TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARI Uz. Dr. A. Emel Önal İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

Sağlık Politikaları Sağlık politikalarının amacı İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’ne ve Tıp Etiği’ne dayanan, sağlıklı bireylerden oluşan sağlıklı topluma ulaşmak olmalıdır.

Bu amaca ulaşmak için belirlenecek hedefler Sağlığın gelişmesine destek için sektörlerarası işbirliğini güçlendirme Çevre sağlığını iyileştirme Halkın yaşam biçimini yükseltme Sağlık hizmetlerinin sunumunu planlama şeklinde sıralanabilir.

Sağlık politikaları ile sağlık hizmetinin kimler tarafından üretileceği, finansman kaynakları, hizmeti üretenlere ücretlerinin ödenme yöntemleri ve hizmetin nasıl satın alınacağı belirlenir.

Türkiye’de sağlık hizmeti kamu kurumlarınca ve özel sektör tarafından üretilir. Türkiye’de sağlık hizmeti finansmanı zorunlu kamu sigortası (Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), Emekli Sandığı, Bağ-Kur ) ve özel sigortalar ile halkın kendi bütçesinden yapılmaktadır. Sağlık çalışanları ücretlerini sabit ödeme ve/veya hizmet başına ödeme ile alır. Hastane hizmetleri için günlük sabit fiyat belirlenir.

Sağlık Bakanlığı ve SSK kuruluşlarında hizmet sunumu ve finansman aynı kurumlarca yapılır. Bağ-Kur, Sağlık Bakanlığı’ndan hizmeti satın alır. Özel sigortalar özel hastanelerden ve kamu kuruluşlarından hizmeti satın alır. Son yıllarda Sağlık Bakanlığı özel hastanelerden, SSK da Sağlık Bakanlığı’ndan hizmet satın almaya başlamıştır.

Şekil 1. Türkiye’de Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlar ( 4 )

Türkiye’de 1991 de sağlık sigorta kapsamında olanların Türkiye nüfusu içindeki oranı % 69.7 dir. Bunların % 47.8 i SSK lı, % 24.1i Bağ-Kurludur; % 5.4 ü Emekli Sandığı’na bağlıdır; % 15 i memurlar ( Milli Savunma Bakanlığı MSB dahil ), % 6.4 ü Kamu İktisadi Kuruluşları ( KİT ) çalışanlarıdır, % 1.1 i özel sigortalıdır. Nüfusun % 30.3 ünün sağlık güvencesi yoktur.

Türkiye’de 1961 öncesi Sağlık Politikası geniş bölgede tek amaçlı hizmeti dolayısıyla vertikal örgütlenmeyi benimsemiştir. 1961 sonrası dar bölgede çok amaçlı hizmet, dolayısıyla horizontal örgütlenme benimsenmiştir. Bu entegrasyonun sağlanması ilk basamak sağlık kuruluşu olan “Sağlık Ocakları” ile sağlanmıştır.

12/01/1961/10705 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren 224 No: lu “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun” ile sağlıkta eşit, sürekli, entegre, kademeli, öncelikli, katılımlı hizmet, ekip hizmeti, denetlenen, uygun, nüfusa göre hizmet benimsenmiştir.

Şekil 2. Sağlık Bakanlığı Merkez Teşkilatı Şeması (6)

Sağlık Bakanlığı, 2000-5000 nüfusa sağlık evleri, 5000-10000 nüfusa köy tipi, 10000-30000 nüfusa D-1 tipi, 30000-50000 nüfusa A-1 tipi kent sağlık ocakları ile evde ve ayakta tedavi hizmetleri ile koruyucu hizmetleri vermektedir. 8-10 Sağlık Ocağı Sağlık Grup Başkanlıklarına bağlıdır.

-İlk basamakta vertikal örgütlenme modeline göre hizmet vermeye devam eden kuruluşlar da vardır. Bunlar; Verem Savaş Dispanserleri, Ana Çocuk Sağlığı (AÇS)/Aile Planlaması (AP) Merkezleri, Ruh Sağlığı Dispanserleri, Deri ve Tenasül Hastalıkları Dispanserleri, Cüzzam Savaş Dispanserleri, Hudut-sahil ve havalimanı Denetleme Merkezleri.

İkinci basamak sağlık kuruluşları ayaktan ve yatarak tedavi hizmetlerini verir. Bölge hastaneleri, devlet hastaneleri ve eğitim hastaneleridir. Üçüncü basamak sağlık kuruluşları ise özel dal hastaneleridir

Şekil 3. Türkiye’de yataklı tedavi kurumlarının kuruluşlara göre yatak dağılımı, 1990 ( 7 )

Sağlık Grup Başkanlıkları, yönetsel olarak kaymakama ve il sağlık müdürlüğüne bağlıdır. Kaymakam ve İl Sağlık Müdürü de Valiye bağlıdır. Bölge hastaneleri ve Devlet Hastaneleri ile diğer hastaneler İl Sağlık Müdürlüğü’ne bağlıdır.

Özel Kuruluşlar, özel muayenehaneler, poliklinikler, tıp merkezleri, hastaneler ve özel dal hastaneleridir. Yönetsel olarak kamu kuruluşlarında olduğu gibi sağlık ocağı, sağlık grup başkanlıkları ve il sağlık müdürlüklerine bağlıdırlar.

Şekil 4. Türkiye’de uzman ve pratisyen hekimlerin çalıştıkları kurumlara göre dağılımı ( 7 )

Şekil 5. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin toplam finansmanında kaynaklar, 1987 ( 7 )

Kişisel harcamalar 938.8 milyar TL.dir. 1987 de Sağlık Bakanlığı’na 361.5, Yüksek Öğretim Kurulu’na 58.6, Milli Savunma Bakanlığı’na 131.1, Aktif Devlet Memurlarına 93.5, Emekli Devlet Memurlarına 4.2 milyar TL ( Genel Bütçeye toplam 638.7 milyar TL ), SSK ya 273.4, Bağ-Kur’a 6.0, Emekli Sandığı’na 39.3, Özel Sigorta Şirketleri’ne 21.0 milyar TL( Sigorta Primlerine Toplam:339.7 milyar TL ) ayrılmıştır. Kişisel harcamalar 938.8 milyar TL.dir. (1988 Konsolide Devlet Bütçesi:20706.9 milyar TL dir. )

Şekil 6. Türkiye’de sağlığa ayrılan kaynakların harcanması ( 7 )

Genel Bütçeden 586. 0 milyar TL kamu sektörüne, 97 Genel Bütçeden 586.0 milyar TL kamu sektörüne, 97.7 milyar TL Sigorta Kurumlarına, Sigorta Kurumlarından 223.3 milyar TL SSK hizmet sunumuna, 59.1 milyar TL döner sermayelere, 155.0 milyar TL özel sektöre, Direkt kişisel harcamalardan 34.6 milyar döner sermayelere, 949.2 milyar özel sektöre harcanmıştır.

Şekil 7. Türkiye’de hizmet türüne göre sağlık harcamaları, 1987 (7)

T.C. 1982 Anayasası 56. Maddeye göre “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir” “Devlet herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliği gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler”

“Devlet bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir.” “Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.”

Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu Kanun No:3359 ( R. G. 15. 05 Sağlık Bakanlığı kamu ve özel bütün sağlık kurum ve kuruluşlarına koruyucu sağlık hizmeti görevi verir ve bu kurum ve kuruluşların bütün sağlık hizmetlerini denetler. Sağlık kurum ve kuruluşlarının kurulması ve işletilmesi Sağlık Bakanlığınca düzenlenir.

Acil vakalar dışında bireyler hekim ve sağlık kuruluşlarını seçme hakları kısıtlanmaksızın sevk zincirine uyarak hizmet alırlar. Buna uymayanlar hizmet karşılığı fazla ücret öderler. Tespit edilecek eğitim, denetim, değerlendirme ve oto kontrol sistemi ile sağlık kuruluşlarının tespit edilen standart ve esaslar içinde hizmet vermesi sağlanır.

Herkesin sağlık durumunu takip edebilmek için gerekli kayıt ve bildirim sistemi kurulur. Sağlık Bakanlığı sağlık ve yardımcı sağlık personelinin mezuniyet öncesi eğitim programları için Yüksek Öğretim Kurulu ile koordinasyonu sağlar. Özel ve kamu kuruluşlarında çalışan sağlık personelinin hizmet içi eğitimini yaptırır. Bunun için üniversitelerden ve diğer kamu kuruluşlarından yararlanılır.

Çağdaş tıbbi bilgi ve teknolojinin ülkeye getirilmesi ve teşviki sağlanır. Vatandaşların sağlık eğitimi sağlanır. İlaç, aşı, serum ve benzeri biyolojik maddelerin her türlü kontrolleri Sağlık Bakanlığı’na aittir. Genel Sağlık Sigortası yürürlüğe girinceye kadar hiçbir sosyal güvenlik kurumuna tabi olmayanlar müracaatları ve talepleri halinde sağlık kütüğüne kaydolunur.

Bu şekilde kayıtlarını yaptıranlardan her yıl Bakanlar Kurulunca tespit edilen miktarda prim tahsil edilir. Primlerini ödeyemeyecek kadar fakir olanların primleri, durumları mahalli idarelerce tespit edilmesi şartıyla kısmen veya tamamen sosyal yardım maksadıyla kurulmuş bulunan fon ve kuruluşlar tarafından ödenir.

Türkiye’de sağlık hizmeti 1961de başlıca kamu tarafından üretilip, genel bütçeden ve kamu sigortasından finanse edilmekte iken, 1987 de başlıca özel kurum ve kuruluşlarca üretilip, halkın kendi bütçesinden, özel sigortalardan ya da kamu sigortasından finanse edilmektedir.

Türkiye, hizmeti sunanlar ile satın alanlar arasında aracının olmadığı direkt sistemden hizmeti, hizmeti kullananlar adına, hizmet sunandan alan aracı bir kuruluşun olduğu indirekt sisteme ( Genel Sağlık Sigortası’na ) geçiş süreci yaşamaktadır. Hizmeti sunanlar arasına Aile Hekimliği de entegre edilmeye çalışılmaktadır.

1995 yılında Türkiye Büyük Millet Meclisi’ne sunulan Genel Sağlık Sigortası Yasa Tasarısı kabul edilirse sigorta primleri halktan toplanacak, bu da halkın üzerine ek bir finansman yükü getirecektir.

Finansmana katılamayan bireyler adına primler Genel Bütçeden ödenmek zorunda olacaktır. Bu da sağlık için kamu harcamalarına genel bütçeden ideal olan % 8-10 yerine % 3-4 gibi düşük bir pay ayıran Türkiye için güç görünmektedir.

KAYNAKLAR 1-Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Ulusal Sağlık Politikası. Ankara, 1993. 2-Önal E, Tümerdem Y. Hasta Hakları, Sağlık Hakkı ve Tıp Etiği. İntörnlere yönelik bir anket bağlamında. Türkiye Klinikleri Tıp Etiği; 1999:7:72-77. 3-Belek İ. Sosyal Devletin Krizi ve Sağlığın Ekonomi Politiği. Sorun Yayınları. İstanbul,1994. 4-Tokat M. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Türkiye’de Sağlık Sektörünün Finansmanı. Ankara, 1993. 5-Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun. Kanun No: 224, Resmi Gazete: 12/01/1961/10705

6-Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri 1995 6-Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri 1995. Yayın No:579. Hazırlayanlar: Yalçın M.,Bardak M. Ankara, 1996. 7-Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Türkiye Sağlık Reformu Sağlıkta Mega Proje. Ankara, 1992. 8-Türkiye Cumhuriyeti Anayasası. Kanun No: 2709, Kabul Tarihi : 07/11/1982. 9-Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu. Kanun No:3359,Resmi Gazete : 15.05.1987/19461 10-Güler M. Hekimler ve Tabip Odası Yöneticileri için Mevzuat. Türk Tabipler Birliği, Ankara, 2000. 11-TTB Halk Sağlığı Kolu “Ulusal Sağlık Politikası Taslak Dokümanı” Değerlendirme Çalışmaları, 1992.

12- www.spgk.sağlik.gov.tr/tr/uyum/1-giriş.rtf 13- www.ttb.org.tr/9.html 14- www.chp.org.tr/trrapor/index.html 15- www.un.org.tr/doc_pdf/saglik_pol.pdf 16- OMS Le financement des services de santé. Série de Rapports techniques 625,Geneve, 1978. 17- OMS Recherches en vue de la réorientation des systemes de santé nationaux. Série de Rapports techniques 694, Geneve, 1983. 18- Mills A, Vaughan P, Smith DL, Tabibzadeh I. La décentralisation des systemes de santé,OMS,Geneve, 1991.