Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Hazırlayan : Serkan ESK İ N KÖK-NEDEN ANAL İ Z İ.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Hazırlayan : Serkan ESK İ N KÖK-NEDEN ANAL İ Z İ."— Sunum transkripti:

1 Hazırlayan : Serkan ESK İ N KÖK-NEDEN ANAL İ Z İ

2 KÖK-NEDEN ANALİZİ NEDİR ? Herhangi bir sorunun nedenlerinin bulunarak kalıcı olarak ortadan kaldırılması için yapılan ‘neden’ e dayalı analiz biçimidir. - Tarafsızlı ğ a ve analitik yakla ş ıma dayanır. - Suçlu aranmaz (ki ş i) soruna neden olan süreç/sistem tespit edilir. - Problemin niçin ve nasıl meydana geldi ğ i ö ğ renilerek sistemdeki aksaklıkların düzeltilmesi için bir fırsattır. - Problem, maskelenmek yerine kalıcı çözümler üretilerek sorunun kronikle ş mesinin önüne geçilir.

3 KÖK-NEDEN ANALİZİ ARAÇLARI VE KULLANIM ALANI Balık kılçı ğ ı diyagramı, beyin fırtınası, pareto ş eması, serpme diyagramı, akı ş ş emaları, histogram, a ğ aç diyagramı, kontrol grafikleri vs kullanılan araçlardan bir kaçıdır. Sa ğ lık hizmetlerinde en fazla kullanılan yöntem balık kılçı ğ ı modellemesidir. Sa ğ lık hizmetlerinde, mal ve hizmet üreten tüm kurumlarda kök-neden analizi kullanılmaktadır.

4 KÖK-NEDEN ANALİZİNİN AMAÇLARI - Problemlerin gerçek çözümlerine ula ş mak, problemin varolu ş nedenlerini ö ğ renmeyi sa ğ lamak, - Probleme nelerin sebep oldu ğ unu analiz etmeden iyile ş tirmeler planlamak ve gerçekle ş tirmek, elemanların ve zamanın yanlı ş ve sorumsuzca kullanılması ile sonuçlanmaktadır. Bu olu ş acak zaman kaybını önlemek, - Sorunların do ğ ru anla ş ılmasını sa ğ layarak kurumda sahiplenmeyi arttırmak, - Kök neden analizleri sonucu, bilgi seviyesinin, farkındalıkların ve davranı ş biçimlerinin de ğ i ş mesi ile hedeflerin de olumlu yönde de ğ i ş mesini sa ğ lamak.

5 KÖK-NEDEN ANALİZİ NASIL YAPILIR Sorunun köküne inebilmek için neden sorusuna cevap aranmasıdır. Burada balık kılçı ğ ı modellemesini kullanaca ğ ız. Tek bir problemin olu ş ması için birden çok etmenin olması olasıdır. Bu durumda sorunun kayna ğ ı olabilecek nedenler sıralanmalıdır. En basit örnekle; NEDENLER Personel Ortam SORUN Teknik Yetersizlik Uygulama Yanlı ş ilaç uygulaması ( İ laç Güvenli ğ i)

6 KÖK-NEDEN ANALİZİ NASIL YAPILIR Sonrasında nedenler belirlendikten sonra varsa her bir nedenin alt kısımları yada dalları da adlandırılmalıdır. Örne ğ in ‘Personel’ kaynaklı nedenin neler olabilece ğ i de sıralanmalıdır. Soruna dayalı veriler ve bilgiler toparlanmalıdır. Sonra tüm alt nedenler de sıralandıktan sonra tüm veriler beyin fırtınası vb. yollarla analiz edilir. Sonrasında anlamsız kalan nedenler ve fikirler elimine edilerek sorunun kayna ğ ı olan neden yada nedenlere ula ş ılır. Dalgınlık Yorgunluk PERSONEL Eksik Bilgi Stres (neden)

7 SHKS de KÖK-NEDEN ANALİZİ Hastanelerde GRS (Güvenlik raporlama Sistemi) kapsamında kök- neden analizleri yapılmaktadır. Ş ema halinde gösterirsek; OLAY B İ LD İ R İ M (Kalite Yönetim Birimi) İ LET İ M (Komite-Hasta Güvenli ğ i Komitesi) KÖK-NEDEN ANAL İ Z İ (Komite) DÖF (Komite-KYB) SONUÇ (KYB) B İ LD İ R İ M YAPILACAK OLAYLAR ASGAR İ : - İ laç Güvenli ğ i - Transfüzyon Güvenli ğ i - Cerrahi Güvenlik

8 SHKS de KÖK-NEDEN ANALİZİ Hastanelerde ‘ilaç güvenli ğ i, transfüzyon güvenli ğ i ve cerrahi güvenlik’ ile ilgili geli ş en olaylar en kısa zamanda GRS formu ile birlikte Kalite Yönetim Birimine bildirilmelidir. KYB bildirimleri de ğ erlendirerek ilgili komite olan Hasta Güvenli ğ i Komitesine iletmelidir. Komite olayla ilgili ara ş tırmaları yaparak kök- neden analizi yapmalı ve sonucunda DÖF ba ş latılarak yapılan i ş lemler hakkında KYB bilgilendirilmelidir.

9 ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ SENARYO : Acil Servis mü ş ahede odasında yatan hastada yanlı ş ilaç uygulanması sonucu hipovolemik ş ok geli ş mi ş tir. Yapılan olay bildiriminin KYB tarafından de ğ erlendirilmesi ve Hasta Güvenli ğ i Komitesi tarafından kök-neden analizinin yapılması. UYGULAMA : KYB tarafından GRS formu ile bilgilendirilen Hasta Güvenli ğ i Komitesi en kısa zamanda toplanır ve komite tarafından olay ara ş tırılır.

10 ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ - Olay ile ilgili gerekli ara ş tırmalar yapılır ve veriler toplanır. - Olayın ana nedenleri çıkartılır ve balık kılçı ğ ının gövdesi olu ş turulmu ş olur.  Örneklemimizde hastaya yanlı ş ilaç uygulaması sonucu hipovolemik ş ok geli ş mi ş tir. Yanlı ş ilaç uygulanmasına neden olabilecek sebepler listelenir. o Personel kaynaklı nedenler o Malzeme kaynaklı nedenler o Acil Servisin i ş leyi ş inden kaynaklı nedenler o Dı ş kaynaklı nedenler

11 ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ PERSONEL - Bilgi ve tecrübe eksikli ğ i - Dalgınlık, dikkatsizlik vb. - Yorgunluk, stres vb TEKN İ K YETERS İ ZL İ K - Ekipman eksikli ğ i - Arızalar TEKN İ K YETERS İ ZL İ K - Ekipman eksikli ğ i - Arızalar AC İ L SERV İ S İŞ LEY İŞİ - Prosedürün olmaması - Yanlı ş alan kullanımı - Acil Servis düzeni AC İ L SERV İ S İŞ LEY İŞİ - Prosedürün olmaması - Yanlı ş alan kullanımı - Acil Servis düzeni DI Ş KAYNAKLI NEDENLER - Hasta kaynaklı - Yo ğ unluk - Ola ğ an dı ş ı durumlar DI Ş KAYNAKLI NEDENLER - Hasta kaynaklı - Yo ğ unluk - Ola ğ an dı ş ı durumlar

12 BALIK KILÇIĞI PERSONEL TEKN İ K YETERS İ ZL İ K İŞ LEY İŞ DI Ş ETMENLER B İ LG İ VE TECRÜBE D İ KKATS İ ZL İ K YORGUNLUK EK İ PMAN EKS İ KL İĞİ ARIZALAR ALAN KULLANIMI PROSEDÜR DÜZEN YO Ğ UNLUK OLA Ğ AN DI Ş I DURUM HASTA KAYNAKLI YANLI Ş İ LAÇ UYGULAMASI

13 ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ - Olayın nedeni tek bir ana nedene ba ğ lı olmayabilir.  Yanlı ş ilaç uygulanması ‘dı ş etmenler – yo ğ unluk’ ‘teknik yetersizlik – ekipman eksikli ğ i/arızalar’ ve ‘i ş leyi ş – düzen’ kriterlerine ba ğ lı olabilir. - Alt nedenler de içinde birden fazla neden barındırabilir. Her bir neden ‘neden’ sorusunun son bulmasına kadar devam edebilir. Sorunun cevabı yani kök neden ikincil, üçüncül hatta dördüncül nedene ba ğ lı olabilir.  Yanlı ş İ laç Uygulanması : Dı ş etmenler Hasta kaynaklı Hastanın akıl sa ğ lı ğ ı (hasta bilekli ğ ini atmı ş yada de ğ i ş tirmi ş olabilir)

14 YANLIŞ İLAÇ UYGULAMASI OLAY : Acil Servis mü ş ahede odasında toplam 4 hasta yatmakta, hastaların ikisinde isim benzerli ğ i bulunmaktadır. Hasan ÜSTÜNDA Ğ isimli hasta ‘hipertansiyon’ tanısıyla, Hakan ÜSTÜNDAL ise ‘gastroenterit’ tanısıyla yatmaktadır. Acil serviste toplam 4 yardımcı sa ğ lık personeli görev yapmakta ve 112 birimi acil servis ile entegre çalı ş maktadır. Hakan ÜSTÜNDAL’ın tedavisi sürmekte, Hasan ÜSTÜNDA Ğ ’ın yatı ş ı ise yeni yapılmı ş ve hekim tarafından yazılan orderi antihipertansif ilaçlar içermektedir. Hasta bileklikleri barkod makinesi ile de ğ il elle yazılmaktadır. Hem ş ire Y Hasan ÜSTÜNDA Ğ ’ın yatı ş ını gerçekle ş tirmi ş ve hasta bilekli ğ ini manuel yazmı ş tır. Hem ş ire Y orderi uygularken ambulans ile vakaya çıkmı ş ve orderi hem ş ire X’e teslim etmi ş tir. Hem ş ire X Hasan ÜSTÜNDA Ğ ’a ait orderi Hakan ÜSTÜNDAL’a uygulamı ş tır. Buradan balık kılçı ğ ı modellememizde muhtemel nedenleri i ş aretleyelim

15 BALIK KILÇIĞI PERSONEL TEKN İ K YETERS İ ZL İ K İŞ LEY İŞ DI Ş ETMENLER B İ LG İ VE TECRÜBE D İ KKATS İ ZL İ K YORGUNLUK EK İ PMAN EKS İ KL İĞİ ARIZALAR ALAN KULLANIMI PROSEDÜR DÜZEN YO Ğ UNLUK OLA Ğ AN DI Ş I DURUM HASTA KAYNAKLI YANLI Ş İ LAÇ UYGULAMASI

16 Olay personel, i ş leyi ş ve teknik yetersizlik ana nedenlerine ba ğ lı 1- personel

17 PERSONEL KAYNAKLI NEDENLER Personel Dikkatsizlik Kendini i ş e vermeme Görevini önemsememe Yorgunluk İş kaynaklı Özel ya ş am kaynaklı Sık nöbet tutma Düzensiz çalı ş ma (Çalı ş ma disiplini) Bilgi ve tecrübe eksikli ğ i Göreve yeni ba ş lama E ğ itim geçmi ş i

18 İŞLEYİŞ KAYNAKLI NEDENLER İş leyi ş Prosedür Çalı ş ma prosedürünün olmaması Personel tarafından prosedürün bilinmemesi Alan kullanımı Sıkı ş ık alan Düzensiz alan Yetersiz e ğ itim E ğ itime katılım Düzen İ laçların yerle ş imi Ekipman düzeni

19 TEKNİK YETERSİZLİK KAYNAKLI NEDENLER Teknik yetersizlik Ekipman eksikli ğ i Ekipmanın olmaması Ekipmanın eski olması Arızalar Arızalı ekipman

20 ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ Sıralanan her bir nedenin açılımı yapılmalıdır. 1-Personel Kaynaklı Nedenler: a) Dikkatsizlik : Kendini i ş e vermeme ve görevini önemsememe ş eklinde ikiye ayrılmaktadır. 1-) Kendini İş e Vermeme : ki ş inin önceki hal ve hareketlerine bakılır ve sorumlulardan bu konuda bilgi istenir. Sorun di ğ er nedenlerden kaynaklı de ğ ilse bu nedene bakılır. 2-) Görevini Önemsememe : ki ş inin önceki hal ve hareketlerine bakılır ve sorumlulardan bu konuda bilgi istenir. Sorun di ğ er nedenlerden kaynaklı de ğ ilse bu nedene bakılır.

21 ÖRNEK KÖK-NEDEN ANALİZİ b) Yorgunluk : i ş kaynaklı ve özel ya ş am kaynaklı olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. 1-) İş Kaynaklı : ki ş inin kendisinden kaynaklı yorgunluktur. İ kiye ayrılır - Sık Nöbet Tutma : ki ş inin nöbet de ğ i ş tirme yoluyla olması gerekenden daha sık aralıklarda nöbet tutması. - Düzensiz Çalı ş ma : ki ş inin çalı ş ma disiplinine sahip olmaması kendini yorması 2-) Özel Ya ş am Kaynaklı : ki ş inin özel hayatından kalma yorgunlukları i ş e aksettirmesidir.

22 ANALİZ Her bir nedenin açılımı yapıldıktan sonra olayın kök nedenini belirten açıklamaların yapıldı ğ ı analiz yapılır. Örne ğ imizde ; - Hasta bilekliklerinin manuel yazılması (teknik yetersizlik) - Personelin hasta devir/teslimini do ğ ru yapmaması (dikkatsizlik – yetersiz e ğ itim) - Acil servis i ş leyi ş inin personel tarafından bilinmemesi (e ğ itime katılım) olayın nedenleridir. Komite tarafından analiz sonucu kalıcı çözümler bulunarak uygulamaya geçirilmelidir.

23 SORUNLARINIZIN KALICI OLARAK G İ DER İ LMES İ VE SORUNSUZ GÜNLER GEÇ İ RMEN İ Z D İ LE Ğİ YLE


"Hazırlayan : Serkan ESK İ N KÖK-NEDEN ANAL İ Z İ." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları