Median Sinir Sıkışma Sendromları M. Nazım Karalezli Türk Ticaret Borsası Özel Kızılay Hastanesi Konya

Anatomi Median sinir fossa axillaris’te, fasciculus lateralis’ten ayrılan radix lateralis nervi mediani (C5, C6, C7) ile fasciculus medialis’den ayrılan radix medialis nervi mediani (C8, T1)’nin birleşmesiyle oluşur.

Anatomi Kolda hiç dal vermeden m. biceps brachii ile m. brachialis arasında a. brachialis ve n. ulnaris ile birlikte ilerler Kolun ortalarında a. brachialis’i önden çaprazlayarak medialine geçer.

Anatomi Art. cubiti’nin proksimalinde aponeurosis bicipitalis’i delerek yüzeyelleşir. Fossa cubiti’de a. brachialis’in medialinde yer alır.

Anatomi Fossa cubiti’den sonra m. pronator teres’in iki başı arasına girer Daha sonra önkolun fleksör yüzünün derin ve yüzeyel kasları arasında aşağıya el bileğine uzanır.

Anatomi N. medianus, önkolun alt kısmında yüzeyel olarak bulunur ve m. palmaris longus ile m. flexor carpi radialis’in kirişleri arasında sadece deri ve fasia ile örtülü olarak bulunur.

Anatomi N. medianus, canalis carpi’den geçerek el ayasına gelir, burada deri ve aponeurosis palmaris tarafından örtülmüştür Derininde fleksör kas kirişleri bulunur El bileğine girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır

Anatomi-rami musculares Önkolun fleksör yüzünün proksimal yarısında, n. medianus’tan ayrılan somatomotor dallardır M. flexor carpi ulnaris dışındaki tüm yüzeyel fleksör kasları innerve eder m. palmaris longus (MPL) m. flexor carpi radialis (MFCR) m. pronator teres (MPT) m. flexor digitorum superficialis (MFDS)

Anatomi -Nervus interosseus (antebrachii) anterior A. interossea anterior ile birlikte membrana interossea’nın ön yüzünde, m. flexor pollicis longus ve m. flexor digitorum profundus arasında el bileğine kadar uzanır. Burada verdiği uç dallar m. pronator quadratus ile el bileği ekleminde dağılır. FDP’nin radial yarısı FPL Pronator quadratus’u innerve eder

Anatomi -Ramus Palmaris Nervi Mediani N. medianus’un önkolun üçte bir alt parçasında verdiği en son dalıdır ve daima n. medianus’un radial tarafından ayrılır Bu dal fascia antebrachii’yi delerek yüzeyelleşir ve retinaculum musculorum flexorum’un yüzeyelinden geçerek tenar bölge derisine dağılan medial ve lateral dallarına ayrılır

Duyu

Sinir Kompresyonu 20 mmHg epinöral perfüzyon azalır 30 mmHg aksonal ileti azalır 40 mmHg parestezi 50 mmHg epinöral ödem 60 mmHg intranöral iskemi, duyu/motor blok

Etyoloji Travma Anatomik anomaliler Tümörler Sinovit: Lunatum çıkığı RDUK Anatomik anomaliler Tümörler Sinovit: Yer kaplayıcı etki ile kemik erozyonu veya eklem deformiteleri nedeni ile

Etyoloji Endokrin ve Metabolik Hastalıklar: Gebelik Diabetes mellitus Tiroid hastalıkları Akromegali Gut Gebelik Vitamin B6 Yetersizliği

Median Sinir Sıkışma Bölgeleri Brakialis kası Struthers ligamanı Bicipital aponevroz Pronator teres kası FDS arkı Damarsal yapılar FPL aksesuar başı (Gantzer kası) Karpal tünel Seviyeyi tayin etmek mümkün olmayabilir Pronator sendromu Anterior interosseoz sinir sendromu Karpal tünel sendromu

Pronator Sendromu Önkol proksimalinde ağrı Parmaklarda duyu kaybı Gerçek insidans net değil K/E=4 Ayırıcı tanı Lateral ve medial epikondilit Servikal radikulopatiler Nöritler Karpal tünel sendromu

Pronator Sendromu-KTS benzer farklı radial 3 parmak ve 4. parmağın radial yarısında his kaybı tenar zayıflık gece semptomları nadirdir palmar duyu dalının da tutulması nedeniyle avuç içinde uyuşukluk daha fazla olur. ağrı kolun ön yüzünde tinel bulgusu proksimalde negatif Phalen testi

Brakialis Kası Median sinirin normalde biceps ile brachialis arasında seyreder

Struthers Ligamanı Medial humeral kondilin palpasyonuyla ele gelen kemik çıkıntısı suprakondiler proçes’i (%13)  akla getirmelidir Tanı X-ray Bazen çıkıntı olmadan ligaman olabilir Dirence karşı 120-135° dirsek fleksiyonunda semptomların olması Struthers ligamanı altında sıkışmayı düşündürür

Bicipital Aponevroz Önkol pronasyonda iken dirsek dirence karşı fleksiyonda ağrı bicipital aponevroz altında sıkışmayı düşündürür

Pronator Teres El bilek fleksiyonda (FDS rahatlar) önkola dirençli pronasyonda ağrı Veya önkol maksimum supinasyonda pronator üzerine basmakla ağrı pronator teres altında sıkışmayı düşündürür

FDS Arkı 3. parmak dirence karşı fleksiyonunda semptomların artması FDS arkında sıkışmayı düşündürür

Gantzer Kası FPL nin aksesuar başıdır Medial epikondil veya coronoid proçesten başlar FPL nin ulnar tarafında uzanır %52?

Damarsal Yapılar

Pronator Sendromu Tanı - Tedavi EMG çalışmaları diagnostik değildir, ancak ikili yada üçlü  sıkışmaları ayırt etmede  kullanılabilir. Tedavide istirahat, fizik tedavi, antiinflamatuar tedavi ve lokal enjeksiyonlar denenebilir. Karpal tünel sendromunu eşlik ettiği ikili sıkışmalarda  önce karpal tünelin gevşetilmesini takiben bekleme  tavsiye edilirken, bazı otörler iki prosederün aynı anda yapılmasını önermektedir.

KTS- Etyoloji Genellikle idyopatiktir (%85) Romatolojik Post travmatik -colles Kronik nonspesifik tenosinovit Akut piyojenik enfeksiyon Şişmanlık Gut DM Hipotiroidi- hipertiroidi

KTS Patofizyoloji Karpal tüneldeki artmış basınç venöz dönüşü engeller (N 2-10 mm Hg.) Bilek ekstansiyonu karpal basıncı en çok arttıran pozisyondur Sonuçta intranöral mikrosirkülasyon ve sinir lif yapısı bozulur, vasküler geçirgenlik artar Kompartman sendromuna benzer

KTS Klinik Parmak uçlarında iğnelenme, keçelenme, elektriklenme, yanma, kramp olur Gece uyuşmaları ile uyanma ve ellerini havada sallama ihtiyacı olur Parmaklarda sabah sertliği olabilir? Otonomik fonksiyonların bozulmasına bağlı parmaklar soğuk ve şiş olabilir Güçsüzlük ve ellerden bir şeyler düşürme olabilir

KTS Sıklık Avrupa’da K=%5.8, E=0:6 Amerika’da %3.4 Diabetlilerde %14 Nöropatili diabetlilerde %30 Hamilelerde %2

Muayene Tenar kas gücü azalmıştır, ileri vakalarda tenar atrofi görülebilir (kötü prognoz) Karpal tünelde ve hemen proksimalinde Tinel bulgusu(%34) ve Phalen testi (%56) pozitiftir. Abd . pol. brevis zayıflığı

Tanı EMG de yanlış (+) veya yanlış (-) lik olabilir Erken evrede bulgu vermeyebilir Duyu için Semmes Weinstein testi güvenilirdir

Tedavi Konservatif Cerrahi Splint ekstansiyonda olmamalı >50 y? Phalen < 30 sn? 10 aydan uzun süreli semptomlar? Stenozan tenosnovit? Klasik insizyon Mini insizyon Endoskopik Tek portal Çift portal Aksiller anestezi Kısa kol RIVA Klasik RIVA Lokal

Familial Hiperkolesterolemi

KTS-Tetik Parmak FDP tendonunun A1 pulleye giriş açısı değişmektedir En çok 3,4 ve 1.parmakta Önkol fasiası da gevşetildiğinde açı daha çok artmakta Sonuçta sürtünme artmakta???

Anterior interosseous sinir sendomu (Kiloh-Nevin sendromu) AİOS ön kolda medial epikondilden itibaren 6-8 cm distalde sıkışabilir. Pronator teresin derin başının tendinöz orijini, diğer farklı tendinöz yapılar, fibröz bantlar ve damarlar  Sinir temel olarak motor bir sinir olup, el bilek kapsülünün volar tarafının his duyusunu da alır.

Anterior interosseous sinir sendomu Cilde ait bir duyu dalı yoktur. Klinik olarak hastadan başparmağı ve işaret parmağını birleştirip bir O yapması istendiğinde, AİO felçli hasta bunu yapamaz. Dirsek fleksiyonda önkol pronasyon yapamaz EMG teşhiste ve takipte yardımcı olabilir.

Tedavi Öncelikli tedavi konservatifdir Cerrahide gevşetme proksimalden distale doğru lasertus fibrosis pronator teresin derin başının tendinoz arkı median sinir ve AİO’nun üzerindeki fibrotik bantlar tendinoz yapılar ve bası yapan kollateral damarlar gevşetilmellidir.

Ayırıcı Tanı Tendon rüptürleri Romatoid hastalıklar önkolda FDP üzerine basmakla fleksiyon olması tendonun sağlam olduğunu gösterir Romatoid hastalıklar Parsonage-Turner sendromu (Brakiyal Pleksit) Haftalar süren ciddi ağrı Cerrahi önerilmez

Varyasyonlar 28 haftalık fetusta a. brachialis’in (AB) n. medianus’un (NM) önce medialinde seyrederken daha sonra anterior’undan dolanarak posterior’una geçişi

Varyasyonlar N. medianus’u oluşturan radix medialis n. mediani ile radix lateralis n. mediani’nin normalden farklı olarak kolun 1/3 distal bölümünde birleşmesi

Varyasyonlar N. musculocutaneus ile n. medianus arasında bağlantı dalının bulunması; Bu bağlantıyı sağlayan dal 14 kolda (%7) n. musculocutaneus’un proximalinden (m. coracobrachialis’e giriş yeri) çıkarken, 7 kolda (%3,5) sinirin distalinden (m. coracobrachialis’ten çıktıktan sonra)geliyordu.

Varyasyonlar Musküler dallarla ilgisi olmayan, önkolun ortalarında n. medianus’tan çıkan ve çıktıktan 3,8 cm sonra tekrar n. medianus’a katılan bir dalın varlığı gözlendi

Varyasyonlar N. medianus’un kolun fleksör yüzünde (fossa cubiti’nin üzerinde) dal vermesi ; 2 olgu (%1). Her iki olguda da bu dalın m. pronator teres’e gittiği tespit edildi.

Varyasyonlar Normalde ilk çıkan dal m. pronator teres’e gider

İlk dalın n. interosseus anterior olduğu bir olgu

MFDS innervasyonu M. flexor digitorum profundus ile birlikte aynı kökten çıkması (%4). N. interosseous antebrachii anterior’dan çıkması (%10).

MFDP innervasyonu Epicondylus medialis’ten başlayan kaslar dışında m. flexor digitorum profundus’a giden dalın (%14) n. interosseous antebrachii anterior yerine n. medianus’tan çıktığı belirlendi

MFDP innervasyonu 2 kolda (%27,5) m. flexor digitorum superficialis ile, (%27,5) m. palmaris longus’la beraber aynı kökten çıktığı bulundu.

Teşekkürler