I. Trimester Kanamalara Yaklaşım Ektopik Gebelikler Prof. Dr. Bülent Berker

ektopik gebelik Fertilize ovumun uterin kavite dışında, endometriumdan farklı bir dokuda implante olması

İMPLANTASYON YERLERİ : 1-Tubalar %98-99 İNSİDANS : 1/150-1000 gebelik İMPLANTASYON YERLERİ : 1-Tubalar %98-99 Ampulla %80 İstmus %13 Interstitiel bölge %2 Fimbrial bölge %5 Rakamlardan da anlaşılacağı üzere dış gebeliğin en fazla görüldüğü yer tubalardır 2- Ovarian 3- Abdominal 4- Intraligamenter 5- Servikal

In this photograph, the left fallopian tube is elevated from the pelvis to reveal an unruptured left ampullary ectopic pregnancy.

Here is another ectopic pregnancy in a fallopian tube that was excised Here is another ectopic pregnancy in a fallopian tube that was excised. This is a medical emergency because of the sudden rupture with hemoperitoneum

This photograph shows the cornual (interstitial) pregnancy from a slightly different angle. Since the blood supply to this area of the uterus is enormous, these pregnancies can often become quite large prior to diagnosis.

Abdominal pregnancies often develop a tremendous blood supply from the organs next to the uterus and fallopian tubes. These pregnancies are generally thought to have originated as tubal ectopic pregnancies that were expelled from the tube into the surrounding abdomen (where they subsequently re-implant).

Ovarian ectopic pregnancy Ovary is the white structure in the middle Pregnancy implanted on the far right side of the ovary at the "X" Bleeding and clotted blood are seen here around the ovary Ovarian pregnancies are quite rare

Günümüzde ektopik gebelik olgularının %80’inden fazlasında tubal rüptürden önce tanı konulabilmektedir. Bunun sebepleri, hCG tesbitindeki artmış hassasiyet ve transvajinal ultrasonografi ve laparoskopinin daha yaygın kullanılmasıdır. Bir ektopik gebelikten sonra, takip eden gebelikteki ektopik gebelik riski 7-13 kat artar. Bir sonraki gebeliğin intrauterin olma şansı %50-80 iken tubal gebelik olma şansı %10-25’dir.

PATOFİZYOLOJİ Blastokist, uterin boşluğu kaplayan endometrium haricinde bir yere implante olduğunda ektopik gebelik ortaya çıkacaktır. Fertilize ovumun uterin kaviteye geçişini geciktiren veya engelleyen faktörler veya Embriyonun kendisinden kaynaklanan ve prematür implantasyona sebep olan faktörler ektopik gebeliğe yol açarlar.

Heterotropik gebelik Heterotopik gebelik, intrauterin ve ektopik gebeliğin birarada görülmesidir. Yardımcı üreme tekniklerinin kullanılmasından sonra heterotopik gebeliklerin görülme sıklığında belirgin bir artış olmuştur. Bunun nedeni, ovaryen hiperstimülasyon ve birden çok embryonun transferi olabilir, (IVF sonucu oluşan tüm gebeliklerin %1’i heterotropik gebelik iken, stimüle edilmemiş sikluslarda bu oran 5000 gebelikte 1’dir). β-hCG takibi, eşlik eden intrauterin gebelik nedeniyle yardımcı değildir

EKTOPİK GEBELİĞİN TANISI Reprodüktif çağdaki, seksüel olarak aktif bir kadında adet gecikmesini takiben alt abdominal ağrı ve vajinal kanamanın olması aksi ispat edilene kadar ektopik gebelik olarak düşünülmelidir. Bu nonspesifik semptomlar diğer bazı jinekolojik patolojilerde de görülebilir.

Aries-Stella reaksiyonu: psödodesidualizasyon Vajinal lekelenme veya kanama ektopik gebelikte en sık görülen semptomdur ve intakt ektopik gebeliği olan kadınlarda da görülebilir. Kanama desiduadan kaynaklanır. Yetersiz trofoblastik doku overde korpus luteumun endokrin fonksiyonunu desteklemek için gerekli olan miktardaki koryonik gonadotropini sağlayamaz. Yetersiz progesteron üretimi desiduanın involüsyonuna ve kanamaya neden olur. Nadiren tüm desidua servikal kanaldan atılır ve spontan abortusu taklit eder.

Tanıda Yardımcı Metodlar USG: Normal gelişen bir gebeliğin ilk sonografik bulgusu gebelik kesesidir ve implantasyondan sonra en erken 2.5-3. haftada görülebilir. Bu erken dönemde, gebelik kesesini endometriumun desidualizasyonu sonucu oluşan nonspesifik sıvı kolleksiyonundan (psödogestasyonel kese) ayırmak zor olabilir.

Tanıda Yardımcı Metodlar Endokrin belirteçler Beta-hCG Fertilizasyondan 8-10 gün sonra saptanabilir. Yetersiz hCG üretimi progesteronun normalden az sentezine neden olur ve bu da desiduanın involüsyonuna neden olur. Klinik olarak uterin kanama görülür. İkiye katlanma süresi 48-72 saattir. Ektopik gebelikteki anormal β-hCG sekresyon paternini abortuslardan ayırmak mümkün değildir Genel olarak, 1000-1500 mIU/ml β-hCG düzeyinde transvajinal USG’de ve 6500 mIU/ml β-hCG düzeyinde transabdominal USG’de intrauterin gebelik kesesinin görülebilmesi gereklidir

Tanıda Yardımcı Metodlar Endokrin belirteçler Progesteron 25 ng/ml’nin üzerindeki bir değer canlı intrauterin gebelikle ilişkiliyken 5 ng/ml’nin altındaki değerler yüksek olasılıkla canlı olmayan gebeliği düşündürür. 5-25 ng/ml arasındaki değerler tanı koymada yardımcı değildir

Tanıda Yardımcı Metodlar Diğer endokrin belirteçler İnhibin düzeyleri Ektopik gebeliği olan kadınlarda intrauterin tek canlı gebeliği olanlara göre daha düşük olduğu bildirilmiştir Kreatin kinaz Tubanın muskularis tabakasının penetrasyonu ve genişleyen trofoblastların verdiği zararın serum kreatin kinaz düzeyini artırabileceği düşünülmüştür.

Tanıda Yardımcı Metodlar Kuldosentez belirgin miktarda pıhtılaşmayan kanın varlığı hemoperitoneuma işaret eder Dilatasyon ve küretaj diğer tanı yöntemleri yetersiz kalmışsa Embryonik veya trofoblastik elemanların olmayışı intrauterin gebeliği ekarte ederek ektopik bir yerleşimi gösterir. Histolojik bulgular içinde hipersekretuar ve lokalize endometrial bez hipoplazisi ile karaktarize Aries-Stella reaksiyonu vardır

Tanıda Yardımcı Metodlar Laparoskopi ektopik gebelik tanısında altın standart olarak kabul edilmektedir gebelik erken döneminde ise laparoskopide görülemeyecek kadar küçük olabilir.

AYIRICI TANI abortus, salpenjit, apandisit, rüptüre korpus luteum veya follikül kisti

TEDAVİ

DOĞAL SEYİR Tubal abortus Tubal rüptür Spontan regresyon Persistans

TEDAVİ Bekle-Gör Yaklaşımı (Ekspektan Tedavi) Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi

TEDAVİ Bekle-Gör Yaklaşımı (Ekspektan Tedavi) Oluşabilecek morbiditeyi azaltmak için, hastalar hCG düzeyi ve TV-USG ile sıkı olarak takip edilmelidir Genelde karın ağrısı, embryonik kardiyak aktivite, 4 cm’den geniş adneksiyal kitle veya intraperitoneal sıvı varlığı ekspektan tedavi için kontrendikasyon teşkil etmektedir

MEDİKAL TEDAVİ Metotrexat: Sistemik Uygulama: İV, İM ve PO Lokal: USG veya laporoskopi kılavuzluğunda MTX, dihidrotetrafolatı (DHF), tetrahidrofolata (THF) dönüştüren DHF-redüktaz enzimini inhibe etme yoluyla DNA sentezini ve hücre çoğalmasını engelleyen bir folik asit analoğudur. Tedavi sonrası 6-7. günlerde görülen geçiçi karın ağrısı sıktır ve rüptüre olan ektopik gebelikten ayrımı güç olmaktadır. Ağrı %33-60 oranında görülmekte ve tubal abortusa bağlanmaktadır

Diğer Cerrahi Dışı Tedaviler Aktinomisin D: Bir RNA polimeraz inhibitörü USG kılavuzluğunda potasyum klorür (KCl) enjeksiyonu Laparoskopik olarak enjekte edilen hiperozmolar glukoz Prostoglandin F2 alfa: tubal müsküler kontraksiyon ve lokal vazokonstrüksiyon sağlar Mifeproston (RU486)

Cerrahi Tedavi Lineer salpingostomi Segmentel rezeksiyon + anastomoz Salpenjektomi Laparotomik veya laparoskopik

Takip eden ektopik gebelikler sonrası reprodüktif potansiyel daha da azalmaktadır. Çeşitli çalışmalarda, ilk ektopik gebelik tedavisi sonrası infertilite hızı %24, intrauterin gebelik hızı %54 ve rekürren ektopik gebelik hızı %12 olarak bulunmuştur. İkinci ektopik gebelik tedavisi sonrası infertilite hızı %33, intrauterin gebelik hızı %21 ve rekürren ektopik gebelik hızı %46 olarak bulunmuştur. Üçüncü ektopik gebelik sonrası kadınların %82’si infertil olup, izleyen ektopik ve intrautein gebelik hızları %9 olarak bulunmuştur.

EKTOPİK GEBELİK SONRASINDA Rh İMMÜNOGLOBÜLİN KULLANIMI Rh Sensitizasyonu Ektopik gebelikte de muhtemel fetomaternal kanama, Rh-negatif kadında sensitizasyona neden olabilir. Riskli grupdaki kadınlarda sensitizasyonun önlenmesinde 50 microgr Rh immünoglobülin genellikle yeterli olacaktır

Takip Tedavi yaklaşımı ne olursa olsun B-HCG seviyeleri 5IU/ml altına düşünceye kadar takip edilmelidir