DİAGNOSTİK VİDEOTORAKOSKOPİ

... konulu sunumlar: "DİAGNOSTİK VİDEOTORAKOSKOPİ"— Sunum transkripti:

1 DİAGNOSTİK VİDEOTORAKOSKOPİ
Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan TTD 9. Kış Okulu Göğüs Cerrahisi Kursu, Antalya, Ocak 2010

2

3 Philip Bozzini ( ) Lichtleiter ,1806

4 Antoine Jean Desormeaux (1815–1894)
Endoscope, 1853 Kerosene lambası, alkol,turpentin

5 Adolf Kussmaul Özofagogastroskopi 1870 47 cm endoskop

6 Maximillian Carl-Friedrich Nitze (1848–1906)
Nitze-Leiter cystoscope,1879 Thomas Alva Edison (1804–1896) Elektrik ampulü,1879

7 Georg Kelling (1866–1945) İlk laparoskopik, torakoskopik cerrahi, Köpeklerde,1902

8 Hans Christian Jacobaeus (1879-1937)
İsveçli dahiliyeci 1910,“Ueber die Möglichkeit die Zystoskopie bie Untersuchungen seröser Höhlungen anzuweden” (Seröz kavitelerin incelenmesinde sistoskopun kullanılma olasılığı üzerine) Makalede lokal anesteziyle, Nitze sistoskopu kullanarak, hem torakoskopi ve hem laparoskopi yaptığı 2 hastayı sunmuştur

9

10 Hans Christian Jacobaeus
yılları arasında yayınladığı geniş vaka seriler arasında, çok sayıda diagnostik olgularda var Tüberküloz tedavisinde, Forlanini’n (1882) tarif ettiği “Artifisiel pnömotoraks ile kollaps tedavisi” operasyonunu torakoskopi ile uyguladı Torakoskopik olarak, galvonokoterle yaptığı apikal pnömolizle artifisiel pnömotoraks tedavisi Jacobaeus operasyonu olarak literatüre geçti

11 Francis Richard Cruise 1867, Dublin

12 Tarihçe 1947’de streptomisinin tüberküloz tedavisinde kullanılmaya başlaması ile bu tedavi önemini yitirmiş 30-40 yıl güncelliğini yitirip, az sayıda tanısal kullanım olmuş 1970’lerde Hopkins lensleri ile yeni rijit endoskop, 1980’lerde video kamera geliştirilmiş İlk laparaskopik kolesistektomi, Philippe Mouret 1987

13 Diagnostik VATS endikasyonları ?

14 Diagnostik VATS Endikasyonları
Plevral hastalıklar Tanı konulamayan plevral effüzyon, kitle, kalınlaşma Hemotoraks ve şilotoraksın kaynağının saptanması Ampiyem ve diğer plevral enfeksiyonlar( Tbc) Parankimal hastalıklar Diffüz interstisiyel akciğer hastalıkları Bilateral multipl pulmoner nodül Soliter pulmoner nodül

15

16 Diagnostik VATS Endikasyonları
Akciğer kanseri Tanı Evreleme ( 5, 6, 8, 9 numaralı lenf nodları) Operabilite ( Plevral yayılım, çevre dokulara invazyon) Mediastinal hastalıklar Mediastinal kitle ve kistlerin tanısı Mediastinal lenf nodu biopsisi KT/RT cevabının değerlendirilmesi

17 Diagnostik VATS Endikasyonları
Göğüs travması (Künt-penetran) Kanama odağı Parankim yaralanması Diafragma rüptürü Şilotoraksın değerlendirilmesi Plevral boşluğa komşu diğer organ ve yapılara ait patolojilerin saptanması ve biopsisi Özofagus (kanser evrelemesi), Diafragma, Perikard, Vertebra

18 T.Komatsu ve ark.,2009

19 Kontrendikasyonlar Mutlak
İleri derecede plevral yapışıklık (torakotomi, plöredez) Ventilatör desteği gerektiren solunum yetmezliği Rölatif Koagülopati Hemodinamik instabilite ( Pulmoner hipertansiyon) 3 ay içinde MI Tek akciğer solunumu uygulanamayan veye tolere etmeyen hastalar ( kontrlateral pnömonektomi) Şiddetli amfizem Girişim yapılacak taraf akciğerinin söndürülemediği durumlar 1cm< soliter pulmoner nodül < 3cm

20 VATS, standart göğüs cerrahisi girişimlerinin endoskopik uygulama yöntemidir
Preoperatif hazırlık ve operasyon sırasında genel göğüs cerrahisi prensiplerine uyulur Her vakanın açığa dönebileceği hesaba katılmalıdır VATS, postoperatif dönemde solunum fonksiyonlarını daha az etkilese de, bu girişim tek akciğer solunumunu tolere edebilecek hastalara uygulanmalıdır

21 VATS için gerekenler DENEYİM Endokamera Monitör
Endoskop ( torakoskop, mm optik, mm pediatrik optik) Halojen ışık kaynağı, ışık taşıyıcı kablo Koter Torakoport Endoskopik cerrahi enstrumanlar Endostapler , endoclip Torakotomi seti DENEYİM

22

23 Torakoskop

24 Temel operatif prensipler
Genel anestezi altında, çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak selektif tek akciğer ventilasyonu ile uygulanmalıdır. Tek lümenli endotrakeal tüpün karşı tarafa itilmesi veya bronşial blokerler de bu amaçla kullanılabilir. Hasta lateral dekübitis pozisyonunda yatırılıp, operasyon masası interkostal aralıkları genişletmek için fleksiyona getirilmelidir.

25 PATOLOJİ Cerrah,patoloji ve monitörün tam karşısında, kamerayla aynı tarafta olmalıdır

26 İlk port genel olarak, interkostal aralık ön-orta aksiller hattan konulup, kamera yerleştirilir İlk portun torakotomi hattı üzerinden açılması da güvenli bir seçenektir Cilt insizyonları direkt interkostal aralıklara yapılmalıdır İlk port körlemesine konulduğundan, belirlenen yerden enjektörle ponksiyon ve parmakla eksplorasyon yapılabilir

27 İlk portdan, varsa plevral effüzyon aspire edildikten sonra kamera yerleştirilerek tüm plevral boşluk eksplore edilir Diğer portlar, radyolojik bulgular ışığında, yapılacak işleme göre uygun yerlerden, kamera kontrolünde yerleştirilir Portlar , kamera ve enstrumanların ayna aksi yapmadan, çarpışmadan lezyona yönelmesini sağlayacak şekilde üçgen tarzında yerleştirilmelidir

28 Hastaya yaklaşım şekli (Baseball diamond)
Landreneau RJ, et al,1993

29 Yapılacak işleme göre hasta pozisyonu ve port yerleri
SP. Acierno ,JHT. Waldhausen,2009

30 Yaklaşım alanına göre port lokalizasyonları
Genel uygulamada kullanılan port yerleri, kamera için İKA ön-orta aksiller hat, enstrumanlar için 5. İKA ön aksiller hat ve İKA scapula ucu hizasıdır Yaklaşım alanı Thoracoscope Retractor/Grasper Dissector/Stapler Ek enstruman Anterior mediastinum 5 Mid/post 2/3 Mid 5/6 Post 7 Mid Posterior mediastinum 5 Mid 4/6 Ant 2 Ant 3/4 Ant Midesophagus/AP pen. 5 oskültasyon üçgeni 4 Ant Distal esophagus 6/8 Post 7 Ant Pericardium (sağ) 7 Post 9 Mid 5 Post

31 Plevral effüzyonda ne zaman VATS yapılmalı?

32 Plevral effüzyon Tanı kılavuzları:
Tanısal torasentez + biyokimya+bakterioloji+ sitoloji İkinci torasentez+ sitoloji +plevra biopsisi Diagnostik VATS Malign mezotelyoma süphesi varsa direkt VATS Akciğer kanserine eşlik eden sitoloji (-) plevral effüzyonlarda VATS

33

34

35

36

37

38 Wedge rezeksiyon Dowling RD, et al.,1993

39 Wedge rezeksiyon Ferson PF, et al. ,1993

40 Landreneau RJ, et al,1992

41 Soliter pulmoner nodül
Akciğerin dış 1/3 ‘ünde yerleşmeli Fissür komşuluğunda olmalı 1 cm < SPN < 3 cm İntrabronşial uzanım göstermemeli

42 Pulmoner nodülün lokalizasyonun saptanması
Parmak palpasyonu Enstruman palpasyonu BT, USG, floroskopi kılavuzluğunda: Kanca tel yerleştirilmesi Microcoil yerleştirilmesi Metilen mavisi enjeksiyonu Bronkoskopik işaretleme T. Daniel ve ark.,1993

43 Shah et al.,1993

44 Anterior mediastinal kitlelere yaklaşım
Hoyos A,2009

45 Mediastinal lenf nodları ve aortopulmoner pencereye yaklaşım
Hoyos A,2009

46 Posterior mediastinal lezyonlara yaklaşım
Hoyos A,2009

47 Sonlandırırken Tüm plevral boşluk kontrol edilmeli, SF ile yıkanmalı
Port yerleri içeriden kamera ile kontrol edilmeli Hemostaz ve hava kaçağı kontrolü yapılmalı En bazaldeki portdan bir adet göğüs tüpü yerleştirilmeli

48 Torakotomiye dönme endikasyonları
İleri derecede plevral yapışıklık Tek akciğer ventilasyonu sağlanamaması Kontrol edilemeyen önemli kanama Biopsi alınacak hedef bölgenin (ör.pulmoner nodül) bulunamaması gibi operasyonun amacına ulaşmaması Görüntüleme ve endoskopik enstrumanlarda teknik arıza oluşması Cerrahın deneyiminin sınırlı olması

49

50

51