Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

BAŞ-BOYUN KANSERLERİ Dr. Candan DEMİRÖZ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "BAŞ-BOYUN KANSERLERİ Dr. Candan DEMİRÖZ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI."— Sunum transkripti:

1 BAŞ-BOYUN KANSERLERİ Dr. Candan DEMİRÖZ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI

2  Tüm kanserlerin %10-15’ini oluştururlar  %90-95 oranında epidermoid karsinomlardır  Erkeklerde daha sık rastlanır  yaşlarında görülürler  Alkol ve sigara başlıca predispozan faktörlerdir, duman, buhar ve irritan maddelere maruziyette etiyolojide rol oynar

3  Genellikle lokorejyonel evrede tanınırlar, ileri evrelerde metastaz yapabilirler  Tanı anında %40’ında bir veya daha fazla lenf nodu metastazı bulunur  En sık submandibüler, juguler, supraklaviküler lenf nodları tutulur  Bu hastalarda izlem süresince %10-20 oranında ikinci primer tümörler (Özellikle akciğer kanseri) görülebilir

4  İlk semptomlar; disfaji, ağrı, disfoni, otalji şeklinde olabilir  Bulguların medikal tedavi ile geçmemesi ve tekrarlaması önemlidir  Boyundaki lenf bezlerinin büyümesi ilk belirti olabilir  Prognoz lokal invazyona ve lenf nodlarının tutulumuna bağlıdır ( 5 yıllık yaşam %50 & lenf nodları (+) ise %20-30)

5 Tanı  Fizik muayene ile, tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü, çevre dokulara infiltrasyonu, lenf nodlarına yayılımı, kranyal sinir tutulumu değerlendirilir  Endoskopik muayeneler gereklidir  Görüntülemede en çok CT ve MR kullanılır

6 Evreleme: TNM evrelemesi kullanılır Tüm baş-boyun tümörlerinde N ve M sınıflaması aynıdır N0= lenf bezi tutulumu yok, N1=3 cmden küçük tek lenf bezi tutulmuş N2=3-6 cm arasında bir veya daha fazla lenf bezi tutulmuş N3=6 cmden büyük bir veya daha çok lenf bezi tutulmuş M1= metastaz varlığı T evresi ise lokalizasyona göre değişir

7 Tedavi: En etkili tedavi yöntemleri cerrahi ve radyoterapidir Bu tümörlerde Radyoterapi, cerrahi öncesi neoadjuvan olarak, cerrahi sonrası adjuvan olarak kullanılabileceği gibi, olguların çoğunda primer tedavi olarak kullanılmaktadır Kemoterapi genellikle palyasyon ya da adjuvan olarak kullanılır. Son zamanlarda ise organ koruyucu yaklaşım amacıyla ve radyoterapinin etkinliğini artıracak şekilde radyoterapi ile birlikte uygulanmaktadır

8 Tedavi prensipleri: Tedavi seçiminde rol oynayan faktörler şunlardır:  Primer tümörün büyüklüğü ve yaygınlığı  Tümörün görünümü (ekzofitik ya da infiltran)  Kemik ve kas tutulumunun varlığı  Tam cerrahi rezeksiyonun mümkün olup olmadığı  Metastatik lenf bezlerinin varlığı  Hastanın performans durumu  Fonksiyonların korunabilmesi olanağı (konuşma, yutma)  Hastanın sosyal durumu ve işi  Cerrah ve radyoterapistin deneyimi ve becerisi

9 Tedavi komplikasyonları:  Akut olarak: mukozit, özafajit, bulantı-kusma  Geç dönemde: Ağız kuruluğu, trismus, işitme azlığı, miyelit, körlük, seröz otitis media, osteoradyonekroz görülebilir  Tedavi öncesi dişlerin tedavisi ve sodyum florid profilaksisi gereklidir  Eşzamanlı kemoradyoterapi yapılan olgularda: organ tolerans dozları düşer ve toksisite oranları artar.

10  Baş-boyun tümörleri pratik olarak:  Nazofarenks,  Nazal kavite/paranazal sinüsler,  Oral kavite,  Larinks,  Hipofarenks,  Tükrük bezi tümörleri, başlıkları altında incelenirler

11 NAZOFARENKS KANSERLERİ  Kuboid şekilli olup, önde posterior koanalar ve burun boşluğu, üstte sfenoid kemik, arkada klivus ve ilk iki servikal vertebra, altta yumuşak damak ve orofarenks bulunur. Torus tubariusun (Östaki tübünün açılım noktası) arkasında bulunan Rosenmüller çukuru NF kanserinin en sık görüldüğü bölgedir.  Zengin lenfatik ağ nedeniyle erken dönemde lenfatik metastaz gelişir. İlk tutulan lenf nodu Rouviere nodudur (C1 vertebra seviyesindeki parafarengeal lenf nodu). İkinci ve üçüncü sıklıkla derin posterior servikal nodlar ve jugulodigastrik lenf nodları tutulur.

12 NAZOFARENKS KANSERLERİ  Görülme sıklığı ABD’de nüfusta erkeklerde 0.8, kadınlarda 0.3 oranındadır yaşları arasında pik yapar.  Güney Çin’de insidansı oldukça yüksektir ve ’de 20 oranında görülmektedir, bu yüksek oran genetik presdispozisyona bağlanmaktadır.  Etiyolojide; geleneksel Çin yemekleri, tuzlanmış balık, duman, sigara, diğer inhalantlar, EBV, çocukluk çağında radyasyona maruziyet sorumlu tutulmaktadır.

13 NAZOFARENKS KANSERLERİ-Bulgular  Öne doğru büyüyen tümörler nazal dolgunluk, akıntı ve epistaksise neden olurlar  Nazal konuşma, kulak ağrısı, işitme azlığı görülebilir  Trotter triadı: tek taraflı işitme azlığı, yumuşak damak hareketlerinde azalma ve mandibülar nöraljinin bir arada bulunmasıdır

14 NAZOFARENKS KANSERLERİ-Bulgular  Kranyal sinir tutulumu oldukça sıktır (%26), en çok 5. ve 6. kranyal sinirler tutulur (%40-60), olguların çoğunda 3, 4 ve 5 birlikte tutulur (%39).  Orbita tutulumuna bağlı proptozis, orofarenkse ilerleme varsa takıntı hissi, kafatası invazyonu varsa başağrısı görülebilir  İlk muayenede boyunda kitle %60-87 oranında görülmektedir

15 NAZOFARENKS KANSERLERİ-Histoloji  %90’ı epidermoid ya da indiferansiye karsinomdur: Skuamöz hücreli karsinom, Transizyonel hücreli karsinom, Lenfoepitelyoma, İndiferansiye karsinom  %10’unu ise lenfoma, adenoid kistik karsinom, melanom, rabdomyosarkom, plazmositom, yumuşak doku sarkomları ve juvenil anjiofibrom oluşturur

16 NAZOFARENKS KANSERLERİ-Tedavi Yerleşim yeri itibarıyla cerrahinin rolü sadece boyun kitleleriyle sınırlıdır Primer tedavi modalitesi RT’dir Işın alanı içine NF ve tüm boyun lenfatikleri dahil edilmelidir KT, günümüzde neoadjuvan ve RT ile eşzamanlı olarak kullanılmaktadır. Rezidüel tümörlerin tedavisinde intrakaviter brakiterapi ve lokal nükslerin tedavisinde ikinci seri RT uygulanabilir Genel sağkalım oranları %40 düzeyindedir

17 NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ  Nazal kavite, sinüsler, orbita ve intrakranyal yapılar arasındaki kemik yapılar oldukça incedir ve kanser yayılımına izin verir  Paranazal sinüsler; maksiller antrum, etmoid hücreler, frontal sinüs ve sfenoid sinüs bölgelerini içerir  Erkeklerde iki kat fazla ve 40 yaşından sonra görülürler  Özellikle mobilya sanayinde, odun dumanına maruziyet, radyoaktif maddelere maruziyet etiyolojide rol oynar

18 NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ-Bulgular  Olfaktor sinir yoluyla anterior kranyal fossaya, superior orbital fissür yoluyla orta kranyal fossaya ve kavernöz sinüse yayılırlar  İnverting papilloma burun yan duvarından kaynaklanarak paranazal sinüsler, orbita ve ön kranyal fossaya yayılabilir  Estezionöroblastomlar üst nazal kaviteden köken alarak ön kranyal fossaya yayılabilir  NF ve dil kökü gibi lenfatikten zengin bölgelere ulaşmadan lenf nodu metastazı görülmez. En sık submandibüler ve subdigastrik nodlar tutulur

19 NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ-Bulgular  Nazal kavite: Kronik nazal obstrüksiyon, sinüzit, nazal akıntı, epistaksis, epifore, diplopi, proptozis, körlük görülebilir  Maksiller sinüs: Genellikle asemptomatiktir, nazal obstrüksiyon, epistaksis, sinüs ağrısı ve dolgunluk olabilir  Etmoid sinüs: İç kantusta nodül, diplopi, proptoz, palpabl orbital kitle görülebilir  Sfenoid sinüs: kranyal sinüs tutulumu, başağrısı  Nazal vestibül: krut ve epistaksis görüleblir

20 NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ-Histoloji  En sık skuamöz hücreli karsinom görülür,  Minör tükrük bezi tm %10-15 oranında,  Malign melanom %10-15 oranında görülür.  İnverting papillom %10-15 oranında görülen, benign karakterli ancak skuamöz hücreli karsinomla ilişkili olması ve agresif seyretmesi açısından önem taşıyan bir tümördür  Estezionöroblastomalar, olfaktor sinir uçlarından köken alan nadir tümörlerdir

21 NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ-Tedavi  Nazofarenks, sfenoid sinüs, kafa tabanına yayılım, orbita tutulumu varsa unrezektabl kabul edilir  Tek başına RT 70 Gy, postoperatif ise Gy dozunda uygulanır  Nazal kavite tm: İnverting papillomada cerrahi, agresif ise cerrahi +postoperatif RT kullanılır. İleri evre tm.lerde de C+RT sağkalım oranlarını artırmaktadır. 5 yıllık genel sağkalım oranları %56-76 arasındadır

22 NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ-Tedavi  Etmoid sinüs tm: Tek başına RT veya cerrahi + postoperatif RT kullanılır. Genel sağkalım oranları %50’dir  Maksiller sinüs tm: En iyi sonuç cerrahi ile sağlanır, ancak genellikle postoperatif RT gerekir. 3 yıllık sağkalım %45 dir  Sfenoid sinüs tm: Genellikle RT uygulanır  Estezionöroblastom: Cerrahi ile %50 oranında kontrol sağlanabilmektedir

23 NAZAL KAVİTE VE PARANAZAL SİNÜS TÜMÖRLERİ-Tedavi  Nazal vestibül: Cerrahi ve RT ile aynı sonuçlar elde edilir ancak RT ile kozmetik sonuç daha iyidir. Lezyon küçükse cerrahi tercih edilmelidir. İleri lezyonlarda primer tedavi RT’dir, cerrahi RT başarısızlığında uygulanır.

24 OROFARENKS KANSERLERİ  Orofarenks yapıları: Tonsiller fossa ve faucial ark - Anterior tonsiller pli - Retromolar trigon - Yumuşak damak ve uvula - Glossopalatin sulkus - Posterior tonsiller pli Dil kökü

25 OROFARENKS KANSERLERİ-Tonsiller fossa  Tonsiller fossa ve facuial ark tmleri erkeklerde görülen kanserlerin %0.5’ini oluşturur, insidans yaşla artar, en sık yaşları arasında görülür. Alkol ve sigara en önemli etiyolojik ajandır Semptom ve bulgular nonspesifiktir Nodal yayılım başlangıçta olguların %45’inde görülür En sık skuamöz hücreli karsinom, daha sonra lenfomalar(%15), minör tükrük bezi tmleri ve malign melanom görülür

26 OROFARENKS KANSERLERİ-Tonsiller fossa/Tedavi  Erken evre tümörler RT veya cerrahi ile aynı başarı şansıyla tedavi edilirler.  T3-4 tmlerde kombine tedavi tercih edilmelidir.

27 OROFARENKS KANSERLERİ-Dil kökü  Dilin 1/3 arka bölümü olup orofarenkste yerleşmiştir. Zengin submukozal lenfatikleri lingual tonsil olarak bilinir ve Waldeyer halkasının bir bölümünü oluşturur  Tüm dil tmlerinin %25-30’unu oluşturur, sigara en önemli etiyolojik faktör olup alkol sigaranın etkisini artırır  Farkedilmesi güç olduğundan büyük kitleler oluşturabilirler. Ağrı, yutma güçlüğü, takıntı hissi ve öksürük görülebilir. Boyunda kitle bulunabilir  Skuamöz hücreli karsinom %90’ını oluşturur. NHL ve adenoid kistik karsinom görülen diğer histolojik tipleri oluşturur

28 OROFARENKS KANSERLERİ-Dil kökü/Tedavi  Küçük yüzeyel lezyonlar tek başına RT ile tedavi edilirken rezektabl T3-4 lezyonların tedavisinde cerrahi ve postoperatif RT kullanılır. Tam doz RT sonrasında rezidü boyun lezyonları varsa disseksiyon yapılabilir. Son yıllarda eşzamanlı kemoradyoterapiler ile umut verici sonuçlar alınmaktadır  5 yıllık genel sağkalım oranları %20-30 düzeyindedir

29 LARENKS KANSERLERİ  Supraglottik-glottik-subglottik olmak üzere üç anatomik bölgede incelenir  Supraglottisi; epiglot, yalancı vokal kordlar, ventrikül, aritenoidler ve ariepiglottik fold oluşturur. Lenfatik ağdan zengindir, erken evrelerde bile lenfatik yayılım sıktır, subdigastrik ve orta internal juguler zincire metastaz yapar  Glottis; gerçek vokal kordlar ve ön kommissürü kapsar. Lenfatik drenajı yoktur  Subglottis; Glottisin altındaki bölgedir, relatif olarak zayıf lenfatikleri vardır, paratrakeal (Delphian) nodlara yayılım görülür, alt juguler zincire de yayılabilir

30 LARENKS KANSERLERİ  Tüm kanserlerin %2’sini oluştururlar, en sık görülen baş-boyun tümörleridir  Tanı anında %62’si lokal, %26’sı bölgesel evrede ve %8’i uzak metastazlıdır.  Glottik/supraglottik oranı 3:1’dir  En önemli etiyolojik faktör sigaradır, alkol sigaranın etkisini artırır.  Marihuana kullanımı, A ve C vitamininden düşük beslenme, radyasyon ve UV diğer etiyolojik ajanlardır.

31 LARENKS KANSERLERİ-Bulgular  Supraglottik ve glottik kanserler lokal kalma eğiliminde olmakla birlikte anatomik bariyer olmadığından diğer bölgelere geçebilirler  Submukozal yayılım ile paraglottik bölge invazyonu görülebilir  Vokal kord lezyonları erken evrede ses kısıklığına neden olabilir. Solunum güçlüğü, kulak ağrısı, tiroid kartilajda lokalize ağrı ve hava yolu obstrüksiyonları ileri evrelerde görülür.  Supraglottik lezyonlarda en sık ağrılı yutma görülür, bazen boğazda takılma hissi şeklinde tanımlanır. Ses kısıklığı ileri evrelerde görülür. Boyunda lenf nodu metastazına bağlı kitle bazen ilk belirti olabilir

32 LARENKS KANSERLERİ-Histoloji  %99’u skuamöz hücreli karsinomdur, Genellikle iyi ve orta diferansiyedirler  Verrüköz karsinom %1-2’sini oluşturur  Nadir görülen diğer tipler: Small cell nöroendokrin karsinom Minör tükrük bezi tümörleri Kemodektoma Karsinoid Yumuşak doku sarkomu Malign lenfoma Plazmositoma

33 LARENKS KANSERLERİ-Tedavi  Karsinoma insitu: Sınır belirlemek güçtür ve sık yineler, bu nedenle RT önerilir  Erken glottik kanserler: T1-2 lezyonlarda kordektomi ve hemilarenjektomi veya RT eşit lokal kontrol sağlar. Bu nedenle RT primer tedavi olarak seçilmekte ve cerrahi RT başarısızlığında uygulanmaktadır.  İleri evre glottik kanserler: T3 lezyonlarda havayolu açık olan favorabl grupta sınırlı subglottik veya supraglottik yayılımı olanlarda RT primer tedavi seçeneği olabilir. Olgular yakın izlenmelidir. T4 lezyonlarda ise total larenjektomi ve postoperatif RT uygulanmalıdır. Larenjektomiyi kabul etmeyen olgularda organ koruyucu amaçla neoadjuvan KT+RT uygulanabilir.

34 LARENKS KANSERLERİ-Tedavi  Postoperatif RT endikasyonları: T4 tümör Yakın ya da pozitif cerrahi sınır Kartilaj invazyonu Perinöral invazyon Boyun yumuşak dokuya yayılım  3 lenf nodu tutulumu Ekstrakapsüler yayılım

35 LARENKS KANSERLERİ-Tedavi  Erken evre supraglottik kanserler: Supraglottik larenjektomi veya RT eşit sonuç vermektedir. Total larenjektomi tedavi başarısızlığı durumunda uygulanmalıdır. Klinik olarak negatif boyunlarda elektif boyun tedavisi gerekir  Lokal ileri supraglottik kanserler: Glottik ileri evre gibi tedavi edilirler

36 HİPOFARENKS KANSERLERİ  Hipofarenks, farenksin en alt bölümünü oluşturur  Priform fossa: larenksin yanlarında kalan bölümüdür, medial duvarını ariepiglottik fold, lateral duvarını krikotiroid kas oluşturur  Posterolateral farenks: Hyoid kemik düzeyinden krikofaringeus kasına dek uzanır  Postkrikoid bölge: Aritenoid kıkırdaklardan özafagusa kadar uzanır ve larinksin arkasında kalır

37 HİPOFARENKS KANSERLERİ  Hipofarenksin lenfatikleri üst derin servikal, jugulodigastrik, üst ve orta juguler zincire drene olurlar  Spinal aksesuar ve retrofaringeal nodlar da sıklıkla tutulur  Tanıda %37 lokal, %43 bölgesel ve %10’u uzak metastazlıdır  Sigara en önemli nedendir, alkol sigaranın etkisini artırır, demir eksikliği ve C vit.den fakir beslenme riski artırır

38 HİPOFARENKS KANSERLERİ-Bulgular  Piriform fossa tm. submukozal yayılım özelliği gösterirler, transglottik kanserleri taklit edebilirler. Ayrıca medial yayılımda vokal kord paralizisi yaparak ses kısıklığına neden olabilir, tiroide doğru yayılabilir  Farengeal duvar tm. submukozal yayılımla tirohyoid membran ve konstriktör kasları invaze edebilir, tiroid bez ve paraverebral boşluğa da uzanabilirler  Postkrikoid tm. sirkumferensiyal olarak hipofarengeal duvarı sarabilirler, üst özafagus invazyonları da sık görülür

39 HİPOFARENKS KANSERLERİ-Bulgular  Erken lezyonlar, nonspesifik yutma güçlüğü ve takıntı hissi yaparlar  İleri lezyonlarda ise katı gıda yutmada güçlük, yabancı cisim hissi ve takıntı hissine neden olurlar

40 HİPOFARENKS KANSERLERİ-Histoloji  Olguların %95’i skuamöz hücreli karsinomdur  Bu tipin varyantları: Bazaloid skuamöz hücreli karsinom Yüzeyel yayılımlı karsinoma Adenoskuamöz karsinom Taşlı yüzük hücreli skuamöz karsinom Verrüköz karsinom  Nadiren: Adenokarsinom Sarkomlar Malign lenfoma görülebilir

41 HİPOFARENKS KANSERLERİ-Prognostik faktörler  İleri evre  İleri yaş  Erkek olmak  Zenci olmak  Beslenme yetersizliği, kilo kaybı  Kötü diferansiye tm kötü prognostik faktörlerdir

42 HİPOFARENKS KANSERLERİ-Tedavi  Piriform sinüs tm: En iyi yaklaşım lokal ve bölgesel kontrolü en yüksek oranda sağlamak ve yutma ve konuşma fonksiyonlarını korumaktır. Erken evrede cerrahi ve RT eşit sonuç verir. İleri evrede cerrahi ve postoperatif RT uygulanır. İndüksiyon kemoterapisi, cerrahi ve RT’nin birlikte kullanıldığı organ koruyucu yaklaşımlar araştırma düzeyindedir.  Farengeal duvar tm: Tek başına RT ile lokal kontrol %25 civarındadır. En iyi sonuç cerrahi ve postop RT ile alınmaktadır  Postkrikoid bölge tm: Bu bölge tm genellikle ileri evrede yakalanırlar. Genellikle küratif cerrahi olanaksızdır. Tek başına RT ile kontrol oranları %13-30’dur.

43 TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ  Parotis, submandibüler, sublingual ve minör tükrük bezlerinin tümörlerini içerir  Parotis: en büyük tükrük bezidir, benign ve malign tmlerin en sık görüldüğü yerdir. Masseter kasının üstünde, mastoid çıkıntı ve dış kulak yolunun hemen altında yerleşmiştir. Yüzeyel ve derin lobları vardır. İçinden fasial sinir geçer. Parotis içinde ayrıca lenfatik pleksus ve çok sayıda intraglandüler lenf nodu vardır

44 TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ  Baş-boyun kanserlerinin %3-4’ünü oluştururlar  E/K oranı 1.3/1’dir  Her 100 parotis tümörüne karşın 10 submandibüler, 10 minör tükrük bezi ve 1 sublingual bez tm görülür  A ve C vit açısından yeteriz beslenme, radyasyon ve UV etiyolojide rol oynar

45 TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ-Bulgular  Lokal invazyon yaparlar  Parotis tm de %25 oranında lenf nodu ve fasial sinir tutulumu görülür  En sık parotid, submandibüler ve üst servikal nodlara yayılır  Uzak metastaz nadir görülür  Parotis tmlerinin %20-25’i, submandibüler tmlerin %30-40’ı, sublingual tmlerin %95-100’ü maligndir  Parotis tm lerinin 1/3’ünde fasyal sinir tutulumu, %10’unda ise ağrı görülür  Derin yerleşimli tmler çevre kaslara ve cilde invazyon yaparlar, %25 oranında boyun lenfatiklerine yayılım sözkonusudur

46 TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ-Histoloji  Düşük ve yüksek gradlı olmak üzere ikiye ayrılırlar  Düşük gradlı tmler: Asinik hücreli tmler Mukoepidermoid karsinom (grad 1-2)  Yüksek gradlı tmler: Mukoepidermoid karsinom (grad 3) Adenokarsinom, kötü dif karsinom, anaplastik k. Skuamöz hücreli karsinom Adenoid kistik karsinom  Adenoid kistik karsinom, adenokarsinom ve indif karsinomlar daha fazla uzak metastaz yaparlar

47 TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ-Tedavi  Parotis bezinin yüzeyel tm. de minimum cerrahi girişim yüzeyel parotidektomidir, diğer tüm lezyonlarda total parotidektomi yapılmalıdır  Postoperatif RT endikasyonları: - Fasial sinirin korunmasını gerektiren derin lob lezyonları - Histolojik olarak benign, ancak üçten fazla nüks, - Yeterli sınırla rezeksiyonun mümkün olmadığı 5 cmden büyük tmler - Mikroskopik pozitif cerrahi sınır - Benign tmlerde malign transformasyon


"BAŞ-BOYUN KANSERLERİ Dr. Candan DEMİRÖZ ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları