Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof. Dr. Kürşat Uzun S.Ü.M.T.F Göğüs Hastalıkları A.D. Ve Yoğun Bakım ünitesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Kürşat Uzun S.Ü.M.T.F Göğüs Hastalıkları A.D. Ve Yoğun Bakım ünitesi."— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Kürşat Uzun S.Ü.M.T.F Göğüs Hastalıkları A.D. Ve Yoğun Bakım ünitesi

2

3  Nasıl bir destek ○ İMV ○ NIMV  Nasıl bir agresif ○ Kısmi destek ○ Tam destek

4 Solunum Fazları

5 Faz değişkenleri  Trigger (tetikleyici): inspirasyonu başlatma -Basınç -Volüm -Akım -Zaman  Limit (sınırlayıcı): değişkenin ulaşabileceği maksimum değerdir. Bu değer, inspirasyon boyunca değişkeni sınırlar, fakat inspirasyon fazını sonlandırmaz. -Basınç -Akım -Volüm  Siklus (döngü, devir): inspirasyonu sonlandırma -Basınç -Volüm -Zaman

6 Solunum türüTanım Ventilatör sikluslu Zorunlu (Mandatory) solunum Solunum ventilatör tarafından başlatılır, sınırlandırılır ve sonlandırılır. Ventilatör solunumun tüm evreleri (faz) boyunca solunum işinin tümünü üstlenir. Yardımlı (Asiste) solunum Solunum hasta tarafından tetiklenir, ventilatör tarafından sınırlandırılır ve sonlandırılır. Hasta sikluslu Destekli (support) solunum Solunum hasta tarafından tetiklenir, ventilatör tarafından sınırlandırılır ve hasta tarafından sonlandırılır. İnspiratuar basınçlı spontan solunum hastanın kendi solunumundan daha büyüktür. Spontan solunumSolunum hasta tarafından başlatılır, sınırlandırılır ve sonlandırılır. Hasta solunumun tüm evreleri (faz) boyunca solunum işinin tümünü üstlenir.

7 Ventilatör Ayarları- f Fizyolojik ölçülerde ayarlanmalı ○ 10-20/dk Başlangıç ayarı 8-12/dk SS deki değişiklikler solunum iş yükü, konfor ve kan gazı Düşük SS ○ KOAH da faydalı olabilir Ekspirasyon için daha fazla zaman Daha az hava hapsi gelişir Yüksek SS ○ Düşük kompliyanslı hastalarda Barotravma riskini önlemek için Düşük VT ventilasyon ihtiyacı

8  FiO 2 % PaO 2 >60mmHg O 2 sat > %90 Oksijen toksisitesi ○ <%40  Tidal volüm 8-10ml/kg (ideal ağırlık) ARDS 4-6ml/kg P plato <30 cmH 2 O Hastanın kan gazı değerleri ve konforuna göre artırılabilir

9 Akım Hızı (Flow Rate)  Verilen VT hızı ○ L/dk  L/dk Hastanın inspiratuar isteğini sağlar  İnspirasyon zamanın ve I:E oranının ayarlanmasında  Mekanik ventilatörler L/dk

10 Akım Eğrileri Kare Sinuzoidal inspirasyon başlangıcında hemen dağıtılır inspirasyon boyunca korunur Ekspirasyon başlangıcında aniden kesilir Volüm hedefli şekillerde  İnsp akım hızı dereceli olarak tepe akımına hızlanır ve sonra giderek azalır  Spontan solunuma benzer  PIP artabilir

11 Akım Eğrileri Hızlanan Azalan  Akım ayarlanan tepe akım hızına lineer bir şekilde dereceli olarak hızlanır  Akım inspirasyonun başlangıcında tepe noktasındadır ve yavaş bir şekilde inspirasyon boyunca azalır  Akım tepe akımın bir yüzdesine (%25’ine) ulaştığında akım durur ve ventilatör siklusu ekspiratuar faza geçer.  Hızlı başlangıç akım havayolu basıncını artırır ve alveoler recruitment yardımcı olur artan azalan

12 I:E  Bir inspirasyon süresidir.  Başlangıç ayarı olarak Ti 1 sn ( sn) iyi bir başlangıç  Genellikle I:E oranı 1:2 ayarlanır. Solunum siklusunun ○ %33 inspirasyon ○ %66 ekspirasyon  Kısa inspirasyon ölü boşluk solunumuna neden olur  Uzun inspirasyon MAP’ı artırır Oksijeneasyonu düzeltirken Hemodinamik instabiliteye neden olur  1:3, 1:4, 1:5 veya daha uzun KOAH veya hava hapsi

13 İnspirasyon sonu duraklama End-inspiratuar pause  Akciğerlerin inspirasyon sonunda belirtilmiş bir dönemde (genellikle <2 sn) ayarlanan bir basınç veya hacimde şişirilmiş bir durumda tutulması  Bu manevra İnflasyon hold İnspiratuar hold End-inspiratuar pause olarak isimlendirilir.  Oksijenasyonun düzeltilmesinde  Alveoler recruitment  ARDS ve ALI  Çoğunlukla P plat nın okunmasında ve direnç ve statik kompliyansın saptanmasında kullanılır

14 Ventilatör desteği Tam DestekKısmi Destek ○ Tüm işi makine Solunum iş yükü ○ İlk tedavi seçeneği olabilir Apne Ağır sedasyon Paralizi Nörolojik depresyon İlaç aşırı doz Stroke Yelken göğüs ○ Makine ve hasta ○ Hastanın spontan solunumuna izin ○ Bir çok ventilasyon şekilleri ile ○ Solunum kaslarının kullanılması atrofinin önlenmesi ○ VE nin artması ○ PCO 2 de artmaya hastanın cevap vermesine imkan verir

15 Ventilasyon Şekilleri  Kontrollü CMV A/C PCV  Destekleyici SIMV IMV PSV CPAP

16 Ventilasyon Şekilleri Volüm Kontrollü Basınç Kontrollü  Continuous Mandatory Ventilation (CMV) Kontrollü zorunlu ventilasyon  Volume Assist/Control Ventilation (ACV) Yardımlı kontrol ventilasyon  Volume-Intermittent Mandatory Ventilation Aralıklı zorunlu ventilasyon  Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon  Mandatory Minute Ventilation Zorunlu dakika ventilasyon  Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Devamlı pozitif havayolu basınıcı  Pressure Support Basınç destek  Pressure Control Basınç kontrol

17 Volüm Hedefli,Kontrollü, Sınırlı MV  CMV  A/C  SIMV  Volüm dalga şekli değişmez  Basınç değeri hastanın akciğer özelliklerine göre değişir.

18 Devamlı Zorunlu Ventilasyon (CMV)  Hasta eforu yok  Tüm WOB-ventilatör  Solunumu ventilatör başlatır, devam ettirir ve sonlandırır SS/dk V T Akım dalgası İnsp tepe akım veya insp süresi, I:E

19 CMV Endikasyon İzlem  Solunum çabasının olmadığı durumlar ○ Guillain-Bare ○ Spinal kord lezyonları ○ Kafa travması v.s ○ Anestezi  Backup olarak  PIP  EV T  Kan gazları  Yetersiz ayarlar hava açlığına  Yeterli sedasyon Spontan solunumu baskılamak

20 CMV Avantaj Dezavantaj  Tam ventilatör desteği  Kan gazlarını kontrol edebilme  Spontan solunum varsa Hasta-ventilatör uyumsuzluğu

21 Asiste/Kontrol Ventilasyon (ACV)  Hasta veya ventilatör tarafından başlatılan her inspirasyon sırasında aynı tidal volüm

22 ACV  En sık kullanılan şekil İlk başlangıç şekli Basit kullanımı Konfor Hastanın solunumuna izin %62 ARDS network %56  Normal inspiratuar olay, fakat solunum kasları WOB yapmak için çok zayıf  Normal solunum olay, solunum iş yükü artmış ve solunum iş yükünü yapamıyor Akciğer kompliyansının azaldığı durumlar

23 ACV  Hastanın solunum hızını kontrol etmesine izin verir  Az da olsa solunum iş yükünün bir kısmının hastanın yapmasına izin verir  Solunum işinin çoğunu ventilatörün yapması gerektiğinde kullanılır  Respiratuar alkalozis Anksiyete, ağrı, ajitasyon ○ Solunum depresyonu ve metabolik bozukluk  Hiperventilasyon Ekspirasyon zamanında kısalma ○ PEEPi

24 ACV Ayarlar  Akım eğrisi  V T  SS  Akım, I:E veya T i

25 IMV SIMV  Zorunlu solunumlar arasında spontan olarak solurken ayarlanan sayıda pozitif basınçlı zorunlu solunumun verildiği ventilatör desteği  Spontan solunumların hacmi hastanın kas gücüne bağlıdır  Normal solunum olayı fakat kendi başına tüm WOB’i yapamayanlarda  Weaning de kullanılır

26 SIMV-IMV SIMV IMV  Zorunlu solunumlar spontan solunumlar ile senkron  Makine belirli bir zaman süresinde hastanın spontan solunumunu takip eder ve senkron olarak zorunlu solunumu gönderir.  Daha önce ayarlanan zaman içinde zorunlu solunumlar verilir  Zorunlu ve spontan solunumlar üst üste gelebilir (stacking) Hasta-ventilatör uyumsuzluğuna Yetersiz ventilasyon Barotravma Konforsuzluk

27 SIMV-IMV  Zorunlu solunumlar Volüm ○ Akım sınırlı ○ Volüm veya zaman siklus Basınç ○ Basınç sınırlı ○ Zaman siklus

28 SIMV-IMV  Total SS Makine SS + Hastanın SS  Solunumun yığılmasını önler  Ayarlar İnspiratuar akım şekli V T SS I:E

29 Fark SIMVACV  Spontan solunum V T hastanın kas gücü ve akciğer özelliğine göre değişir  Weaning de kullanılır  Daha fazla spontan solunum ve solunum iş yükünün çoğunluğunu üstlenir  Daha az respiratuar alkaloz  Daha az solunum kas atrofisi  Hemodinamik etkiler daha az mPaw daha düşük  Hastanın başlattığı solunumda garanti edilen V T alınır.  Solunum iş yükünün çoğunluğunu makine  Daha fazla respiratuar alkaloz

30 Zorunlu Dakika Ventilasyonu Mandatory Minute Ventilation (MMV)  Sabit bir dakika ventilasyonun garanti edildiği hastanın spontan soluduğu bir şekildir. V-MMV P-MMV  Hastanın spontan solunumu hedeflenen V E na eşit değilse makine hastanın ulaşamadığı V E nin geri kalan miktarını sağlar  V-MMV Hastanın V E si belirlenen değerin altına düşerse, makine zorunlu soluklar ile cevap veriri ○ Makine solunum sayısını artırır Hem makine hem de hasta IMV deki gibi solunumu sağlanır ○ Yardımlı solunumlar; hasta tetikler, makine devam ettirir ve makine sonlandırır (volüm). ○ Zorunlu solunumlar; makine başlatır (zaman), devam ettirir ve sonlandırır (volüm)  P-MMV Makine PS düzeyini artırır Basınç kontrollü, hasta tetiklemeli ve hasta sikluslu ventilasyondur Zorunlu solunum yok

31 Basınç Hedefli, Kontrollü, Sınırlı MV  PCV  PSV  CPAP  Basınç dalga şekli hastanın akciğer özelliklerinden etkilenmez  Kullanıcı sabit bir pozitif basınç değeri ayarlar

32 CPAP  Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması Alveoler kollapsı önler FRC düzeltir Oksijenasyonu artırır  Hasta tüm WOB kendisi yapar  Zorunlu solunum yok yardım yok  Havayollarının açık kalmasını sağlar Havayolu direncini ve akımın sınırlanmasını azaltır WOB azaltır  Genelde 5-10 cmH 2 O  Weaning de kullanılır  OSAS  Dinamik hiperinflasyon ve oto-PEEP

33 Basınç desteği Pressure support (PS)  Hastanın spontan solunum aktivitesinin ayarlanan miktarda inspiratuar pozitif basınç ile artırılması  Hasta tetikler sabit basınç verilir ve inspirasyon süresince sabit tutulur  Gaz akımı azalan akım dalgası ile verilir.  İnspirasyon akım hızı belli bir eşik değerin (tepe akımın %25 azalmasıyla) altına düştüğünde sonlanır Akım sikluslu bir şekildir

34 PS  Weaning  Yapay havayolları ventilatör devrelerine bağlı olarak artan WOB azaltmada  NIMV  Tek başına veya  SIMV ile birlikte

35 Basınç yardımlı Kontrol Pressure Assist Control  Önceden ayarlanan SS ve inspiratuar basınç  Zorunlu soluklar zaman tetikleme, basınç sınırlı ve zaman siklusludur.  Hasta solunumu tetikleyebilir  Tam ventilatör desteği gerektiğinde kullanılır  Azalan akım şekli kullanılır Tepe havayolu basıncı azalır Gaz alış verişini düzeltebilir.  Akciğerlerin mekanik özelliklerine göre inflasyon hacmi değişir  Akciğer normal nörolojik hastalarda en uygun

36

37 Ekspirasyon  Pasif  Elastik rekoil Akciğerler Göğüs duvarı Tepe basınç İnspirasyonEkspirasyon Sıfıra pasif ekshalasyon (atmosferik) Basınç PEEP’e pasif ekshalasyon

38 Ekspirasyon Sonu Pozitif Basınç Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)  Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ekspirasyon sonunda atmosfer basıncın üzerinde pozitif basınç  Alveolleri Recruit ve stabilize etmede Oksijenasyonu düzeltmede

39 PEEP Endikasyon Kontrendikasyon  Akut akciğer hasarı ve ARDS  Akciğer ödemi  Ağır pnömoni  Atelektazi  Hipoksemik SY’nin diğer şekilleri  Pnömotoraks  Kafa içi basıncı artmış olanlar  Hipovolemi  Bronkoplevral fistül  Yeni akciğer rezeksiyon cerrahisi

40 PEEP Etki ve Mekanizma Gaz alış-verişi Akciğer mekanikleri  Alveoller içindeki sıvının dağılımı ve şantı azaltır  Arteriyel oksijenasyonu düzeltir  FiO 2 ihtiyacını azaltarak oksijen toksisitesini azaltır  Alveoler kollapsı  Alveolleri recruit ve stabilize  Akciğer kompliyansını düzeltir  ALI’yi azaltması Tekrarlanan açılıp kapanmalar  Oto-PEEP nedeniyle oluşan WOB azaltır

41 PEEP-Hemodinamik Etki  Venöz dönüşü azaltır  End-diastolik volümü azaltır ○ Sol ve sağ ventriküler prelodu azaltır  Sağ ventriküler afterlodu artırır  Sol ventriküler afterlodu azalır  Kardiak outputu azaltır Hipotansiyon ve hipoperfüzyon  Ventriküler kompliyans azalır  Kafaiçi basınç artar CVP de artma

42 PEEP-Yan etki  Gaz alış-verişini bozabilir  Kardiak outputu azaltır  Barotravma

43 PEEP-ayar  5 cmH 2 O ile başlanır 2-3 cmH 2 O azaltmak veya artırmak  Her ayardan sonra oksijenasyon hemodinamik inceleme  Optimal PEEP En düşük FiO 2 ile ○ PaO 2 >60 mmHg ve satO 2 >%90

44 Oto-PEEP PEEPi  Tam veya kısmi MV alanlarda istenmeyen bir olay  Akciğerler bir sonraki solunum başlamadan önce tam boşalamaz ve alveoler basınç yükselir.

45 PEEPi-neden  Ekspirasyona artmış rezinstans KOAH Astım  KOAH veya obstrüksiyon olmasa bile %35 mg  Ventilatör tarafından yüksek volümlerde >20 L/dk havanın verilmesi  Kısa ekspiratuar zaman  Eksternal ekshalasyon kısıtlaması ET Ekshalasyon valvi PEEP valvi

46 PEEPi  Solunum iş yükünü artırır  Gaz alışverişini bozar  Hemodinamik bozukluğa neden olur  CVP, PA gibi ölçümlerde yanlış değerlere  Uygunsuz sıvı ve vazopressör tedavisine  Yanlış kompliyans ölçümlerine

47

48 PEEPi-Tanımak  Ventilatör grafileri

49 PEEPi Nasıl hesaplanır?  Statik oto-PEEP Aktif solunum çabası olmayan hastalarda doğru bir şekilde ölçülebilir Ekshalasyon sonunda havayolunun tıkanması ile hesaplanır End-ekspirasyon hold manevrası -Total PEEP: PEEPe+PEEPi  Dinamik oto-PEEP Spontan solunumda PEEPi ölçecek geçerli bir yöntem yok ○ Özefagus balon kateter

50 Tedavi  Ventilatör ayarlarını değiştir ○ Te artır ○ RR azalt ○ V T azalt  Ventilatör talebi azaltmak ○ Anksiyete, ağrı ve ateşi gider  Akım direncini azalt ○ Geniş çaplı ET ○ Aspirasyon ○ Bronkodilatasyon  PEEPe WOB azaltmak Dispneyi gidermek

51 Clin Chest Med 27 (2006) 601–613

52 DeğişkenlerProtokol Ventilatör moduVolüm assiste-kontrol Tidal volüm≤6 ml/kg (tahmin edilen vücut ağırlığı) Plato basıncı≤30 cm H 2 O Solunum sayısı/ideal pH 6-35/dk, mümkünse arteryel pH ≥7.30’a ulaşmak İnspiratuar akım, I:E1:1-1:3 Oksijenasyon55≤PaO 2 ≤mmHg veya 88≤SpO 2 ≤%95 FiO 2 /PEEP 0.3/5, 0.4/5, 0.4/8, 0.5/8, 0.5/10, 0.6/10, 0.7/10, 0.7/12, 0.7/14, 0.8/14, 0.9/14, 0.9/16, 0.9/18, 1.0/18, 1.0/22, 1.0/24 WeaningFiO 2 /PEEP ≤0.4/8 olduğunda basınç destek ile weaning yapılabilir

53 TEŞEKKÜRLER


"Prof. Dr. Kürşat Uzun S.Ü.M.T.F Göğüs Hastalıkları A.D. Ve Yoğun Bakım ünitesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları