Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

AMH infertiliteye yaklaşımda ve ovarian stimulasyonda yeni bir strateji mi getiriyor? Prof.Dr.Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "AMH infertiliteye yaklaşımda ve ovarian stimulasyonda yeni bir strateji mi getiriyor? Prof.Dr.Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 AMH infertiliteye yaklaşımda ve ovarian stimulasyonda yeni bir strateji mi getiriyor? Prof.Dr.Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD E.Ü.Aile Planlaması-İnfertilite Araştırma ve Uygulama Merkezi Müdürü Bornova-İZMİR

2 8 hafta embryo aylık fetus Doğumda Puberte y y y Menopoz Baker, Block, Faddy

3 Yaş ile fertilitenin değişimi Optimal Fertility Declining Fertility Menopause End of Fertility Irregular Cycles ART

4 Over rezervini belirleme endikasyonları İleri kadın yaşı (>35y) İleri kadın yaşı (>35y) Geçirilmiş over cerrahisi, frozen pelvis Geçirilmiş over cerrahisi, frozen pelvis Tek over Tek over Sigara kullanımı Sigara kullanımı Aile öyküsü Aile öyküsü Otoimmun hastalık Otoimmun hastalık Kemoterapi, radyoterapi Kemoterapi, radyoterapi DM, HT, sistemik hastalıklar DM, HT, sistemik hastalıklar

5 Ovaryan rezervin değerlendirilmesinde ideal metod nasıl olmalı? Noninvaziv Noninvaziv Güvenilir Güvenilir Tekrarlanabilir Tekrarlanabilir Ucuz Ucuz Siklustan bağımsız olmalı Siklustan bağımsız olmalı

6 Over Rezervi - Testler Statik Statik Yaş, Bazal 3. gün FSH (1988), E 2 (1995), FSH/LH (1996) Yaş, Bazal 3. gün FSH (1988), E 2 (1995), FSH/LH (1996) Bazal 3. gün inhibin-B (1989) Bazal 3. gün inhibin-B (1989) AMH (Anti mulleryen Hormon) AMH (Anti mulleryen Hormon) Dinamik Dinamik Klomifen sitrat testi (1987) Klomifen sitrat testi (1987) GnRHa testi (1991)(GAST) GnRHa testi (1991)(GAST) Gn stimulasyon testi (1994)(EFORT) Gn stimulasyon testi (1994)(EFORT) Ultrasonografi Ultrasonografi Over hacmi Over hacmi Antral folikül sayısı Antral folikül sayısı Over stromasında ort. sistolik akım hızı (Doppler) Over stromasında ort. sistolik akım hızı (Doppler) Over biyopsisi Over biyopsisi Stimulasyona over cevabı Stimulasyona over cevabı

7 Over rezervi Serumda Anti-Mülleryen Hormon (AMH) TGF-  ailesindendir TGF-  ailesindendir Erkekde Müller kanalı regresyonunu sağlar Erkekde Müller kanalı regresyonunu sağlar Kadınlarda foliküllerde granuloza hücrelerinde yapılır. Kadınlarda foliküllerde granuloza hücrelerinde yapılır. Sadece gelişmekte (preantral ve küçük antral) olan foliküllerin granüloza hücrelerinde sentezlendiğinden, kalitatif ve kantitatif over rezervi hakkında fikir verebileceği üzerinde durulmuştur. Artan yaşla azalmaktadır. Sadece gelişmekte (preantral ve küçük antral) olan foliküllerin granüloza hücrelerinde sentezlendiğinden, kalitatif ve kantitatif over rezervi hakkında fikir verebileceği üzerinde durulmuştur. Artan yaşla azalmaktadır. Van Rooij IA, et al HJum Reprod 2002, 17:

8 AMH(+) Folliküller (+) (-) (+) (-) (Preovulatuar) (Küçük antral) (-) (Primordial ve preantral) (Rey et al, Human Pathology, 31, , 2000)

9 AMH dan IVF te nasıl yararlanılabilinir? Ovaryan rezerv belirteci Ovaryan rezerv belirteci Ovaryan yanıt belirteci Ovaryan yanıt belirteci OHSS tahmini OHSS tahmini IVF de gebelik sonucu belirteci IVF de gebelik sonucu belirteci PCOS tanı / tedaviye yanıt PCOS tanı / tedaviye yanıt

10 AMH İntersiklik variabilite ParameterICCNo. of repeated measurements a Serum AMH levels 0.89 (0.83– 0.94) b,cb,c 1 (0–1) b Serum inhibin B levels0.76 (0.66–0.86)1 (1–2) Serum E 2 levels0.22 (0.03–0.41)14 (6–120) Serum FSH levels0.55 (0.39–0.71)3 (2–6) Follicle count (2–12 mm) 0.73 (0.62–0.84)1 (1–2) b Values in parentheses are 95% confidence intervals. c Statistically significant compared with inhibin B (P<0.03), E 2 (P<0001), FSH (P<0.01) and early antral follicle count (P<0.001). (Fanchin et al, Hum Reprod, , 2005)

11 Serum AMH düzeyleri siklus boyunca stabil değildir Serum AMH düzeyleri siklus boyunca stabil değildir -erken luteal fazda hızlı düşüş olur -erken luteal fazda hızlı düşüş olur -KOH da yavaş bir azalma olur -KOH da yavaş bir azalma olur Streuli 2009,Kini 2010 Streuli 2009,Kini 2010

12 Menstrüel siklus AMH dinamikleri Folliküler evre SpontanCOH AMHDeğişmez  Mekanizma Preantral ve küçük antral follikül sayısı AZALMAZ ÇOK sayıda ANTRAL folliküle büyümenin devam etmesi

13 Menstrüel siklus AMH dinamikleri Luteal evre hCG AMH Mekanizma AMH  ( hCG+4) Luteinizasyon AMH  ( hCG+7) Yeni follikül büyümesi

14 Fanchin et al, 2003 Nardo et al, 2007 AMH antral follikül sayısı ile güçlü korelasyon gösterir van Rooij et al, 2002

15 Seifer et al. Fertil Steril 2002 Other reports: Fanchin et al. 2003; Hazout et al. 2004; Muttukrishna et al. 2005; Penarrubia et al. 2005; van Rooij et al. 2002; Ebner et al. 2006; Nelson et al. 2007

16

17 Ovaryan yanıt AMH vs FSH (Scott M. Nelson et al, Hum. Reprod., September 2007; 22: 2414 – 2421)

18 Standart doz gonadotropin indüksiyonuna verilen ovarian cevaplar

19

20

21 ROC AUC 0.66ROC AUC 0.81ROC AUC 0.69 ROC AUC 0.88 ROC AUC 0.81 ROC AUC 0.63

22 AMH stimule sikluslarda ekstrem cevapları öngörür 340 ilk siklus IVF/ ICSI olgular 340 ilk siklus IVF/ ICSI olgular Bazal FSH ve AMH Bazal FSH ve AMH Oosit eldesinin univariate ve multivariate analiz ile öngörülmesi Oosit eldesinin univariate ve multivariate analiz ile öngörülmesi Düşük / Cevapsızlık (< 3 oosit) Düşük / Cevapsızlık (< 3 oosit) Yüksek cevap (>20 oosit) Yüksek cevap (>20 oosit) Nelson et al. Hum Reprod 2007;22:2414

23 Sonuç AMH < 1.0 pMol/L ise AMH < 1.0 pMol/L ise 19/23 olguya hCG yapılamadı 19/23 olguya hCG yapılamadı 1 olgudan 2 oosit elde edildi 1 olgudan 2 oosit elde edildi 3 olgudan 3 oosit elde edildi 3 olgudan 3 oosit elde edildi AMH >25 pMol/L ise Yüksek cevaplı olgular %60 duyarlılık, %95 özgüllük ile tahmin edilebilinir Yüksek cevaplı olgular %60 duyarlılık, %95 özgüllük ile tahmin edilebilinir Nelson et al. Hum Reprod 2007;22:2414

24 AMH Siklus iptali tahmininde önemi AMH (ng/mL) Sens. (%)Spes. (%) Klasifikasyon doğruluğu (%) (La Marca et al, Hum Reprod Adv Acc, 21, , 2006)

25 OHSS prediksiyonu AMH: 3.36 ng/mL : Sens: 90.5, Spes: 81.3 (Tsung-Hsien Lee et al, Hum. Reprod., January 2008; 23: 160 – 167)

26 Yüksek riske bağlı siklus iptalinin tahmini McIlveen et al. Hum Reprod 2007;22:778

27 AMH seçilmemiş IVF olgularında oosit eldesi tahmini Birbirini takip eden 320 IVF hastasının D(3) AMH, inhibin B ve FSH düzeyleri Al-Azemi et al, 2010

28

29

30 Primordial Primer / Küçük antral Ovulatuar Sekonder AMH FSH AMH ve PCOS de follikülogenez Maturation hatası

31 AMH düzeyleri kaliteli embryo ve kryoprezervasyon olasılığı tahmininde, tek embryo transferi olgularının seçiminde klinisyene yol gösterebilir mi?

32 AMH ve AFC nin potansiyel embryo tahminindeki rolü Majumder K.et al. Eur J Obs&Gyn Reprod Bio 2010

33 OutcomeTest (cut off)SensitivitySpecificityPositive predictive value Negative predictive value 2 top quality embryos AMH (≥16.5)66.1%60%78.7%44.1% AFC (≥10)70.5%48%75.2%42.1% Live birthAMH (≥19.3)65.8%54.8%30.9%84% AFC (≥10)76.3%38.7%27.6%84.2% AMH ve AFC nin potansiyel embryo tahminindeki rolü Majumder K.et al. Eur J Obs&Gyn Reprod Bio 2010

34 Yüksek serum AMH düzeyleri yüksek İO ve GO’ları ile korelasyon gösterir Yüksek serum AMH düzeyleri yüksek İO ve GO’ları ile korelasyon gösterir AMH’nın 0.75ng/ml’in altında olması veya cut-off değerinin 0.75 olması düşük cevabı %80-85 öngörür (Marca 2007) AMH’nın 0.75ng/ml’in altında olması veya cut-off değerinin 0.75 olması düşük cevabı %80-85 öngörür (Marca 2007) AMH >2.7ng/ml olması iyi oosit kalitesine işaret eder (Marca 2007,Silberstein 2006) AMH >2.7ng/ml olması iyi oosit kalitesine işaret eder (Marca 2007,Silberstein 2006)

35

36

37

38

39 OHSS riski tahmin edilenler OHSS riski tahmin edilenler AMH > 15 pMol/L veya USG de PCO görünümü AMH > 15 pMol/L veya USG de PCO görünümü IU FSH başlangıç dozu IU FSH başlangıç dozu d5 de USG d5 de USG Antagonist başla Antagonist başla Siklus iptali kriterleri: Siklus iptali kriterleri: E2 > 4000 ng/L E2 > 4000 ng/L Overde 14 mm lik > 10 folikül mevcudiyeti Overde 14 mm lik > 10 folikül mevcudiyeti Veya tüm embryoların kriyoprezervasyonu Veya tüm embryoların kriyoprezervasyonu

40 Düşük cevap beklenenler AMH 39 AMH 39 Hasta düşük ovarian cevap veya gebelik olasılığının düşük oluşu nedeni ile uyarılmalı Hasta düşük ovarian cevap veya gebelik olasılığının düşük oluşu nedeni ile uyarılmalı 300 IU FSH 300 IU FSH USG ve E2 d 5 USG ve E2 d 5 Antagoniste d 5 de başlanılmamalı Antagoniste d 5 de başlanılmamalı Antagoniste follikül >14 mm olunca başlanılmalı Antagoniste follikül >14 mm olunca başlanılmalı Day 2 embryo transferi planlanmalı Day 2 embryo transferi planlanmalı

41 ART öncesi over rezervinin ön görülmesinde serum AMH düzeyleri tedavi protokolünün bireyselleştirilmesi ve optimalize edilmesi bakımından önemlidir. Over rezerv testleri henüz optimal değildir. Bu sonuçlara bakılarak, hastaların tedaviye alınmaması yerine gereken bilgilendirme yapılmalı ve uyarılmalıdırlar, tedaviye çift kendisi karar vermelidir. AMH bazal FSH ve AFC’a göre daha üstündür. AMH kolaylıkla ölçülebilir, sonuçları yüksek oranda klinik sonuçlar ile koreledir. AMH sonuçlarına göre ovulasyon indüksiyonu protokolleri bireyselleştirilebilinir. Sonuç


"AMH infertiliteye yaklaşımda ve ovarian stimulasyonda yeni bir strateji mi getiriyor? Prof.Dr.Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları