IVF’DE LUTEAL FAZ DESTEĞİNDE GÜNCEL DURUM

... konulu sunumlar: "IVF’DE LUTEAL FAZ DESTEĞİNDE GÜNCEL DURUM"— Sunum transkripti:

1 IVF’DE LUTEAL FAZ DESTEĞİNDE GÜNCEL DURUM
Prof.Dr. Bülent BERKER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Jinekoloji ve Üreme Sağlığı Ünitesi

2 Bölümleri ART sikluslarında LFD neden gerekli?
LFD’nin asıl, önemli elemanları neler? Kanıta-dayalı yaklaşım Daha fazla kanıt gerektiren ve ART’de embryo implantasyon oranlarını artıracak gelecek vaaden yaklaşımlar

3 Olumsuz Sonuçların Muhtemel Nedenleri
Cevre Yaş Endokrin GENETİK Over stimulasyonu Kültür koşulları Sistem Medyum Gaz fazı Süre Kriyoprotektan Embriyo sayısı ve kalitesi Oosit IVF Zigot Embriyo Transfer ICSI Sperm Manüplasyon Ass hatching blastokist Çoğullar Kaybolan ikiz eşi Uterin etkenler Plasentasyon Maternal etkenler OA veya NOA GENETİK Y-Delesyonu Yaş Çevre Doğal olmayan seçim PVP enjeksiyonu , exo. DNA, medyum

4 Normal luteal fonksiyon önemli (vital)
Endometrium stabilizasyonu Endometriumun implantasyona ve gebeliğe hazırlanması Gebelik oluşursa Blst, KL fxn desteklemek için LPS’e kadar hCG salgılar

5 IVF sikluslarında luteal faz
Defektif Luteal fazda P ve E tarafından kontrol edilen «implantasyon penceresi» Endokrinolojisi farklı Endometrial davranış değişiyor

6 IVF sikluslarında luteal faz
Sıklıkla kullanılan KOH protokolleri Multi-folliküler Ovulasyon İndüksiyonu

7 IVF sikluslarında luteal faz

8 LH sekresyonunun azalması
Multifoliküler gelişme suprafizyolojik serum P ve E2 seviyeleri Long-loop feed-back mekanizmaları LH sekresyonunun azalması Luteal faz defekti Prematür luteoliz Kısa luteal faz

9 IVF sikluslarında luteal faz
Endometrial dyssynchrony Ovarian hiperstimülasyon Erken luteal fazda endometrial hızlı ilerleme ve Mid-luteal fazda endometrial gecikme

10 IVF sikluslarında luteal faz defektif

11 IVF sikluslarında luteal faz

12 IVF sikluslarında luteal faz desteği gereklidir
IVF deLuteal Faz Desteği ile ilgili pek çok protokol bulunmaktadır Farklı kombinasyonlar, dozlar, süreler ve formüller kullanılmaktadır ancak en iyi doz, süre veya tedavi formülasyonu hala tartışmalı

13 LUTEAL FAZDA KULLANILAN AJANLAR
hCG Progesteron Estrojen NSAID Aspirin Sildenafil Heparin GnRH a ………………….. Luteal fazda embryonun implantasyonu ve erken dönem gelişimi desteklemek için P, E, hCG veya GnRH-a verilmesi Egg donation programlarının başarısı göstermiştirki luteal destek için sadece E ve P yeterli

14 LFD için RCT Meta-analizleri
1994 Soliman (18 çalışma) 2000 Pritts & Atwood (30 çalışma) 2005 Nosarka (18 çalışma) 2004 Daya & Gunby (59 çalışma) 2011 Van der Linden (69 çalışma)

15 69 çalışma ve 16,327 olgu

16 Five studies (746 women) compared hCG versus placebo or no treatment
Five studies (746 women) compared hCG versus placebo or no treatment. There was evidence of a difference between hCG and placebo or no treatment for ongoing pregnancy: Peto OR 1.75 (95% CI 1.09 to 2.81), suggesting a benefit from hCG

17 hCG kullanımı OHSS riskini çok artırıyor (Peto OR 3.62)

18 LUTEAL FAZDA KULLANILAN AJANLAR Progesteron
The results suggested a significant effect in favour of progesterone for the live birth rate (Peto OR 2.95, 95% CI 1.02 to 8.56) based on one study. For clinical pregnancy (CPR) the results also suggested a significant result in favour of progesterone (Peto OR 1.83, 95% CI 1.29 to 2.61) based on seven studies.

19 LUTEAL FAZDA KULLANILAN AJANLAR Progesteron

20 Progesteron vs hCG

21 Progesteron vs hCG OHSS riskinin hCG grubunda yüksek olması dışında fark yok

22 Luteal fazda Östrojenin rolü ?
Korpus luteum, p dışında östrojen ve başka hormonlar da ürettiğinden implantasyonu artırmak amaçlı E kullanımı hep tartışılmaktadır LFD için P konsensusu varken E eklenmesi tartışmaları devam ediyor

23 GnRH Agonist veya Antagonist KOH sikluslarında luteal fazdaki hormon değişimi
RCT

24

25 Luteal fazda Östrojenin rolü ?
Luteal fazda E’nin rolü net değil Her hasta için aynı olmayan optimal bir östrojen dengesi var E2 desteği alsın ya da almasın, midluteal serum E2 ve P düzeylerinde çok büyük değişiklikler var. Belki de transdermal E2’nin etkin olmamasının nedeni bu değişkenliklerdir Düşük midluteal E2 düzeyi olan bir subgrup olguda E2 desteği faydalı olabilir ?

26 Luteal fazda Östrojenin rolü ?

27 Luteal fazda Östrojenin rolü ?

28 LUTEAL FAZDA KULLANILAN AJANLAR GnRHa

29 LUTEAL FAZDA KULLANILAN AJANLAR GnRHa

30 Kasım 2008 – Ocak 2010 prospektif
A.Ü.T.F K.H.D A.D Tüp Bebek Merkezi 300 infertil çift

31 GEREÇ VE YÖNTEMLER-4 300 infertil çift Randomizasyon
ET 3. günde GnRH a ET 6.günde ek GnRHa Standart luteal faz desteği (A grubu) n= (B grubu) n= (Kontrol grubu) n=100 n=4 ikinci doz Ø n=5 gebelik sonucu Ø n=12 gebelik sonucu Ø analiz analiz analiz TOPLAM n= n= n=

32 Luteal faz desteği protokolü
KONTROL grubu(n=100)…. Standart protokol 600 µg mikronize progesteron 4 mg 17 ß estradiol A grubu (n=100) …………. Standart protokol ET 3. günde 1 mg leuprolid acetat sc B grubu (n=84) ………… Standart protokol ET 6. günde 1 mg leuprolid acetat sc

33 BULGULAR

34

35

36

37 69 çalışma ve 16,327 olgu LFD olarak «sadece progesteron» konusunda konsensus var Hangi uygulama yolu ? Ne zaman başlanıp ne zaman bırakılmalı ?

38

39

40 P uygulama yolu olarak

41

42

43

44

45

46 Literatüre uygun olarak merkezlerin 2/3’ü vajinal P kullanıyor
Kanıta dayalı tıbba uyum suboptimal: Dezavantajlarına rağmen LFD için hala po, im P, hCG Kanıt olmamasına rağmen çoğunlukla gh’na kadar kullanılıyor

47 Herediter trombofili saptanmış RIF olgularında IVF sırasında heparin tedavisi

48 The study by Qublan et al. (2008)
of 83 women with a history of three or more previous IVF failures and “at least one thrombophilic defect” has already been described in detail. significantly higher rates for implantation per embryo, clinical pregnancy and live birth in the enoxaparin (40 mg) group compared with placebo No subgroup analysis of the 43 patients with established hereditary thrombophilia was given The results of this study showed clearly a significant improvement in implantation, pregnancy and live birth rates in the heparin-treated group compared with placebo controls

49 Herediter trombofili negatif RIF olgularında IVF sırasında heparin tedavisi

50

51 LMWH group (%) Control group P value CPR 34.6 33.9 p >.05 LBR 30.7 29.1 Implantation rate 22.6 21.1 Multiple pregnancy rate 41.6 42.8

52 Subgroup of patients (3 and more RIF) LMWH group (n=48) (%) Control group (n=43) P value CPR 35.4 27.9 NS LBR 31.2 23.2 Implantation rate 21.1 15.8 Multiple pregnancy rate 23.5 25

53 RIF olgularında hormon-harici bir farmakolojik tedaviyi öneren bir guideline yok
RİF da trombofilinin daha sık olduğunu gösteren çalışmalar var Trombofili taraması ve antitrombotik tedavinin klinik uygulamaya girmesini önermek için yeterli kanıt yok

54 GnRH-a ile tetikleme

55 OHSS riskinin yüksek olduğu tahmin edilen grupta GnRH-a ile tetikleme

56

57

58 Sonuç Süperovulasyon (IVF) luteal faz fxn bozulmakta Endokrinolojik
Endometrial davranış LFD IVF de kesin gerekli, ancak en iyi yaklaşım henüz net değil Literatüre göre «sadece vajinal P» desteği yeterli LFD’yi gebelik testi +’se sonlandırılabilir GnRH-a desteği gelecek vaadediyor

59 TEŞEKKÜRLER …