Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KOH Sikluslarında Luteal Faz Desteği Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KOH Sikluslarında Luteal Faz Desteği Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 KOH Sikluslarında Luteal Faz Desteği Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

3 Luteal Tanım Tanım “Luteal faz”  ovulasyon ile gebelik arasındaki dönem gün (<11 gün kritik) “Luteal faz desteği”; implantasyonu desteklemek amacı ile ilaçların kullanımı KOH’u takiben hormonal destek uygulanmadığı sürece E2 ve P düşük düzeylere iniyor

4 Luteal faz yetmezliği - etyoloji Normoovulatuar infertil hastalar  %8.1 Bütün stimüle sikluslarda luteal faz anormal -OPU sırasında granuloza hücrelerinin alınması -Uzamış pitüiter “rocovery” -hCG trigger – LH süpresyonu “kısa loop feedback” -«Suprafizyolojik steroid sekresyonu» Edwards et al.,1980

5 Luteal Faz Desteği Ajanlar Progesteron - im/vaginal/oral/rektal Estradiol - Oral/vaginal/transdermal hCG GnRH agonist

6 Luteal Faz Desteği Vaginal Progesteron P4 direkt olarak endometriuma geçer : ilk uterin geçiş etkisi Mikronize progesteron mg/d Kontrollü salınan jel, 8% - 90mg-180/gün Devroey et al., In J Fertil, 1989 Fatemi et al., Hum Reprod, 2007

7 Luteal Faz Desteği Vaginal Jel vs. Kapsüller / Metaanaliz RCT Polyzos, Fertil Steril, 2010

8 Luteal Faz Desteği Mikronize kapsüller vs. vajinal jel Simunic, Fertil Steril, 2007 Kohort Çalışma

9 Simunic, Fertil Steril, 2007 Kohort Çalışma Luteal Faz Desteği Mikronize kapsüller vs. vajinal jel

10 Ludwig, EJOGRB, 2002 Prospektif Randomize Çalışma Luteal Faz Desteği Mikronize kapsüller vs. vajinal jel

11 Luteal Faz Desteği İntramusküler progesteron Doz: mg/gün Yan etkiler - Ağrılı enjeksiyon, döküntü, inflamatuar reaksiyonlar, abse oluşumu, eisonofilik pnömoni Devroey et al., In J Fertil, 1989 Fatemi et al., Hum Reprod, 2007

12 Luteal Faz Desteği hCG vs. im./vaginal P – İki Metaanaliz im P, vaginal P’ e oranla benzer etkinlikte hCG, P’e oranla benzer/daha etkin OHSS hCG ile daha fazla Pritz and Atwood, Hum Reprod,2002 Nosarca, Gynecol Obstet Invest, 2005

13 Luteal Faz Desteği Crinone vs. im. P ABD’de 16 farklı merkez Pritz and Atwood, Hum Reprod,2002 Kontrollü salınan jel im.P kadar etkin Hastaların %90’ı Crinone’u daha önceki tedavi formuna tercih ediyor

14 Vaginal gel 2x90 mg vs. im P4 50 mg HO, J Chin Med Assoc, hasta IVF/ICSI 67 hasta 2x90mg/gün, %8 gel 77 hasta im P4 50 mg/gün Vaginal gel grubunda daha düşük mid luteal serum P4 düzeyleri Daha yüksek IR (%32.5 vs. %18.5) Daha yüksek devam eden gebelik (%55.2 vs %32.5)

15 Vaginal gel 90 mg vs. 180 mg Alsbjerg, RBM Online 2013 Dondurulmuş-çözülmüş siklus 346 hasta Oligoamenore (>34 gün), amenoreik hastalar E + P4 priming Crinone 90 mg Crinone 180 mg Gebelik oranı %26.7%38.4 Abortus oranı %67.4%43.7 Doğum oranı %8.7%20.5

16 Estradiol eklenmesi Optimal kullanım yolu ? - TTS, oral, vaginal? Optimal süre Optimal doz mg Luteal dönemde ciddi E2 düşüşü olan hastalarda E2 eklenmesinin rolü ?

17 Estradiol eklenemesi Sistematik Analiz (I) Arama terimleri : “luteal support, progesterone, oestrogen, estrogen, oestradiol, estradiol, IVF, ICSI, ovarian stimulation” 10 RCT P4 tek başına (im/oral) vs. P4 + E2 (oral/vaginal/TTS) IVF/ICSI siklusları GnRHa / GnRHant Gelbaya et al., Fertil Steril, 2008

18 Klinik/Devam Eden Gebelik Gelbaya et al., Fertil Steril, 2008

19 Estradiol elenmesi Sistematik Analiz (II) GnRHa/ant siklusları 9 RPC çalışma Estrogen eklenmesi -OPU/ET’de başlanıyor -Gebelik testi (+) /FHR(+) /8. gebelik haftasında sonlandırılıyor -Estradiol valerate 2-4mg -Vaginal mikronize estradiol 4mg -Transdermal E2 100  g/gün 2x/hafta Progesteron eklenmesi -OPU/ET’de başlanıyor -Gebelik testi (+) /12. gebelik haftasında sonlandırılıyor -Vaginal mg/gün -im 50mg-100/gün Lee et al., Fertil Steril, 2010

20 Klinik Gebelik GnRHa-ant siklusları

21 E2 - luteal faz desteği support Metaanalizler / Sonuç Veriler heterojen ICSI/IVF sikluslarında standart P4 tedavisine E2 eklenmesinin klinik yararı görünmemektedir

22 GnRH-a / luteal faz desteği Temel fikir GnRH korpus luteum fonksiyonlarını destekler (pitüiter ve direkt overyan etki ?) Plasental etki: GnRH reseptörleri trofektoderm ve iç hücre kitlesinde yer alır. GnRH, hCG sentez ve sekresyonunu kontrol eder GnRH direkt olarak embriyo ve implantasyonu etkiler (endometrial stromal ve epitelyal hücreler)

23 GnRH-a / luteal faz desteği Metaanaliz 6 RCPT, n=2012 hasta ( ) Luteal faz desteği - 4 çalışmada tek doz leuproliede 0.5 mg / Triptorelin 0.1 mg ICSI’den 6 gün sonra - 2 çalışmada ET/OPU’dan sonra gün süre ile Kyrou et al., Hum Reprod Update, 2011

24 Klinik gebelik

25 Kyrou et al., Hum Reprod Update, 2011 Canlı Doğum

26 Kyrou et al., Hum Reprod Update, 2011 Çoğul gebelik

27 GnRH-a – luteal faz desteği Sonuç Mevcut veriler standart luteal faz desteğine ek olarak verilen GnRHa’lerinin canlı doğum oranını arttırdığını göstermektedir GnRHa’larının direkt embriyo üzerindeki etkilerinin ve bu yöntem ile doğan çocukların sağlık durumlarının anlaşılması için daha fazla veri gereklidir

28 GnRH-a trigger Temel dayanaklar GnRHant sikluslarında pitüiter GnRHa’e yanıt verir - Endojen LH’ın yarı ömrü kısa - Erken luteoliz/deprese luteal steroid düzeyleri -  «sıfır» OHSS riski Oosit maturasyonu üzerinde mid siklus doğal FSH ve LH surge’ünün muhtemel olumlu etkisi

29 GnRH-a trigger Luteal Faz Desteği «GnRHa trigger» sonrası devam eden gebelik oranları «hCG trigger» ile karşılaştırıldığında daha düşük GnRHa trigger ile yetersiz korpus luteum uyarılmasından dolayı «defektif luteal faz» GnRHa trigger  luteal destek çok önemli !!! Griesinger et al., Hum Reprod Update, 1996

30 Castillo et al., RBM Online, OHSS riski olan hasta GnRHant protokol Ovulasyon trigger  1.5 mg leuprolide acetate hCG ; OPU gününden başlayarak 3 farklı dozda iu, 500iu, 250 iu her 3 günde bir GnRH-a trigger Luteal Faz Desteği

31 Castillo et al., RBM Online, 2010 Tek doz GnRHa ile trigger sonrasında düşük doz hCG ile luteal faz desteği normal gebeliği sağlarken, OHSS riskini arttırmamaktadır GnRH-a trigger Luteal destek için düşük doz hCG

32 GnRH-a trigger Yoğun Luteal Faz desteği Kohort çalışma OHSS riski taşıyan hastalar Teze ET Grubu: Luteal detsek P4 50 mg im + Oral 17b estradiol 6mg/day OPU’dan itibaren. LPS 10. gebelik haftasına kadar devam ediyor Dondurulmuş-çözülmüş: Embriyoların hepsi donduruluyor ve hazırlanmış siklusta transfer ediliyor Imbar, Hum Reprod, 2012

33 GnRHa trigger ve yoğun luteal faz desteği ile OHSS riski artmadan ve ET ertelenmeden kabul iyi gebelik oranları GnRH-a trigger Yoğun Luteal Faz desteği

34 Kol, Humadian, Hum Reprod, 2011 Normal over yanıtı olan 15 hasta Daha önce standart hCG trigger sonrası  1 IVF başarısızlığı GnRHant siklusu Trigger 0.2 mg triptorelin Luteal faz desteği OPU günü ve 4 gün sonra 1500 iu hCG ile GnRH-a trigger Progesteronsuz Luteal Destek

35 Kol, Humadian, Hum Reprod, 2011 Ortalama yaş 33.8 Ortalama oosit 6.7 Ortalama fertilize olan oosit /15 gebelik 7/15 devam eden gebelik, 4/15 abort GnRH-a trigger Progesteronsuz Luteal Destek

36 Seyhan A, Hum Reprod, 2013 OHSS riski yüksek 23 hasta GnRHa trigger / luteal destek hCG 1500iu Mean peak E2 4892pg/ml 6/23 hastada ciddi OHSS 5 hastada parasentez 3 hastada taze ET iptal GnRH-a trigger Düşük doz hCG ile luteal destek - OHSS ?

37 Erdem, Fertil Steril, 2009 Açıklanamayan infertilite Prospektif randomize çalışma 214 hasta, 427 siklus 109 hasta rFSH + %8 gel 104 hasta sadece rFSH Inseminasyon Siklusları Luteal Destek

38 Erdem, Fertil Steril, 2009 Inseminasyon Siklusları Luteal Destek rFSH+%8 gel Sadece rFSH Klinik gebelik / siklus %21%12.7 Canlı doğum / siklus %17.4%9.3

39 Agha Hosseini, EJOGRB, 2012 Açıklanamayan/hafif erkek faktör infertilite Prospektif randomize çalışma 290 hasta 148 hastada luteal faz desteği CC 38 hasta Letrozole 94 hasta hMG 66 hasta hMG+letrozole 87 hasta 142 hastada luteal faz desteği yok Trigger hCG iu Luteal destek 400 mg mikronize P4 Inseminasyon Siklusları Luteal Destek

40 Inseminasyon Siklusları Luteal Destek Agha Hosseini, EJOGRB, 2012

41 Hum Reprod, 2010

42 Inseminasyon Siklusları Luteal Destek / CC ve Letrozole Montville, Fertil Steril, 2009 PCOS PCOS Progestan 2x200mg vaginal Progestan 2x200mg vaginal

43 Luteal Faz Desteği Cochrane Sistematik Analizi 69 RCT hasta Mean age 32.5 Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

44

45

46 Luteal Faz Desteği Ne zaman başlayalım / Ne zaman keselim ? OPU’dan 3 gün sonrasından daha geç olmamalı Pozitif beta hCG testinden daha ötesine uzatılan luteal faz desteğinin yararı gösterilememiş

47 Luteal Faz Desteği Sonuç P4 klinik gebelik ve canlı doğum oranlarının arttırır im ve vaginal P4 arasında fark yok Vajinal P4 hasta uyumu daha yüksek >10o mg, 10o mg, <100mg jel kullanımının etkisi le ilgili daha çok çalışmaya gereksinim var, E2 veya hCG kullanımı ile sonuçlarda iyileşme yok hCG belirgin OHSS riski ile ilişkili

48 Luteal Faz Desteği Sonuç P4’a ek olarak+GnRHa (tek yada multipl doz) kullanımı canlı doğum ve klinik gebelik oranlarını arttırıyor GnRHa trigger vakalarında ideal luteal destek ? Gonadotropin+IUI sikluslarında luteal destek ile daha iyi sonuçlar CC+IUI’da luteal faz desteğinin yararı ? Letrozole sonrası luteal faz desteği ?


"KOH Sikluslarında Luteal Faz Desteği Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları