Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Ufuk ÇAĞIRICI EÜTF – Göğüs Cerrahisi AD www.med.ege.edu.tr/~egegocer.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Ufuk ÇAĞIRICI EÜTF – Göğüs Cerrahisi AD www.med.ege.edu.tr/~egegocer."— Sunum transkripti:

1 Dr. Ufuk ÇAĞIRICI EÜTF – Göğüs Cerrahisi AD

2 Prof.Dr. Hadi Akay Prof.Dr. Göksel Kalaycı

3 A hundred years ago, lung cancer was a reportable disease, and it is now the commonest cause of death from cancer. Spiro SG, Silvestri GA. One hundred years of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:

4 1960  1980  –yıllık sağkalım oranı, % 23  % 54 Mortalite oranı, % 10–25  % 4  % 1 Bu başarı, cerrahi teknikteki ilerlemelerden çok, preoperatif değerlendirme yöntemlerindeki gelişmelere paralel olarak uygun hasta seçiminin yapılması sonucudur. Pearson FG. Non-small Cell Lung Cancer. Chest 1999; 116: 500S-503S

5 Cerrahi Tedavi Adayları   ABD % 24   Hollanda % 25   İngiltere % 10   İsveç % 32   Türkiye % 13   BMJ 2002; 324: 376   Lung Cancer 2002; 36: 9   Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Respiration 2002;69:

6 Pre-operatif değerlendirme, tümör yayılımının komplet rezeksiyona izin verip vermediğini ortaya koymalı ve hastanın fizyolojik durumunun planlanan rezeksiyonu tolere edip edemeyeceğini belirlemelidir. Decker G, De Leyn P. The pre-operative assessment of bronchial carcinoma: The surgeon’s viewpoint. Rev Mal Respir 2005; 22: 635–50.

7 Preoperatif Değerlendirme  M, N, T  Pulmoner fonksiyon  Kardiyak fonksiyon  Yandaş hastalık Fizyolojik Operabilite

8   M: Ekstratorasik evreleme   Klinik değerlendirme (-) ise ileri incelemelere gerek yok.   Metastazı işaret eden organ spesifik ya da non-spesifik bulgular mevcutsa ileri inceleme yapılır.   N2 belirlenen olgularda ileri incelemeler yapılır.

9 KHDAK Klinik İnceleme Göğüs BT Organa özgü LB Örneklemesi N2 T4 Non-spesifik Özgün taramaSıralı taramaLB PozitifLB Negatif N3 (-)(+)(-)(+) Rezeksiyon dışı İndüksiyon protokolü Rezeksiyon dışı (-)(+) M1 Rezeksiyon

10

11 Mediasten Lenf Bezlerinin İnvaziv Değerlendirilmesi

12 Mediastinoskopi 2R, 2L, 4R, 4L, 7. i s t a s y o n l a r

13

14 Mediastinotomi 5, 6. i s t a s y o n l a r

15 VTC (5, 6), 7, 8, 9. i s t a s y o n l a r

16 Evre 1

17   Rutin Mediastinoskopi uygulayanlar   Seçici olarak Mediastinoskopi uygulayanlar   Hiçbir koşulda Mediastinoskopi uygulamayanlar Evreleme Amaçlı Mediastinoskopi Yaklaşımları

18   Toraks BT’de lenf nodunun kısa aksı > 1 cm   Pankost tümörleri   Küçük hücreli akciğer karsinomu Seçici Mediastinoskopi Uygulaması

19 BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (+) PET + - MediastinoskopiRezeksiyon

20 RESPİRATUAR DEĞERLENDİRME KARDİYAK DEĞERLENDİRME

21 RESPİRATUAR DEĞERLENDİRME

22   Spirometri   FEV 1, FVC, FEF %25–75, MVV   Arteriyel kan gazları   PaCO 2   PaO 2   Difüzyon kapasitesi   DLCO 1. basamak

23   Kantitatif ventilasyon-perfüzyon taraması   Diğer testler   Bronkospirometri   Lateral pozisyon testi   Tek taraflı pulmoner arter oklüzyon testi 2. basamak

24 3. basamak   Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001) 3 kat  FEV 1 > 1.7 L 5 kat  FEV 1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk   (Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.)   Belirli bir mesafe yürüme Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe değerlendirilir.) 6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m, kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır.   Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein- 1987, Bolliger-1995) (Egzersiz Testleri)

25 3. basamak   Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001) 3 kat  FEV 1 > 1.7 L 5 kat  FEV 1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk   (Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.)   Belirli bir mesafe yürüme Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe değerlendirilir.) 6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m, kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır.   Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein- 1987, Bolliger-1995) (Egzersiz Testleri)

26 3. basamak   Merdiven tırmanma (Van Nostrand-1968, Olsen-1991, Girish-2001) 3 kat  FEV 1 > 1.7 L 5 kat  FEV 1 > 2.0 L ya da VO2max > 20 ml/kg/dk   (Test süresi, tırmanma hızı, bir kattaki basamak sayısı, basamak yüksekliği, testi durdurma kriterleri standardize edilmemiştir.)   Belirli bir mesafe yürüme Shuttle Walk (Holden-1992): (10 m mesafedeki iki nokta arasında yürümesi istenir. Yürüme hızı, bir uyarı sinyali ile dakikada bir arttırılır. İstenen hıza erişemediği durumda test sonlandırılır. Yürüdüğü toplam mesafe değerlendirilir.) 6–Dakika Yürüyüş Testi (6–MWT): Normal değeri erkekler için 580 m, kadınlar için 500 m olarak hesaplanmıştır.   Oksijen tüketiminin ölçümü (Eugene-1982, Bechhard/Wetstein- 1987, Bolliger-1995) (Egzersiz Testleri)

27 AKCİĞER REZEKSİYON ADAYI Spirometre, DLCO FEV 1 < % 60, DLCO < % 60 FEV 1 > % 60, DLCO > % 60 Kantitatif Perfüzyon Taraması Postoperatif FEV 1 / DLCO Egzersiz Testi VO 2 max < 15 ml/kg/min VO 2 max > 15 ml/kg/min REZEKSİYON ÖNER ALTERNATİFLERİ TARTIŞ CHEST 2003; 123: 2096 – 2103 > %40 < %40

28 Wyler C, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1450–1456. Spirometre, DLCO FEV 1 < % 60, DLCO < % 80 FEV 1 > % 60, DLCO > % 80 “Split” Akciğer Fonksiyon Testi Egzersiz Testi VO 2 max =10–20 ml/kg/min VO 2 max > 20 ml/kg/min REZEKSİYON ÖNER ALTERNATİFLERİ TARTIŞ VO 2 max < 10 ml/kg/min

29   Kardiyopulmoner egzersiz testi sırasında oksijen tüketimi < 15 ml/kg/dk.   Yürüyüş mesafesi < 250 m ya da bu işlem sırasında SaO 2 ’un % 4 < düşmesi   Bir kat merdiven çıkamama p u l m o n e r f o n k s i y o n - Yüksek risk

30 KARDİYAK DEĞERLENDİRME

31 KARDİYAK RİSK İNDEKSLERİ   GOLDMAN, 1977   DETSKY, 1986   LARSEN, 1987 Non–kardiyak cerrahi girişimler için altın-standart !

32 Kardiyak Risk İndeksi (Goldman L., et al.– 1977 ) DerecePuanKomplikasyon oranı (%) CLASS I0 – 50.5 CLASS II6 – – 10 CLASS III13 – CLASS IV> 25> 50

33 Kardiyak Risk İndeksi (Goldman L., et al.– 1977 ) FaktörTanımPuan 1. İskemik kalp hastalığı6 ay içinde geçirilmiş MI10 2. Konjestif kalp yetmezliğiS 3 gallo ya da juguler venöz distansiyon11 3. Kardiyak ritimSinüs ritmi dışında bir ritim PAC ya da PVC Kalp kapak hastalığıCiddi aort stenozu3 5. Genel durumpO 2 50 mmHg K < 3.0 / HCO3 < 20 mEq/L BUN > 50 / Cr > 3.0 mg/dl AST  , Kronik karaciğer hastalığı Kalp dışı nedenlerle yatağa bağımlı 3 6. Yaş> Cerrahinin tipiBatın/toraks içi ya da aort ameliyatı Acil ameliyat 3434

34 Kardiyak risk belirleyiciler FaktörTanım 1. Sigara kullanımı- 2. Hipertansiyon140 / 85 mmHg üstü arteriyel tansiyon 3. Hiperlipidemi240 mg/dl üstü total kolesterol ve/veya 200 mg/dl üstü trigliserid 4. İleri yaş> Diyabet120 mg/dl ve üstü açlık kan şekeri 6. Kalp hastalığı öyküsüKAH Kapak hastalığı Eforla gelen anjina Çağırıcı U, et al. A New Algorithm for Preoperative Cardiac Assessment in Patients Undergoing Pulmonary Resection. Texas Heart Institute Journal 2005; 32 (2):

35 FİZİK BAKI + BİYOKİMYA + EKG + TELEGRAFİ 1.Sigara kullanımı 2.Hipertansiyon 3.Hiperlipidemi 4.Diyabet 5.İleri yaş 6.Kalp hastalığı öyküsü İlk 3 parametreden en az ikisi ve/veya son 3 parametreden en az birisi (+) İlk 3 parametreden en çok birisi (+) ve son 3 parametrenin tümü (-) Koroner Anjiyografi Stres Testi DÜŞÜK RİSKORTA RİSKYÜKSEK RİSK (+) (–) Çağırıcı U, et al. A New Algorithm for Preoperative Cardiac Assessment in Patients Undergoing Pulmonary Resection. Texas Heart Institute Journal 2005; 32 (2):

36 Risk Faktörleri   ASA > 2   İleri yaş   KAH   KOAH   Morbid obezite   Operasyon süresinin uzunluğu   Genişletilmiş akciğer rezeksiyonları

37 İleri yaş   < 70% 1.4   70 – 79 % 1.6   80 < % 17.6 Harvey JC, Erdman C, Pisch J, Beattie EJ. Surgical treatment of non-small cell lung cancer in patients older than seventy years. J Surg Oncol 1995; 60: 247– olgu, mortalite oranları

38 İleri yaş   < 70% 3.2   > 70 % 22.2 Mizushima Y, Noto H, Sugiyama S, et al. Survival and prognosis after pneumonectomy for lung cancer in the elderly. Ann Thorac Surg 1997; 64: 193–8. 97 olgu, pnömonektomi, mortalite oranları

39   311 Olgu   169aktif içici   82bırakmış   25kullanmamış   35yakında bırakmış   KHDAK   “Cox multiple regression” model   Tütünün sağkalım üzerindeki prognostik değeri   Genel sağkalım için, aktif içici olmak, bağımsız bir kötü prognoz göstergesidir. Sardari Nia P, Weyler J, Colpaert C, et al. Prognostic value of smoking status in operated non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2005; 47(3):

40 Barrera R, Shi W, Amar D, et al. Smoking and Timing of Cessation: Impact on Pulmonary Complications After Thoracotomy Chest 2005; 127:1977–1983   300 Olgu   % 4aktif içici(%23)   % 62bırakmış(%19)   % 21kullanmamış(% 8)   % 13yakında bırakmış(%23)   İçenlerle içmeyenler arasında belirgin fark var.   İçenler arasındaki fark anlamlı değil.

41   Sigaranın kesilmesi   Bronkodilatör tedavi   Solunum egzersizleri Preoperatif   Kas kesimsiz torakotomi   Anestezi süresinin kısa tutulması   Sekresyonların aspirasyonu   İntermittan olarak akciğerlerin şişirilmesi   Sıvı yüklenmesinden kaçınılması Peroperatif Postperatif   Preoperatif önlemlerin sürdürülmesi   Sekresyonların temizliği   Erken mobilizasyon   Ağrının giderilmesi   Solunum fizyoterapisi önlemler

42 Cerrahi Tedavi

43   Cerrahi tedavi, en etkili tedavi yöntemidir.   Lobektomi altı rezeksiyonların küratif cerrahide yeri yoktur.   Mediastinal örnekleme bir zorunluluktur.   VTC, sadece diagnostik ve evreleme amaçlı kullanılabilir.   İndüksiyon kemoterapi, cerrahi için bir risk oluşturmamaktadır.   “Sine qua non”: Multidisipliner yaklaşım

44   sadece rezeke edilen lobda bulunan lenf bezlerinin incelenmesi   sadece anormal görünüm ve büyüklükteki lenf bezlerinin çıkarılması   her lenf bezi istasyonundan örnek alınması   komplet lenf bezi diseksiyonu MLD

45  Sağ  Sol " MLD

46 İlk İstasyonlar  Sağ üst lob 3 – 4  Orta lob3 – 7  Sağ alt lob7  Sol üst lob5 – 6  Sol alt lob7 Naruke T, et al. Lymph node sampling in lung cancer: How should it be done? Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: S17-S24.

47 İntranodal------Ekstranodal Tek seviye N Multi N2 Superior N İnferior (7,8,9) N2 Sadece N N1 + N2 N2 - PROGNOSTİK FAKTÖRLER OlumluOlumsuz

48 Cerrahi Sonuçlar   Lenf bezi tutulumu   Direkt yayılım   Rezeksiyon türü (komplet - inkomplet)   Histoloji

49 Komplet Rezeksiyon   Cerrahi sınırda mikroskobik tümör dokusuna rastlanmaması   En yüksek istasyondaki lenf bezinde metastaz saptanmaması   Ekstranodal yayılım bulunmaması

50 Results of surgical resection of patients with primary lung cancer: a retrospective analysis of 1,905 cases. Ann Thorac Surg 2001; 72: Morbidite% 12 Mortalite% – yıllık sağkalım Evre IA% 72 Evre IB% 61 Evre IIA% 33 Evre IIB% 35 Evre IIIA% 23 Evre IIIB% 16 Mortalite% – yıllık sağkalım Evre IA% 63 Evre IB% 46 Evre IIA% 52 Evre IIB% 33 EvreIIIA% 19 Prognostic assessment of 2,361 patients who underwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer, stage I, II, and IIIA. Chest 2000; 117:

51 Akciğer Kanserinde Multidisipliner yaklaşım Sine qua non

52 RADYOLOJİ NÜKLEER TIPPATOLOJİ GÖĞÜS HASTALIKLARI GÖĞÜS CERRAHİSİ RADYASYON ONKOLOJİSİ MEDİKAL ONKOLOJİ

53 NEDEN MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM ?  Belirli bir hastalığa değişik tedavi açılarından bakabilme  Birleşik tedavi yöntemleri geliştirme  Katılımcı uzmanların klinik deneyimlerinden yararlanma  Standardizasyon  Asistan ve öğrenci eğitimine olumlu etki

54   EUS – FNA   Mediastinoskopik USG   Moleküler evreleme BEKLENTİLER

55


"Dr. Ufuk ÇAĞIRICI EÜTF – Göğüs Cerrahisi AD www.med.ege.edu.tr/~egegocer." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları