Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

SOLUNUM YETMEZLİĞİ Doç. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "SOLUNUM YETMEZLİĞİ Doç. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 SOLUNUM YETMEZLİĞİ Doç. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2 Tanım Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini karşılayacak düzeyde O 2 sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO 2 ’i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur. Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini karşılayacak düzeyde O 2 sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO 2 ’i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur. P a O 2 <60 mm Hg P a O 2 <60 mm Hg P a CO 2 >45 mm Hg P a CO 2 >45 mm Hg

3 Solunum yetersizliği- klinik sınıflandırma Akut Akut Kronik Kronik

4 Solunum yetersizliği- patofizyolojik sınıflandırma Tip I Hipoksemik Tip I Hipoksemik Tip II Hiperkapnik Tip II Hiperkapnik Tip III Perioperatif Tip III Perioperatif Tip IV Şokda rastlanan solunum yetersizliği Tip IV Şokda rastlanan solunum yetersizliği

5 Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği Solunan havadaki oksijenin azalması Solunan havadaki oksijenin azalması Hipoventilasyon Hipoventilasyon Diffüzyon bozukluğu Diffüzyon bozukluğu Şant Şant Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması

6 Ventilasyon perfüzyon ilişkisi V/Q=sonsuzV/Q=1V/Q=0 Ölü boşluk solunumu Normal Şant

7 Tip I solunum yetersizliği- ventilasyon perfüzyon oranının bozulması Havayolu hastalıkları Havayolu hastalıkları Alveol hastalıkları Alveol hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalıkları Pulmoner vasküler hastalıklar Pulmoner vasküler hastalıklar

8 Tip I solunum yetersizliği- şant Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) İntrakardiyak şant İntrakardiyak şant Akciğer içi vasküler şant Akciğer içi vasküler şant

9 Hipoventilasyon NÖROMÜSKÜLER NÖROMÜSKÜLER YETERLİLİK YETERLİLİK Elastik yükler Rezistif yükler Solunum merkezi Nöromüsküler ileti Kas gücü YÜKLER

10 Hipoventilasyon Solunum merkezinden uyarı çıkışında azalma Solunum merkezinden uyarı çıkışında azalma Nöromusküler hastalıklar Nöromusküler hastalıklar Göğüs duvarı hastalıkları Göğüs duvarı hastalıkları Hava yolu hastalıkları Hava yolu hastalıkları

11 Solunum kasları Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri ve dayanıklıkları ölçülerek değerlendirilir. Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri ve dayanıklıkları ölçülerek değerlendirilir. Kas gücü kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır. Kas gücü kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır. Kas dayanıklığı ise kasın kapiler ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır. Kas dayanıklığı ise kasın kapiler ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır.

12 Solunum kaslarının değerlendirilmesi FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir. FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir. Maksimum inspirasyon (-80 cm H 2 O) ve ekspirasyon (100 cm H 2 O) ağız içi hava basınçları ölçülür. Maksimum inspirasyon (-80 cm H 2 O) ve ekspirasyon (100 cm H 2 O) ağız içi hava basınçları ölçülür. Transdiyafragmatik basınç. Transdiyafragmatik basınç.

13 Hipoksemi ayırıcı tanısı P a CO 2 ventilasyonun objektif ölçütüdür. P a CO 2 ventilasyonun objektif ölçütüdür. %50 oksijen ile 15 dakikada hipokseminin düzelmemesi şantı düşündürür. %50 oksijen ile 15 dakikada hipokseminin düzelmemesi şantı düşündürür. Şant oranı %30’un üzerine çıktığında hipoksemi oksijen tedavisine dirençlidir. Şant oranı %30’un üzerine çıktığında hipoksemi oksijen tedavisine dirençlidir.

14 Hipoksemi ayırıcı tanısı- Alveolo-arteriyel O 2 gradyantı Alveolo-arteryel oksijen gradyantı hipoventilasyon ve solunan havadaki oksijen konsantrasyonunda azalma durumlarında normaldir. Alveolo-arteryel oksijen gradyantı hipoventilasyon ve solunan havadaki oksijen konsantrasyonunda azalma durumlarında normaldir. P A O 2 =(760-P H2O )xF i O P a CO 2 P A O 2 =(760-P H2O )xF i O P a CO 2 P A-a O 2 =P A O 2 -P a O 2 (N:15 mm Hg, 30 yaş üzeri her 10 yılda 3 mm Hg artar)

15 Operasyon ve akciğer Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir. Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir. Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma bildirilmiştir. Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma bildirilmiştir.

16 Tip III Perioperatif solunum yetersizliği Akciğer dışı nedenler Akciğer dışı nedenler –Solunum merkezinin baskılanması –Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı –Obstrüktif uyku apne sendromu Akciğerlerle ilgili nedenler Akciğerlerle ilgili nedenler –Atelektazi –Pnömoni –Aspirasyon –ARDS –Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği –Pulmoner emboli –Bronkospazm, KOAH

17 Tip III solunum yetersizliğinde atelektazinin önlenmesi Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi Fizyoterapi Fizyoterapi Hastanın derecede yatması. Hastanın derecede yatması. Karın ağrısının giderilmesi. Karın ağrısının giderilmesi. Karın içi basıncın azaltılması. Karın içi basıncın azaltılması. Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum. Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum. Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir. Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.

18 Tip IV solunum yetersizliği Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır. Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır. Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır. Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

19 Klinik yaklaşım KLİNİK KLİNİK –Takipne –Yardımcı solunum kaslarının kullanılması –İnterkostal ve supraklaviküler çekilme –Paradoks solunum –Burun kanadı solunumu ARTER KAN GAZI ARTER KAN GAZI KRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI KRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI –Polisitemi –Pulmoner hipertansiyon –Kor pulmonale

20 Klinik yaklaşım Akciğer kaynaklı solunum yetersizliği nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır Akciğer kaynaklı solunum yetersizliği nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır Hipotiroidi Hipotiroidi Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda) Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda)

21 Tedavi Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı –Hava yolu açıklığı sağlanmalı –Yeterli ventilasyona başlanmalı –O 2 tedavisi –Kan transfüzyonu –Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun etkileyebilecek ilaçlar kesilmeli Primer neden tedavi edilmeli Primer neden tedavi edilmeli Semptomatik tedavi Semptomatik tedavi

22 Oksijen tedavisi P a O 2 60 mm Hg (O 2 satürasyonu %90) olacak şekilde oksijen verilir. P a O 2 60 mm Hg (O 2 satürasyonu %90) olacak şekilde oksijen verilir. –1-5L/dak O 2 nazal kanül –5-8L/dak O 2 yüz maskesi –>8L/dak O 2 yüz maskesi+rezervuar torba –Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı ventilasyon

23 ENTÜBASYONENDİKASYONLARI Hava yollarının korunması Hava yollarının korunması Sekresyonların atılması Sekresyonların atılması İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI Solunum işindeki artmanın solunum yetersizliğine neden olma eğilimi Solunum işindeki artmanın solunum yetersizliğine neden olma eğilimi Solunum yetersizliği Solunum yetersizliği Solunum durması Solunum durması

24 Kapalı alveollerin açılması- atelektazinin düzelmesi

25 Pozitif basınçla açık alveollerin genişlemesi

26 Pozitif basınçla interstisyum sıvısının yeniden dağılımı

27 Pozitif basınçlı ventilasyonun etkileri: Solunum işinin azaltılması Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsiHava yolu direnci oto-PEEP Solunum işi PEEP

28 BIPAP EV VENTİLATÖRÜ YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜ BIPAP

29

30 NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği Maskenin uygulanabilirliği

31 NIMV

32 Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

33 NIMV-hasta uyumu

34 NIMV-monitorizasyon NIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir. NIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.

35 NIMV- Başarıya etki eden faktörler BAŞARI - Yüksek P a CO 2 ve düşük P A-a O 2 -pH saat sonra pH, P a CO 2 ve solunum sayısında düzelme -Açık bilinç BAŞARISIZLIK - Yüksek APACHE -Pnömoni -Yapışkan sekresyon -Diş sorunları -Kötü beslenme durumu -Bilinç bozukluğu Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax 2002;57:

36 Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KANIT TİPİ Güçlü Güçlü Az güçlü Az güçlü Zayıf Zayıf KOAH alevlenme KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Astım Kistik fibroz Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS ARDS Travma Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

37 Hastanın monitörizasyonu Solunumsal: Solunumsal: -Solunum sayısı, solunum paterni, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, oksimetre, arter kan gazı Hemodinamik: Hemodinamik: - Şok ya da kontrolsüz kalp yetersizliği varlığında santral kateterizasyon ile santral venöz basınç, pulmoner arter tıkanma basıncı monitörize edilmelidir. - Şok ya da kontrolsüz kalp yetersizliği varlığında santral kateterizasyon ile santral venöz basınç, pulmoner arter tıkanma basıncı monitörize edilmelidir. - Arteryel kan basıncının invazif monitörizasyonu - Arteryel kan basıncının invazif monitörizasyonu

38 Komplikasyonlar Pulmoner emboli (%25) Pulmoner emboli (%25) Pulmoner barotravma (pnömotoraks, interstisyel amfizem, pnömomediastinum, subkutan amfizem, subplevral hava kisti) Pulmoner barotravma (pnömotoraks, interstisyel amfizem, pnömomediastinum, subkutan amfizem, subplevral hava kisti) Pulmoner fibrozis Pulmoner fibrozis Kateterizasyon, endotrakeal entübasyon ve trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar. Kateterizasyon, endotrakeal entübasyon ve trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar. Pnömoni, kateter infeksiyonu, sinüzit, sepsis Pnömoni, kateter infeksiyonu, sinüzit, sepsis

39 Komplikasyonlar Hipotansiyon, aritmi, miyokard infarktüsü Hipotansiyon, aritmi, miyokard infarktüsü Stres ülseri, GİS kanaması, ileus, diyare Stres ülseri, GİS kanaması, ileus, diyare Şok, karaciğer ve böbrek yetersizliği Şok, karaciğer ve böbrek yetersizliği Sıvı elektrolit bozuklukları, anemi, enteral ve parenteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar Sıvı elektrolit bozuklukları, anemi, enteral ve parenteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar Psikiyatrik komplikasyonlar Psikiyatrik komplikasyonlar

40 KRONİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİ

41 MEKANİK VENTİLATÖR GEREKSİNMESİ 1- Destek tedavisi (solunum sisteminin otonomisi daha iyi) 1- Destek tedavisi (solunum sisteminin otonomisi daha iyi) 2-Yaşamı sürdürmek (günde 12 saatten daha fazla ventilatör gereksinmesi olanlar) 2-Yaşamı sürdürmek (günde 12 saatten daha fazla ventilatör gereksinmesi olanlar)

42 MEKANİK VENTİLATÖR DESTEĞİ Yaşam kalitesi düzelmeli Yaşam kalitesi düzelmeli Hastalığa bağlı mortalite azalmalı Hastalığa bağlı mortalite azalmalı

43 EVDE MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİ NIMV? NIMV? TRAKEOSTOMİ? TRAKEOSTOMİ?

44 Trakeostomi endikasyonları Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu) Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu) NIMV tolere edememe NIMV tolere edememe Günde 16 saatten fazla NIMV gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir) Günde 16 saatten fazla NIMV gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir)

45 RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI HİPERKAPNİ (P a CO 2 >45 mm Hg) HİPERKAPNİ (P a CO 2 >45 mm Hg) GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede) GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede) FVC<%50 FVC<%50 MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H 2 O MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H 2 O

46 Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O 2 ) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada P a CO 2 >55 mm Hg ya da P a CO 2 >55 mm Hg ya da P a CO 2 = mm Hg VE gece desatürasyon ( 2L/dakika O 2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise ) P a CO 2 = mm Hg VE gece desatürasyon ( 2L/dakika O 2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise ) P a CO 2 =50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği P a CO 2 =50-54 mm Hg VE bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

47 Kronik solunum yetersizliğinde NIMV’a hasta uyumu Restriktif hastalıklarda (kifoskolyoz, tüberküloz sekeli) uyum 3 yılda %80. Restriktif hastalıklarda (kifoskolyoz, tüberküloz sekeli) uyum 3 yılda %80. KOAH’lılarda 3 yıllık uyum %50. KOAH’lılarda 3 yıllık uyum %50.

48 Kronik solunum yetersizliği ve NIMV süresi Kronik solunum yetersizliğinde NIMV’un kesintisiz kullanılması önerilmektedir. Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetersizliği gelişebilmektedir. Kronik solunum yetersizliğinde NIMV’un kesintisiz kullanılması önerilmektedir. Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetersizliği gelişebilmektedir. S Karakurt, F Fanfulla, S Nava. Is it safe for patients with chronic hypercapnic respiratory failure undergoing home noninvasive ventilation to discontinue ventilation briefly? Chest 2001;119:

49 NIMV KOAH etkili olabilir KOAH etkili olabilir Parenkimal akciğer hastalığı etkili olabilir Parenkimal akciğer hastalığı etkili olabilir Nöromüsküler hastalıklar ETKİLİ Nöromüsküler hastalıklar ETKİLİ Göğüs duvarı hastalıkları ETKİLİ Göğüs duvarı hastalıkları ETKİLİ Uyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ Uyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ

50 OLGU-1 51, E 51, E Özgeçmiş: 22 yıl KOAH, son 2 yılda 2 kez akut hiperkapnik solunum yetersizliği nedeniye YBÜ’ne yatırılmış ve noninvazif mekanik ventilasyon uygulanmış. Özgeçmiş: 22 yıl KOAH, son 2 yılda 2 kez akut hiperkapnik solunum yetersizliği nedeniye YBÜ’ne yatırılmış ve noninvazif mekanik ventilasyon uygulanmış. 2 gündür hızla artan nefes darlığı, hırıltılı solunum ve öksürük 2 gündür hızla artan nefes darlığı, hırıltılı solunum ve öksürük Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli Solunum sayısı 38/dak, düzenli Solunum sayısı 38/dak, düzenli TA 140/85 mm Hg, 36.7 C TA 140/85 mm Hg, 36.7 C Ekspirium uzun, yaygın wheezing, sağ alt solunum sesleri azalmış, santral siyanoz (+) Ekspirium uzun, yaygın wheezing, sağ alt solunum sesleri azalmış, santral siyanoz (+)

51 OLGU-1 Lökosit 9800, Hg 14.9, Trombosit Lökosit 9800, Hg 14.9, Trombosit pH 7.46, P a O 2 52, P a CO 2 34, pH 7.46, P a O 2 52, P a CO 2 34, HCO 3 23 (8L/dak O 2 )

52 1.gün, geliş akciğer grafisi

53 1-Solunum yetersizliğinin tipi? A-HipoksemikB-HiperkapnikC-Mikst

54 2-Hipokseminin nedeni? A-Solunan havadaki oksijenin azalması B-Hipoventilasyon C-Diffüzyon bozukluğu D-Şant E-Ventilasyon perfüzyon dengesinin bozulması

55 Alveolo-arteryel O 2 gradyantı P A O 2 =(760-P H2O )xF i O P a CO 2 P A O 2 =(760-P H2O )xF i O P a CO 2 =(760-47)x x34 =(760-47)x x34 =456.6 =456.6 P A O 2 -P a O 2 = =404.6 =404.6

56 Tip I solunum yetersizliği- şant Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol kollapsı (atelektazi) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan ) İntrakardiyak şant İntrakardiyak şant Akciğer içi vasküler şant Akciğer içi vasküler şant

57 TANI KOAH alevlenmesi KOAH alevlenmesi

58 3-Ön Tanılar (KOAH alevlenmesinin nedenleri) 1-İnfeksiyon 2-Kalp yetersizliği 3-Pulmoner emboli 4-Düzensiz ilaç kullanımı

59 2.Gün akciğer grafisi 4-EN DOĞRU YORUM? A-Sağ plevra sıvısı B-Sağ alt lob atelektazisi C-Sağ alt pnömoni D-Sağ alt kitle 1.gün

60 3.Gün akciğer grafisi 1 2

61 5-Hangi incelemeyi önerirsiniz? A-Bilgisayarlı akciğer tomografisi B-Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi C-Pulmoner anjiografi D-Bilgisayarlı tomografi eşliğinde anjiyografi

62

63 TANI Akut hipoksemik solunum yetersizliği (Pulmoner emboliye sekonder KOAH alevlenmesi) Akut hipoksemik solunum yetersizliği (Pulmoner emboliye sekonder KOAH alevlenmesi)

64 OLGU 2 45, kadın 45, kadın Karın ağrısı Karın ağrısı –1 hafta –Üst karın bölgesinde –Sürekli, kuşak tarzında –Bulantı, öğürtülü kusma Nefes darlığı Nefes darlığı –3 gündür giderek artan –Hırıltılı solunum (+) –Kuru öksürük –(-)

65 OLGU 2 Santral siyanoz (+). Santral siyanoz (+). Bilinç açık. Yutma fonksiyonu ve öksürük refleksi normal. Bilinç açık. Yutma fonksiyonu ve öksürük refleksi normal. Solunum sayısı 48/dakika/düzenli. İnterkostal çekilmeler (+). Solunum sayısı 48/dakika/düzenli. İnterkostal çekilmeler (+). TA 125/75 mm Hg, TA 125/75 mm Hg, nabız 124/dakika/düzenli Ekspirium uzun, yaygın wheezing ve seyrek ronküs (+). 2/3 alt alanlarda ince kesintili ek sesler (+). Ekspirium uzun, yaygın wheezing ve seyrek ronküs (+). 2/3 alt alanlarda ince kesintili ek sesler (+).

66 OLGU 2 Hemogram Hemogram –Lökosit /mL –Hgb 13 g/dL –Trombosit /mL Amilaz 2000 IU/L Amilaz 2000 IU/L Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül) Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül) pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85

67 OLGU 2

68 SORU 1- Solunum yetmezliğinin tipi? A-Hipoksemik A-Hipoksemik B-Hiperkapnik B-Hiperkapnik C-Mikst C-Mikst

69 OLGU 2 Hemogram Hemogram –Lökosit /mL –Hg 13 g/dL –Trombosit /mL Amilaz 2000 IU/L Amilaz 2000 IU/L Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül) Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül) pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85

70 SORU 2- Tanı? A-Pnömoni B-Kalp yetmezliği C-ARDS D-Alveolar hemoraji E-Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni

71 ARDS-tanım ALI (Akut akciğer hasarı) 1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon 2-P a O 2 /F i O 2 <300 2-P a O 2 /F i O 2 <300 3-PAWP<18 mm Hg 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol atrium basınç artışının olmaması ya da klinik olarak sol atrium basınç artışının olmamasıARDS (Akut solunum sıkıntısı sendromu) 1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon 2-P a O 2 /F i O 2 <200 2-P a O 2 /F i O 2 <200 3-PAWP<18 mm Hg 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol atrium basınç artışının olmaması ya da klinik olarak sol atrium basınç artışının olmaması

72 Akut solunum yetersizliği ile birlikte olan yaygın akciğer infiltrasyonunun ayırıcı tanısı Kalp yetersizliği Kalp yetersizliği İnfeksiyonlar İnfeksiyonlar İlaçlar/toksinler ( aspirin, toksik gaz, narkotikler, trisiklik antidepresanlar, radyoterapi) İlaçlar/toksinler ( aspirin, toksik gaz, narkotikler, trisiklik antidepresanlar, radyoterapi) İdiopatik ( BOOP, akut interstisyel pnömoni, akut eozinofilik pnömoni, idiopatik interstisyel pnömoni, hızlı ilerleyen idiopatik pulmoner fibroz, sarkoidoz) İdiopatik ( BOOP, akut interstisyel pnömoni, akut eozinofilik pnömoni, idiopatik interstisyel pnömoni, hızlı ilerleyen idiopatik pulmoner fibroz, sarkoidoz) İmmünolojik ( SLE, Goopasture, İdiopatik pulmoner hemosideroz, Hipersensitivite pnömonitisi, Lökoaglütinin reaksiyonu, kanamaya neden olan Pulmoner vaskülit) İmmünolojik ( SLE, Goopasture, İdiopatik pulmoner hemosideroz, Hipersensitivite pnömonitisi, Lökoaglütinin reaksiyonu, kanamaya neden olan Pulmoner vaskülit) Metabolik (alveolar proteinozis) Metabolik (alveolar proteinozis) Neoplastik (lenfanjitis karsinomatosa, lenfoma, lösemi infiltrasyonu) Neoplastik (lenfanjitis karsinomatosa, lenfoma, lösemi infiltrasyonu) Diğer (yağ embolisi, amnion sıvısı embolisi, nörojenik ya da yüksekliğe bağlı pulmoner ödem) Diğer (yağ embolisi, amnion sıvısı embolisi, nörojenik ya da yüksekliğe bağlı pulmoner ödem)

73 OLGU 2

74 SORU 3-Medikal tedavinin yanında uygulanacak destek tedavisi? A- O2 B- O2 + noninvazif mekanik ventilasyon C- O2 + invazif mekanik ventilasyon D- O2 + entübasyon

75 Yatış Çıkış OLGU 2

76 55 yaş, erkek 55 yaş, erkek 5 aydır halsizlik ve güçsüzlük, 2 aydan beri giderek artan nefes darlığı 5 aydır halsizlik ve güçsüzlük, 2 aydan beri giderek artan nefes darlığı OLGU-3

77 Sigara 18 paket/yıl Sigara 18 paket/yıl Sistemik hipertansiyon 10 yıl (amlodipin 10 mg/gün) Sistemik hipertansiyon 10 yıl (amlodipin 10 mg/gün) OLGU-3

78 FM: FM: –Ektremitelerde kas gücünde azalma. –Tendon refleksleri aktif. Duyu kusuru yok –Yutma refleksi var. –Solunum sayısı 25/dakika/düzenli. –Seyrek yaygın kaba kesintili ek sesler. OLGU-3

79 Akciğer grafisi

80 TESTLER SFT FVC 1.60L (%35) SFT FVC 1.60L (%35) FEV1 1.40L (%39) FEV1/FVC %84 DLCO/VA%140 DLCO/VA%140 MIP (maksimum inspirasyon basıncı) MIP (maksimum inspirasyon basıncı) -45 cm H2O MEP (maksimum ekspirasyon basıncı) MEP (maksimum ekspirasyon basıncı) 50 cm H2O

81 Arter kan gazı Arter kan gazı pH7.36 PaCO253 mm Hg PaO262 mm Hg SO2%91 HCO331 mEq/L

82 SORU 1- Solunum yetmezliğinin tipi? A- hipoksemik A- hipoksemik B- hiperkapnik B- hiperkapnik C- mikst C- mikst

83 SORU 2- Tanı? A- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı A- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı B- Amiyotrofik Lateral Skleroz B- Amiyotrofik Lateral Skleroz C- Obesite hipoventilasyon sendromu C- Obesite hipoventilasyon sendromu D- Miyastenia Gravis D- Miyastenia Gravis E- İnterstisyel akciğer hastalığı E- İnterstisyel akciğer hastalığı

84 TANI: TANI: ALS (Amiyotrofik Lateral Skleroz) Restriktif Akciğer Hastalığı Solunum yetmezliği (Hiperkapnik)

85 RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI Göğüs duvarı deformitesi Göğüs duvarı deformitesi –Kifoskolyoz Yavaş ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Yavaş ilerleyen nöromüsküler hastalıklar –Polio sekeli –Yüksek spinal kord yaralanması –Spinal müsküler atrofi –Yavaş ilerleyen müsküler distrofiler –Multipl skleroz –Bilateral diyafram paralizisi Hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar –Duchenne –Amiyotrofik lateral skleroz Daha hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar Daha hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar –Guillan-Barre –Myastenia gravis

86 SORU 3- Tedavi? A- O2 A- O2 B- non invazif mekanik ventilasyon B- non invazif mekanik ventilasyon C- entübasyon C- entübasyon D- invazif mekanik ventilasyon D- invazif mekanik ventilasyon E- trakeotomi E- trakeotomi

87 RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg) HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg) GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede) GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede) FVC<%50 FVC<%50 MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O

88 Solunum kaslarının değerlendirilmesi FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir. FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir. Maksimum inspirasyon (-80 cm H 2 O) ve ekspirasyon (100 cm H 2 O) ağız içi hava basınçları ölçülür. Maksimum inspirasyon (-80 cm H 2 O) ve ekspirasyon (100 cm H 2 O) ağız içi hava basınçları ölçülür. Transdiyafragmatik basınç. Transdiyafragmatik basınç.

89 NIMV Ev ventilatörü ile NIMV başlandı. (Basınç desteği 12 cm H2O, PEEP 5 cm H2O) Ev ventilatörü ile NIMV başlandı. (Basınç desteği 12 cm H2O, PEEP 5 cm H2O) Aile eğitildi. Aile eğitildi.

90 Arter Kan Gazı Geliş pH7.36 PaCO253 mm Hg PaO262 mm Hg SO2%91 HCO331 mEq/L NIMV (12/5 cm H2O) mm Hg 82 mm Hg %94 23 mEq/L

91 SORU 4- 6 ay sonra günde 20 saat NIMV uygulanmak zorunda kalınan hasta için tedavi önerisi ne olabilir? A-NIMV’un sürdürülmesi A-NIMV’un sürdürülmesi B-entübe edilipi invazif mekanik ventilasyona başlanması B-entübe edilipi invazif mekanik ventilasyona başlanması C-Trakeotomi açılması C-Trakeotomi açılması D-Trakeotomiden mekanik ventilasyon desteği verilmesi D-Trakeotomiden mekanik ventilasyon desteği verilmesi

92 Trakeostomi endikasyonları Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu) Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu) NIMV tolere edememe NIMV tolere edememe Günde 16 saatten fazla NIMV gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir) Günde 16 saatten fazla NIMV gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir)


"SOLUNUM YETMEZLİĞİ Doç. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları