Parafarengeal Bölge Tümörleri

... konulu sunumlar: "Parafarengeal Bölge Tümörleri"— Sunum transkripti:

1 Parafarengeal Bölge Tümörleri

2 Parafarengeal Bölge Potansiyel fasyal boşluk
Çeşitli patolojik oluşumlar Enfeksiyon İnflamatuar Neoplazi

3 Parafarengeal Bölge Anatomi Klinik Değerlendirme Patoloji
Laboratuar ve Görüntüleme Cerrahi Tedavi Cerrahi Dışı Tedavi Komplikasyonlar

4 Anatomi Potansiyel fasyal boşluk Konkav Tersyüz edilmiş piramit

5 Anatomi Süperior: İnferior: Temporal Sfenoid kemik
Digastrik kas posterior karnı Hyoid kemik

6 Anatomi Medial: Lateral: Bukkofaringeal fasya Visseral fasya
Ramus Mandibula Fasya Medial pterigoid kas Retromandibuler parotid

7 Anatomi Anterior Posterior Pterygomandibular rafe
Medial pterigoid fasya Posterior Kolumna vertebralis Paravertebral kaslar Karotid Sheath fasyası ???

8 Anatomi Kemik ve Kalın Fasya Yayılım Superior Anterior Lateral
Posterior Yayılım İnferior Medial

9 Anatomi Kompartmantalizasyon Som ve Curtin Prestiloid
Retrostiloid (Poststiloid) Tensor Vasküler Stiloid fasya

10 Anatomi

11 Anatomi

12 Anatomi MS: Masticator space PMS: Pharyngeal mucosal space
PS: Parotid Space PPS: Parapharyngeal space PVS: Prevertebral Space RPS: Retropharyngeal Space

13 Anatomi

14 Anatomi Prestiloid Kompartman: Adipöz doku Retromandibuler parotid
Lenf Nodları A.&V. Maksillaris interna N. Alveolaris inferior N. Lingualis N. Aurikulotemporalis Trigeminal sinirin tensor timpaniye giden dalı

15 Anatomi

16 Anatomi Retrostiloid Kompartman İnternal karotid arter
İnternal juguler ven Kranial sinirler Sempatik zincir Lenf nodları Glomus dokusu

17 Anatomi

18 Anatomi Stilomandibuler Tünel Sınırları:
Stilomandibuler ligament Kafa kaidesi Ramus mandibula Lenf nodları (Rouviere nodları) Retromandibuler parotid tm.ler için yol Dumbell tm. (Halter-Kum Saati)

19 Anatomi

20 Anatomi

21 Anatomi

22 Klinik Değerlendirme Carrau Mayer Johnson Boyunda kitle %53
Orofarengeal kitle %51

23 Klinik Değerlendirme

24 Klinik Değerlendirme Preaurikuler kitle Tuba Östaki Obstrüksiyonu
Ses kısıklığı Otalji Unilateral effüzyon Pulsatil tinnitus Disfaji Dispne

25 Klinik Değerlendirme Disartri Horner Sendromu
Asistoli, Bradikardi, Hipertansiyon Obstrüktif Sleep Apne Ağrı ↓

26 Klinik Değerlendirme Fizik Muayene Boyunda Kitle Orofarengeal kitle
Bimanuel Palpasyon Pulzasyon Trill Kitlenin hareket ettirilmesi Pan-endoskopi Kranial sinirlerin değerlendirilmesi

27 Klinik Değerlendirme Görüntüleme yöntemleri İİAB

28 Patoloji % 0.5 - 1 Benign % 70 - 80 Malign % 20 - 30 Primer tümör
Direkt uzanım Metastaz

29 Patoloji Direkt Uzanım Mandibula Maksilla Nazofarenks Boyun
Oral kavite Orofarenks Temporal kemik

30 Patoloji Metastaz Tiroid Maligniteleri Osteojenik sarkoma
Folliküler Ca Papiller Ca Meduller Ca Osteojenik sarkoma Squamous hc.li Ca Renal Cell Ca

31 Patoloji Primer Tümörler: Tükrük Bezi Tümörleri Nörojenik Tümörler
Lenforetiküler Lezyonlar Diğer Tümörler

32 Patoloji Tükrük Bezi Tümörleri % 40 – 50 Prestiloid
Pleomorfik adenoma % 80-90 Mukoepidermoid en yaygın malignite Parotis tm.lerinin % 5’ i

33 Patoloji Tükrük Bezi Tümörleri Parotis derin lobu Minör tükrük bezleri
Ektopik tükrük bezi odakları BT veya MR’da prestiloid yağ ara-planı Posteriora deplase internal karotid arter

34 Patoloji Tükrük Bezi Tümörleri Benign Pleomorfik adenoma
Monomorfik adenoma Onkositoma Warthin tümörü Benign lenfoepitelyal hastalık

35 Patoloji Tükrük Bezi Tümörleri Malign Mukoepidermoid karsinoma
Adenoid kistik karsinoma Adenokarsinoma Karsinoma ex pleomorfik adenoma Malign warthin tümörü Asinik hücreli karsinoma Duktal Ca Skuamöz hücreli karsinoma Undiferansiye karsinom

36 Patoloji Mukoepidermoid Ca

37 Patoloji Nörojenik Tümörler %25-30 Poststiloid en yaygın En sık
Schwannoma Paraganglioma Nörofibroma

38 Patoloji Nörojenik Tümörler Benign: Schwannomalar Nörofibroma
Paragangliomalar Ganglionöroma

39 Patoloji Nörojenik Tümörler Malign: Malign paraganglioma
Nörofibrosarkoma Schwannosarkom Ganglioblastoma

40 Patoloji Nörojenik Tümörler Schwannoma En yaygın nörojenik neoplazi
Vagal % 50 Sempatik zincir Benign, % 1↓ malign

41 Patoloji Nörojenik Tümörler Schwannoma Yavaş büyüme paterni
Obstrüktif ve kranial sinir bası bulguları Vagal: En sık nodose ganglionda 30-50 yaş, K=E Fusiform, yuvarlak, ovoid Horizontal yönde hareket Deplase internal karotid arter

42 Patoloji Malign Periferik sinir kılıfı tm

43 Schwannoma

44 Patoloji Nörojenik Tümörler Paraganglioma İkinci en yaygın
Kemoreseptör %10’u ekstradrenal %3 baş boyunda Baş boyunda en sık karotis cisim tümörü Jugulotimpanik ve vagal paraganglioma Benign

45 Patoloji Nörojenik Tümörler Paraganglioma Bilateral % 10 Malign %10
Familyal % 30 45 y, K>E

46 Patoloji Nörojenik Tümörler Paraganglioma MEN II Kemik Erozyonu
Medullar tiroid Ca Feokromositoma Paratiroid hiperplazi ve/ veya mukozal nöroma Kranial sinir paralizileri Kemik Erozyonu İntrakranial uzanım Pulzasyon (-/+)

47 Patoloji Nörojenik Tümörler Paraganglioma %1-3’ü katekolamin salgılar
Paroksismal semptomlar Hipertansiyon Flushing Anteriora deplase int. karotid arter “Lyre sign”

48 Patoloji Glomus Vagale

49 Patoloji Paraganglioma

50 Patoloji “Lyre” sign

51 Patoloji Nörojenik Tümörler Nörofibromalar Üçüncü en yaygın
Nöral Krest hücreleri Dissemine nöroblastomadan Schwann hc. ve fibroblast Kapsülsüz Multiple Nörofibromatozis Tip I

52 Patoloji Nörojenik Tümörler Nörofibromalar Benign
% 8 Malign transformasyon Pleksiform büyüme paterni

53 Patoloji Nörofibroma

54 Patoloji Lenfatikler Posterior nazal kavite Paranazal kavite
Posterior oral kavite

55 Patoloji Lenforetiküler Lezyonlar Lenfatikler 2 grup
Superior Lateral Grup (Rouviere nodları) İnferior Medial Grup

56 Patoloji Lenforetiküler Lezyonlar %10-15 En sık Lenfoma
Primer veya sekonder neoplaziler Enfeksiyon İnflamasyon Metastaz: Tiroid Maligniteleri Skuamöz hücreli Ca Metastazları Renal Cell Karsinoma

57 Patoloji Submandibuler abse

58 Patoloji Diğer Nadir Lezyonları %10-15 Geniş spektrum Teratoma Lipoma
Brankial kleft kisti AVM İnternal karotid arter anevrizması

59 Patoloji Brankial Kleft Kisti

60 Patoloji Nadir Lezyonlar Hemanjioma Anevrizma Ameloblastoma
Amiloid tümör AVM Brankial kleft kisti Kondroma Kondrosarkoma Kordoma Koroid pleksus tümörü Dermoid Desmoid Ektomezenşimoma Fibrosarkoma Fibröz histiositoma Granular cell myoblastoma Hemanjioendotelyoma Hibernoma Inflamatuar pseudotümör Leiomyoma Liposarkoma Malign meninjioma Malign teratoma

61 Patoloji Rhabdomyosarkoma

62 Patoloji Castleman's disease

63 Patoloji Hatalı Parafaringeal bölge tümörleri İnfratemporal fossa
Foramen ovalede kafa tabanını tutan Juguler foramene sınırlı Bütün parotis derin lob tümörleri

64 Tanı Öykü Fizik Muayene Laboratuar ? → 24 saatlik idrarda
Bimanuel Palpasyon Laboratuar ? → 24 saatlik idrarda KKA, Metanefrin, VMA KKA ↑:Metaiodinated benzylguanidine (MIBG) Görüntüleme Yöntemleri

65 Görüntüleme Konvansiyonel Grafiler Sialografi CT MRI / MRA Anjiografi
MR Spektroskopi

66 Görüntüleme Biyopsiden önce ??? Prestyloid / Poststyloid
Parotisle ilişki Büyük damarlar Tümör karekteristikleri

67 Görüntüleme Prestiloid Poststiloid CT=MR Parafaringeal yağ dokusu
Prestiloid lezyonlar damarların önünde Parafaringeal yağ dokusu mediale Poststiloid Parafaringeal yağ dokusunu anterior ve laterale CT=MR

68 Görüntüleme Bilgisayarlı Tomografi Lokalizasyon Yağ planı
Kalsifikasyon Kemik invazyonu Vasküler lezyonlar (kontrastla)

69 Görüntüleme MRG Yumuşak doku karekteri Tümör/ Kas ayırımı
Vasküler Yapılar İntrakranial uzanım T1: Anatomik görüntü T2: Kitle natürü Solid- Kistik

70 Görüntüleme MRG IV Gadolinium Küçük tümörlerde Tümör dinamisinde
Takipte RT varlığında Rezidü ?

71 Görüntüleme Prestiloid Lezyon:
Parafaringeal yağ planı posteriora ve mediale Digastrik kasın arka karnı ve stiloid kas grubu posterior ve mediale Medial Pterigoid kas medialinde Karotid kılıf posteriora

72 Görüntüleme

73 Görüntüleme Poststiloid Lezyon: Stiloid proçese doğru uzanım
Digastrik kasın arka karnı ve stiloid kas grubu anterior ve laterale Medial Pterigoid kas medialinde Karotid kılıf posteriora

74

75 Görüntüleme Pleomorfik adenomlar Schwannomlar Paragangliomalar
Tipik benign kitle izlenimi Homojen, oval, şekilli Schwannomlar Fusiform şekilde, iyi sınırlı, kalsifikasyon içermeyen Paragangliomalar Heterojen sinyal: Tuz-biber görünümü Karotid arterler anteromediale

76 Görüntüleme Anjiografi Tüm ilerlemiş lezyonlarda Karotid Arter ?
Bilateral yapılmalı Vasküler lezyonlarda Altın standart Solid- Vasküler ayırımı “Lyre” sign Balon Oklüzyon testi Embolizasyon

77 Görüntüleme MR Spektroskopi Non-invaziv Kitle natürü
Benign – Malign ayırımı Rekürrensin takibinde Pre-operatif tümör haritalama Magnetic Resonance Spectroscopy of Head and Neck Neoplasm, Shah GV, Gandhi D, Top Magn Reson Imaging, 15:2 April 2004

78 MRS

79 Görüntüleme MRS

80 Biyopsi Çoğu lezyonda Transoral biopsi kontrendike
Öncelikle radyolojik yöntemler İİAB Metastaz? Solid kitle varlığı? Non-Palpabl lezyonlarda?

81 Cerrahi Bilgilendirilmiş onay Embolizasyon Cerrahi Ekip
Kranial Sinir injurisi Traketomi vd. Embolizasyon Cerrahi Ekip

82 Cerrahi Primer Tümör Volümü Lokalizasyon Vasküler ilişki Malignite ?

83 Cerrahi En iyi eksternal görüş Kanama kontrolü
Vasküler yapılara hakimiyet

84 Cerrahi Yaklaşımlar Transoral Transservikal Transservikal-Transparotid
Mandibulotomili Mandibulotomisiz Transservikal-Transparotid Transservikal Transmandibuler İnfratemporal fossa Transservikal-Transmastoid

85 Cerrahi Transoral Prestiloid Küçük Orofarengeal Non- Palpabl Benign
Sınırlı eksposure

86 Cerrahi Transoral Künt diseksiyonla Fasial injuri riski ↑
Enfeksiyon riski ↑ Büyük damar kontrolü yok İnokülasyon Eksternal yaklaşımla kombine

87 Cerrahi Transservikal Poststiloid
Paragangliomalar ve küçük boyutlu lezyonlarda Parotid tm.ler dışında Mandibulotomili veya mandibulotomisiz Eğimli insizyon Submandibuler Gland

88 Cerrahi Transservikal İyi vasküler görüş Kısmi kör disseksiyon
Mandibulotomisiz Paragangliomalar 5 cm’den küçük avasküler ekstraparotid tümörler Kombine Transoral veya transmandibuler

89 Cerrahi Transservikal-Transparotid Parotisin derin lobu
Fasial sinir identifikasyonu Parotidektomi İnsizyonu Dumbell tm → Spf. Parotidektomi

90 Cerrahi Transservikal-Transparotid Digastrik kas arka karnı
Stiloglossus ve Stilohyoid kaslar Stilomandibuler ligament + Mandibulotomi İntrakranial uzanım Olsen %80, Postaurikuler insizyon Suboksipital Kraniotomi

91 Cerrahi Transservikal-Transmandibuler Büyük tümörler Vasküler
Süperior sınır Tuba östaki etrafı ve kafa tabanı

92 Cerrahi Transservikal-Transmandibuler Mandibular swing Mandibulotomi
Lateral Anterior (Midline) → Trakeotomi Süperior kısım Attia Bentley Benign tümörlerde gereksiz Mandibulotomisiz

93 Cerrahi İnfratemporal fossa Fisch →Preaurikuler infratemporal fossa
İntrakranial yayılımı → Frontotemporal kranyotomi Servikal uzanımlı parotidektomi insizyonu → hemikoronal skalp Mandibula kondil rezeksiyonu Orbitozigomatik osteotomi servikal ve preauriküler yaklaşımlar Facial sinir ve boyundaki vasküler yapılar

94 Cerrahi Dışı Tedavi Yarar ↔ Risk Yaşlı Dahili problem Balon oklüzyon
Anrezektabl tümörler Birden fazla kranial sinir hasarı Yavaş Benign

95 Cerrahi Dışı Tedavi Alternatif İzleme Radtoterapi

96 Cerrahi Dışı Tedavi İzleme Risk paragangliyoma Yaşlı
Büyüme ve malign transformasyon paragangliyoma Asemptomatik Kontralateral Morbidite ↓ Mortalite %10↓ Yaşlı Mortalite ↓

97 Cerrahi Dışı Tedavi Radyoterapi Non- Küratif Lokal Kontrol % 90-100
Fibrozis Büyüme ↓

98 Cerrahi Dışı Tedavi Radyoterapi Paragangliomalar Cerrahi yapılamayan
Radyorezistan Fibrozis ve Endarteritis Cerrahi yapılamayan Yaşlı Asemptomatik İKA tutulumu Kontralateral Kranial sinir defisiti Belirgin morbidite Bilateral vokal kord paralizi XII. Kraniyal sinir palsisi

99 Komplikasyonlar Ödem → Trakeotomi Kranial sinir defisitleri
Vasküler hasar İntraoperatif Peroperatif Primer Ven Greft Yaşlı → Yutma güçlüğü Enfeksiyon Temporomandibuler eklem disfonksiyonu RT komplikasyonları

100 Prognoz Benign % 0-9 Malign %25-77 Rekürrens Kür oranları Grade1: %45
İnokulasyon!!! Mukoepidermoid Ca Nascimento, Ameral, Prado %30 Paraganglioma %5 Kür oranları Grade1: %45 Grade 2-3: %25

101 Anahtar Kelimeler Prestiloid Retrostiloid
Prestiloid: Pleomorfik adenoma Poststiloid :Nörojenik tümörler Dumbell tm Çoğu Benign Cerrahi Primer