Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi."— Sunum transkripti:

1 Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 ‘Kanser ağrısının en kötü taraflarından biri; hastalık ve ölümü şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan, şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan, beni uyuşturmadan ağrılarımı yatıştırabilecek bir tedavi.’ Jeanne Stover Clinical Practice Guideline Management of Cancer Pain

3 Sunum akışı Tanımlar; son dönem hasta, palyatif bakım, destek tedavi, yaşamın sonu, Son dönem hastada semptomlar ve bu semptomlara yaklaşım, Son dönem hasta nerede takip edilmeli.

4 Akciğer kanserli hastada semptomlar Primer tümöre ait semptom ve bulgular İntratorasik tümör yayılımına bağlı semtom ve bulgular Ekstratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular Paraneoplastik sendromlar Kansere bağlı genel semptom ve bulgular Öksürük Nefes darlığı Hemoptizi Ağrı Rekürren laringeal sinir paralizisi Frenik sinir paralizisi Süperior sulkus tümörü Horner sendromu Toraks duvarı kökenli ağrılar Plevra kökenli göğüs ağrıları VCSS Kardiyak tutulum, perikard tutulumu Özofagus tutulumu Kemik ağrıları Kemik ağrıları Karaciğer ve sürrenal metastazları Karaciğer ve sürrenal metastazları İntraabdominal lenf nodları İntraabdominal lenf nodları Beyin ve spinal kord metastazları Beyin ve spinal kord metastazları Ekstratorasik lenf bezi tutulumu Ekstratorasik lenf bezi tutulumu Cilt metastazları Cilt metastazları Endokrin paraneoplastik sendromlar Endokrin paraneoplastik sendromlar HOA HOA Nörolojik, miyoplastik sendromlar Nörolojik, miyoplastik sendromlar Halsizlik, kilo kaybı Halsizlik, kilo kaybı Anksiyete, depresyon Anksiyete, depresyon

5 Son dönem hasta tanımı Yıl-aylar Aylar-haftalar Haftalar-günler Yaşamın son yılı: Performans; ECOG>3, KPS<50 Hiperkalsemi Santral sinir sistemi metastazı Deliryum Vena kava süperior sendromu Spinal kord kompresyonu Kaşeksi Malign efüzyon Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Diğer ciddi komorbid hastalıklar

6 Son dönem hasta tanımı Akciğer kanserli olgularda son dönem; ölümden önceki 8 hafta olarak alınmıştır.

7 Son dönem akciğer kanserli hastada semptomlar Chest :

8 Palyatif tedavi-Destek tedavi Palyatif tedavi: Hastalığın aktif ve küratif tedavilere yanıt vermediği dönemde; ağrı kontrolü ve duygusal, sosyal, manevi sorunların en aza indirgenmesi için yapılan uygulamaların bütünüdür. WHO 2002 Destek tedaviPalyatif tedavi Yaşamın sonu

9 Palyatif tedavi Am J Respir Crit Care Med 2008;177: Ölüm

10 Palyatif kemoterapi uygulamaları Kemoterapi uygulanan hastaların yarısında yaşamın son bir ayında 1/5’inde yaşamın son bir haftasında tedavi aldıkları gösterilmiştir Oncologist 2006:11;1095-9

11 Skor CinsiyetKadın Erkek Performans0 1 2 EvreIIIB IV Histolojik tipAdenoSkuamozDiğer Birinci aşamaPlatinsizPlatinli Birinci aşamaya objektif yanıt VarYok Eur J Cancer 2009

12 Son dönem akciğer kanserli hastada semptom kontrolünü etkileyen faktörler İleri yaş Malnutrisyon (Düşük albumin düzeyi) Otonomik disfonksiyon Renal fonksiyonlarda bozulma Bilinç bulanıklığı Düşük nöbet eşiği(Beyin metastazları, opioidler) Uzun süreli opioid kullanımı Çok sayıda ilaç kullanımı

13 Semptomların değerlendirilmesi Semptomlar nasıl ölçülmeli ? Semptom tanılama ölçekleri Semptomlar neden ölçülmeli? Hastanın tüm semptomlarını ortaya koymak Karşılaştırma fırsatı elde etmek Yasal olarak ortaya koymak Semptom yoğunluğu-sağ kalım ilişkisi Cancer 2010;116:137-45

14 Semptomların değerlendirilmesi Edmonton Semptom Tanılama Ölçeği

15 Yaşam Kalitesi Yaşam kalitesi anketleri EORTC QLQ-LC 30 Akciğer kanseri semptom skalası (LCSS) J Clin Oncol 2007;25: Yaşam Kalitesi

16

17

18 Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım nasıl olmalı? 1- Hastanın ağrısı/ ağrıları değerlendirilmeli Hastanın öyküsü, Geçerliliği kanıtlanmış değerlendirme ölçütleri ile düzeyi belirlenmeli, Nörolojik muayeneyi de içeren ayrıntılı fizik muayene

19 Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım 2- Ağrının tanısı konmalı Ağrının orjini; primer hastalık, tedavi, diğer Hastalığın progresyonuna bağlı ağrı Kemoterapiye bağlı ağrı Post-radyoterapi ağrı Post-operatif ağrı Ağrının tipi Mekanizması Ağrıyı diğer semptomlar komplike ediyor mu? Lung cancer 2010;68:10-15

20 Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım Ağrının tipi Nosiseptif ağrı Somatik (en sık parietal plevra) Visseral ağrı (İskemi ile mekanoreseptör uyarımı)

21 Nöropatik ağrı Radikülopati Mononöropati Periferik nöropati Pleksopati Postherpetik nevralji Malign brakial pleksopati Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım

22 Ağrı yoğunluğunun değerlendirilmesi Vizüel analog skala Numerik skala Kategorik skala Ağrı yok Şiddetli ağrı Ağrı yok Şiddetli ağrı Ağrı yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Aşırı ağrı

23 Semptomatik ağrı tedavisi Saatinde tedavi Oral yolla tedavi Basamaklı ağrı tedavisi

24 DSÖ-Basamaklı ağrı tedavisi ParasetamolNSAI +/- Adjuvan Step 1 Step 2 Step 3 Codein, Tramadol +/- non-opioid +/- Adjuvan Oral morfin HidromorfonMethadonFentanil +/- non-opioid +/- Adjuvan

25 Ağrı tedavisi: Opioid kullanımı OPİOİDLER Morfin 10 Hidromorfon 2 Oksikodon 6 Fentanil 0.1 Methadon (değişken) MORFİN Biyoyararlanımı %15-65 Oral doz = 3 x İV, İM doz Plazma yarılanma ömrü: 3 h

26 Doz titrasyonu Günlük dozun % 30’u kadar doz yükseltilir Toplam doz+kaçak ağrı dozu 6 = Yeni 4 saatlik doz

27 Ağrı tedavisi: Oral alamayan hastada opioid kullanımı Transdermal preperatlar; Fentanil Etkin doz kısa etkili preperatlar ile sağlanmalı Ağrı tedavisinde ilk seçenek olmamalıdır Yutma güçlügü, ilaç absorbsiyon problemi olan, oral alımı tolere edemeyen hastada Stabil ağrıda Morfin/fentanil dönüşümü sağlayan kesin bir protokol yok. 1: Subkütan uygulama; methadon dışında tüm ilaçlar subkütan uygulanabilir. Terminal hastada etkin ve güvenli bir yöntem. Rektal uygulama

28 Kaçak ağrı (Breakthrough pain) tedavisi Kaçak ağrıların % 90’ı oral veya subkütan opioid ile kontrol altına alınabilir Transmukozal, oral, nazal fentanil preperatları: Ülkemizde mevcut: oral transmukozal fentanil pastil

29 Opioidlerin yan etkileri Sedasyon Solunum depresyonu Bulantı-kusma Konstipasyon İdrar tutukluğu Kaşıntı Terleme Bilişsel bozukluk ve nörotoksisite Taktil ve vizüel halüsinasyonlar Generalize miyoklonus Hiperaljezi Allodini

30 Opioidlerin kullanımında yan etki yönetimi Konstipasyon Morfin ile birlikte barsak önlemleri alınmalı: Stimülan laksatif ; senna, docusate 2 tb her sabah; 8-12 tb/gün Sıvı alımı Diyet içeriği; lif mümkünse Konstipasyon gelişen hastada; Magnezyum hidroksit ml/gün Bisakodyl Rektal supp Lactuloz Sorbitol Nörolojik yan etkiler Opioid rotasyonu Doz azaltılması Hidrasyon Diğer psikotropik ilaçların eliminasyonu

31 Adjuvan ilaçlar Antidepressanlar: Amitriptilin Antikonvülzanlar: Karbamazepin, fenitoin, valproat, klonazepam Gabapentin, pregabalin Kortikosteroidler: deksametazon NMDA (N-metil D- aspartat)Antagonistleri; Ketamin

32 Ağrı tedavisinde girişimsel yöntemler Spinal yaklaşım (Epidural, intratekal) Opioid; morfin Lokal anestezik; bupivakain, ropuvakain Klonidin Perkütan kordotomi

33 Ağrı tedavisinde non-farmakolojik yaklaşımlar Hastanın psikolojik durumu Anksiyete Depresyon Uykusuzluk Fiziksel yöntemler Bilişsel davranışsal yöntemler

34 Beyin metastazında palyatif tedavi Beyin metastazı tüm hastalık seyri boyunca; KHDAK % 35 KHAK % 50 TEDAVİ: Kranial radyoterapi Kortikosteroidler Radyoterapi Visseral metastazlı, PS düşük hastada sağ kalıma katkısı az KPS<70, sağ kalım 2.1 ay

35 Akciğer kanserinde dispne nedenleri Kanserle ilgili nedenler Primer/metastatik parankim tutulumu Hava yolu obstrüksiyonu Lenfanjitik yayım Plevral tutulum Perikardiyal efüzyon VCSS Tümör embolisi Frenik sinir paralizisi Atelektazi Trakeo-özofagial fistül Göğüs duvarı invazyonu Patolojik kırık Kanserle indirek ilişkili nedenler Pnömoni Kaşeksi Anemi Elektrolit anormallikleri Pulmoner emboli Paraneoplastik sendromlar Asit Solunum kas disfonksiyonu Anemi Ağrı Pnömotoraks Kanser tedavisine bağlı nedenler Cerrahi Radyasyon pnömonisi Kemoterapiye bağlı fibrozis/pnömoni

36 Dispnenin semptomatik tedavisi Oksijen tedavisi Farmakolojik tedavi Genel destek yaklaşımlar

37 Dispnenin semptomatik tedavisi Oksijen Hipoksemik hastada etkin yöntem Non hipoksemik hastada; Plasebo etki ? Trigeminal sinir(V2 dalı) stimülasyonu ? Nat Clin Pract Oncol 2008;5: Nat Clin Pract Oncol 2008;5:90-100

38 Dispnenin semptomatik tedavisi: Farmakolojik yaklaşım Dispne tedavisinde opioidlerin etki mekanizması; Santral güdünün baskılanması Egzersiz ve istirahatte oksijen tüketiminin azaltılması Nefes darlığının santral algısının değiştirilmesi ve azaltılması Pulmoner vazodilatasyon Hipoksi ve hiperkapniye solunumsal yanıtın baskılanması Support Care Cancer 2008; 16: Nat Clin Pract Oncol 2008;2:

39 Dispnenin semptomatik tedavisi: Opioidler Opioidlerin dispne tedavisinde türü, optimal dozu ve veriliş yöntemi tam olarak belirlenmemiştir. Dispne tedavisinde genel opioid uygulama ilkeleri; Tedaviye düşük dozda başlayarak dozu yavaş artırmak Hastanın opioid kullanım öyküsü Opioid kullanmayan hastada:  5 mg Morfin sülfat; subkütan uygulama  Başlangıçta saat başı artırılabilir  Doz her 24 saatte, %25-50 semptomlar kontrol altına alınıncaya kadar yükseltilebilir.

40 Dispnenin semptomatik tedavisi Farmakolojik yaklaşım Nebülize opioidler Nebülize furosemid Kortikosteroidler Bronkodilatörler Genel destek yaklaşımlar FanFan Pulmoner rehabilitasyonPulmoner rehabilitasyon

41 Dispnenin semptomatik tedavisi Benzodiazepinler, Fenotiazinler Benzodiazepinler Lorazepam mg oral Diazepam 5-10 mg oral Klonazepam mg oral Fenotiazinler Klorpromazin mg oral veya sc Metotrimeprazin mg oral sc Levomeprazin 6.25 mg oral Cancer Treat Rev 1998; 24:69 Nat Clin Pract Oncol 2008;2:90-100

42 Öksürük Non-produktif öksürük Kodein mg X 4-6 Dekstrometorfan mg X 3-6 Benzonatat Levodropropizin 75 mg X 3 Dihidrokodein 10 mg X3 Produktif öksürük Hidrasyon Fizyoterapi Havanın nemlendirilmesi Asetil sistein Bronkodilatörler Bronkodilatörler Kortikosteroidler Kortikosteroidler Nebulize lidokain Nebulize lidokain Nebulize hidromorfin Nebulize hidromorfin Nebulize fentanil sitrat Nebulize fentanil sitrat

43 Yorgunluk Yorgunluk Neden olan faktörlerin düzeltilmesi DepresyonKondüsyonsuzlukAnemi UykuBozuklukları-Depresyon-anksiyete Sıvı-elektrolitdengesizliği Semptomatik tedavi Semptomatik tedavi FarmakolojikTedavi;Psikostimülanlar NonfarmakolojikTedavi Clin Lung Cancer 2006;4:

44 Yorgunluğun farmakolojik tedavisi Metilfenidat Modafinil Deksmetilfenidat Dekstroamfetamin Kortikosteroidler Megesterol asetat Donepezil ? J Natl Cancer Inst 2008;100:1155

45 Anoreksi-Kaşeksi Kanserle ilişkili anoreksi/kaşeksi sendromu; kas kütlesi ve adipoz dokuda azalma ile karakterli kilo kaybıdır. Terminal hastada; Tedavi amacı; nutrisyonel olmaktan çok semptomatiktir Yemeğin sosyal yönü nutrisyonel faydanın üzerindedir Kortikosteroidler; kısa süreli uygulandığında iştah, bulantı, mood üzerine etkilidir. Megesterol asetat ??

46 Hidrasyon Yoğun anoreksi, disfaji, şiddetli bulantı-kusma nedeniyle oral sıvı alımı azalmış terminal kanseri hastada ; Dehidratasyon konfüzyon, huzursuzluk ve irritabiliteye neden olduğundan, Hasta konforu ve yaşam kalitesi artırdığından, Toksik metabolitlerin (opioid) atılımını sağladığından, Hastada tedaviye devam düşüncesi oluşturduğundan, Hastada susuzluk hissini giderdiğinden ÖNERİLMEKTEDİR J Clin Oncol 2005;23:

47 Hidrasyon Terminal kanser hastasında yeterli hidrasyon düşük miktarda ( cc/gün) sıvı ile sağlanabilir; Azalmış fizik aktivite nedeniyle azalmış insensible kayıp Azalmış sıvı gereksinimi Kr bulantı ve kaşeksi nedeniyle artmış ADH sıvı klerensini azaltır. J Clin Oncol 2005;23: Sıvı uygulanımı: İntravenöz İntravenöz Subkütan; hipodermoklizis Subkütan; hipodermoklizis Proktolizis Proktolizis

48 Depresyon Depresyon terminal kanserli hastada en sık karşılaşılan mental sağlık sorunudur. Tedavi yaklaşımı: Semptom kontrolü Destekleyici psikoterapi Farmakolojik tedavi NCCN Guideline-2009

49 Deliryum İleri evre kanserde en sık rastlanan nöropsikiyatrik semptomdur Bilinç düzeyinde dalgalanmalar Uyku/uyanıklık siklusunda değişiklikler Değişen derecelerde psikomotor ajitasyon Halüsinasyon Delüsyon Algı problemleri

50 Deliryum Predispozan faktörler: Opioidlere bağlı nörotoksisite Beyin metastazları Kanser tedavisi (Radyoterapi- kemoterapi) Psikotropik ilaçlar (Trisiklik antidepresanlar) Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, renal yetmezlik) Paraneoplastik sendromlar Sepsis Tedavi Altta yatan nedenin tedavisi Klorpromazin, olanzepin,risperidon Haloperidol Haloperidol JAMA2008;300: MidazolamPropofol

51 Yaşamın sonunda; hastaların beklentisi Semptom kontrolü Konforlu soluyabilmek Kendi kendine beslenebilmek Ölüme hazırlık İstediğini yapabilecek kadar enerji sahibi olmak Sağlık çalışanları ile iletişim kurabilmek Ann Intern Med 2000;132: J Pain Symptom Manage :

52 2002’de akciğer kanseri nedeniyle ölen 5855 hasta Acilde ölüm % 59.5 ( ) Son iki hafta içerisinde acil başvurusu olan % 32.2 ( ) Son iki haftada yoğun bakım başvurusu % 5.5 ( ) Son iki hafta içerisinde kemoterapi % 4.6 ( )

53 Son dönem hasta bakımı: NEREDE? Palyatif bakım ünitesi komponentleri Hospice (Bakım evi) Yataklı servis Evde bakım Ayaktan hasta bakım klinikleri

54 Ölüm doğal bir olaydır

55 TEŞEKKÜR EDERİM


"Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım Doç Dr Ülkü Yılmaz Turay Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları