GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ ERGANİ DEVLET HASTANESİ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ Nimet YILDIRIM
Güvende Hissedersiniz Kendinizi Nerede Güvende Hissedersiniz ?
Güvenlik Raporlama Sistemi; Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak Benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek
Ana öğe Çalışanlar tarafından, yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimler
Güvenli Hastane Çalışanlar takdir edilmeli İyi bir iletişim ağı kurulmalı Bilgilendirmeler net olarak yapılmalı
Güvenli Hastane Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturulmalı Görüş ve önerilere değer verilmeli Güvenlik Raporlama Sisteminin işlerliği sağlanmalı
Güvenli Hastane Hastaları için güvenli hizmet sunan Çalışanları için güvenli çalışma ortamı sağlayan
Güvenlik Raporlama Sistemi Güvenliği Tehdit Eden Olaylar Güvenlik Raporlama Sistemi Çalışan Güvenliği Hasta Güvenliği
Güvenlik Raporlama Sistemi Hasta Güvenliği Çalışan Güvenliği İlaç Güvenliği Kesici Delici Alet Yaralanmaları Transfüzyon Güvenliği Cerrahi Güvenlik Kan ve Vücut Sıvıları ile Temas Hasta Düşmeleri
Güvenlik Raporlama Sistemi Hasta Güvenliği Çalışan Güvenliği İlaç Güvenliği İndikatörler Transfüzyon Güvenliği Cerrahi Güvenlik Hasta Düşmeleri
Güvenlik Raporlama Sistemi Olay Olay Bildirim Formunun Doldurulması Olay Bildirim Formunun Kalite Birimine Gönderilmesi Bildirimlerin İlgili Komitelere Yönlendirilmesi Kök Neden Analizlerinin Yapılması Eğitim Çıktılar
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ KOMİTESİ HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ
Çalışanların Sisteme Adaptasyonu Cezalandırılmayacak Yaptırım uygulanmayacak Sistem eğitimi verilecek Form doldurma eğitimi verilecek Görüşü alınacak
Kilit Nokta: Formlar Formlar kolay doldurulabilir olmalı Karmaşık olmamalı Bildirimi yapanın cümleleri olmalı Olayın nedeni/çözümü ile ilgili görüşler alınmalı
Formlar Kişi isimlerine asla yer vermeyin Olayla ilgili kişiler hakkında bilgi verilmesine izin vermeyin Karmaşık olmasın
Formlar Nasıl Olmalı ? Olayın adı Olay Olay hakkında görüş ve öneri
Formlar Nasıl Olmalı? Olayın Adı: İlaç güvenliği Transfüzyon güvenliği Cerrahi güvenlik Hasta düşmesi Kesici delici alet yaralanması Kan ve vücut sıvıları ile temas
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELER KURUMU MARDİN KAMU HASTANELER BİRLİĞİ MARDİN DEVLET HASTANESİ GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU Dök. Kodu: YÖN FR 13 Sayfa No:01 İlk Yay. Tar.:29.04.2013 Revizyon Tar. -- Revizyon No: 00 BİRİNCİ BÖLÜM Olayın Konusu İlaç güvenliği Transfüzyon güvenliği Cerrahi güvenlik ……. İKİNCİ BÖLÜM Olayın olduğu tarih ve saat Olayın olduğu bölüm ÜÇÜNCÜ BÖLÜM Olayı Anlatınız DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız AÇIKLAMA 1.bölümde olayın ilgili olduğu konu veya konular işaretlenmelidir. 1.ve 3. bölümlerin doldurulması zorunludur. 2.ve 4.bölümlerin doldurulması zorunlu değildir. 3.bölüm ve 4.bölüm bildirimi yapan kişinin kendi cümleleri ile yazılmalıdır. BİLDİRİM FORMU DEĞERLENDİRMESİ 1.ve 3.bölümler doldurulmuş mu? 2.ve 4.bölümler bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmış mı? Formların 2.ve 4.bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isimleri veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmış mı?
Formlar Nasıl Olmalı Olay: Olayı bildirenin KENDİ CÜMLELERİ ile olay anlatılmalı
Formlar Nasıl Olmalı Olay Hakkında Görüş ve Öneriler: Olayı bildirenin OLAYIN NEDENİ ve ÇÖZÜMÜ hakkındaki görüşler yazılmalı
Yanlış Örnek
Güvenlik Raporlama Sistemi Kim/kimler ÖNEMLİ DEĞİL Sistem ÖNEMLİ Sistemin aksayan yönleri ÖNEMLİ Sistemi düzeltmeye yönelik önlemler ÖNEMLİ Hasta ve Çalışan Güvenliği ÖNEMLİ
Güvenlik Raporlama Sisteminin İşlerliği; Hastanenizin Güvenlik Düzeyinin ve Güvenlik Kültürünün Bir Göstergesidir
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELER KURUMU MARDİN KAMU HASTANELER BİRLİĞİ MARDİN DEVLET HASTANESİ GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu BİRİNCİ BÖLÜM Olayın Konusu İlaç güvenliği Transfüzyon güvenliği Cerrahi güvenlik ……. İKİNCİ BÖLÜM Olayın olduğu tarih ve saat Olayın olduğu bölüm ÜÇÜNCÜ BÖLÜM Olayı Anlatınız DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Varsa Görüş ve Önerilerinizi Yazınız AÇIKLAMA 1.bölümde olayın ilgili olduğu konu veya konular işaretlenmelidir. 1.ve 3. bölümlerin doldurulması zorunludur. 2.ve 4.bölümlerin doldurulması zorunlu değildir. 3.bölüm ve 4.bölüm bildirimi yapan kişinin kendi cümleleri ile yazılmalıdır. BİLDİRİM FORMU DEĞERLENDİRMESİ 1.ve 3.bölümler doldurulmuş mu? 2.ve 4.bölümler bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmış mı? Formların 2.ve 4.bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isimleri veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmış mı?
KATILIMINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER