MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ

... konulu sunumlar: "MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ"— Sunum transkripti:

1 MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ
Cengiz GEBİTEKİN, FETCS Uludağ Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ABD BURSA Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

2 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
MEDİASTİNİT Mediastinit; geç teşhis edildiğinde ve/veya yetersiz tedavi edildiğinde yaşamı tehdit eden, yüksek mortalitesi olan ve hiçbir cerrahın karşılaşmak istemediği bir hastalık/komplikasyondur Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

3 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Tarihçe Zavaleta DE. No Title Available, Bol Tr Soc Argent Cir Nov 14;10(25): Zavaleta DE. A case of rupture of the esophagus with mediastinitis; total gastric resection and partial esophagectomy Rev Asoc Med Argent Jul 15-30;64(681-2) : Undetermined Language. No abstract available. Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

4 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Etyoloji En sık kalp cerrahisi sonrası, göğüs cerrahisi sonrası nadir Özofagus Perforasyonu Travma: künt göğüs veya batın travması Penetre/Künt travma veya Bronkoskopi sonrası trakeobronşiyal perforasyon Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

5 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Etyoloji Baş, boyun vertebra cerrahisi sonrası dessending enfeksiyon Progresif odontojenik enfeksiyon (Ludwig angina) Akciğer enfeksiyonunun mediastene yayılması Granülomatöz enfeksiyonlara bağlı sklerozan mediastinit Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

6 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Median Sternotomi Insidans %0.5-5* Uludağ Üniv. Kalp Cerrahisi %1.5 Göğüs Cerrahisi %2 %80 S.aureus ve/veya S.epidermitis Mortalite %10-50 Şüphe çok önemli Drenaj Agresif Cerrahi Depridman Kas/omentum Transpozisyonu *Basskett RJF, MacRougall CE, RossDB. Is mediastinitis a preventable complication? A10-year review. Ann Thorac Surg 67;462:1999 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

7 Özofagus Perforasyonu
Iatrojenik - ensık Spontan – Boaerhave Send. Travmatik Mediastinit+Ampiyem Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

8 Özofagus Perforasyonu Tedavi Prensipleri
Perforasyonun kapatılması veya özofagus devre dışı bırakılması. Yeterli mediastinal drenaj ve midenin gastrostomi tüpü ile dekomprese edilmesi Aerobik, anaerobik, gram pozitif/negatif bakterilere karşı enaz ikili kombinasyon antibiyotik tedavisi Yeterli beslenmenin jejunostomi veya total paranteral nütrisyon ile sağlanması Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

9 Nekrotizan Dessendan Mediastinit
Çok nadir fakat mortalitesi %15-60 Agız tabanı veya servikal bölgedeki enfeksiyonların servikal fasyal planlar yoluyla mediastene ulaşması %60-70 vakada özellikle 2.ve 3. molar dişlere ait odontojenik enfeksiyonlara, daha az sıklıkla peritonsiller veya parafarenjiyal abselerin medistene inmesiyle oluşur Çok acil girişim gerektirir Sorumlu mikroorganizmalar genellikle agız florasının aerobik ve anaerobik bakterileridir. Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

10 Geçiş Yolları Servikal Fasyal Planlar
Servikal enfeksiyonların yayılım yolları, semptomları ve torasik komplikasyonları anlamak için temeldir Boyundaki potansiyel boşluklar hyoid kemik ile komşuluklarına göre üç’e ayrılır Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

11 Retrofarengeal Boşluk
Orofarengeal enfeksiyonların mediastene yayılmasında ana yoldur Anterior ve posterior mediastene kolaylıkla geçiş sağlar Hyoid Kemik üzerinde sınırlı bir boşluktur Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

12 Lateral Farenjiyal Boşluk
Diğer boşluklarla (submandibular retrofarenjiyal, parotis and carotis) bağlantılıdır Farenks, diş, tonsil ve parotis enfeksiyonları bu boşluk boyunca yayılır Hyoid kemik altında sınırlı boşluktur Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

13 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Pretrakeal Boşluk Retrofarenjiyal boşlukla bağlantılıdır Trakea’yı çevreler ve özofagus anterior duvarıyla komşudur Enfeksiyonları: Hemen daima trakea/özofagus perforasyonları veya hypofarenks travmasına sekonder Mediastene yayılım görülebilir Pretrakeal fasyanın perikard ve parietal plevraya tutunması mediastinitle birlikte perikardit ve ampiyem olmasını açıklar Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

14 Potansiyel Geçiş Yolları
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

15 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
KLİNİK BULGULAR Derin servikal enfeksiyon sonrası ilk 48 saatte ortaya çıkar fakat 12 saattten 2 haftaya kadar uzayabilir Sepsis bulgularıyla boyunda sertlik, şişlik ve ağrı vardır Boyun ve ön/üst göğüs duvarında renk değişikliği, gode bırakan ödem ve mediastinal amfizeme bağlı krepitasyon görülebilir Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

16 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
KLİNİK BULGULAR Substernal ağrı İlerleyen disfaji Öksürük ve nefes darlığı Mediastinal absenin plevral boşluklara açılmasıyla ampiyem veya reaksiyonel effüzyonlar da gözlenebilir Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

17 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TANI Şiddetli orofarenjiyal enfeksiyon bulguları Mediastinitin klasik radyolojik bulguları Cerrahi girişimde veya otopside nekrotizan mediastinal enfeksiyon Orofarenjiyal enfeksiyon ile mediastinit arasında bağlantı kurulması Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

18 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
RADYOLOJİ Göğüs ve Servikal Grafi* Retroservikal boşluğun genişlemesi. Hava sıvı seviyesi eşlik edebilir Trakea’nın öne doğru yer değiştirmesi Mediastinal amfizem Servikal lordozun düzleşmesi Ek olarak plevral veya perikardiyal sıvı gözlenebilir *Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

19 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
RADYOLOJİ Bilgisayarlı Tomografi Abse formasyonu Normal yağ dokusunun kirlenmesi ve yumuşak doku infiltrasyonu Mediastinal hava Lenfadenopatinin bulunmaması tipik bulgulardandır BT günlük olarak tekrarlanmalıdır Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

20 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TEDAVİ %70 inde posterior mediastene yayılım Tedavide ana prensip: En kısa zamanda yeterli drenaj Hava yolu kontrolü Enaz ikili kombinasyon antibiyoterapisi Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

21 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TEDAVİ Karina üzerinde ve üst mediastene yayılan enfeksiyonlar: servikomediastinal drenaj Karina altında ve özellikle posteior mediasten kontamiansyonunda: transtorasik girişim ve debridman Günlük BT: en ufak bir kolleksiyon söz konusu ise retorakotomilerden veya kontralateral torakotomiden kaçınmamak gerekir Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

22 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TEDAVİ “Clamshell” insizyon VATS Hem aerobik hemde anaerobik bakteriler için yeterli antibiyotik tedavisi Elektif trakeostomi? Uzun süreli yoğun bakım ve hastane yatışı gerektirmektedir fakat agresif cerrahi debridman ve antibiyoterapiye raşmen mortalitesi ortalama %30 (%15-50) dur. Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

23 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Agresif Drenaj Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

24 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu-1 16y bayan Boyunda şişlik, nefes darlığı, göğüs ve boyunda ağrı, ateş 10 gün önce diş enfeksiyonu Çene altında yaygın, ağrılı şişlik Lökosit:17600, Hgb:9,6, Ateş 39.4 °C Tüp torakostomi, Submandibular drenaj, antibiyoterapi Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

25 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu -1 Acil torakotomi  Belirgin klinik düzelme Mobilizasyon Ateş (p.o. 8.gün) PO. 9. gün gece klinik takibinde bronkospazm, solunum arresti Trakeostomi  Mekanik ventilasyon  Eksitus Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

26 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
POSTOP 2. ve 5. GÜN PO. 2.Gün PO. 5.Gün Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

27 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu-2 42y, E, Öksürük, balgam, nefes darlığı, ses kısıklığı 20 gün önce diş absesi Lökosit :10400, ateş 36,8 °C Boyun USG: Boyun sol submandibular zonda 2x2 cm hipoekoik alan Antibioterapi, Tüp torakostomi Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

28 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu -2 Drenajlar sonrası ilk hafta Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

29 Olgu Sunumu -2 Tüp torakostomi sonrası toraks BT
Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

30 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu -2 Tüp torakostomi sonrası toraks bilgisayarlı tomografileri Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

31 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Yatış ve Taburculuk Filmi Yatışının 27. gününde taburcu Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

32 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
OLGU SUNUMU -3 26y, erkek 7.gün başvuru Diş absesi Septik tablo Bilateral torakotomi YB 25 gün 31. gün şifa ile taburcu Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

33 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
OLGU SUNUMU -3 Bilateral torakotomi sonrası bilateral pnömoni+ARDS Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

34 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
OLGU SUNUMU -3 Bilateral torakotomi sonrası solda belirgin abse oluşumları Streptokinaz uygulaması Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

35 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu -3 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

36 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
Olgu Sunumu -3 Taburculuktan 6 gün önce Toraks BT Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

37 U.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi
Cins. Yaş Primer Patoloji Başvuru Süresi gün Girişim Yatış Süresi Sonuç 1 E 42 Diş Absesi 20 Bilat. M.Tüp torakostomi 27 Şifa 2 51 Özofagus Perf. 5 Servikal drenaj-Sağ torakotomi 30 Ex. 3 55 Peritonsiller Abse 7 Sağ Torakotomi-Servikal drenaj 4 50 10 Sağ torakotomi-sol tüp torakostomi 22 26 Sağ/sol torakotomi 31 6 53 Sağ Torakotomi 13 64 Özofagsu Yabancı cisim Sağ Torakotomi x2 19 8 Özofagus Yabancı cisim 11 9 K 16 Peritonsiller abse Sağ Torakotomi-sol tüp. Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

38 U.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi
Ort. Başvuru süresi 8.1 gün Yaşayan hastalar için ort. hastanede kalış 20.2 gün %80 YB yatışı Mortalite geç başvuru ile direkt bağlantılı Agresif yaklaşım, hertürlü drenaj ve girişim denenmeli Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

39 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
“ Good surgeons know how to operate” “Very good surgeons know when to operate” “ The best surgeons know when not to operate” Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya

40 Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Antalya
TEŞEKKÜR EDERİM Türk Toraks Derneği 10.Yıllık Kongresi, Nisan 2007, Antalya