Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KOH’da hCG’nin Değişen Rolü Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KOH’da hCG’nin Değişen Rolü Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 KOH’da hCG’nin Değişen Rolü Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 FSH ile KOH Avantaj -Oldukça etkin folikül recruitment/stimulasyonu -Multipl folikülogenez stimulasyonu Dezavantaj -Androjen substratı eksik ise yetersiz serum E2 sekresyonu -Uzun stimulasyon ile OHSS riski -İleri matür endometrium ??

3

4 Orta-geç foliküler faz FSH düzeyi düşer Küçük foliküller geriler Baskın LH aktivitesi Büyük foliküllerin selektif stimulasyonu Küçük folikül atrezisi Erken foliküler faz Belirgin FSH aktivitesi Folikül «recruitment»ı Küçük foliküllerin stimulasyonu İki hücre - iki hormon

5 Düşük fertilizasyon Kötü embriyo kalitesi Artmış spontan abortus oranları Fleming R, Hum. Reprod Humaiden P, Hum Reprod Westergaard LG, Hum. Reprod Çok düşük LH düzeyleri

6 Direkt endometrium etkisi Doku remodelling ve angiogenez üzerindeki etki Uterin reseptivite, implantasyon Oosit maturasyonu Erken embriyonik gelişim Neden hCG ?

7 Stockman et al; 1993 Gonadotropinlerin peptit yapıları

8 Uygulanım 24 H Serum LH aktivitesi LH hCG rLH-hCG rLH: ~ 1 saat hCG: x6-8 kat

9 KOH’da hCG’nin Değişen Rolü -Düşük doz hCG iu -hp-hMG -75 iu FSH (rFSH’a göre daha uzun yarı ömür) -hCG (10 iu) – LH aktivitesi -KOH için optimal hCG dozu?

10 Düşük doz hCG FSH’ın yerini alabilir mi? Ovulasyon indüksiyonunun «son günlerinde» düşük doz hCG (200iu) siklus başarısını bozmadan GnRHa ve GnRH ant sikluslarda FSH ile değiştirilebilir Filicori, JCEM, 2002 Filicori, Fertil Steril, 2005 Blockeel, Fertil Steril, 2009 Düşük doz hCG – İlk çalışmalar

11 İlk çalışmalar GnRHa uzun protokol Grup I  rFSH ya da hMG ( iu) Grup II  12mm’den büyük 6 folikül, E2>600pg/ml olduğunda rFSH/hMG – hCG 200 iu ile değiştiriliyor Filicori, Fertil Steril, 2005

12 İlk çalışmalar

13 Filicori, Fertil Steril, 2005 İlk çalışmalar

14 KOH başlangıcında hCG vs. rLH n=114 hasta ( çoğunlukla başarısız ilk siklus) GnRHa uzun protokol KOH’un ilk 5 gün hCG ya da r-LH ekleniyor rFSH+hCG(200iu) vs. rFSH+rLH(200iu) Neden ilk 5 gün (3-7) ??? – Uzun protokolde günde LH düzeyleri düşük.. Drakakis, Reprod Biol Endocrinol, 2009

15 «Folikül ve oosit sayısı hCG grubunda daha fazla» «İmplantasyon ve gebelik oranı hCG grubunda daha fazla» «hCG reseptör cDNA düzeyleri KOH sonrası hCG grubunda daha fazla – Etkin LH/hCG reseptör stimulasyonu Drakakis, Reprod Biol Endocrinol, 2009 KOH başlangıcında hCG vs. rLH

16 Drakakis, Reprod Biol Endocrinol, 2009

17 KOH süresince «rFSH + hCG» Grup I: Sadece rFSH (n=96) Grup II: rFSH iu hCG (n=94) GnRHant. siklusları Von Horne, Fertil Steril, 2007 Düşük doz hCG ile daha az FSH kullanımı Daha az oosit/embriyo Daha yüksek implantasyon ve gebelik oranları

18 GnRHa uzun protokol Sadece rFSH  n=99 rFSH + hCG(200 iu)  n=88 ICSI ve IVF Gomaa, Reprod Biol endocrinol, 2012

19 <40 yaş>40 yaş

20 Gomaa, Reprod Biol endocrinol, 2012 <40 yaş>40 yaş

21 GnRHant protokol, n=70 1.Grup rFSH 2.Grup rFSH 6 adet >12 mm folikül ya da E2>600ng/l olunca 200 iu hCG ile değiştiriliyor Blockeel, Human Reprod, 2009

22 Tedavi protokolü Blockeel, Human Reprod, 2009

23

24 Fark yok

25 GnRHant protokol, n=35 1.Grup rFSH 2.Grup rFSH 6 adet >12 mm folikül ya da E2>600ng/l olunca 200 iu hCG ile değiştiriliyor Blockeel, Mol Human Reprod, 2011

26

27 hCG – Morfolojik endometrium Pipelle endometrial biyopsi (OPU günü)  morfolojik bir farklılık yok Ful HG gen ex. analizi  65 gende farklı ekspresyon Blockeel, Mol Human Reprod, 2011

28 Prospektif randomize çalışma, n=62 GnRHant. siklusları rFSH 150 IU/gün hCG  0, 50, 100 or 150 iu, KOH’un ilk gününen itibaren Primer amaç  3. gün en iyi kalite embriyo sayısı hCG / doz-yanıt çalışması Thuesen LL, Hum Reprod, 2012

29 hCG / doz-yanıt çalışması Thuesen LL, Hum Reprod, 2012

30 hCG / doz-yanıt çalışması Serum hCG düzeylerine (6. gün) göre persentil olarak sınıflandırma (p=0.03) Thuesen LL, Hum Reprod, 2012 Değer%0-33 (<3.5 iu/l) %33-66 ( iu/l) >%66 (>8 iu/l) En iyi kalitede embriyo (mean)

31 hCG / doz-yanıt çalışması OHSS Thuesen LL, Hum Reprod, 2012 hCG dozlarıDoz 0Doz 50Doz 100Doz 150 OHSS1100

32 hCG / doz-yanıt çalışması (p>005) Thuesen LL, Hum Reprod, 2012

33 hCG / doz-yanıt çalışması hp-HMG 225 iu (30 iu hCG ile eşdeğer) ile trigger günü serum hCG düzeyi 3.1 iu/l Aynı düzey bu çalışmada D-50 ile trigger günü serum hCG düzeyi ile benzer Thuesen LL, Hum Reprod, 2012

34 plato P<1.3 ng/ml E2 tavan etkisi hCG 100 iu ile

35 rLH vs hCG / Neden sonuçlar farklı ? Karbonhidrat bileşeninde farklılık – daha sensitif reseptör etkileşimi Daha uzun yarı ömür Daha potent (6-8 kat) LH/hCG reseptörlerinin ektragonadal yerleşimi – Endometrium etkisi !!

36 MERIT Çalışması 731 kadın, yaş: ülke, 37 klinik hp-hMG (n=363)rFSH (n=368) IVF endikasyonu: endometriosis evre I/II, hafif semen anormalliği, tubal infertilite, açıklanamayan infertilite FSH: 1-12 iu/ml BMI kg/m2 GnRHa uzun protokol Ziebe, Human Reprod, 2007

37 Hormonal profil hp-hMG vs. rFSH Smitz, Human Reprod, 2006

38 MERIT Çalışması Androjenleri östrojenlere dönüştüren folikül sağlıklı folikül olarak değerlendirilir hp-hMG ile daha östrojenik (östrojen/androjen  ) foliküller hCG androjenler aromataz Östrojenik folikül Smitz, Human Reprod, 2006

39 Erken bölünme ve embriyo kalite sınıflandırılması Ziebe, Human Reprod, 2007

40 Embriyo kalitesine göre klinik sonuç Ziebe, Human Reprod, 2007 hP-hMG alan hastalarda en yüksek gebelik oranları 6. günde en yüksek hCG düzeyleri izlenen grupta

41 Dondurulan embriyolar Ziebe, Human Reprod, 2007

42 Hiperekojen endometrium Ziebe, Human Reprod, 2007 rFSH grubunda, hp-hMG grubuna oranla daha fazla Progesteron etkisi? VEGF, inhibin A/inhibin B; rFSH grubunda daha yüksek (siklus başında daha ileri maturasyon ?)

43 Embriyo değerlendirilmesi Ziebe, Human Reprod, 2007 hp-hMG grubunda <%20 fragmantasyona sahip embriyo oranı daha fazla Blastomer benzerliği, fragmantasyon yerleşimi, multinukleasyon ve homojen stoplazma gruplar hp-MG ve rFSH grupları arasında benzer

44 Kumulus hücre etkisi hp-hMG grubunda en iyi kalitede embriyo geliştiren >3 katmanı olan, orta-tam açılmış kumulus oosit kompleksi daha fazla oranda izlendi COC, oosit maturasyon, fertilizasyon ve embriyo gelişimi ile ilişkili Ziebe, Human Reprod, 2007

45 IV F IVF’de oositler kumulus hücreleri ile birlikte kültüre edilir ICSI’de, bütün kumulus hücreleri işlem öncesi çıkarılır Platteau et al, 2004 Kumulus hücre etkisi

46 Sonuç KOH başında, geç foliküler fazda ya da KOH süresinde düşük doz hCG kullanımı ovulasyon indüksiyonunda yeni bir kavram Düşük doz hCG ile siklus sonuçları kötüleşmeden toplam gonadotropin dozunu düşürülebilir Çalışmalardan elde edilen olumlu veriler oosit-kumulus etkileşiminden mi, yoksa endometrium üzerindeki etkiden mi kaynaklanıyor ? hCG erken luteinizasyonu önlüyor mu?? hp-hMG ile daha farklı bir endokrin profil hp-HMG daha az sayıda «oosit», ancak daha fazla «en iyi kalitede» embriyolar

47

48

49

50 Filicori, 2003 hMG vs r-FSH Serum hCG düzeyleri

51 hp-hMG ile neden farklı sonuçlar ? LH  androjen   granuloza hücre fonksiyonlarının stimulasyonu – FSH reseptör eskpresyonu – IGF-1 – Aromataz geni Siklus başından itibaren gözlenen estrojen/androjen artışına yönelik profil, KOH sonuçlarında etkili gözüküyor

52 KOH’da hCG’nin Değişen Rolü -Farklı bir endokrin profil -Farklı endometrial reseptivite -Farklı foliküler dinamikler -Daha fazla iyi kalite embriyolar ?

53 FSH ile stim IGF-1, inhibin, TGFB ve sitokrom C450 c17 alfa enzim aktivitesini arttırıyor. Bu da P arttırıyor HCG triger sonrasında aşırı A,E den P dönüşümü, emdbriyo gelişiminde negatit etki Stim. Boyunca hCG etkisi bu aşırı yanıtı baskılayabilir hCG yokluğunda (eksik LH) daha çabuk luteinizasyon

54 hCG / doz-yanıt çalışması – Yükselen P  A’e dönüştürülür (17 OH’laz) – hCG ile daha östrojenize folikül indüksiyonu ? – hCG ile daha kaliteli embriyo oluşumu? – hCG ile endometrium üzerinde (+) etki ? Thuesen LL, Hum Reprod, 2012

55 KOH için LH/hCG Temel dayanaklar LH reseptörleri mm foliküllerde oluşur LH, FSH’ın granuloza hücrelerindeki tüm fizyolojik fonksiyonlarını gerçekleştirebilir Oositler ve farklı evredeki preimplantasyon embriyoları LH-r eksprese eder LH, intraoveryan androjenleri arttırır, FSH’a yanıt veren granuloza hücre fonksiyonlarını indükler LH, FSH ile sinerjistik olarak folikül gelişimini indükler

56 Bergendahl et al; Hum Rep Update 1996, Vol. 2, No. 6 pp. 512 Pituiter LH pulsasyonu ve serum düzeyleri LH pulsation LH s-levels

57 rLH eklenmesi - Metaanaliz rLH dozu 7. günden hCG gününe kadar iu rLH ile gebelik oranlarında artış yok «Poor responder» ve «erken gebelik kaybı» olanlarda yararlı olabilir Moctar, Cochrane Database Sys. Reviews, 2007

58 hp-hMG- Kumulus hücre etkisi Fark endometrium üzerindeki etkiden mi, yoksa oosit-embriyo fonksiyonlarından (metabolik- fonskiyonel) mı kaynaklanıyor Ziebe, Human Reprod, 2007 ?

59 Filicori, Fertil Steril, 2005 İlk çalışmalar

60 hp-hMG ile neden farklı sonuçlar ? LH  androjen   granuloza hücre fonksiyonlarının stimulasyonu – FSH reseptör eskpresyonu – IGF-1 – Aromataz geni Siklus başından itibaren gözlenen estrojen/androjen artışına yönelik profil, KOH sonuçlarında etkili gözüküyor

61 hp-hMG vs rFSH Randomize prospektif çalışma Bosch, Human Reprod, 2009

62 hp-hMG vs rFSH Randomize prospektif çalışma (p>0.05)

63 KOH için LH/hCG FSH bütün stimulasyon boyunca gerekli midir? LH, stimulasyon için gerekli midir? En uygun LH ekleme zaman nedir? Folikül gelişim ve maturasyonu korunurken FSH dozu düşürülebilir mi?


"KOH’da hCG’nin Değişen Rolü Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları