Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

OHSS Önleme Ve Tedavi Dr. Cemal Posacı D.E.U.T.Fİzmir.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "OHSS Önleme Ve Tedavi Dr. Cemal Posacı D.E.U.T.Fİzmir."— Sunum transkripti:

1 OHSS Önleme Ve Tedavi Dr. Cemal Posacı D.E.U.T.Fİzmir

2 OHSS Tanım Tanım Epidemiyoloji Epidemiyoloji Önleme Yaklaşımları Önleme Yaklaşımları Tedavi Tedavi

3 OHSS ovülasyon indüksiyon tedavisinde kullanılan fertilite ilaçlarına bağlı gelişen iyatrojenik bir hastalıktır. OHSS ovülasyon indüksiyon tedavisinde kullanılan fertilite ilaçlarına bağlı gelişen iyatrojenik bir hastalıktır. CC CC hCG hCG hMG hMG FSH FSH OHSS

4 OHSS Erken Dönem 3-7 gün (HCG sonrası) Erken Dönem 3-7 gün (HCG sonrası) Geç Dönem gün (HCG sonrası) Geç Dönem gün (HCG sonrası)

5 OHSS Overlerin büyümesi ve multiple kistler (foliküler, luteal veya hemorajik) ve stromal ödem Overlerin büyümesi ve multiple kistler (foliküler, luteal veya hemorajik) ve stromal ödem 3. boşluğa (peritoneal, plevral ve nadiren perikardial) akut sıvı geçişi 3. boşluğa (peritoneal, plevral ve nadiren perikardial) akut sıvı geçişi

6 OHSS Hafif form%8-15 Hafif form%8-15 Orta form%1-7 Orta form%1-7 Şiddetli form%1-1.8 Şiddetli form%1-1.8

7 OHSS-Cytokines IL – 1 IL – 1 IL – 2 IL – 2 IL – 6 IL – 6 VEGF VEGF TNFa TNFa

8 Ovarian VEGF Production (Basic&Clinical Studies ) Capillary permeability Angiogenesis Endothelial cell proliferation

9 Humaidan Fertil Steril 2010 OHSS-VEGF

10 OHSS Ovaryan büyüme Abdominal distansiyon Ascite Artmış kapiller Geçirgenlik ve angiogenez Na+ H2O absorbsiyonunda artma R-A-A Sisteminin aktive olması İntravasküler hipovolemi Hipotansiyon taşikardi Azalmış renal perfüzyon Oligüri Azotemi Hiperkalemi Asidoz Hemokonsantrasyon Tromboemboli IL-1 IL-2 IL-6 VEGF RAS hCG & ↑ E2 hCG & ↑ E2

11 Golan Klasifikasyonu Over büyüklüğü Semptomlar Mild (Hafif) 5-10 cm Grade 1: abdominal gerginlik Grade 2: bulantı kusma diare Moderate orta > 10 cm Grade 3: Grade 2 bulguları ve usg asit Severe Ağır >12 cm Grade 4: Grade 3 bulguları ve klinik olarak asit-plevral effüzyon Grade 5: hemokonsantrasyon hipovolemi - oliguri

12 Severe OHSSCritical OHSS Variably enlarged ovary Massive ascites +/- hydrothorax Tense ascites +/- hydrothorax Hct >45%(30% increment over the baselne value) Hct >55% WBC >15,000 WBC >35,000 Oliguria Creatinine Creatinine >1.6 Creatinine clearance >50mL/min Creatinine clearance <50mL/min Liver dysfunction Renal failure Anasarca Tromboembolic phenomena ARDS Navot Clasiffication

13 Yüksek RiskDüşük Risk Yaş 36 PCOSHipogonadotropik Astenik Şişman Folikül >35 Folikül 35 Folikül <20 Kolye belirtisi (+)Kolye belirtisi (-) E2 > 4000pg/mlE2 4000pg/mlE2 < 4000pg/ml Gebelik (+)Gebelik (-) GnRH-a siklusuCC veya Gonadotropin hCG ile luteal destekP. ile luteal destek OHSS İçin Risk Faktörleri

14 OHSS-Ön Bulgular Abdominal ağrı (Post HCG) Abdominal ağrı (Post HCG) Kilo alımı Kilo alımı Karın çevresinde artış Karın çevresinde artış USG-overler USG-overler

15 OHSS Semptom ve Bulgular Overde büyüme – abdominal gerginlik Overde büyüme – abdominal gerginlik Overde kistik görünüm, ağrı bulantı kusma diare Overde kistik görünüm, ağrı bulantı kusma diare Vag USG ile asit saptanması Vag USG ile asit saptanması Klinik olarak asit, hidrothoraks ve perikardial sıvı toplanması Klinik olarak asit, hidrothoraks ve perikardial sıvı toplanması Hemokonsantrasyon- hiponatremi, hiperkalemi, hipovolemi oliguri, KC disfonksiyonu, Hemokonsantrasyon- hiponatremi, hiperkalemi, hipovolemi oliguri, KC disfonksiyonu, Tromboembolik fenomen Tromboembolik fenomen

16 OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ 1. Siklus iptali 2. “Coasting” yaklaşımı 3. Agonist trigger 4. Dual Trigger 5. HCG dozunun azaltılması 6. IV human albumin veya hidroksietil starch 7. Dopamin agonistleri 8. Tüm embriyoları dondurmak /sayısını  9. Diğer farmakolojik ajanlar

17 OHSS ÖNLEME STRATEJİLERİ Siklusu iptal etmek Siklusu iptal etmek HCG vermeyerek OHSS riski tamamen ortadan kaldırılabilir. HCG vermeyerek OHSS riski tamamen ortadan kaldırılabilir. GnRH a kullanılmayan sikluslarda spontan LH piki olabileceğinden OHSS riski tam olarak ortadan kalkmaz. GnRH a kullanılmayan sikluslarda spontan LH piki olabileceğinden OHSS riski tam olarak ortadan kalkmaz. Doğal konsepsiyon olasılığı varsa çiftler cinsel ilşkiden kaçınmalı yada kondom kullanmalıdır. Doğal konsepsiyon olasılığı varsa çiftler cinsel ilşkiden kaçınmalı yada kondom kullanmalıdır. IVF sikluslarında zaman ve para kaybına yol açar IVF sikluslarında zaman ve para kaybına yol açar Ayrıca programın başarısı düşer. Ayrıca programın başarısı düşer.

18 Coasting E2 düzeyi >3000pg/ml iken ve folikül çapları 15-18mm iken başlanmalı Coasting E2 düzeyi >3000pg/ml iken ve folikül çapları 15-18mm iken başlanmalı 4 günden uzun sürmemeli 4 günden uzun sürmemeli E2 düzeyi <3000pg/ml olunca hCG yapılmalı E2 düzeyi <3000pg/ml olunca hCG yapılmalı OHSS insidansı: <%2 OHSS insidansı: <%2 Fertilizasyon: % Fertilizasyon: % gebelik : % gebelik : % Levinsohn-Tavor O, Hum Reprod 2003 Coasting

19 Coasting Ani E2 düşmesi gebelik prognozu açısından kötü Ani E2 düşmesi gebelik prognozu açısından kötü E2 düzeyi hala arttmaya devam ediyorsa coasting bir işe yaramaz E2 düzeyi hala arttmaya devam ediyorsa coasting bir işe yaramaz

20 COCHRANE REVİEW COASTİNG-OHSS COASTİNG İN OHSS YI ÖNLEMEDEKİ ETKİSİNİ ÖLÇMEK İÇİN VERİLER YETERSİZ COASTİNG İN OHSS YI ÖNLEMEDEKİ ETKİSİNİ ÖLÇMEK İÇİN VERİLER YETERSİZ İV ALBUMİN-EMBRYO FREEZİNG İLE KARŞILAŞTIRMALI RCT GEREKLİDİR İV ALBUMİN-EMBRYO FREEZİNG İLE KARŞILAŞTIRMALI RCT GEREKLİDİR Coasting" (withholding gonadotrophins) for preventing ovarian hyperstimulation syndrome D'Angelo A, Amso N

21 Down regülasyon uygulanmayan hastalarda Ovülasyon tetiklemesinde farklı ajanlar kullanılması: Down regülasyon uygulanmayan hastalarda Ovülasyon tetiklemesinde farklı ajanlar kullanılması: hCG yerine tek doz Rec LH hCG yerine tek doz Rec LH LH piki için GnRH agonisti LH piki için GnRH agonisti

22 Erken HCG uygulaması Erken HCG uygulaması OHSS riski olan PCOS hastalarında folikül çapı <15mm iken HCG yapılması OHSS’yi önler. OHSS riski olan PCOS hastalarında folikül çapı <15mm iken HCG yapılması OHSS’yi önler. Ancak bu durumda oositlere IVM yapılması gerekir. Ancak bu durumda oositlere IVM yapılması gerekir.

23 IV Human Albumin Plasma onkotik basıncını artırarak ekstravasküler alana sıvı geçişini engeller. Plasma onkotik basıncını artırarak ekstravasküler alana sıvı geçişini engeller. Kapiller permeabiliteyi arttıran sitokinlere bağlanır. Kapiller permeabiliteyi arttıran sitokinlere bağlanır. 50gr albumin 15dk içinde 800ml sıvıyı intravasküler alana çeker. 50gr albumin 15dk içinde 800ml sıvıyı intravasküler alana çeker. Farklı rejimler kullanılmıştır: Farklı rejimler kullanılmıştır: OPU’dan 1gün öncesi ile 5 gün sonrası arasında gr dozlarda kullanılmıştır. OPU’dan 1gün öncesi ile 5 gün sonrası arasında gr dozlarda kullanılmıştır.

24 IV Human Albumin Yan etkileri: Yan etkileri: Viral enfeksiyon transmisyonu Viral enfeksiyon transmisyonu Bulantı, kusma Bulantı, kusma Febril reaksiyon Febril reaksiyon Allerjik reaksiyon (anafilaktik şok) Allerjik reaksiyon (anafilaktik şok)

25 IV Human Albumin IV Human Albumin Cochrane Sistematik derlemesi (5RCT) OPU sırasında profilaktik human albumin OHSS riskini anlamlı olarak azaltır: OPU sırasında profilaktik human albumin OHSS riskini anlamlı olarak azaltır: OR: 0,28 (GA:0,11-0,73) OR: 0,28 (GA:0,11-0,73) RR: 0.35 (GA: ) RR: 0.35 (GA: ) ARR: 5,5 ARR: 5,5 NNT:18 NNT:18 Gebelik için OR: 1,09 (GA:0,65-1,83) Gebelik için OR: 1,09 (GA:0,65-1,83)

26 Hidroksietil Starch Solüsyonu MA: kDa MA: kDa İntravasküler hacmi ve onkotik basıncı artırır. İntravasküler hacmi ve onkotik basıncı artırır. Serum yarı ömrü 10saat Serum yarı ömrü 10saat Trombosit agregasyonunu engeller. Trombosit agregasyonunu engeller. 3 RCT’da orta ve ciddi OHSS’yi önlemede human albumin kadar etkili bulunmuş 3 RCT’da orta ve ciddi OHSS’yi önlemede human albumin kadar etkili bulunmuş Avantajı: enfeksiyon riski yok, albuminden daha ucuz Avantajı: enfeksiyon riski yok, albuminden daha ucuz 2x500 cc 2x500 cc

27 Tüm Embriyoları Dondurmak Erken OHSS’ i engellemez Erken OHSS’ i engellemez Geç OHSS’yi engeller. Geç OHSS’yi engeller.

28 OHSS İzleme Tam Fizik Muayene Tam Fizik Muayene Tam kan sayımı Tam kan sayımı Üre-kreatinin –elektrolitler Üre-kreatinin –elektrolitler Pelvik USG Pelvik USG

29 OHSS-Tedavi Destekleyici konservatif tedavi Destekleyici konservatif tedavi Arteriolar yatağın doldurulması Arteriolar yatağın doldurulması 3. boşluktan damar yatağına sıvı mobilizasyonu 3. boşluktan damar yatağına sıvı mobilizasyonu Hemokonsantrasyonun önlenmesi Hemokonsantrasyonun önlenmesi

30 İV kristalloidal sıvılar ( ml/saat) İV kristalloidal sıvılar ( ml/saat) Mannitol, Dekstran, haemaccel Mannitol, Dekstran, haemaccel % 6-10 HAES (Voluven ®%6) % 6-10 HAES (Voluven ®%6) Albumin (%25, 200 ml 4 saatte1) Albumin (%25, 200 ml 4 saatte1) OHSS-Tedavi

31  Taze donmuş plazma  Parasentez  Plevral ponksiyon  Heparin  Gebelik sonlandırması OHSS-Tedavi

32 OHSS-Tedavi Dopamine-renal perfüzyon (0.18 mg/kg) Dopamine-renal perfüzyon (0.18 mg/kg) Diüretikler –kontrendike Diüretikler –kontrendike CVP – sıvı balansı CVP – sıvı balansı

33 Mild OHSS: Mild OHSS: Spesifik tedavi yok. 1 hafta içinde çoğu iyileşir. Analjezik verilebilir. OHSS-Tedavi

34 Moderate OHSS: İstirahat yeterli sıvı alımı, egzersiz kısıtlaması, uygundur. Aldığı-çıkardığını takip etmesi önerilir. 2-3 günde bir hasta yeniden değerlendirilir. OHSS-Tedavi

35 Severe OHSS: Yakın takip gereklidir. Hct ölçümü OHSS şiddetini değerlendirmede önemli. Hct % 45  olursa hastaneye yatırmak uygundur. OHSS-Tedavi

36 OHSS-Parasentez Kreatinin klerensi düzelir Kreatinin klerensi düzelir İdrar hacmi  İdrar hacmi  Kilo kaybı olur Kilo kaybı olur Hct  kan osmolitesi  Hct  kan osmolitesi  Respiratuar disfonksiyon düzelir Respiratuar disfonksiyon düzelir

37 OHSS’nin Yönetimi OHSS’nin patogenezi tam olarak bilinmediğinden tedavisi de emprik ve semptomatikdir. OHSS’nin patogenezi tam olarak bilinmediğinden tedavisi de emprik ve semptomatikdir. Genellikle başlangıç semptomlarından itibaren günde tam iyileşme görülür. Genellikle başlangıç semptomlarından itibaren günde tam iyileşme görülür. HCG düzeyinin düşmesiyle tablo düzelir. HCG düzeyinin düşmesiyle tablo düzelir. Gebelik oluşursa tablo hızla bozulabilir. Gebelik oluşursa tablo hızla bozulabilir.

38 OHSS’nin Yönetimi Ayaktan tedavi Hastanede tedavi Fiziksel aktivite kısıtlamasıFiziksel aktivite kısıtlaması Sıvı miktarı  (en az 1lt)Sıvı miktarı  (en az 1lt) Günlük AÇT ve kilo takibiGünlük AÇT ve kilo takibi Semptomların takibiSemptomların takibi Grade 1 hastalarGrade 1 hastalar Bazı grade 2 ve 3 hastalarBazı grade 2 ve 3 hastalar Bazı Grade 2, 3 ve Grade 4, 5 hastalar

39 Hastaneye yatırma kriterleri Sıvı ve gıda alımını engelleyen bulantı, kusma olması Sıvı ve gıda alımını engelleyen bulantı, kusma olması Baseline değerlere göre hipotansif olması Baseline değerlere göre hipotansif olması Akciğerde azalmış solunum sesleri Akciğerde azalmış solunum sesleri Gergin distande olmuş karın, asit bulguları Gergin distande olmuş karın, asit bulguları Peritoneal irritasyon bulguları Peritoneal irritasyon bulguları Hct > 48; Na 5mEq/L; Cr>1,2mg/dl Hct > 48; Na 5mEq/L; Cr>1,2mg/dl Şiddetli OHSS bulguları (Grade 4 ve 5) Şiddetli OHSS bulguları (Grade 4 ve 5)

40 Sıvı Tedavisi 1lt Normal SF /1saat İdrar çıkışı>50ml/saat İdame sıvı tedavisi %5Dex içinde saline 4 saat ml /saat 4 saat sonra Hct tayini İdrar çıkışı<50ml/saat 200ml %20 albumin 4 saatte IV verilir Hct=%36-38 oluncaya kadar devam edilir kadar devam edilir Furosemide 20mg IV Renal yanıtı takip et! Normovolemik olunca sıvı kısıtlaması (IV 50ml/saat; 1lt/gün oral)

41 Trombozun engellenmesi Trombozun engellenmesi Şiddetli OHSS hastaları hastaneye yatar yatmaz Heparin tedavisine başlanmalıdır (2X 5000Ü) Şiddetli OHSS hastaları hastaneye yatar yatmaz Heparin tedavisine başlanmalıdır (2X 5000Ü) Normovolemiyi sağlamak önemlidir Normovolemiyi sağlamak önemlidir İntermitan pnömatik kompresyon çorapları İntermitan pnömatik kompresyon çorapları Venöz destek çorapları Venöz destek çorapları

42 Asit Tedavisi Asit Tedavisi Sıvı tedavisi asit birikimini durduracaktır Sıvı tedavisi asit birikimini durduracaktır Parasentez Parasentez

43 Parasentez Endikasyonları Şiddetli ağrı yada rahatsızlık Şiddetli ağrı yada rahatsızlık Pulmoner fonksiyonlarda bozulma Pulmoner fonksiyonlarda bozulma persiste takipne, ↓ O2 satürasyonu veya hidrotoraks belirtileri) persiste takipne, ↓ O2 satürasyonu veya hidrotoraks belirtileri) Medikal tedaviye cevap vermeyen renal fonksiyon bozukluğu Medikal tedaviye cevap vermeyen renal fonksiyon bozukluğu persiste oligüri, persiste oligüri, kreatinin ↓, kreatinin ↓, kreatinin klerinsinde ↓ kreatinin klerinsinde ↓

44 Parasentez Transvaginal yoldan OPU gibi Transvaginal yoldan OPU gibi Sedasyon ve hemodinamik monitörizasyon Sedasyon ve hemodinamik monitörizasyon Şiddetli olgularda 3lt veya fazlası boşaltılabilir (45-60dk) Şiddetli olgularda 3lt veya fazlası boşaltılabilir (45-60dk) Kalıcı abdominal katater Kalıcı abdominal katater Torasentez gerekmez Torasentez gerekmez

45 Bütün tedavilere yanıt vermeyenler Bütün tedavilere yanıt vermeyenler Hepatik yetmezlik Hepatik yetmezlik Tromboemboli Tromboemboli ARDS ARDS Parasenteze rağmen düşük O2 satürasyonu ve kan gazları Parasenteze rağmen düşük O2 satürasyonu ve kan gazları Tedavi edilemeyen renal yetmezlik Tedavi edilemeyen renal yetmezlik Yoğun bakım tedavisi gereken hastalar

46 GnRH agonist+Low Dose HCG Antagonist sikluslarda son oosit maturasyonu için GnRH agonist+1500 Unite HCG OHSS riskini azaltıyor Antagonist sikluslarda son oosit maturasyonu için GnRH agonist+1500 Unite HCG OHSS riskini azaltıyor

47 Luteal Antagonist Blastokist transferi sonrası 4 gün süre ile antagonist verilmesi OHSS riskini azaltabilir. Blastokist transferi sonrası 4 gün süre ile antagonist verilmesi OHSS riskini azaltabilir. (Lainas TG RBM online 2009)

48 Dopamin Agonistleri Positiv inotropik etki Positiv inotropik etki Renal kan akım artması Renal kan akım artması Mezenterik vazodilatasyon etkileri vardır. Mezenterik vazodilatasyon etkileri vardır. VEGF2 nin fosforilasyonunu bloke ederler VEGF2 nin fosforilasyonunu bloke ederler

49 Cabergolin HCG gününden 8. güne dek 0.5 mg/gün p.o.

50

51 Metformin reduces risk of ovarian hyperstimulation syndrome in patients with PCO in ART cycles : a randomized, controlled trial PCOS Long Protokol Metformin (Midluteal-gebelik kesesine dek) 150 U/gunx5 Step Down protokol Palomba S et al December Fertil Steril

52 AMH Dimerik glikoprotein Transforming olup growth factor beta ailesine mensup Male seksuel farklılaşmada ilk saptanmış Fetal testis sertoli h. Den salgılanır Muller kanallarını inhibe eder

53 AMH Granuloza h. Den salgılanır Granuloza h. Den salgılanır Antral ve preantral h. Den salgılanır Antral ve preantral h. Den salgılanır Erken follikuler gelişmeyi inhibe eder Erken follikuler gelişmeyi inhibe eder OVARİAN FOLLİKUL HAVUZUNU GOSTERİR OVARİAN FOLLİKUL HAVUZUNU GOSTERİR

54 AMH, Yaş ve Siklus Fluktuasyonu

55

56 AMH <1 Poor Responder <1 Poor Responder >3.5 Hyperresponder >3.5 Hyperresponder

57 OHSS siz Klinik Folliküler faz Folliküler faz Hikaye (OHSS Öyküsü) AMH (3.3 cut off;Sensi% 90.5 sp: %81.3) AFC (>14; Sensi% 82 sp:% 89) Yaş ve BMI

58 HCG Günü HCG Günü E2>5000&18 den fazla follikül E2>5000&18 den fazla follikül U Uriner HCG ya da 250 mikrogram recombinant HCG 2. GnrH-a trigger (0.2 mgTriprorelin;0.5mg buserelin;1mg leuprolide) OHSS siz Klinik

59 OHSS siz KLinik Luteal Faz Luteal Faz OHSS varsa 2. ya da 3. gun total freeze Blastokiste kadar takip sonra transfer ya da total blastosist freeze (Vitrifikasyon)

60 GnRHa trigger GnRHa trigger Agressif luteal support(E2+Progesterone) Agressif luteal support(E2+Progesterone) OPU da 1500 u hcg (Luteal Rescue) OPU da 1500 u hcg (Luteal Rescue) OHSS siz Klinik

61 Agonist Trigger-Agressif Luteal Support

62 Ovarian Hyperstimulation Syndrome Prevention Strategies: Luteal Support Strategies to Optimize Pregnancy Success in Cycles with Gonadotropin- Releasing Hormone Agonist Ovulatory Trigger Lawrence Engmann 1, Claudio Benadiva 1 1

63

64 Dual Trigger (1000 HCG+Agonist)

65

66

67

68

69

70 Ciddi OHSS 6/23 (% 26)

71 OHSS siz Klinik Sonuç Ovaryan stimulasyonunun uygun yapılması (Başlangıç doz) Gnrh agonist trigger (Antagonist cycle) Cryopreservasyon

72 OHSS Olguları (İlginç Vakalar)

73 OHSS Tedavisinde Antagonistler

74 Önlem İçin Ne Yapmalıyız? AMH AMH Önceki OHSS Öyküsü Önceki OHSS Öyküsü PCOS varlığı PCOS varlığı İyi bir monitorizasyon (İnduksiyon başlama dozu önemli) İyi bir monitorizasyon (İnduksiyon başlama dozu önemli)

75 Antagonist Cycle (Agonist trigger) Antagonist Cycle (Agonist trigger) Cabergolin Cabergolin Hıdroksietil starch (OPU da 1000 cc) Hıdroksietil starch (OPU da 1000 cc) Önlem İçin Ne Yapmalıyız?

76 HCG dozunun azaltılması HCG dozunun azaltılması Dual Trigger (Agonist trigger HCG) Dual Trigger (Agonist trigger HCG) Luteal Phase Rescue (OPUda 1500 HCG) Luteal Phase Rescue (OPUda 1500 HCG) Agonist trigger+Total Freeze (OHSS total eliminasyonu) Agonist trigger+Total Freeze (OHSS total eliminasyonu) Önlem İçin Ne Yapmalıyız?

77 Takipte Ne Yapmalıyız? Tam Kan Sayımı (BK) Tam Kan Sayımı (BK) Karın Çevresi ve kilo izlemi Karın Çevresi ve kilo izlemi Orta-Ciddi OHSS de her gun 1000 cc Hidroksietil starch Orta-Ciddi OHSS de her gun 1000 cc Hidroksietil starch Ciddi Hemokonsantrasyon, tense asit varsa parasentez (Kalıcı katater) Ciddi Hemokonsantrasyon, tense asit varsa parasentez (Kalıcı katater) HCT>50 ise acil antikoagulan tedavi HCT>50 ise acil antikoagulan tedavi


"OHSS Önleme Ve Tedavi Dr. Cemal Posacı D.E.U.T.Fİzmir." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları