Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

OHSS nasıl önlenebilir ? Dr.Engin Oral İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "OHSS nasıl önlenebilir ? Dr.Engin Oral İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 OHSS nasıl önlenebilir ? Dr.Engin Oral İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı

2 OUTLINE Introduction Primary risk factors (due to patient characteristics) Secondary risk factors (appearent during COH) Primary prevention (before starting HMG/FSH) Secondary prevention ( after starting HMG/FSH and before HCG administration) Conclusion

3

4 Ovarian hyperstimulation syndrome (Pubmed) n : citations (802 Severe OHSS)

5

6

7 Ovarian VEGF Production (Basic&Clinical Studies ) Capillary permeability Angiogenesis Endothelial cell proliferation

8 OHSS-insidans ciddi OHSS insidansı %1 CC-OHSS riski % 13.5  mild sporadik moderate ve severe Hafif OHSS Orta derecede OHSS Ciddi OHSS ovulasyon indüksiyonu (Gonadotropin) 8-23%5- 7% IVF 20-33%3-6%0.1-2%

9

10

11 OHSS nin büyük bir kısmı önceden tahmin edilemeyen sikluslarda olabilirken, önceden yüksek risk olarak görüp ciddi –OHSS beklenilen olgular klinik pratikte yaklaşık :%20

12

13 Preventing Strategies Identification of risk factors Monitoring ovulation  USG & E2 Gold Standard

14 OHSS – prevention Identification of women at risk Young age (<35yrs) Low body weight Polycystic ovary syndrome (PCOS). Polycystic appearance of ovaries by sonography Higher doses of exogenous gonadotrophins High absolute or rapidly rising E2 levels Number of oocytes Large number of follicles (small and intermediate size) Previous OHSS history Pregnancy (Multiple) hCG for luteal support GnRH agonist Egg donors AMH AFC, ovarian volume genetic predisposition

15 OHSS-Allerji İmmünolojik hassasiyeti olan kişilerde (hipersensitivite veya alerjiler) OHSS daha fazla görülebilir. Prospektif kohort bir çalışma**, ağır OHSS gelişen hastalarda (n=18/428), kontrollere göre, istatistiki olarak anlamlı derecede yüksek allerji prevalansı görülmüştür (%56 versus %21). ** Enskog A, Henriksson M, Unander M, Nilsson L, Brannstrom M: Prospective study of the clinical and laboratory parameters of patients in whom ovarian hyperstimulation syndrome developed during controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril 1999, 71:808–814.

16 Primary risk factors Variables Young age Low BMI History of OHSS PCOS High antral follicle count High AMH level Genetic predisposition Others

17 OR : 6.8 (CI 95%: 4.9 – 9.6)

18 PCO pattern to predict OHSS

19 Primary risk factors AFC, only (excessive response) AuthorN (cycle)Cut-offSensitivitySpecificity Ng et al, Van Rooij et al, Elder-Geva et al, Kwee et al, Aflatoonian et al, Overall (Buer SL, 2010)

20 AMH- OHSS From La Marca et al. HRU 2011

21

22

23

24 SECONDARY risk factors Variables (During COH) E2 (absolute level or rate) No. of follicle No. of oocytes retrieved Combination Others

25 Mean E2 levels are higher in patients who develop OHSS. A large overlap between the two groups. Less reliable in GnRH antagonist cycles. Valuable particularly in very high levels. SECONDARY risk factors E2 Delvigne A, RBM Online, 2009, 19: 8 – 13. Papanikolaou EG et al, F&S, 2006, 85: 112 – 20. Asch RH, et al, HR, 1991, 6: 1395 – 9. Level of E2 (pg / ml)Rate of OHSS (%)  – 

26

27

28 OHSS-Ön Bulgular Abdominal ağrı Abdominal ağrı Kilo alımı Kilo alımı Karın çevresinde artış Karın çevresinde artış Sişkinlik Sişkinlik Gaz sikayetleri Gaz sikayetleri İstahsızlık İstahsızlık Bulantı Bulantı Engin bey şuan ki Halim bu durumda gerçekten patlamak üzereyim:(Ne zaman geçecek dersiniz,asla ne gündüz ne geceleri uyku uyuyamıyorum,ne sağa ne solo dönebiliyorum,bir nebze olsun rahatlatıcı birşey yokmudur yapılabilecek?

29 OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ 1.Siklus iptali 2.“Coasting” yaklaşımı 3.Düşük doz Gn kullanımı- mild stimülasyon 4.Ovülasyon tetiklemesine farklı ajanlar kullanmak (GnRh- agonist) 5.HCG dozunun azaltılması 6.IV human albumin veya hidroksiasetil starch 7.Dopamin agonistleri 8.Tüm embriyoları dondurmak /sayısını  9.Erken follikul aspirasyonu 10.Luteal faz desteği için HCG yerine P verilmesi 11.Laparaskopik ovarian drilling 12.IVM 13.Diğer farmakolojik ajanlar (Metformin, ASA vs.)

30 OHSS önlenebilir mi? Non-IVF siklüsleri Düşük doz step-up protokol: Amaç monofolliküler gelişmedir. Bu protokolde obes olgularda iptal sayısı artmış olmakla birlikte, çoğul gebelikler ve OHSS insidansı düşmüştür. Hiperinsülinemik-PCOS olguları normoinsülinemik-PCOS olgularından daha çok OHSS riski altındadır.

31 Insulin resistance to predict OHSS in PCOS Normo- insulinaemic (n = 21) Hyper- insulinaemic (n = 31) P value Mean total dose of HMG ± SD (IU) 1395 ± ± 727NS Mean dose/BMI ± SD (IU/BMI) 57.7 ± ± 18NS Ovulation rate (n/cycle) 85.7 % (18/21)83.8% (26/31)NS OHSS rate (n/cycle) 23.8 % (5/21)64.5 % (20/31)<0.05 * Pregnancy rate (n/cycle) 28.5 % (6/21)16% (5/31)NS Abortions (n/pregnancies) 16.6 % (1/6)20% (1/5)NS Felghesu et al. JCEM 82: 644, 1997

32 PRIMARY PREVENTION Variables FSH dose individualizing Mild / minimal stimulation The way of pituitary suppresion (agonist / antagonist) Avoidance of hCG for LPS IVM Insulin-sensitizing agents

33 Nugent et al, Cochrane Database: Issue 1, 2009 FSH versus HMG to prevent OHSS

34

35 GnRHa v/s antagonists to prevent OHSS, 2009 Al-Inany et al, Cochrane Database: Issue 1, 2009

36 GnR a v/s antagonists to prevent OHSS, 2011 Al-Inany et al, Cochrane Database Syst Rev 11;(5):CD001750, 2011

37 PRIMARY PREVENTION GnRH antagonist protocols OR (95 CI%) in antagonist cycles Risk of OHSS0.50 (0.37 – 0.66) Cancellation or coasting due to high risk to develop OHSS 0.53 (0.36 – 0.78) Al-Inany HG et al, HRU, 2011, 17(4), 435

38 OHSS önlenebilir mi?  Metformin Cochrane 2009 Metformin : hiperinsulinemi ↓↓ ve hiperandrojenemi ↓↓ Metformin YÜT öncesi veya sonrasında Gebelik oranı aynı OR:0.71 (95% CI 0.39 to 1.28)NS Canlı Doğum aynı OR:0.77( 95% CI )NS OHSS↓↓ PKOS +metformin OR 0.27 (95% CI ). Metformin treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome.(Tso L et al.2009)

39 IVF-ICSI Sikluslarında Gn-Metformin BJOG RKÇ- 845 PCOS Gebelik (OR:1.20 CI: ) ve canlı doğum (OR:1.69 CI: ) oranlarına etkisi yok Metformin dozu, kullanım süresi ve ne zaman kesildiğinin önemi yok OHSS riskini azaltıyor. OR:0.27 CI: Abortus oranını azaltıyor: OR:0.50 CI: İmplantasyon oranlarını arttırıyor: OR 1.42 CI:

40 SECONDARY PREVENTION Variables Coasting Reducing hCG dose Cryopreservation of embryos Cycle cancellation Alternative agents for triggering Albumin and starch Dopamine agonists Others Unilateral follicle aspiration before HCG Laparoscopic ovarian electro- cautery

41 Önlem Stratejileri Siklus iptali: OHSS, hCG ile ilişkilidir. hCG, VEGF üretimini tetikler ve bu en önemli medyatörüdür. OHSS önlemede hCG triggerinin iptali en etkin yöntemdir. Ancak masraflı ve psikolojik olarak güçtür. Sadece yüksek OHSS riski olan veya siklus kontrolü tamamen kaybedilmiş hastalarda tercih edilmelidir.

42

43 Antagonist sikluslarında analog ile tetikleme Ovulasyon agonistin flare-up etkisi ile tetiklenir : 0,2 mg triptorelin 0,5 mg buserelin 1-2 mg leuprolide acetat

44 GnRH agonist for triggering final oocyte maturation in the GnRH antagonist ovarian hyperstimulation protocol: a systematic review and meta-analysis G.Griesinger, 2005 P<0.03 favors hCG P:0.05 favors lower risk after hCG

45 GnRH agonist for triggering final oocyte maturation in patients at risk of ovarian hyperstimulation syndrome: still a controversy S. Kol, 2008

46 GnRH agonists to trigger ovulation (8 RCTs Fresh ET, 3 RCTS donors) Youssef et al, Cochrane Database Syst Rev 10;(11):CD008046, 2010 OHSS incidence per randomised woman OR = 0.10 (95% CI = 0.01 to 0.82) * GnRH agonist versus HCG (LBR) OR = 0.44 (95% CI = 0.29 to 0.68) * GnRH agonist versus HCG (OPR) OR = 0.45 (95% CI = 0.31 to 0.65) *

47 HCG veya GnRH Agonistleri Cochrane Data, 2011 OVULASYON TETİKLEMESİNDE HCG YERİNE GNRH AGONİSTLERİ KULLANIMI, CİDDİ OHSS RİSKİ DIŞINDA KULLANILMAMALIDIR. GNRH AGONİSTLERİ KULLANIMI İLE DAHA DÜŞÜK GEBELİK VE YÜKSEK DÜŞÜK ORANLARI ELDE EDİLMEKTEDİR.

48

49

50 Önlem Stratejileri Coasting (gonadotropinleri geri çekmek) Eksojen gonadotropinleri keserek, hCG triggerini hastanın E2 seviyesi daha güvenli bir aralığa indikten sonra kullanılır (genelde 3000 pg/nL). GnRH agonistine devam edilir. Apoptoz ve atreziye daha dirençli büyük foliküller, FSH seviyesi düşerken büyümeye devam ederler. 3-4 günden fazla uygulamanın gebelik ve implantasyon oranını düşürdüğü araştırmalarda belirtilmiştir Taze embriyo transferine olanak tanır OHSS insidansını azaltsa da tamamen elimine etmez Ani E2 düşmesi gebelik prognozu açısından kötü Ani E2 düşmesi gebelik prognozu açısından kötü E2 düzeyi hala arttmaya devam ediyorsa coasting bir işe yaramaz E2 düzeyi hala arttmaya devam ediyorsa coasting bir işe yaramaz

51

52 García-Velasco, 2006

53 Incidence of OHSS OR = 0.53 (95% CI = 0.23 to 1.23) Live birth rate OR = 0.48 (95% CI = 0.14 to 1.62) Clinical pregnancy rate OR = 0.69 (95% CI = 0.44 to 1.08) Oocytes retrieved OR = (95% CI to -3.37) * Coasting to prevent OHSS (Cochrane) D’Angelo et al, Cochrane Database Syst Rev 15;(6):CD002811, 2011

54 Coasting (withholding gonadotrophins) for preventing ovarian hyperstimulation syndrome There was no evidence to suggest a benefit of using coasting to prevent OHSS compared with no coasting or other interventions.

55 rhCG ile ovulasyonun tetiklenmesi Metaanaliz (Al-Inany et al., 2005) n=747 OHSS: rHCG vs üriner HCG (%3,3 vs %1,9) Fark yok 500μg rHCG vs 250μg OHSS: 3,4 vs 1,1

56 OHSS Önlenmesinde HCG Doz Azaltılması OHSS önlenmesinde düşük doz HCG etkilidir, Düşük doz HCG; –Oosit kalitesini, –Embryo sayı ve kalitesini, –Klinik gebelik oranlarını bozmamaktadır. Kashyap S, Seminars in Reproductive Medicine, 2010

57 REDUCING THE hCG DOSE Cornell protocol E2 (pmol/ml) uHCG dose (IU) ≥ Coasting or cancellation 7000 – – – 

58 OHSS önlenebilir mi? Albumin: Plasma onkotik basıncını artırarak ekstravasküler alana sıvı geçişini engeller. Kapiller permeabiliteyi arttıran sitokinlere bağlanır 50gr albumin 15dk içinde 800ml sıvıyı intravasküler alana çeker 18 ciddi OHSS gelişme riskindeki olgu için 1 olgu da önleme sağlanabilmektedir. (2002) Uygulamada: OPU da 50 gr Albumin iv yada 50 gr+500 cc SF de dilüe olunarak verilebilinir. Yan etkileri: Bulantı,kusma,ateş,allerjik reaksiyon,Anaflaktik şok,Virus geçişi

59

60 OHSS önlenebilir mi? Proflaktik Hydroxyetil starch (HES) : İntravasküler hacmi ve onkotik basıncı artırır. Serum yarı ömrü 10saat Trombosit agregasyonunu engeller 1000 ml solüsyon OPU günü iv verilir (2 saatde) ve 48 saat sonra 500ml daha uygulanır. Ciddi OHSS de fark olmamasına karşı, Orta derecede OHSS azalma olmaktadır, Albumin ve plasebodan daha etkindir. Avantajı: enfeksiyon riski yok, albuminden daha ucuz

61 SECONDARY PREVENTION ALBUMIN AND STARCH Youssef MAFM, Cochrane review, Type of treatmentNo. Of trialsOR of OHSS Human albumin80.67 (0.45 – 0.99) Hydroxyethyl starch30.12 (0.04 – 0.40)

62 OHSS önlenebilir mi? Dopamin-agonist(Cabergoline): hCG trigger gününden itibaren cabergolin gibi bir dopamin agonisti kullanımının OHSS insidansını azalltığı gözlemlenmiştir. Buna sebep hCG’ye cevap esnasındaki VEGFR-2 fosforilasyonunun önlenmesi olabilir. FDA kategori B Yan etki :Hpt, ergo deriveleri hipersensitivitesi Erken başlangıçlı OHSS de önemli azalma var Geç başlangıçlı OHSS de önemli farklılık yok.

63 ÇALIŞMA 230 OLGU ORAL CABERGOLİNE 0.5 mg /GÜN VS PLASEBO OHSS ↓ ↓cabergoline grubunda (OR 0.40, 95% CI ) Orta OHSS ↓cabergoline grubunda (OR 0.38, 95% CI ) Ancak şiddetli OHSS aynı (OR 0.77, 95% CI ) ns Klinik gebelik aynı (OR 0.94, 95% CI 0.56 to 1.59) ns Abortus oranı aynı (OR 0.31, 95% CI 0.03 to 3.07) ns Cabergoline for preventing ovarian hyperstimulation syndrome Tang H, Hunter T, Hu Y, Zhai SD, Sheng X, Hart RJ. Tang HHunter THu YZhai SDSheng XHart RJ

64

65 Cabergoline reduces the occurrence of moderate-severe OHSS (RR 0.38, 95% CI 0.29–0.51, 7 studies, 858 women). Cabergoline is unlikely to have a clinically relevant negative impact on clinical pregnancy or on the number of retrieved oocytes. However, we are still uncertain of its impact on live birth, miscarriage, and congenital abnormalities. (Fertil Steril 2013

66 OHSS önlenebilir mi?  LUTEAL FAZ DESTEĞİ :PROGESTERON YÜKSEK DOZ İNTRAMÜSKÜLER PROGESTERON OHSS  ANTİÖSTROJENİK ETKİ PRORENİN GİBİ OVARYAN HORMONLARIN İNHİBİSYONU ALDOSTERON ANTAGONİSTİ

67 Long GnRH agonist protokol alan yüksek riskli hastalara GnRH antagonist uygulaması E2 de hızlı düşüş Şiddetli OHSS de azalma Devam eden gebelik 51.8 %. Gustofson et al 2006, Aboulghar et al., 2007 ANTAGONİST KULLANIMI COASTING KADAR ETKİN

68 Tüm Embriyoları Dondurmak Erken OHSS’ i engellemez Geç OHSS’yi engeller.

69

70

71 (Remington 1997) LOD OHSS riski olmadan unifoliküler gelişim için alternatif bir tedavidir LOD OHSS riski olmadan unifoliküler gelişim için alternatif bir tedavidir OHSS’ yi önleme konusunda IVF sikluslarında rutin kullanımı için data yetersiz OHSS’ yi önleme konusunda IVF sikluslarında rutin kullanımı için data yetersiz Sağlıklı over dokusuna da zarar verilmesi, postoperatif adezyon gelişimi nedeni ile kullanımı sınırlı Sağlıklı over dokusuna da zarar verilmesi, postoperatif adezyon gelişimi nedeni ile kullanımı sınırlı Farquar,2004,Mathur,2007

72

73

74 Gebelik-OHSS Gebe kalınan sikluslarda OHSS daha fazla (2-5 kat) Gebe kalınan sikluslarda OHSS şiddeti daha fazla OHSS sikluslarında multiple gebelik %

75 FINAL REMARKS Primary risk factor Secondary risk factor Primary prevention Secondary prevention AFCE2 + no. of follicleMetforminAlternative triggering AMHGnRH antagonistDopamine agonists History Mild /minimal stimulation HES Cryopreservation


"OHSS nasıl önlenebilir ? Dr.Engin Oral İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Reprodüktif Endokrinoloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları