Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – I SAMSUN Ovarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Universitesi Kadın Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – I SAMSUN Ovarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Universitesi Kadın Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – I SAMSUN Ovarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Universitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D 2008

2 Ovarian rezerv Sekiz haftalık embriyoda , Sekiz haftalık embriyoda , Bes aylık fetusta yakla ş ık 7 milyon oosit Bes aylık fetusta yakla ş ık 7 milyon oosit Primordial foliküllerin sayısı, foliküler atrezinin sürekli olarak devam etmesiyle dogumda 1-2 milyon, Primordial foliküllerin sayısı, foliküler atrezinin sürekli olarak devam etmesiyle dogumda 1-2 milyon, Menar ş ta ise Menar ş ta ise Ann.N.Y.Acad.Sci. 1127:27-30 (2008)

3 Gougeon A. End Rev.1996 Overde gelişen foliküllerin 8 klastaki büyüme dinamikleri

4 Gougeon A. End Rev.1996 Selection follicles TONİK FAZ

5 Ovarian Rezerv Belirleme Ya ş Klinik semptomlar Endokrin testler Bazal FSH Bazal Estradiol (E2) Bazal Estradiol (E2) Bazal FSH/LH oranı Bazal FSH/LH oranı Bazal inhibin-B Bazal inhibin-B Antimüllerian hormon (AMH) Antimüllerian hormon (AMH) Dinamik testler CCCT (Klomifen Sitrat Tarama Testi) Dinamik testler CCCT (Klomifen Sitrat Tarama Testi) GAST ( GnRH Agonist Stimülasyon Testi) GAST ( GnRH Agonist Stimülasyon Testi) EFORT (Eksojen FSH Ovaryan Rezerv Testi) EFORT (Eksojen FSH Ovaryan Rezerv Testi) Ultrasonografik Göstergeler Ultrasonografik Göstergeler Over volümü Over volümü Antral folikül sayısı Antral folikül sayısı Ovaryan biopsi Ovaryan biopsi

6 Day 3 Follicle Stimulating Hormone Azalmış ovaryan cevap ve IVF sonuçları açısından siklusun 3.gün FSH’sı yaş ile kıyaslandığında, FSH daha güvenilir bir parametredir Azalmış ovaryan cevap ve IVF sonuçları açısından siklusun 3.gün FSH’sı yaş ile kıyaslandığında, FSH daha güvenilir bir parametredir Scott RT et al.Fertil Steril 1999 Scott RT et al.Fertil Steril 1999 Mariet WE et al. J Clin Endocrinol Metab 2003 Mariet WE et al. J Clin Endocrinol Metab 2003

7 10’dan az güven verici.ovaryan stimülasyona iyi cevqp beklentisi orta.cevap normal veyakötü olabilir(variable) azalmış ovaryan rezerv belirgin azalmış cevar 20’den fazla çok kötü yanıt 3.Gün FSH DPC Immulite assay -

8 Elevated basal day 3 FSH levels prognosticate very low pregnancy rates

9 Elevated day 3 FSH levels on a single occasion prognosticate poor pregnancy rates and outcome.

10 Day 3 Estradiol Yükselmiş bazal estradiol düzeyleri azalmış ovaryan rezerv ile ilişkilidir. Yükselmiş bazal estradiol düzeyleri azalmış ovaryan rezerv ile ilişkilidir. Evers et al Fertil Steril 1998 Evers et al Fertil Steril gün estradiol düzeyleri 80 pg/ml’den daha yüksek olduğunda gebelik oranları azalmaktadır. 3.gün estradiol düzeyleri 80 pg/ml’den daha yüksek olduğunda gebelik oranları azalmaktadır. Tarlatzis BC et al. Hum Reprod Update 2003 Tarlatzis BC et al. Hum Reprod Update 2003

11 Inhibin B 3.gün inhibin B seviyesi <45 pg/ml’den düşük olduğunda stimulasyona ovaryan cevap düşüktür. 3.gün inhibin B seviyesi <45 pg/ml’den düşük olduğunda stimulasyona ovaryan cevap düşüktür. Seifer DB et al. Fertil Steril 1997 Seifer DB et al. Fertil Steril gün inhibin B seviyesi >45 pg/ml’den fazla olduğunda stimulasyona ovaryan cevap daha iyidir. 3.gün inhibin B seviyesi >45 pg/ml’den fazla olduğunda stimulasyona ovaryan cevap daha iyidir. Eldar-Geva T et al. J Clin Endocrinol Metab 2000 Eldar-Geva T et al. J Clin Endocrinol Metab 2000 İnhibin B gelişmekte olan folliküllerin sayı ve kalitesi ile ilgili olabilir. Ayrıca stimulasyondan 4-6 gün sonraki inhibin B düzeyi elde edilen oosit sayısı ile ilişkilidir. İnhibin B gelişmekte olan folliküllerin sayı ve kalitesi ile ilgili olabilir. Ayrıca stimulasyondan 4-6 gün sonraki inhibin B düzeyi elde edilen oosit sayısı ile ilişkilidir. Fawzy et al. Hum Reprod 2002 Fawzy et al. Hum Reprod 2002

12 Anti-Müllerian hormone AMH 2.7 ng/ml üstündeki edğerlerde gebelik ranları yüksek AMH 2.7 ng/ml üstündeki edğerlerde gebelik ranları yüksek Silberstein et al.,2006 Silberstein et al.,2006 AMH <0.4 ng/ml→Ovarian cevap yok AMH <0.4 ng/ml→Ovarian cevap yok AMH >7 ng/ml → OHSS riski yüksek AMH >7 ng/ml → OHSS riski yüksek A.La Marca.,2007 A.La Marca.,2007

13 Anti-Müllerian hormone Day 3 AMH düzeyi ile ovarian yanıt arasında anlamlı korelasyon saptanmış. A.La Marca et al.,2007

14 ULTRASOUND Antral follikül ve over volümünün erken folliküler fazda ultrasonografik ölçümü over rezervi ile korelasyon göstermektedir Antral follikül ve over volümünün erken folliküler fazda ultrasonografik ölçümü over rezervi ile korelasyon göstermektedir Pituiter supresyon sonrası Doppler USG ile over stromasında akım hızında artış görülmesi normal FSH düzeyli kontrollü ovaryan stimülasyon uygulanan bayanlarda prognozu öngörmede yaşa,E2 veya FSH/LH oranına göre daha yaralıdır Pituiter supresyon sonrası Doppler USG ile over stromasında akım hızında artış görülmesi normal FSH düzeyli kontrollü ovaryan stimülasyon uygulanan bayanlarda prognozu öngörmede yaşa,E2 veya FSH/LH oranına göre daha yaralıdır NG,E.H.,Hum.Reprod.18(2003)

15 Antral follikül sayımı Erken folliküler faz antral follikül sayısı elde edilen metafaz II oosit sayısı ile korrelasyon göstermektedir. Erken folliküler faz antral follikül sayısı elde edilen metafaz II oosit sayısı ile korrelasyon göstermektedir. Tomas et al. Hum Reprod 1997, Tomas et al. Hum Reprod 1997, Chang et al. Fertil Steril 1998 Chang et al. Fertil Steril 1998 Ovaryan cevabın belirlenmesinde antral follikül sayısı en önemli kriter olarak kabul edilebilir. Antral folikül sayısı day 3’de en azından >4 olmalı.. Ovaryan cevabın belirlenmesinde antral follikül sayısı en önemli kriter olarak kabul edilebilir. Antral folikül sayısı day 3’de en azından >4 olmalı.. Scheffer et al. Fertil Steril 1999, Hum Reprod 2003 Scheffer et al. Fertil Steril 1999, Hum Reprod 2003

16 The number of basal antral follicles present in the ovary predicts stimulation quality (A) and pregnancy rates (B) in women undergoing IVF. (C) Pegnancy rates and outcome in IVF patients with abnormal ovarian reserve screening

17 Sonografik testler Ovaryan volüm Ovaryan volüm 10 yaşında  0.7 cm 3 10 yaşında  0.7 cm 3 18 yaşında  5.8 cm 3 18 yaşında  5.8 cm 3 Ivarson et al. Arch. Dis. Child Ivarson et al. Arch. Dis. Child IVF’de ovaryan volüm < 3 cm 3 olan kadınlarda siklus iptal oranları yüksektir. IVF’de ovaryan volüm < 3 cm 3 olan kadınlarda siklus iptal oranları yüksektir. Ovaryan volüm > 3 cm 3 olan kadınlarda stimulasyona yanıt daha iyidir. Ovaryan volüm > 3 cm 3 olan kadınlarda stimulasyona yanıt daha iyidir. Tomas et al. Hum Reprod 1997 Tomas et al. Hum Reprod 1997

18 Clinical pregnancy and delivery rates decline with decreasing basal ovarian volume

19 Ovarian Biopsy Subfertil kadınlardan alınan ovaryan biopsilerde yaşla birlikte overde folliküler dansitede azalma olduğu gösterilmiştir. Subfertil kadınlardan alınan ovaryan biopsilerde yaşla birlikte overde folliküler dansitede azalma olduğu gösterilmiştir. Lass et al. Hum Reprod 1997 Lass et al. Hum Reprod 1997 Prematür ovaryan yetmezliği olan kadınlardan alınan over biopsilerinde follikül sayısı önemli oranda düşük olarak saptanmıştır. Prematür ovaryan yetmezliği olan kadınlardan alınan over biopsilerinde follikül sayısı önemli oranda düşük olarak saptanmıştır. Vital et al. Obstet Gynecol 2000 Vital et al. Obstet Gynecol 2000

20 Kötü Over Yanıtı Tanım Tanım üzerinde tam bir konsensus yok. Tanım üzerinde tam bir konsensus yok. hCG uygulama günü 3-5’in altında follikül sayısı hCG uygulama günü 3-5’in altında follikül sayısı Toplanan oosit sayısının 4-6’nın altında olması Toplanan oosit sayısının 4-6’nın altında olması Ovaryan stimulasyon siklusunun en yüksek E2 düzeyinin pg/ml altında kalması Ovaryan stimulasyon siklusunun en yüksek E2 düzeyinin pg/ml altında kalması Stimulasyonun 5. günü E2 düzeyinin 100 pg/ml’nin altında olması Stimulasyonun 5. günü E2 düzeyinin 100 pg/ml’nin altında olması (Serafini 1988, Feldberg 1994, Faber 1998, Brzyski 1988, Ibrahim 1991,Schoolcraft 2001). (Serafini 1988, Feldberg 1994, Faber 1998, Brzyski 1988, Ibrahim 1991,Schoolcraft 2001).

21 Etyoloji Azalmış over rezervi, Azalmış over rezervi, Azalmış FSH reseptör sayısı, Azalmış FSH reseptör sayısı, FSH reseptör pleomorfizmi FSH reseptör pleomorfizmi Folliküler sıvıda FSH reseptör bağlanma inhibitörünün bulunması, Folliküler sıvıda FSH reseptör bağlanma inhibitörünün bulunması, FSH bağlanması sonucu bozulmuş sinyal iletimi, FSH bağlanması sonucu bozulmuş sinyal iletimi, Granuloza hücrelerine karşı otoantikorların gelişmesi, Granuloza hücrelerine karşı otoantikorların gelişmesi, Gonadotropinlerin yayılımını sağlayan damar ağında yetersizlik, Gonadotropinlerin yayılımını sağlayan damar ağında yetersizlik, Düşük gonadotropin surge attenuating faktör(GnSAF) biyoaktivitesi (Martinez, 2002) Düşük gonadotropin surge attenuating faktör(GnSAF) biyoaktivitesi (Martinez, 2002)

22 Kötü over yanıtı ile ilişkili durumlar İleri yaş, İleri yaş, Geçirilmiş ovaryan cerrahi, Geçirilmiş ovaryan cerrahi, Endometriomalar, Endometriomalar, Obesite, Obesite, Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, Fonksiyonel over kistleri. Fonksiyonel over kistleri.

23 Hastaların saptanması Day 6 E2‘nin 75 pg/ml ‘nin altında olması, Day 6 E2‘nin 75 pg/ml ‘nin altında olması, Day 3 FSH>15 mIU/ml, Day 3 FSH>15 mIU/ml, 3.gün bazal E2 > 75 – 85 pg/ml, 3.gün bazal E2 > 75 – 85 pg/ml, 3. gün inhibin B < 45 pg/ml, 3. gün inhibin B < 45 pg/ml, AMH hormon seviyesinin foliküler fazda düşüklüğü, AMH hormon seviyesinin foliküler fazda düşüklüğü, Yaş > 40, Yaş > 40, Daha önceki IVF/ICSI başarısızlık öyküsü, Daha önceki IVF/ICSI başarısızlık öyküsü, Yüksek dozda gonadotropin kullanım ihtiyacı (> 44 ampul) Yüksek dozda gonadotropin kullanım ihtiyacı (> 44 ampul) Uzamış stimulasyon süresi. Uzamış stimulasyon süresi. Kovacs, Kovacs, 2002.

24 Klinik Durumlar Azalmış over rezervi - azalmış oosit kalitesi Azalmış over rezervi - azalmış oosit kalitesi 30’lu yaşların sonları ve erken 40’lı yaşlar 30’lu yaşların sonları ve erken 40’lı yaşlar *artmış aneuploidi oranı *azalmış doğal fekundite *azalan follikül sayısı *kötüleşen oosit kalitesi ile ilişkilidir. Kötü over yanıtlı hastalarda 3D power Doppler ile ovaryan stromal kan akımının daha az Kötü over yanıtlı hastalarda 3D power Doppler ile ovaryan stromal kan akımının daha az Düşük gebelik oranları - artmış abortus oranı Düşük gebelik oranları - artmış abortus oranı Pan, 2004 Pan, 2004

25 OVARYAN REZERV TESTLERİ NE ZAMAN YAPILMALI,HANGİ TEST UYGULANMALI? Subfertil hastalarda over rezerv tayininde Subfertil hastalarda over rezerv tayininde Gebelik oranlarının tahmininde Gebelik oranlarının tahmininde Tedavi ile veya tedavisiz yaşan çocuk tayininde Tedavi ile veya tedavisiz yaşan çocuk tayininde Ovaryan stimülasyon planlanan hastalarda doz tayininde Ovaryan stimülasyon planlanan hastalarda doz tayininde

26 KÖTÜ OVER YANITLI HASTALARDA KOH PROTOKOLLERİ

27 Long agonist protokol-Gonadotropin arttırılarak.. Long agonist protokol-Gonadotropin arttırılarak.. Mikro-doz flare-up protokol Mikro-doz flare-up protokol Short-ultra short agonist protokol Short-ultra short agonist protokol Antagonist protokoller(fiks-fleksible) Antagonist protokoller(fiks-fleksible) Modifiye antagonist-CRASH protokol Modifiye antagonist-CRASH protokol Antagonist-Letrozol kombine protokoller Antagonist-Letrozol kombine protokoller Growth hormon eklenmesi Growth hormon eklenmesi LH eklenmesi LH eklenmesi

28 Agonist protokoller

29 Cheung LP., Hum Reprod. 2005

30 66 poor responders hasta 1.group 0.25 mg of cetrorelix fiks antagonist 2.grup..agonist Sonuç. Transfer edilen embriyo oranı antagonist grupta yüksek Sonuç. Transfer edilen embriyo oranı antagonist grupta yüksek Yorum: Fiks antagonist protokol agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Yorum: Fiks antagonist protokol agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Cheung et al Cheung et al. 2005

31 Antagonist vs agonist kıyaslaması 6 çalışma değerlendirmeye alınmış 6 çalışma değerlendirmeye alınmış Antagonistler(cetrorelix :4, ganirelix: 2) Antagonistler(cetrorelix :4, ganirelix: 2) GnRH agonist long prot. GnRH agonist long prot. GnRH agonist flare-up prot. GnRH agonist flare-up prot. Sonuç: Antagonist protokollerde long protokole göre siklus başına klinik gebelik oranı daha yüksek olarak saptanmış. Sonuç: Antagonist protokollerde long protokole göre siklus başına klinik gebelik oranı daha yüksek olarak saptanmış. Hugues et al Hugues et al. 2006

32 Mikro-doz flare-up protokol

33 Mikro-doz flare up protokol Düşük doz agonist (40-80 μg) -Mikrodoz flare up protokolü: Düşük doz agonist (40-80 μg) -Mikrodoz flare up protokolü: Avantajları Avantajları *azalmış siklus iptali, *artan gebelik oranları, * prematür LH artışı  Surrey,1998. Surrey,1998.

34 Prospektif kontrollü Prospektif kontrollü Mikrodoz flare-up agonist protokol vs. antagonist/letrozol Mikrodoz flare-up agonist protokol vs. antagonist/letrozol 534 vaka 534 vaka Yorum: Mikro-doz protokol daha efektif görünüyor Fertil Steril 2008

35 Retrospektif Retrospektif 134 vaka 134 vaka GRUP 1: (77 vaka) Agonist short flare-up protokol, Buserelin sc GRUP 1: (77 vaka) Agonist short flare-up protokol, Buserelin sc GRUP 2: (57 vaka) Antagonist protokol, Cetrorelix 0,25 mg sc GRUP 2: (57 vaka) Antagonist protokol, Cetrorelix 0,25 mg sc Mohammed,Fertil Steril 2005

36 Randomize prospektif 48 hasta 48 hasta Poor responder tanımlaması; önceki COH sikluslarında pik E2 15 mm Poor responder tanımlaması; önceki COH sikluslarında pik E2 15 mm Grup a: (24 hasta) Antagonist Grup a: (24 hasta) Antagonist Grup b: (24 hasta) Mikrodoz agonist flare Grup b: (24 hasta) Mikrodoz agonist flare Schmidt, Fertil Steril 2005

37 Ganirelix Microdose leprolid P değeri N1311- Stimülasyon süresi NS Endometrial kalınlık (mm) NS Matür oosit sayısı NS Fertilizasyon oranı(%) NS Transfer embriyo sayısı(n) NS Klinik gebelik oranı (%) NS Schmidt, Fertil Steril 2005 * Matur follikül sayısı * Fertilizasyon oranları * İmplantasyon oranları * Klinik gebelik oranıları Gruplar arasında anlamlı farklılık yok

38 Ganirelix mikrodoz flare-up kadar etkili gözükmektedir. Ganirelix mikrodoz flare-up kadar etkili gözükmektedir. Enjeksiyon sayısının azlığı ve tedavi süresinin kısalığı nedeniyle mikrodoz flare-up’a alternatif tedavi olarak düşünülebilir. Enjeksiyon sayısının azlığı ve tedavi süresinin kısalığı nedeniyle mikrodoz flare-up’a alternatif tedavi olarak düşünülebilir. Schmidt, Fertil Steril 2005 YORUM

39 Mikrodoz flare-up Siklus (n) ProtokolİptaloositKlinik gebelik/ ET Scot & Navot 1994 Schoolcraft1997 Surrey LA, 40µg/d LA, 80µg/d plus GH LA, 80µg/d %0 %12.5 % %12 % 50 %24

40 GnRH antagonist protokolleri Fiks doz GnRH ant. Fiks doz GnRH ant. Modifiye Rejimler Modifiye Rejimler  CRASH protokolü  Fleksible GnRH ant.  GnRH antagonist/ co-treatment protokoller Naturel siklus/GnRH ant. Naturel siklus/GnRH ant.

41 Poor responder/GnRH antagonist protokolleri Siklus(n)Cancel Toplam oosit Matür oosit Klinik gebelik/ET Craft 1999 CC+FSH- GnRHant(cetr.) CC+FSH- GnRHant(cetr.) Long luteal GnRHa. Long luteal GnRHa.2423 a %29 % %24%10 Akman 2000 GnRHant. GnRHant. Yalnız Gonadotrophin Yalnız Gonadotrophin2020%25% %20%6 Nikolettos 2001 CC+hMG+GnRH ant(15)/ hMG+GnRH ant (6) Long-luteal GnRH a 2121%19% %18%11 Craft I Hum Reprod 1999,Akman MA. Hum Reprod 2000, Nikolettos N. E J Obs Gyn Rep Med 2001

42 GnRH antagonistleri Antagonist vs uzun protokol agonist Antagonist vs uzun protokol agonist Antagonist grupta siklus iptali anlamlı düşük Antagonist grupta siklus iptali anlamlı düşük D'Amato, 2004 D'Amato, 2004

43 GnRH antagonistleri Long agonist ile gebe kalamayan 53 vaka Antagonist protokol uygulandığında Siklus karakteristikleri benzer Siklus karakteristikleri benzer Antagonist grupta embriyo sayısı anlamlı yüksek, Antagonist grupta embriyo sayısı anlamlı yüksek, Antagonist grupta implantasyon ve gebelik oranları yüksek olmakla birlikte anlamlı fark yok. Antagonist grupta implantasyon ve gebelik oranları yüksek olmakla birlikte anlamlı fark yok. Ongoing gebelik oranları antagonist grupta anlamlı yüksek Ongoing gebelik oranları antagonist grupta anlamlı yüksek Fsouliotis, 2003 Fsouliotis, 2003

44 GnRH antagonistleri 48 kötü over yanıtlı hasta *Mikrodoz flare vs antagonist *Eşit gebelik oranları bildirilmiştir Akman 2001 Akman 2001

45 Modifiye antagonist protokol-CRASH- Siklusun 23. günü luteoliz amaçlı 3 mg cetrorelix Day 2- rFSH ovaryan stimulasyona başlangıç Day 2- rFSH ovaryan stimulasyona başlangıç Flexible GnRH antagonist protokol Flexible GnRH antagonist protokol 72 IVF-ICSI siklusu 72 IVF-ICSI siklusu Follikül sayıları, elde edilen oosit sayıları, transfer edilen embriyo sayılarında anlamlı artış saptanmış. Follikül sayıları, elde edilen oosit sayıları, transfer edilen embriyo sayılarında anlamlı artış saptanmış. İmplantasyon ve gebelik oranı %18,4 ve % 38,5 İmplantasyon ve gebelik oranı %18,4 ve % 38,5 Humaidan, 2005 Humaidan, 2005

46 Growth hormon Endojen GH sekresyonu IVF sikluslarında elde edilen oosit sayısı, E2 seviyeleri ile korele. Endojen GH sekresyonu IVF sikluslarında elde edilen oosit sayısı, E2 seviyeleri ile korele. Rekombinant GH kötü over rezervli hastalarda olumlu bir gelişmeye neden olmamış (Homburg, 1995) Rekombinant GH kötü over rezervli hastalarda olumlu bir gelişmeye neden olmamış (Homburg, 1995) Sistematik bir derlemede kötü over yanıtlı hastalarda daha yüksek canlı doğum oranı saptanmıştır. (Harper, 2003) Sistematik bir derlemede kötü over yanıtlı hastalarda daha yüksek canlı doğum oranı saptanmıştır. (Harper, 2003) Çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada kötü yanıt veren hastalarda folliküler gelişimde artış yok. (Howles, 1999) Çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada kötü yanıt veren hastalarda folliküler gelişimde artış yok. (Howles, 1999)

47 Poor responderlarda antagonist sikluslarda LH katkısı 75 hasta rFSH ile, 66 hasta hMG ile stimule edilmiş 75 hasta rFSH ile, 66 hasta hMG ile stimule edilmiş Ganirelix- flexible protokol kullanılmış Ganirelix- flexible protokol kullanılmış LH’ın gebelik oranlarına katkısı bulunmamış LH’ın gebelik oranlarına katkısı bulunmamış Hatta >40 yaş grubunda klinik gebelik oranı daha düşük. Hatta >40 yaş grubunda klinik gebelik oranı daha düşük. Chung. Fertil Steril 2005 Chung. Fertil Steril 2005

48 * Chung K. Fertil Steril 2005

49 Aromataz inhibitörleri E 2 sentezinin son basamağını inhibe eder (Andr.→Estr.) E 2 sentezinin son basamağını inhibe eder (Andr.→Estr.) (Mitwally, 2004) (Mitwally, 2004) *12 kötü over yanıtlı hasta * 2,5 mg, 7 gün Letrozole ile daha az gonadotropin ihtiyacı * 2,5 mg, 7 gün Letrozole ile daha az gonadotropin ihtiyacı (Goswami, 2004) (Goswami, 2004) *38 hasta *kontrollü çalışma *gebelik oranı eşit *Letrozole grubunda gonadotropin ihtiyacı daha düşük

50 Letrozol-Antagonist

51 Aromataz inhibitörleri Daha önceki siklusu iptal edilmiş olan 147 hasta Daha önceki siklusu iptal edilmiş olan 147 hasta 71’i yüksek dozda FSH/hMG+antagonist + 2,5 mg Letrozole almış 71’i yüksek dozda FSH/hMG+antagonist + 2,5 mg Letrozole almış Sonuçlar aynı protokolü Letrazol ilavesi yapılmayan grupla karşılaştırılmış Sonuçlar aynı protokolü Letrazol ilavesi yapılmayan grupla karşılaştırılmış Letrozole grubunda: Letrozole grubunda: *Folliküler sıvı testosteron, androstenedion konsantrasyonları, *Elde edilen oosit sayısı *İmplantasyon oranları anlamlı şekilde yüksek Garcia- Velasco, 2005 Garcia- Velasco, 2005

52 Aromataz inhibitörleri Önceki siklusta Mikrodoz flare up protokol ile kötü yanıt alınan 27 hasta Önceki siklusta Mikrodoz flare up protokol ile kötü yanıt alınan 27 hasta *Antagonist protokol +letrozole grubu 258 hastalık flare up protokol alan kötü over yanıtı öyküsü olmayan diğer bir grup (kontrol) 258 hastalık flare up protokol alan kötü over yanıtı öyküsü olmayan diğer bir grup (kontrol) Kontrol grubunda daha fazla oosit Kontrol grubunda daha fazla oosit Ancak implantasyon ve devam eden gebelik oranları benzer. Ancak implantasyon ve devam eden gebelik oranları benzer. Schoolcraft W, 2002 Schoolcraft W, 2002

53 Poor Responder ALMLp Gonadotropin dozu, amp NS Stimülasyon süresi,gün NS Pik E2 (pg/ml) <.05 Toplanan oosit 1213NS Schoolcraft W.Fertil Steril, 2007 AL: Antagonist/ Letrozol ML: Mikrodoz flare

54 Poor responder SONUÇLAR: Oosit sayısı, Fertilizasyon oranları Transfer edilen embriyo sayısı E2 seviyeleri ve devam eden gebelik oranları flare-up protokolde daha yüksek Schoolcraft W.,Fertil Steril, 2007 Fertilizasyon oranı (%) Transfer edilen embriyo sayısı İmplantasyon oranı (%) Devam eden gebelik oranı (%) Antagonist / Letrozol Mikrodoz flare pNSNSNS <.05 Farklılık yok

55 Yorum Poor responder olgularda letrozol/antagonist protokolünün mikrodoz flare-up protokole üstünlüğü yoktur. Poor responder olgularda letrozol/antagonist protokolünün mikrodoz flare-up protokole üstünlüğü yoktur. Schoolcraft W.,Fertil Steril, 2007

56 Doğal siklus uygulamalar (Spontan siklus, natural siklus, unstimule siklus) Poor responder olgularda spontan siklustaki tek dominant folikulün IVF’de kullanılmasını amaçlar. Poor responder olgularda spontan siklustaki tek dominant folikulün IVF’de kullanılmasını amaçlar. Folikül ≥14 mm.Antagonist-hCG gününe kadar… Folikül ≥14 mm.Antagonist-hCG gününe kadar… Pelinck MJ et al.,2002

57 Doğal siklus Uygulama M O Antag mg/ gün Antagonist hCG Spontan siklusta folikül  14 mm ulaştığında hCG gününe kadar antagonist İle kombinasyon.. Ingerslew HS. Hum Reprod 2001

58 Doğal siklus uygulamalar Siklus başına gebelik oranları %10. Siklus başına gebelik oranları %10. Çok yakın monitorizasyon ile bu oran %23’lere kadar çıkarılabilmiş ancak çok yakın monitorizasyondan kaynaklanan hasta uyumu ve maliyet artışı doğal siklus uygulamalarının “friendly” IVF uygulamaları olup olmadığı konusunda tartışmalar doğurmuştur. Çok yakın monitorizasyon ile bu oran %23’lere kadar çıkarılabilmiş ancak çok yakın monitorizasyondan kaynaklanan hasta uyumu ve maliyet artışı doğal siklus uygulamalarının “friendly” IVF uygulamaları olup olmadığı konusunda tartışmalar doğurmuştur. Seibel 1995 Seibel 1995 Ingerslew HS 2001 Ingerslew HS 2001 Pelinck MJ.2007 Pelinck MJ.2007

59 Doğal Siklus YazarSiklus (n) Cancel (%)Matür oosit (n) Klinik gebelik/ET Bassis 1999 COH Natural %48 % %19 %0 Feldman 2001 COH Natural %18 - %9 Bassil S 1999 Hum Reprod Lindheim SR 1997 J Assist Reprod Genet

60 SONUÇ Kötü ovaryan yanıtı tahmin için en iyi test bir önceki siklustaki KOH yanıtıdır. Kötü ovaryan yanıtı tahmin için en iyi test bir önceki siklustaki KOH yanıtıdır. Altın standart KOH protokolu yoktur. Mikro-doz flare up protokol daha üstün görünüyor. Bazal FSH değeri mutlak gözönüne alınmalı Altın standart KOH protokolu yoktur. Mikro-doz flare up protokol daha üstün görünüyor. Bazal FSH değeri mutlak gözönüne alınmalı

61 Sonuç Antagonist ± aromataz inhibitörü protokolleri popüler ancak sonuçlar tartışmalı… Antagonist ± aromataz inhibitörü protokolleri popüler ancak sonuçlar tartışmalı… Fiks antagonist protokol agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Fiks antagonist protokol agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Doğal siklus uygulamalar tartışmalı. Doğal siklus uygulamalar tartışmalı.

62   1. Aşağıdakilerin hangisi dinamik over rezerv testlerinden birisidir?   a.CCCT   b.FSH   c.E2   d.FSH/LH oranı   2.Aşağıdakilerden hangisi poor responder kriteri olarak kabul edimez?   a.OPU günü oosit sayısı<4   b.hCG günü E2’nin < 500pg/ml   c.Day 5 E2<100 pg/ml   d.Uzun folliküler faz   3.Ovulasyon fizyolojisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?   a.AMH, dominant folikül seçimini etkilemez   b. İnhibin B FSH’yı baskılar   c. İnhibin B FSH etkisi ile salgılanır   d. İnhibin A, FSH’nın etkisini arttırır.   4.Hangisi poor responderda tesbit edilen COH protokolü değildir?   a. GnRH analog ile dual supresyon(long protokol)   b.Antagonist   c.GnRH analog ile microdose Flare up Protokol   d. Antagonist Protokol+Aromotaz inhibitor   5. Poor respose olan hastada tedaviye seçeneklerini etkileyen en önemli parametre hangisidir?   a. Kadın yaşı   b. İnfertilite süresi   c. Önceki gebelikler   d.Önceki COH sikluslarına yanıt


"ÜREME TIBBİ DERNEĞİ KURSLARI – I SAMSUN Ovarian Rezerv ve Poor Responder Olguların Yönetimi Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Universitesi Kadın Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları