Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

IVF İçin Ovaryan Stimülasyonda GnRH Agonistleri mi, Antagonistleri mi? Prof. Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "IVF İçin Ovaryan Stimülasyonda GnRH Agonistleri mi, Antagonistleri mi? Prof. Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 IVF İçin Ovaryan Stimülasyonda GnRH Agonistleri mi, Antagonistleri mi? Prof. Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı

2 –Term doğumlar, sağlıklı bebekler –Yan etkiler –Komplikasyonlar (OHSS, çoğul gebelik) –Maliyet –Hasta dostu tedavi rejimi IVF ’ de Başarı

3 IVF’de LH Supresyonu Prematür LH Surge / ovülasyon –Siklus iptali –Azalmış oosit eldesi –Düşük fertilizasyon ve embryo kalitesi –Düşük gebelik oranları LH supresyonu olmadan siklus iptali %20

4 IVF’de LH Supresyonu GnRH Analogları Doğal GnRH’ın sentetik formları –GnRH Agonistleri 1984 Buserelin, Nafarelin, Triptorelin, leuprolide asetat –GnRH Antagonistleri 1999 Cetrorelix, Ganirelix

5 GnRH Agonistleri

6 GnRH Antagonistleri

7 GnRH Agonist vs Antagonist

8 Antagonistlerin klinik kullanıma geçişi neden yavaş oldu? Antagonist ile deneyimi az –işe yarayan bir protokol varsa niye değiştireyim? İlk çalışmalarda düşük gebelik oranları Endometrium üzerine olumsuz etkiler? Bazı endişeler –E 2 ‘de azalma –Siklus programlamak zor (hafta sonları OPU) –LH surge (daha sıkı takip) –Kullanımı zor?

9 Antagonistler genellikle 2. tercih ilaçlar Daha yaşlı, prognozu kötü olan, gebelik şansı az olan hastalarda tercih edilmekte. İlk 5 çalışmanın meta analizi: Agonist lehine %3.8 fark var, ancak anlamlı değil!

10

11

12 Out of 151,000/cycles/y, 134,494 (89.1%) used GnRH agonist, And 18,144 (12.0%) were reported using GnRH antagonists. %89 %12 The survey includes reports from 273 centres worldwide performing 151,000 IVF cycles annually. Tur-Kaspa I, Fauser BC. The use of GnRH agonist in IVF protocols: a survey. In:www.ivf-worldwide.com.

13 GnRH Antagonist Siklus Oranı Siklus Sayısı İle Artar Siklus Miktarı GnRH-agonist (uzun protokol) GnRH-antagonist P< % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Siklus Sayısı Griesinger G, Felberbaum R, Diedrich K. Human Reprod. 2005; 15:

14 GnRH Agonist: long protokol en iyi protokol

15 GnRH Antagonist: En iyi protokol? Sabit (Fixed) –Gonadotropinin 6. günü Esnek (Flexible) –Öncü folikül 12-14mm Tek doz –3mg gnd 7 günü OCP ile birlikte –Gnd öncesi 2-5 gün ara

16 Gebelik oranları OR: 0.7,%95CI ( ) Gonadotropin kullanımı OR:-1.2, %95CI (-1.26 vs -1.15) OR: 95.5IU 95%CI (74.8 – 116.1) FARK YOK Flexible daha az 4 RKÇ:476 hasta

17 Fixed (6.gün) (72) Flexible (fol>12mm) (68) p LH artışı (%)%15.1%11NS hCG günü LH Antagonist süresi Stimülasyon süresi NS 2PN oosit OPR/cycle%24.7%23.3NS

18 IVF ’ de Agonist vs Antagonist

19 Antagonist Protokolleri Yaklaşık 20 farklı antagonist protolokü kullanılmıştır. Henüz ideal antagonist protokolü tanımlanmadı. İDEAL?

20 Uzun GnRH Agonist protokolü sonrası senkronize foliküler gelişme FSH suprese AGONİST

21 Sabit protokolde 6. gün başlanılan GnRH Antagonist protokolünde asenkronize foliküler gelişme (oral kontraseptif kullanılmıyorsa) FSH artışı ANTAGONİST

22 GnRH Agonist uzun protokol GnRH Antagonist 6. Gün sabit protokol

23 GnRH Antagonist 6. Gün sabit protokol GnRH Antagonist 6. Gün sabit protokol FSH OCP sonrası 2. günde başlanır FSH OCP sonrası 5. günde başlanır

24 6 RKÇ, 2 retrospektif FARK YOK KLİNİK GEBELİK

25 Fark yok

26 BENZER GEBELİK ORANLARI! 7-10.SİKLUSLARDA ANTAGONİST DAHA BAŞARILI

27 Kolibianakis et al. Human Reprod Update. 2006;12: Al-Inany et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD IVF ’ de GnRH Antagonistleri vs GnRH Agonistleri : İki Meta-analiz (2006) Agonist daha iyi Fark YOK

28 GnRH Agonistleri vs GnRH Antagonistleri karşılaştıran Meta-Analizler Canlı Doğum Olasılığı 1 Kolibianakis et al. Human Reprod Update. 2006;12: Al-Inany et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD NNT:20 20 X 21 gün fazla enjeksiyon =420 gün (bir ekstra gebelik için gerekli ek tedavi süresi)

29 22 RKÇ; 3176 hasta GnRH Agonist vs Antagonist OR, 0.86; (95% CI, 0.72 to 1.02; P = 0.085) Canlı doğum oranında azalma GnRH antagonisti ile –2.7% (95% CI, –5.7 ile +0.4; P = 0.087) (Power analizi:Bazal gebelik oranı %25 olarak kabul edildiğinde, %5 klinik gebelik oranındaki farkı tespit etmek için 2504 hasta gerekir.) FARK YOK

30 Çalışmaya alınan popülasyon (PCOS; poor responder, vs) FARK YOK

31 Gonadotropin Tipi (Recombinant, üriner, kombine) FARK YOK

32 Kullanılan GnRH analog protokolü (kısa, uzun ); GnRH agonist tipi (buserelin, triptorelin, leuprolide) FARK YOK

33 GnRH Antagonist Protokolü (esnek, sabit) veya tipi (Ganirelix, Cetrorelix) FARK YOK

34 İKİNCİL SONUÇLAR: Agonist vs AntagonistFARK (WMD) Analog tedavi süresi: Antagonistte daha kısa–19.48 gün, ( 95% CI, –21.05 –17.91). FSH gereksinimi:Fark yok–3.04 ampul ( 95% CI, – ). FSH stimülasyon süresi: Antagonistte daha kısa–1.13 gün; (95% CI, –1.83 –0.44 ) Oosit sayısı:Antagonistte daha az–1.19 oosit ; (95% CI, –1.82 –0.56) OHSS:Antagonistte daha azOR: 0.46; ( 95% CI, ; P = 0.01) LH artışı/ surge :Antagonistte daha sıkLH artışı: OR 8.27 ( 95% CI, ; P < 0.001), LH surge: OR :4.05 ( 95% CI, ; P = 0.005)

35 Fark yok Agonist daha iyi Antagonist daha iyi 45 RKÇ; 7511 hasta Fark yok

36 GnRH Agonist vs GnRH Antagonist Meta-analizi Al-İnany 2011

37 Antagonist ile %60 azalma ARR: %4 NNH: 25 PCOS hariç: ARR:2 NNH:45 Siklus iptali veya Coasting olasılığı antagonist ile %53 daha az OHSS

38 PCOS

39 Flexible Antagonist vs Long Agonist in PCOS

40

41

42 9 RKÇ 588 Gnrh long agonist vs 554 GnRH Antagonist Devam eden gebelik oranları Ciddi OHSS FARK YOKAntagonist daha iyi OR:1.56 (CI: %95)

43 POOR RESPONDER HASTALAR

44 6RKÇ GnRH Antagonist vs GnRH Agonist (long and Flare up protocols)

45 Matür oosit Klinik gebelik FARK YOK 14RKÇ; 1127 hasta

46 FARK YOK Siklus iptali Stimülasyon süresi Antagonistte daha kısa

47

48

49

50 Orvieto R et al; F&S2008

51

52

53 FARK YOK Oosit sayısı Devam eden gebelik oranı

54 Optimum GnRH Antagonist Protokolü Siklus programlama (OCP kullanımı) FSH başlangıç dozu Basal hormonal değerlendirme Antagonist başlama zamanı Antagonist başlangıcında FSH dozunu arttırma veya LH eklemek Hcg uygulama kriterlerinin net olması Son oosit matürasyonu için hcg vs GnRHa Luteal support estradiol

55 Hasta başına devam eden gebelik oranı OR: 0.74, 95% CI: Fertil Steril 2008;90:1055–63. ANTAGONİST SİKLUSLARINDA OCP KULLANANLAR İLE KULLANMAYANLAR ARASINDA DEVAM EDEN GEBELİK ORANLARINDA FARK YOK 4 çalışma; 847 hasta

56 WMD: gün, 95% CI: (WMD: +542 IU, 95% CI: ) Fertil Steril 2008;90:1055–63. WMD: COCs, 95% CI: , p=.11 Gonadotropin süresi OCP ’ de daha uzun Gonadotropin dozu OCP ’ de daha çok Oosit sayısı Fark yok

57 6 RKÇ; hasta RR: 0.80, 95% CI: 0.66–0.97; rate difference: -5% OCP+ GnRH Antagonist ile daha düşük gebelik oranları Devam eden gebelik NNH: 20 hasta (OCP kullanan her 20 hastada bir gebelik daha az olur) Fertil Steril 2010;94:2382–4.

58 OCP+GnRH Ant Long GnRHa Fertil Steril 2011; 590 OCP sonrası en az 5 gün wash out süresi olursa long agonist protokolü ile benzer canlı doğum oranları

59 Cetrorelix with Pretreated OC vs. GnRH Agonist Huirne J.A. et al. Hum Reprod 2006 OCP+Cetrorelix (n=91) % Buserelin (n=91) % P Klinik Gebelik Devam eden gebelik İmplantasyon Canlı doğum oranı18.7 1

60 Mild Ovaryan Stimulation with GnRH Antagonists Lancet 2007 Antagonist + SETLong Agonist + DET

61 Standart Agonist Mild Antagonist Mild Ovaryan Stimulation with GnRH Antagonists Tedaviyi terk etme oranı mild tedavi grubunda anlamlı olarak daha az OR: %CI ) p=0.04 Lancet 2007 Cumulative live birth rates %43.4 & %44.7

62 Depreson ve anksiyete skorları benzer Mild Ovaryan Stimulation with GnRH Antagonists Lancet 2007 Toplam tedavi maliyeti antagonist ile daha düşük

63 hCG Zamanlaması

64 Başlangıç dozunu arttır2RKÇGerekli değil LH desteği 5 RKÇ + meta analiz Gerekli değil Antagoniste başlarken gonadotropini arttırmak 1RKÇGerekli değil Flexible protokol4RKÇFixed protokolde daha fazla gebelik OCP ön-tedavisi2RKÇSiklus programlamada faydalı HCG yerine GnRH Agonisti 3RKÇModifiye luteal faz desteği ile benzer gebelik oranları Luteal destek3 gözlemsel çalışma Gerekli Foliküler fazın uzatılması 1RKÇGebelik oranını etkilemez ModifikasyonÇalışmaKanıt Standart Antagonist Protokolünde Modifikasyonlar Tarlatzis et al. Hum Reprod Update 2006

65 Over başına 5-9 folikül Yaş<35 PCOS yok Önceden poor response yok Endometriosis yok Tedavi süresi hasta ile konsültasyon sonrası klinik karara göre yapılır (genellikle 2 USG) Siklusun 2. günü Tsv USG + gerekirse hormon profili Siklusun 2-3 günü Gonadotropin IU Stimülasyonun 5-6.günü Günlük Antagonist başlanır Monitörizasyon: USG (+gerekirse hormon) Gonadotropin doz ayarlaması 15-19mm 3 folikül Oocyte pick-up evet Antagonist ile hCG arasındaki süre 30 saati geçmesin hCG 5000 – IU 36 saat Normal ivf hastası Önerilen GnRH Antagonist Protokolü Devroey P. Et al. Hum Reprod 2009 hayır

66 Canlı Doğum Devam eden gebelik oranı GnRH Agonist daha iyi Al-Inany Meta-analizi 2011

67 GnRH Antagonist sikluslarında hCG zamanlaması gebelik için kritik olabilir

68 SONUÇ-1 Her iki analog da IVF’de aynı etkinliktedir Antagonistlerin güvenlik profili daha iyidir –Şiddetli OHSS azalır (Agonist trigger) Antagonistler hasta dostu tedavidir –Stimülasyon süresi ve enjeksiyon sayısı daha az Canlı doğum oranları arasında fark yoktur

69 Sonuç-2 PCOS’da tercih edilecek ajan GnRH Antagonistleridir (GnRHa trigger) IVF’de tedaviler bireyselleştirilmeli ve herkese uyan tek bir tedavi protokolü yok.

70 DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER


"IVF İçin Ovaryan Stimülasyonda GnRH Agonistleri mi, Antagonistleri mi? Prof. Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları