez, bipolar elektrokoter tercih edilir

31 Gebelik ve Akciğer Kanseri  Azim HA ve ark, Lung Cancer 2009  Gebelik sırasında tanı konan 44 olgu  Doğumdan sonra 12 ayda 1/4 olgu yaşıyor  Metastatik hastalık % 26  8 olguda hamilelik sırasında sistemik KT; doğan çocuklar normal, plasenta / fetal metastaz yok.  Prognoz anne ile tartışılmalı

32

33

34 Olgu  25 yaşında bayan hasta, 26 haftalık gebe  Yüksek ateş, öksürük ve balgam yakınmaları  A: 39.7 C, N 142/dk, BK /mm3  TİT: pyüri, bakteri +  Dış merkezde Tienam 4 x 500 mg başlanmış  A: 38.7 C, O 2 saturasyonu % 89  Sepsis ön tanısı ile YBÜ refere ediliyor

35 Olgu  Sepsis ve solunum yetmezliği : YBÜ  Öksürük, nefes darlığı, sağ böğür ağrısı  Ateş 38.1 C  Taşikardi ve takipne  Bilateral bazal raller, sinüsler kapalı  Peteşi – purpura – ekimoz yok  Eser pretibial ödemi var  O 2 saturasyonu % 82 – 90  İmipenem başlanıyor

36 Ayırıcı tanı ?

37 Ayırıcı tanı  Kalp yetmezliği  Pre-eklampsi  Pnömoni  Venöz tromboemboli  Pnömotoraks  Sepsis  Abruptio plasenta  ??

38 Ne istersiniz?  Akciğer grafisi  BNP  Ekokardiografi  D-dimer  Prokalsitonin  PTE protokollü Toraks BT  Doppler USG  V / Q sintigrafisi

39  BK  Hb 9.0 gr/dl, Htc 26 %, tr  PNL % 92, lenfosit % 4  TİT normal  İdrar K: üreme yok  T. Protein 4.54 g/dL, albumin 2.26 g/dL  Üre 3.0, Kre 0.40 mg/dL  TFT normal

40  CRP mg/dL

41  Prokalsitonin0.758 ng/ml (N < 2)

42  CRP mg/dL  Prokalsitonin0.758 ng/ml (N < 2)  AKG:pH7.46  Pa O280 mm Hg  Pa CO229 mm Hg  HCO320.5 mmol/L

43  Akc gr: bilateral alt loplarda konsolidasyon  plevral effüzyon ?  Eko PAP 40 mm Hg + TY

44 Ayırıcı tanı ??  Kalp yetmezliği  Pre-eklampsi  Pnömoni  Venöz tromboemboli  Pnömotoraks  Sepsis  Abruptio plasenta

45  Alt ekstremite Doppler USG: trombus yok

46  Üst ekstremite Doppler USG: trombus yok

47 Ne yaparsınız ?  Antibiyotik tedavisine devam edelim  Seri Doppler USG  Transösefageal ekokardiografi  Perfüzyon sintigrafisi  Toraks BT (PTE protokolü)  Proflaktik antikoagülasyon  Tedavi dozunda antikoagülasyon  Kalp yetmezliği tedavisi

48

49

50 TANISAL TETKİKLERDE RADYASYON DOZU  Akciger grafisi< rad  V / Q sintigrafisi< rad  Pulmoner anjiografi< rad  MDCT-PA< rad  Güvenlik açısından fetal radyasyon dozunun 5 rad altında olması önerilir. TTD PTE Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2009

51  PTE protokollü BT:  PTE yok  Bilateral alt loplarda konsolidasyon  Az miktarda buzlu cam opasiteleri  Bilateral hiler büyümüş lenf nodları  Bilateral plevral effüzyon

52  PTE protokollü BT:PTE yok.  Bilateral alt loplarda konsolidasyon  Az miktarda buzlu cam opasiteleri  Bilateral hiler büyümüş lenf nodları  Bilateral plevral effüzyon Pulmoner ödem ? Pulmoner infeksiyon ?

53  İmipenem ile ateş ve akut faz reaktanları düşüyor  Klinik iyileşme var  Oksijen gereksinimi hızla azalıyor  Torasentez:transüda  Dahiliye servisine aktarılıyor  BNP200 pg/ml(N < 100)  8. gün taburcu oluyor (Seftriakson tedavisi)

54 Gebelik ve Pnömoni  Pnömoni hamile hastalarda en sık ölüme yol açan obstetrik dışı infeksiyondur  Gebelerde solunum yetmezliği nedenidir  Komplike erken doğum riski artar  Insidans 0.78 – 1.47 – 2.72 / 1000

55 Gebelikte pnömoni  İmmunolojik değişiklikler Lenfosit proliferasyon yanıtında azalma Hücresel sitotoksik etkinlikte azalma (NK hücreler) Dolaşımdaki helper T hücrelerin azalması Alloallerjenlere lenfokin yanıtının azalması  Hormonal değişiklikler Progesteron, kortisol ve HCG, fetoprotein artışı  Annede fizyolojik değişiklikler  Alışkanlıklar, altta yatan hastalıklar

56

57 Gebelikte pnömoni  Influenza A Salgınlarda hamile hastalarda sıktır Hamile hastalarda mortalite riski yüksektir H1N1 Influenza salgını 2009 – 2010 Morbidite ve mortalite artışı Premature doğum, acil C/S doğum artışı Daha sık hastaneye yatış, daha sık YBÜ yatış Fetal distress ve fetal ölümlerde artış Antivirallerin erken verilmesi yararlı

58 Gebelikte pnömoni  SARS infeksiyonu  Mortalite % 25  Hastaların yarısı YBÜ’ne kabul ediliyor  Hastaların üçte birine mekanik ventilasyon  Spontan abortus (ilk trimestırda 4 / 7)  Erken doğum  Haftasına göre gelişme geriliği

59 Gebelikte pnömoni  İlaca resistan S. Pneumonia (DRSP)  Pnömokoklarda % 40  Risk faktörleri:  Önceki üç ayda hastanın antibiyotik kullanımı  Kreşe giden bir çocukla karşılaşma  Kronik akciğer veya kalp hastalığı

60 Gebelikte pnömoni  Klinik hamile olmayan hastalarla aynıdır  Ateş, titreme, öksürük, balgam, göğüs ağrısı, nefes darlığı  Benzer yaş grubuna göre daha sık hastanede yatış  Ancak hastanede yatış süreleri kısa

61 Gebelikte pnömoni  Israrcı üst / alt solunum yolu belirtilerinde  Pnömoni kuşkusu varsa akciğer filmi çekilmelidir  Pnömoni tanısının atlanılmaması gerekir  Ayrıca tek / birden çok lobu tutan hastalık  Plevral effüzyon  Tanıda gecikme komplikasyonları arttırır (solunum yetmezliği, ampiyem, vs)

62 Gebelikte pnömoni - incelemeler  Akciğer filmi (karın korunarak)  Kan sayımı  Rutin kan biyokimyası  Oksimetri veya AKG  Şiddetli hastalıkta kan kültürü  Dirençli veya atipik etken için balgam yayma ve kültürü  Ağır pnömonide idrarda Legionella ve pnömokok antijeni

63 Gebelikte pnömoni tedavisi  Başlangıçta ampirik tedavi S. pneumoniae, H. İnfluenzae, atipik etkenler  Penisilinler, sefalosporinler, eritromisin  Klindamisin, kinolonlar, tetrasiklin, kloramfenikol, sulfonamidler, aminoglikozidler, vankomisin ve linezolid verilmemelidir.

64 Aspirasyon pnömonisi  Risk özellikle peripartum dönemde fazladır  Bakterilerin aspirasyonu Olaydan en az 24 saat sonra pnömoni  Partiküllerin aspirasyonu Ani başlangıçlı bronkospasm, öksürük, siyanoz  Gastrik asidin aspirasyonu Olaydan 6-8 saat sonra Takipne, bronkospasm,, pulm ödem, hipotansiyon

65 Aspirasyon pnömonisi  Asıl olarak önlenmeye çalışılmalıdır  Genel yerine bölgesel anestezi  Krikoid kıkırdağa baskı, hızlı indüksüyon  Gastrik asit pH yükseltilmesi Anti-asitler, H2 blokerler, PPI ilaçlar

66 Postpartum pnömoni  Postpartum hastaneye yatışlarda Obstetrik infeksiyonlar En sık safra kesesi hastalığı İkinci sıklıkta pnömoni  Sezaryen ile doğumlarda postpartum pnömoni riski iki kat artar

67 Postpartum pnömoni  Aspirasyon pnömonisi (Mendelson) Nosokomial pnömonidir Doğum esnasında gastrik asit aspirasyonu Geçmişte anne ölümlerinin % 2’sinden sorumlu C/S doğumlarda sıklık 1 / 1500 Gebe uterus basısına bağlı gastrik basınç artışı Progesterona bağlı GE sfinkter tonusunda azalma Mide boşalma zamanını uzaması Sedasyon, analjezi, doğum çabası C/S için spinal anestezi öksürük refleksini doğumdan sonra en az 4 saat baskılar

68 Gebelik ve VTE  İnsidans0.6 – 2 / 1000 gebelik  PTE riski hamilelikte 4 – 6 kat artar  Maternal mortalite1.1 – 2 / doğum  Olgu fatalite oranı2.4 %  ABD.’de anne ölümlerinin % 11 PTE nedenli

69 Gebelik ve VTE  VTE her üç trimestırda benzer sıklıkta  VTE sıklığı post-partum dönemde 5 kat yüksek  Post-partum dönem3 – 7 / doğum

70 Gebelik ve VTE  Obstetrik komplikasyonlar(% 2) Şiddetli pre-eklampsi(36. hafta ve sonrası) İntrauterin gelişme geriliği Fetal kayıp (20 hafta ve sonrası) Abruptio plasenta

71 Gebelik ve VTE  DVT en sık görülen şeklidir  Olguların % 70 – 90 ‘ında sol taraftadır  Sağ iliak arterin ve büyüyen uterusun sol iliak vene baskısı  Tek başına pelvik DVT gebelikte sıktır  Üst ekstremite venöz trombozu daha sıktır

72 Gebelik ve VTE  Risk faktörleri Trombofili öyküsü Tromboz öyküsü Yüksek BMI ( > 25 kg/m2) Doğum öncesi immobilizasyon Kalp hastalığı öyküsü, hipertansiyon Sigara kullanımı (sigara sayısı ile orantılı risk artışı) Pre-eklampsi Yardımcı üreme tekniklerinin kullanımı Yaş, doğum sayısı, C/S ile doğum ???

73

74 Gebelik ve VTE  Klinik algoritma ve skorlama sistemlerinin hamile hastalarda geçerlilikleri belli değildir  Hamileliğe özgü fizyolojik değişiklikler Nefes darlığı, taşikardi, bacaklarda şişlik  Hamilelik kendisi bir hiperkoagülabilite durumu ve VTE için risk faktörüdür

75 Gebelik ve VTE  EKG değişikliklerinin öngörüsü düşüktür  Taşikardi gebelikte beklenen bir değişikliktir  Pa O2105 mm Hg  A-a oksijen gradienti PTE olan hamile hastaların yarıdan fazlasında normaldir

76 D-dimer  Düşük klinik olasılıklı gebelik dışı populasyonda negatif öngörü değeri > % 94  D-dimer değerleri hamilelik ilerledikçe yükselir  Klinik PTE kuşkusu ortaya çıkan gebe olgularda PTE sıklığı gebe olmayanlara göre daha düşüktür  D-dimer PTE’yi dışlamak için mutlaka diğer klinik değerlendirme testleri ile birlikte kullanılmalıdır

77 PTE’de görüntüleme yöntemleri  Hamile hasta ve bebeğine radyasyon riski  Tanı koyamama veya tanıda gecikmenin riski  PTE tanısı radyasyona maruz kalma korkusu ile geciktirilmemelidir  Gerekli olan en az radyasyon dozu kullanılmalı  Karın ve fetus korunmalı  Gereksiz tetkiklerden kaçınılmalı

78

79 Miller M & Larson L, 2009

80

81

82 Gebelerde V/Q sintigrafisi  Yarı dozda perfüzyon sintigrafisi ile başlanmalı  Hamilelerde V/Q doğruluğu ile ilgili sınırlı bilgi  Geçerliliği gösterilmiş klinik skolama sistemi yok  V/Q pozitif öngörü değeri ??  Orta olasılıklı V/Q daha az (% 20)  Normal sintigrafiler daha sık (% 70 vs % 14)  Tanısal olmayan sintigrafi oranı %

83 Multidetektör CT Angiogram (MDCT-PA)  Veriler genel populasyon için geçerli  Hamile hastalarda benzer veri yok  Ayırıcı tanı yönünden daha üstündür  Maliyet etkinlik yönünden en uygun testtir  Teknik yeterlilik genel toplum ile aynıdır Protokol değişiklikleri gerekebilir (kontrast, zamanlama)  İyotlu kontrast madde plasentadan geçer  Teratojenik etki bildirilmemiş, tiroid fonk normal

84 K ompresyon USG  Bacaklarında belirtileri olmayan hastalarda tanı değeri düşüktür  Gebelikte tek başına pelvik trombus daha sıktır  CUS ile saptanamaz  Belirtisiz hastalarda pozitif CUS testinin klinik önemi belli değildir  DVT belirtileri olan hastalarda önerilir

85 MRI  Gadolinium ile MRI anjiografi – PIOPED III  Hamile hastalar çalışmadan dışlanmış  Gadolinium plasentayı geçer  Fetus etkileri bilinmiyor  Gadolinium kullanılmadan yapılan MRI katkısı ??  MRI venografi değerli, radyasyon riski yok  Pelvik pıhtılar, VCI ve karın için görüntüleme

86 Ekokardiografi  PTE tanısında duyarlılığı düşük bir tanı yöntemi  Sağ ventrikül fonksiyonu değerlendirilmesi  Hastanede ölümlere ilişkin prognostik bilgi  Sağ atrial / ventriküler dilatasyon  Interventriküler septumda paradoks hareket  Pulmoner hipertansiyon  Triküspid yetmezliği

87 Gebelikte PTE Tanı Yaklaşımı  PTE ve DVT belirtileri olan hastalarda CUS  DVT belirti ve bulguları yoksa klinik duruma göre V/Q sintigrafisi veya MDCT-PA  Eğer görüntüleme hemen yapılamıyorsa tam doz antikoagülan tedavi verilir

88 Gebelikte PTE Tanı Yaklaşımı  V/Q sintigrafisi orta olasılıklı ise MDCT-PA  Eğer segmental veya daha büyük dalda trombus varsa tedavi  MDCT-PA’da subsegmental tıkanıklık ve perfüzyon sintigrafisinde uyumlu bozukluk varsa tedavi

89

90

91

92 Prognoz  Cenova prognostik kriterleri  PESI (PE ağırlık indeksi)  Hiçbirinin gebelikte geçerliliği değerlendirilmemiş Gebelikte kalp hızında % 20 – 30 artış, Sistemik vasküler dirençte düşme


"GEBELİKTE TANI GÜÇLÜKLERİ Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD., Ankara." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları