Noninvaziv Mekanik Ventilasyon

... konulu sunumlar: "Noninvaziv Mekanik Ventilasyon"— Sunum transkripti:

1 Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
Doç.Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

2

3

4 Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi
KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

5 Neden NIMV? İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR
Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar

6 Noninvaziv MV’nun avantajları
Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

7 NIMV’nun yararlı etkileri
Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

8

9 Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV’nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

10 NIMV Endikasyonları

11 NIMV Başarısı

12 NIMV-uygun hasta tanımı
Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

13 Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman
1) Maske ve maskeyi tutan aparat 2) Ventilatör 3) Ventilatör devresi 4) Aksesuarlar a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici Uygun ventilatör seçimi Uygun maske seçimi Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV’nin başarısını etkiler

14 BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde
IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır) EPAP: FRC’yi artırır (oksijenizasyonu artırır) iPEEP den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltır Üst solunum yolunu stabilize eder IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS) Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP’lar daha sofistike)

15 Ventilatör ayarları Başlangıç ayarları Ayar değişikliği Konfor için:
EPAP: 4-5 cmH2O IPAP: 8-12 cmH2O Aradaki fark PS: 7-16 cmH2O Ayar değişikliği EPAP birer birer (SpO2’ye göre) IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO2’ye göre) Konfor için: Rise time: 0.1 sn İnspiryum zamanı: <1.0 sn. Oksijenasyon: SpO2: olmalı

16

17

18 Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi
Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV’un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte pH veya PCO2’de düzelmenin az olması

19

20 Nasıl başlamalı? Hasta 45o oturur pozisyonda,
Maske yavaşça yüze oturtulur Kafa bantları sabitlenir Alarmlar kapatılır Düşük basınçla başlanır, Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) Kaçak kontrol edilir, Hasta – ventilatör uyumuna bakılır Hasta gözlenir. Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

21

22 Nazal-Oronazal maskeler
Avantajları Dezavantajları Nazal maske Ölü boşluk az Aspirasyon riski az Klostrofobi minimum Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı Ağız kaçağı, ağız kuruluğu Nazal obstrüksiyonda etkisiz Nazal irritasyon ve rinore Burun kökünde ülserasyon Oronazal Ağız kaçaklarını önler Ağız solunumu yapanlarda daha etkin Nazal obstruksiyonda etkin Artmış ölü boşluk Aspirasyon riski Klostrofobi Konuşma, beslenme zorluğu Yüze uyumda zorluk Burun ve yüzde basınca bağlı ülser Ventilatör bozukluğunda asifiksi riski

23 NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması
Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:

24 Non Invasiv Ventilasyon arasında bir savaş yok
Tartışılan: doğru seçim doğru hasta doğru zamanlama

25 Hipoksemik solunum yetersizliği- Tanım
PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

26 AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV
Akut kardiyojenik pulmoner ödem Pnömoni İmmunosupresif hastalar ARDS Ekstübasyon sonrası Akciğer rezeksiyonu sonrası Göğüs travması

27 NIMV- Hipoksemik solunum yetersizliği
NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir

28 AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV
Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV’un etkinliği artmaktadır

29

30 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV

31 Ventilasyon ve hemodinami
İnspirasyon plevral basınçta azalma sağ atrial basınçta azalma venöz dönüşte artma enddiastolik dolma basınçta artış sol ventrikül ardyükünde artış kardiyak iş yükünde artış Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:

32 Mekanik ventilasyonun etkileri
inspirasyon intratorasik basınçta artış Sağ atrial basınçta artış venöz dönüşte azalma enddiastolik dolma basıncında azalma atım volümde azalma kardiyak iş yükünde azalma kardiyak oksijen tüketiminde azalma Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:

33

34 Solunum kas yorgunluğu  negatif intratorasik basınç
 PaCO2 SV yetmezliği  CO  DaO2 Pulmoner ödem  PaO2 Solunum kas yorgunluğu  pulmoner kompliyans  negatif intratorasik basınç  Solunum işi +  hava yolu rezistansı 17 3

35 CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA
Rasen et al: Chest 1985; 87:

36 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV
Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir İntrapulmoner şant azalır Atelektazi azalır, V/Q düzelir Hemodinami düzelir

37 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-CPAP
İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır. CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir. YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa. British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;

38 CPAP veya NIMV (BiPAP)?

39 Atelektazi ve düşük Va/Q
CPAP –PSV ? Atelektazi ve düşük Va/Q Atelektazi ve düşük Va/Q Solunum kas güçsüzlüğü

40 Solunum kas yorgunluğu  negatif intratorasik basınç
 PaCO2 SV yetmezliği  CO  DaO2 Pulmoner ödem  PaO2 Solunum kas yorgunluğu  pulmoner kompliyans  negatif intratorasik basınç  Solunum işi +  hava yolu rezistansı 17 3

41

42 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV
1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar. 2-Entübasyon oranını azaltır. 3-Yoğun bakım süresini kısaltır. 4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir. 5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir. 6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır. 7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir. 8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

43 NIMV ve pnömoni

44 NIMV-pnömoni Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ süresi kısalır
Mortaliteye etkisi??? Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki mortaliteyi azaltır

45 İMMUNOSUPRESİF HASTALARDA MEKANİK VENTİLASYON GEREKTİREN AKUT SOLUNUM YETERSİZLİĞİ
HASTALIK Hematolojik malinite Kemik iliği transplantasyonu Solid tümörlü hastalar MORTALİTE %70-80 %80-95 %70-90

46

47 NIMV-İmmunosupressif hastalar
NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır. Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır. Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ’ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???

48 NIMV-ARDS Hipoksemiyi düzeltebilir (Şant fraksiyonunda azalma)
Entübasyon gereksinmesini azaltabilir Hastaların hemodinamik olarak stabil olmaları gereklidir

49

50

51 Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde Non-invaziv Ventilasyon

52 KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

53 Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları
enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

54

55 NIMV endikasyonları Akut Hiperkapnik solunum yetersizliği
Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri Orta-ciddi dispne Dakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

56 KOAH ve NIMV Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme
Hastaların %58-93’ünde ETI önleme Mortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

57 BTS rehberi Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (pH<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C] Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C] Thorax 2002;57:

58 Nöromüsküler hastalıklardaki NİV’de
Yüksek oranda hemşire desteği gerekir, Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir, Bulber problemler olabilir, Kardiyomiyopati eşlik edebilir Beslenme problemleri vardır,

59 Göğüs duvarı hastalıklarında
Yüksek riskli asemptomatik VT < lt Ergenlikten önce gelişmiş 4-5. dekattan sonra Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar PaCO2 >45 mmHg veya 5 dk’dan fazla SpO2 <%80 ise

60 Obesite hipoventilasyon sendromu:
Overlap sendromu: KOAH ve OSA (Flenley DC) BiPAP kullanılmalıdır Obesite hipoventilasyon sendromu: PaO2 < 70mmHg, PaCO2 > 45mmHg, BMI >30 ve ek kronik AC hastalığı yok.

61 Akut astımda NPPV için hasta seçimi
NPPV akut astmada rutin kullanılmaz.(BTS) Uygun hastalar Klinik  . Orta-ağır solunum sıkıntısı Takipne (RR > 28 solunum/dk) Yardımcı solunum kası kullanımı AKG  . PaCO2 > 40 veya artma eğilimi PaO2/FiO2 < 200 Uygun olmayan hastalar Solunum arresti, koma, koopere olamayanlar . pH < Aşırı sekresyon Maske uyumsuzluğu

62 Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH
Optimal medikal tedavi (bronkodilatataör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada PaCO2>55 mm Hg ya da PaCO2= mm Hg VE gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

63 NIMV-mekanik ventilatörden ayırma ve ekstübasyonun kolaylaştırılması
Ekstübasyon kriterleri sağlanmadan stabil hastaların ekstübe edilip NIMV uygulanması Ekstübasyon sonrası başarısız olunan hastalarda NIMV uygulanarak entübasyonun önlenmesi Planlanmamış ekstübasyonlar sonrasında NIMV uygulanması S Nava, S Karakurt The role of mechanical ventilation in facilitating weaning and extubation. Eds J Mancebo, A Net, L Brochard In: Mechanical Ventilation and Weaning. Springer Verlag, 2002.

64

65

66