Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof.Dr.Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Centrum Klinik Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Üreme Tıbbı Derneği.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Centrum Klinik Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Üreme Tıbbı Derneği."— Sunum transkripti:

1 Prof.Dr.Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Centrum Klinik Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Üreme Tıbbı Derneği Kursu 4-5 Aralık 2010 Anemon Ege Sağlık-İzmir

2 PCOS & KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON  PCOS farklıdır... Gonadotropin stimulasyonuna artmış sensitivite sonucu Multiple (expoloziv) foliküler gelişim

3 PCOS & KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON PCOS neden farklıdır? Normal overe göre preantral folikül sayısı x6 kat fazladır. (Webber et al., 2003)

4 PCOS & KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON PCOS neden farklıdır?  Foliküler gelişimde arrest olmuş geniş folikül havuzu exojen gonadotropine cevap verme yetisindedir.

5 PCOS & KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON PCOS neden farklıdır? Androjenler ve foliküler gelişim: - Androjenler gonadotropinlere duyarlanmadan önce pre- antral ve küçük antral folikül sayısını artırır. (Hiller et al., 1997) -Androjenler erken foliküler gelişimde foliküldeki FSH reseptör ekspresyonu yoluyla stimülatör rol oynar ve dolayısı ile FSH etkisini amplifiye eder. (Hillier &Tetsuka 1997; Weil et al. 1999)

6 PCOS: IVF’de karşılaşılan problemler  Artmış ovaryan cevap  Düşük fertilizasyon oranları  Fazla sayıda immatür oosit  Düşük klivaj oranları  Düşük implantasyon oranları  Yüksek düşük oranları OHSS

7 PCOS : OHSS İÇİN MAJOR PREDİSPOZAN FAKTÖR  Amso et al., 1990; Smitz et al., 1990;  Asch et al., 1991; Rizk et al., 1992;  Delvigne et al., 1993; MacDougall et al., 1993; Todorow et al., 1993 “recruitable” folikül sayısındaki artış MacDougall et al.,1993; Fauser & Van Heusden et al.,1997 Artmış VEGF ekspresyonu Artmış VEGF ekspresyonu Agrawal et al.,1998

8

9 PCOS: OHSS’DEN KAÇINMA  hCG iptali  coasting  Düşük doz hCG  Analog ile tetikleme  Luteal fazda sadece progesteron ASRM, 2008

10 hCG/siklus iptali  Schenker ve Weinstein, 1978 ilk önermiş  Nadiren kullanılır.  hCG yarıömrü >24 h, LH yarıömrü 60 dak.  hCG etkisi 6 güne kadar devam eder (Casper, 1996). OHSS insidansı azalır ancak siklus iptali ile maliyet yüksek hCG yapmadan siklus iptaline gitmek için belirlenmiş bir E2 seviyesi yok. (2500pg/ml pg/ml?) pg/ml x 3.67 = pmol/l

11 Düşük doz hCG hCG nin normal dozu 10,000 IU ,000 IU arasında kullanımı var. >5000 IU gebelik oranları değişmez (Thompson et al., 1970; Abdalla et al., 1987) IU hCG ile OHSS azalmış (Schenker and Weinstein, 1978) Riskli hasta grubunda 5000 IU öneriliyor (Navot et al., 1992; Amso, 1995; Whelan and Vlahos, 2000).

12 Düşük doz hCG  Schmidt et al., 2004  Retrospektif cohort çalışma  Long protokol  N= IU hCG OHSS: %4, IU hCG OHSS: %14,8 FARK YOK. P>0,05

13 Triggering final oocyte maturation using different doses of hCG: a randomized pilot study in patients with PCOS treated with GnRH antagonists&rFSH Kolibianakis, PCOS hastası. Randomizasyon: 10,000 IU (n=28), 5000 IU (n=26), or 2500 IU (n=26) of hCG Fertilizasyon oranları sırasıyla: %52.8, %65.4, ve %55.6 Devam eden gebelik /hasta :%26.9 (7/ 26), %30.8 (8 / 26) and %34.8 (8 of 23). Antagonist sikluslarda hCG dozunu azaltmak gebelik oranlarını değiştirmez.

14 rhCG ile ovulasyonun tetiklenmesi  Metaanaliz (Al-Inany et al., 2005) n=747  OHSS: rHCG vs üriner HCG (%3,3 vs %1,9)  Fark yok  500μg rHCG vs 250μg rHCG  OHSS: 3,4 vs 1,1

15 Metaanaliz (Al-Inany et al., 2005): rHCG vs üriner HCG rHCG vs üriner HCG fark yok

16 Antagonist sikluslarda analog ile tetikleme Ovulasyon agonistin flare-up etkisi ile tetiklenir (Itskovitz et al., 1991; Engmann et al., 2006; Griesinger et al., 2006, 2007; Orvieto et al., 2006) DOZ: 0,2 mg triptorelin, sc 0,5 mg buserelin, in 0,5-1 mg leuprolide acetat, sc

17 hCG Spontaneous LH surge Endogenous surge triggered by GnRH-a Periovulatory phase (hrs) IU/L

18 Normal LH surge Itskovitz et al, 1991  Maximal LH piki: 14 saat  Surge süresi: 48 saat  Surge amplitüde: benzer

19 GnRH analog ile tetikleme Analog tetikleme Maximal LH piki: 4 saat Surge süresi: 24 saat Surge amplitüde: benzer Hoff et al, 1983

20 Endocrine profiles after triggering of final oocyte maturation with GnRH agonist after cotreatment with the GnRH antagonist ganirelix during ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization Randomized multicenter study Fauser BC, et al J Clin Endoc Metab 87:709, 2002

21 Endocrine profiles after triggering of final oocyte maturation with GnRH agonist after cotreatment with the GnRH antagonist ganirelix during ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization  Fauser BC, et al  J Clin Endoc Metab 87:709, 2002 Serum concentrations of LH (hCG), FSH, E2 and P Analog ile tetikleme : HCG’ye göre daha fizyolojik

22 Lower levels of inhibin A and pro-alpha C during the luteal phase after triggering oocyte maturation with GnRH agonist versus hCG  Nevo et al, Fertil Steril 79:1123, 2003

23 Lower levels of inhibin A and pro-alpha C during the luteal phase after triggering oocyte maturation with GnRH agonist versus hCG  Nevo et al, Fertil Steril 79:1123, 2003 Corpus luteumdan salınan steroidal ve nonsteroidal hormonların düşük olması luteolizi yansıtır ve GnRH analog tetiklemenin OHSS önleme mekanizmasında rolü olabilir. Analog ile tetikleme sonrası gebelik olması corpus luteum rescue da yeterli değildir.

24 Randomize kontrollü çalışmalar ANALOG VS HCG : OHSS

25

26 ANALOG VS HCG: GEBELİK ORANLARI

27 Analog ile tetikleme : Luteal faz desteği ve gebelik oranları açısından tartışmalı (Griesinger 2006)

28 Analog vs hCG: Gebelik oranları metanaliz sonuçları  Griesinger 2006, Hum Reprod Update; 2006

29 Analog vs hCG: Gebelik oranları metanaliz sonuçları  Griesinger 2006, Hum Reprod Update; 2006

30 Antagonist sikluslarda analog ile tetikleme  2006 METAANALİZ SONUCU:  Standart HCG ile tetikleme ile karşılaştırıldığında GnRH analog ile tetiklemede devam eden klinik gebelik oranları anlamlı düşük.

31  Prospektif randomize çalışma  Çalışma Grubu: GnRH Antagonist protokol Leuprolide 1 mg ile tetikleme  Kontrol Grubu: GnRH Agonist ile dual supresyon hCG ile tetikleme  Luteal faz desteği: prog. İm, 50 mg /gün(her 2 grup) + transdermal E2 günaşırı (sadece çalışma grubu) Engmann et al., 2008 Fertil Steril

32 N=66 <40yaş PCOS ANTAGONİST SİKLUS, ANALOG İLE TETİKLEME ANALOG SİKLUS, HCG İLE TETİKLEME OHSS YOK İmplantasyon oranı %36 CPR:%56.7 Devam eden gebelik %53.3 %31 OHSS %15 Şiddetli OHSS İmplantasyon oranı %31 CPR:%51,7 Devam eden gebelik %48.3 Engmann et al., 2008 Fertil Steril

33 Analog ile tetikleme implantasyon oranlarını etkilemeden OHSS riskini azaltır. Engmann et al., 2008 Fertil Steril

34 ANALOG VS HCG : DONÖR ÇALIŞMALARI

35 Oosit donörleri Long protokol, 150 IU/gün rFSH (n=19) Fleksible antagonist, 150 IU/gün rFSH (n=20) rHCG 6500 ıu sc 0,2 mg triptorelin, sc Folliküler sıvıda VEGF anlamlı düşük Fertil Steril, 2009 Cerrillo et al.

36 Fertil Steril, 2009 Cerrillo et al.

37 Bodri et al., Fertil Steril DONÖR 2077 SİKLUS En geniş donör çalışması

38 Bodri et al., Fertil Steril 2009 Analog grupta : Anlamlı derecede düşük orta/şiddetli OHSS

39 Donör sikluslarında Analog vs HCG: GEBELİK ORANLARI BENZER, OHSS YOK

40 DONDURMA ÇÖZME SİKLUSLARI ANALOG VS HCG:

41 GnRH analog ile tetikleme ve total freezing Griesinger et al., 2007 N=20 ≥20 folikül, ≥10 mm veya ≥4000 pg/ml veya daha önce OHSS hikayesi Antagonist siklus anolog ile tetiklenmiş (0.2 mg triptorelin s.c. ) ve tüm 2PN ler vitrifikasyon ile dondurulmuş. 19 hastaya 24 dondurma-çözme siklusu yapılmış. Kümülatif devam eden gebelik %36,8. Dondurma çözme sikluslarının hiç birinde OHSS yok.

42 Griesinger et al., 2007 Fertil Steril

43 Griesinger etal., 2007; Fertil Steril

44 GnRH analoğu ile tetikleme ve total freezing  Dondurma-çözme sikluslarında GnRH vs HCG ile tetikleme:  Griesinger et al., 2007  Canlı doğum hCG vs analog: %18 vs %30  Kümülatif canlı doğum hCG vs analog: %16 vs %26

45 Griesinger et al., 2010 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 0,2 mg triptorelin; Vitrification 2PN

46 Griesinger et al., 2010 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 39 hasta, 87 dondurma çözme sklusu Hasta başına gebelik oranı:%35; OHSS yok.

47 Manzanares et al., 2010 Fertil Steril Retrospektif çalışma Çalışma grubu: Daha önce OHSS riski nedeni ile siklus iptali olan 42 hasta (hCG ile tetikleme) Yöntem: 2. siklusta rekombinant FSH ( IU/gün) + GnRH antagonist (0,25 mg/gün), total freezing  Bulgular:  1. siklus ort. E2: 4809 pg/ml  2. siklus (analog tetikleme) ort. E2: 4500 pg/ml  Dondurma çözme sonrası gebelik oranı: %33  OHSS yok.

48 Manzanares et al., 2010 ; Fertil Steril

49 Ovulasyonu tetiklemede düşük doz hCG+GnRH analoğun beraber kullanımı Shapiro et al., 2008 OHSS yok  Antagonist siklusta en az 3 folikül 18 mm olunca ovulasyonu tetiklemede leuprolide acetate (4 mg) ve hCG (1,000- 2,500IU) kullanılmış.  OHSS yok.

50  GnRH agonisti ile tetikleme yapılan 102 yüksek riskli oosit donör siklusu  Day 2: FSH veya hMG  GnRH antagonist: flexible, multiple-dose  Triggering: 0.2 mg sc triptorelin  iv albumin ya da coasting gibi koruyucu yaklaşımlar uygulanmamış Bodri D et al, Fertil Steril 2010

51 Hiçbir hastada orta ya da şiddetli OHSS gelişmemiş Bodri D et al, Fertil Steril 2010

52 LUTEAL FAZ ANALOG VS HCG:

53 Humaidan et al., 2009 Human reprod Analog’un hCG’ye üstünlüğü: -OHSS eliminasyonu Kol & Itskovitz-Eldor,2000 Kol 2003,2004 Orvieto Daha fazla MII oosit Imoedemhe 1991 Humaidan 2005  Analog tetiklemede problemler: -Luteal faz desteği? Luteal fazda hem corpus luteum hem endometrial defekt var.

54 LUTEAL FAZ hCG ile tetiklenen sikluslarda  Erken, midluteal fazda suprafizyolojik yüksek steroid konsantrasyonları hipotalomohipofizer supresyon ile endogen LH düşürür.  hCG ile tetiklemede hCG uzun yarı ömrü düşük endogen LH düzeylerini dengeler. Analog ile tetiklenen sikluslarda  Optimal luteal destek?

55 Nonsupplemented luteal phase characteristics after the administration of r-hCG, r-LH, or GnRH-agonist to induce final oocyte maturation in IVF patients after ovarian stimulation with r-FSH and GnRH antagonist Beckers GM et al, J Clin Endoc Metab 88:4186, 2003 Randomize çalışma 40 hasta 40 Women Ovaryan stimulation: r- FSH (150 IU/gün, fiks) + GnRH antagonist Luteal destek yok. Ovulasyonu tetikleme: – r-hCG (250  g) – r-LH ( 1 mg) – GnRH agonist (triptorelin, 0.2 mg)

56 Nonsupplemented luteal phase characteristics after the administration of r-hCG, r-LH, or GnRH-agonist to induce final oocyte maturation in IVF patients after ovarian stimulation with r-FSH and GnRH antagonist Ort. luteal faz süresi: r-hCG-13 gün, r-LH-10 gün, GnRHa–9 gün (P<0.005) OPU günü serum LH (IU/l): r-hCG-1.3, r-LH-50.6, GnRHa-5.5 (P<0.001) LH için AUC/gün: r-hCG-0.50, r-LH-2.35, GnRHa-1.07 (P<0.001) Progesteron için AUC/gün: r-hCG-269, r-LH-41, GnRHa-16 (P<0.001) Düşük gebelik oranı(overall 7.5%) Beckers GM et al,2003

57 Nonsupplemented luteal phase characteristics after the administration of r-hCG, r-LH, or GnRH-agonist to induce final oocyte maturation in IVF patients after ovarian stimulation with r-FSH and GnRH antagonist Beckers GM et al, J Clin Endoc Metab 2003 Antagonist sikluslarda, ovulasyonu tetiklemede HCG, rLH veya GnRH analog kullanımında luteal faz desteği mutlak gereklidir. En düşük luteal E2 ve prog. Düzeyi analog grupta izlenmiştir.

58

59  20 oosit donörü  GnRH antagonist protokol  Tetikleme için 0.2 mg sc triptorelin uygulanmış Garcia-Velasco JA. et al, Fertil Steril 2010

60 Luteal faz desteği Grup 1(n=10) 500 IU hCG(3 gün) + E+P Grup 2(n=10) E+P (vaginal mikronize P 200mg/12 saat + E2 patch 100µg/gün haftada 2 kez) GnRH agonisti ile tetikleme yapıldığı gün ve sonrasındaki 4.,7. ve 10. günlerde serum E2, P, LH ve VEGF seviyelerine bakılmış Garcia-Velasco JA. et al, Fertil Steril 2010

61 Abdominal distansiyon hCG alan grupta %42 iken sadece E+P alan grupta yok Her 2 grupta da OHSS izlenmemiş Garcia-Velasco JA. et al, Fertil Steril 2010

62 Analog tetikleme luteal faz  Luteal fazda ufak bolus hCG uygulaması: -Humaidan Humaidan et al., 2006;2009  Luteal faz rescue mümkün  hCG tetiklemeye benzer reprodüktif outcome  OHSS yok ANCAK;  Luteal fazda verilmesi gereken OHSS’yi artırmayacak min hCG dozu?

63 SONUÇ Analog vs Hcg:  Matur oosit sayısı, fertilizasyon oranları, embryo kalitesinde fark yok.  Taze sikluslarda gebelik oranı ve implantasyon oranları analog tetiklenen sikluslarda daha düşük ancak donör sikluslarda fark yok.

64 SONUÇ  Analog ile tetikleme OHSS’yi önler.  Gebelik başarısı luteal desteğe bağlıdır.  Analog ile tetiklenen sikluslarda optimal luteal destek için ileri çalışmalar gereklidir.

65  GnRH antagonist sikluslarda GnRH agonisti ile tetikleme özellikle yüksek riskli hastalarda umut vadedicidir. Humaidan P. et al, Fertil Steril, 2010

66 CENTRUM KLİNİK SONUÇLAR  12 yüksek riskli hasta  PKOS  Tedaviye dirençli  Daha önceki sikluslarında mild/moderate OHSS gelişmiş olan hastalar  Ortalama yaş: 31± 3,6  Flexible GnRH antagonist protokol  Tetikleme: 2 mg leuprolide acetate

67 CENTRUM KLİNİK SONUÇLAR Ortalama±SD Total FSH1811 ± 1043 FSH/gün(IU)177.0 ± 52.7 E2 (pg/ml)7612 ± 4199 Toplanan oosit (n)22.0 ±13.0 MII oosit (n)20.0 ±13.0 Embryo (n)11.6 ± 7.5 OHSS insidansı %0 Gebelik oranı %58.3 (7/12)


"Prof.Dr.Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Centrum Klinik Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Üreme Tıbbı Derneği." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları