SAĞLIKTA HİZMET KALİTE STANDARTLARI GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ Dr.Seyhan CANBULUT Hastane Hizmetleri Birimi Uzmanı Mart,2014

GÜVENLiK RAPORLAMA SiSTEMi GRS; Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan bir sistemdir. Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar tarafından yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimlerdir.

GRS’de Tarihçe Olay bildirimi kavramı ilk olarak 1980’li yıllarda ABD’de ortaya çıkmış 2000’li yıllarda ise Avrupa ülkelerinin gündemine girmeye başlamıştır. Bazı ülkelerde olay bildirimleri kamu kontrolünde iken, bazı ülkelerde ise sivil kuruluşların kontrolünde yürütülmektedir.

 Ayrıca ülkeler kendi mevzuatları çerçevesinde olay bildirimlerini zorunlu veya gönüllü kılmaktadırlar. Hangi olayların bildirileceği de ülkeden ülkeye değişmekle beraber bildirilecek konu başlığı üç veya dört konu ile sınırlandırılmakta ve hasta güvenliğini en çok tehdit eden olaylar bildirim sürecine dâhil edilmektedir.

Ülkemizde Durum HKS ile 01 Temmuz 2011 tarihinden itibaren sağlık kurumlarında “Güvenlik Raporlama Sistemi” adıyla bir bildirim sistemi kurulmasına karar verilmişti.  01 Nisan 2012 tarihinden geçerli olmak üzere bu sisteme ilişkin  01.01.19.00.G nolu standartta bazı değişiklikler yapılmış olup sadece hasta güvenliği ile ilgili 3 konuya yer verilmiştir.

GRS’nin Amaçları: Hasta ve çalışan güvenliğini sağlar Kurumda güvenlik kültürünün gelişimini teşvik eder Hataları azaltır Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturur Yaşam kalitesini artırır Maliyet etkinliği sağlar Verimliliği sağlar Mortalite ve morbiditeyi azaltır

Bu sistemde ana hedef bireyler değil sistemdir. Bu nedenle olayın sorumluları ile değil sistemin kendisi odak noktasıdır.

Güvenlik raporlama sisteminde düzenlemeler kişiler üzerinden değil sistem üzerinden yürümektedir.

Güvenlik raporlama sistemi iyi işleyen hastanede, hastalar için güvenli hizmet sunumu ve çalışanlar için güvenli çalışma ortamları sağlanır.

Güvenlik raporlama sistemi, hasta ve çalışan güvenliğini güvenliği tehdit eden olaylara karşı koruyucu görev üstlenmektedir.

Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) kapsamında kurumlar asgari; İlaç Güvenliği  Cerrahi Güvenlik Transfüzyon Güvenliği Olmak üzere üç konuya ilişkin hastaya zarar verebilecek veya veren olaylar üzerinden bildirim yapılmasına yönelik sistem kurmalıdır.

(Örneğin radyasyon güvenliği,laboratuvar güvenliği gibi) Bu başlıklar, hasta güvenliğini tehdit eden olayların en çok görüldüğü konulardır. Kurumlar hasta güvenliği ile ilgili olması kaydıyla belirleyeceği konu başlıklarına bu sistemde ayrıca yer verebilecektir. (Örneğin radyasyon güvenliği,laboratuvar güvenliği gibi)

Güvenlik Raporlama Sisteminin kurulması aşamasında; Sistemin gizliliği, Çalışanların kendilerini güvende hissetmeleri, Sistemin gönüllülük esasına uygunluğu Bildirimlerin anonim olmasına özen gösterilmelidir.  

Güvenlik Raporlama Döngüsü

Güvenlik raporlama sisteminde olay bildirimleri, kalite yönetim birimine yapılır. Kalite yönetim birimi bildirimi yapılan olayın özelliğine göre hastanede çalışan ilgili komite ve/veya sorumluları olay bildirimlerini gönderir ve ilgili komite ve/veya sorumluları olay ile ilgili kök neden analizlerini yapar.

Kök neden analizi yapılan olaylar hakkında yapılan düzeltici önleyici çalışmalar hakkında düzenlemeler yapılmalıdır. Yapılan bildirimlerden elde edilen çalışmalar çalışanlar ile eğitim ortamında paylaşılmalıdır.

Güvenlik raporlama sistemlerinde kilit rolü; olay bildirim formları oynamaktadır.

Olay bildirimi yapılacak formlar; Kolay doldurulabilir olmalı, Anlaşılabilir olmalı, Karmaşık olmamalı, Bildirimi yapanın cümlelerine yer vermeli, Olayın nedeni ve çözümü hakkında bildirimi yapanın görüş ve önerileri alınmalıdır.

Bildirim formları web tabanlı, intranet ortamında basılı kopya olarak kullanılabilir.

Güvenlik Raporlama Sistemlerinde kullanılacak formlarda; Olayın konusu Olay Olayın nedeni ve/veya çözümü hakkında görüş ve öneriler bölümleri bulunması yeterlidir.

Bildirim Sisteminde Temel Kurallar Bildirim formunda yer alan “ olayı anlatınız” bölümünün doldurulması zorunlu olup diğer iki bölümün doldurulması ise ihtiyaridir. Çalışanlar, personel ve hasta isminden bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olaya ilişkin bilgilere yer vermelidir. Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır. Forma, olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır.

Bildirim formları, Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğunda olup, doldurulan formların bu birimde toplanmasına yönelik bir düzenleme yapılmalıdır. Ancak bu düzenlemede doldurulan formların iletim süreci, bildirimi yapan sağlık çalışanının bilinmesini önleyecek şekilde gizlilik esası gözetilerek kurgulanmalıdır. Bildirim formları, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilmelidir.

Hasta ve çalışanın isminin yer aldığı ve/veya tanımlayıcı bulunan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır. Olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yer alan formlar değerlendirmeye alınmamalıdır. Kalite Yönetim Birimince kurallara uygun gönderilen bildirimler Hasta Güvenliği Komitesine iletilmelidir.

Olayın Sebeplerinin Araştırılması (Kök Neden Analizi) Hasta güvenliği komitesi öncelikle olayın Güvenlik Raporlama Sistemi içinde ele alınmasının gerekli olup olmadığı noktasında karar vermelidir. Hasta güvenliğini tehdit eden bir unsur içermesi durumunda olay komite tarafından incelemeye alınmalı, olayın sebep ve sonuçları araştırılmalıdır. Her olay kendi içinde değerlendirilmeli ve kök neden analizi yapılmalıdır.

GRS’in amacı kurumsal işleyişte ve güvenlik kültüründe aksayan yönleri tespit edip sistemde gerekli iyileştirmelerin yapılmasını ve hataların tekrarlanmamasına yönelik önlemlerin geliştirilmesini sağlamaktır.

Bu çerçevede gerçekleştirilecek olan düzeltici ve önleyici faaliyetlerin çıkış noktasını ise kurumlarda gerçekleşen istenmeyen olayların tespit edilmesi oluşturmaktadır. Bu nedenle, GRS ile kurumsal sistemden kaynaklanan hataların tespiti noktasında çalışma yapmak ve hatalardan öğrenme sürecine kaynak oluşturmak amaçlandığından sadece olayın sorgulanması gerekmektedir.

Hastanede eğer olay bildirim raporları yeterince yapılmıyorsa; Formlar tekrar gözden geçirilmeli, Çalışanlara bildirim sistemi hakkında sürekli eğitimler verilmeli, Olay bildirimi sonucunda çalışanların cezalandırılmayacağı aktarılmalı, Yapılan bildirim sonuçları hakkında çalışanlara geri bildirimlerde bulunulmalıdır.

Çalışanlara yönelik verilecek eğitimlerde asgari konu başlıkları; Bildirim sisteminin ne olduğu ve önemi Sistemin anonim olmasının nasıl sağlanacağı Sistemin gizliliğinin nasıl sağlanacağı Cezalandırma sisteminin çalışmayacağı Çalışanların çıktılar hakkında nasıl bilgilendirilecekleri Bildirim formunun bölümleri Formların nasıl doldurulacağı Hangi olayların bildirileceği Görüş ve öneriler bölümünün yazılmasının önemi Formların nereye ve nasıl teslim edileceği Hangi formların kabul edileceği

GRS Eğitimi Yöneticilere Kalite Yönetim Birimi Çalışanlarına Hasta Güvenliği Komitesine Çalışanlara verilmelidir.

Yöneticilere Verilecek Eğitimlerde Asgari Konu Başlıkları; Sistemin ne olduğu ve nasıl kurulacağı Gizliliğin ne olduğu ve nasıl sağlanacağı Anonim özelliğinin ne olduğu ve olayların nasıl anonim hale getirileceği Cezalandırmanın olmaması gerektiği Çıktılardan eğitim materyali oluşturulması süreci Bildirim formlarının asıllarının asla yöneticiler tarafından görülmeyeceği Olmalıdır.

Sistemin ne olduğu ve nasıl kurulacağı Hangi formların kabul edileceği Kalite Yönetim Biriminde Çalışanlara Yönelik Verilecek Eğitimlerde Asgari Konu Başlıkları; Sistemin ne olduğu ve nasıl kurulacağı Hangi formların kabul edileceği Sistemin gizliliğinin nasıl sağlanacağı Eğitim materyallerinin nasıl oluşturulacağı Olmalıdır.

Olay analizinde sistem odaklı çalışılacağı Komitede Çalışanlara Yönelik Verilecek Eğitimlerde Asgari Konu Başlıkları; Olay analizinde sistem odaklı çalışılacağı Olayın nasıl değerlendirileceği Kök neden analizlerinin nasıl yapılacağı Olayın analizi sonucunda eğitim konularının nasıl belirleneceği olmalıdır

Çalışanlara Yönelik Verilecek Eğitimlerde Asgari Konu Başlıkları; Bildirim sisteminin ne olduğu Sistemin anonim olmasının nasıl sağlanacağı Sistemin gizliliğinin nasıl sağlanacağı Cezalandırma sisteminin çalışmayacağı Çalışanların çıktılar hakkında nasıl bilgilendirilecekleri Bildirim formunun bölümleri Formların nasıl doldurulacağı Hangi olayların bildirileceği Görüş ve öneriler bölümünün yazılmasının önemi Formların nereye ve nasıl teslim edileceği Hangi formların kabul edileceği Formlarda yer alan bilgilerin nasıl analiz edileceği olmalıdır.

Ayrıca bildirim sistemi ile ilgili çalışanların görüş ve önerileri alınmalı ve belli periyotlar da geri bildirimlerde bulunulmalıdır. Çalışanların bu bildirim sistemini kullanmaları yönünde teşvik edici çalışmalar da yürütülmelidir.

Güvenlik raporlama sistemlerinin işlerliği; hastanelerin güvenlik kültürünün önemli bir yansımasıdır.

ÖRNEK ÇALIŞMA

Örnek Olay Metni-1: “Dr. Suat Bey genel cerrahi uzmanı hekimidir. 1 Şubat 2014 Çarşamba günü alacağı vakalarından ikinci sırada meme kanseri tanılı bir hasta yer almaktadır. Suat Bey hastasında taraf işaretlemesi yapmamıştır.” 1. Durum: Siz olayı gören servis hemşiresisiniz, servis hemşiresi olarakbu olayı GRS’ne bildiriniz 2. Durum: Siz Dr. Suat Beysiniz, Dr. Suat Bey olarak bu olayı GRS’ne bildiriniz

Örnek Olay Metinleri-2: “Kamuran Hemşire 2. kat dahiliye servisinde görev yapmaktadır. 3 Şubat 2014 tarihinde 41 numaralı odada yatan hastaya saat 14:00 de vermesi gereken antibiyotiği vermeyi unuttu.” 1. Durum: Siz Kamuran Hemşiresiniz, Kamuran Hemşire olarak bu olayı GRS’ne bildiriniz 2. Durum: Siz serviste çalışan bir hemşiresiniz, olayı gören hemşire olarak bu olayı GRS’ne bildiriniz

unutulmamalıdır ki; sorunlara yaklaşımımız bizi mükemmele taşıyabilir unutulmamalıdır ki; sorunlara yaklaşımımız bizi mükemmele taşıyabilir. GRS Sorunlara doğru yaklaşım için mükemmel bir süreçtir…

Sabrınız ve katılımınız için teşekkürler…