Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi Prof Dr Ercan Aygen Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi YÜT Merkezi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi Prof Dr Ercan Aygen Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi YÜT Merkezi."— Sunum transkripti:

1 Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi Prof Dr Ercan Aygen Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi YÜT Merkezi

2 Tanım Sendrom; Yaşamı tehdit eden çeşitli derecelerde over genişlemesi,asit pleural efüzyon,oligüri hemokonsantrasyon,tromboemboli ve elektrolit imbalansı ile karakterizedir.

3 İNSİDANS Genel IVF popülasyonunda %0.5-4Genel IVF popülasyonunda %0.5-4 PCOS vakalarında orta-şiddetli OHSS %15.4PCOS vakalarında orta-şiddetli OHSS %15.4 PCO vakalarında OHSS %12.6PCO vakalarında OHSS %12.6 Literatürde olgu sunumu seklinde nadiren spontan olgularda bildirilmiştir.Literatürde olgu sunumu seklinde nadiren spontan olgularda bildirilmiştir. Tummon Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: Swanton A Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 149: 68-71

4 Etyopatogenez Over stimülasyonu PG, Sitokin, VEGF, Renin anjiotensin, Endotelin gibi Vazoaktif Mediatör Salınımı Endotel hasarı ve vazodilatasyon Üçüncü boşluğa sıvı geçişi Hemokonsantrasyon ve Hedef organ yetmezliği

5 Sınıflama Erken OHSS –HCG veriminden 3-9 gün sonra görülür –Yüksek serum östradiol –Fazla sayıda follikül –Ovulasyonun HCG ile tetiklenmesi olası neden Geç OHSS –Oosit toplanmasından 10 gün ve sonrasında görülür –Çoğul gebelikle birlikte olma olasılığı yüksek –Gebeliğe bağlı endojen HCG etkendir Mathur RS Fertil Steril 2000: 73;

6 OHSS’nin ÖNLENMESİ: NASIL ???

7 Risk Faktörleri Genç Yaş (<35 yaş) Düşük kilo PCOS Yüksek doz gonadotropin hCG günü yüksek E 2 değerleri (>4000 pg/ml)hCG günü yüksek E 2 değerleri (>4000 pg/ml) Önceden OHSS hikayesi Gebelik oluşan sikluslar (risk 3-4 kat ↑)Gebelik oluşan sikluslar (risk 3-4 kat ↑)

8 Fertil Steril 2006;85:112–20.

9

10

11

12

13

14 OHSS PREDİKSİYONU ve AMH

15

16 OHSS YÖNETİMİ Nasıl ???

17 hCG yapılmaması Günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Sadece hCG’yi yapmamak yetmez aynı zamanda koitusuda yasaklamak gerekir E2 düzeyi belirleyicidir –E pg/ml üzerinde Aboulghar M RBM Online 2009;19(1) :33-42

18 hCG Dozu Ü arasında ovulasyonu indüklemek için kullanılır. Minimum dozda verilmesi başarı oranını azaltmadan OHSS insidansını azaltır. Nargund G Reproductive BioMedicine Online 2007 ;14:

19 rhCG ile ovulasyonun tetiklenmesi rhCG ile ovulasyonun tetiklenmesi rHCG ( 250mg) kullanımı uhCG etkilerine benzerdir. Driscoll GL Human Reproduction 2000: 15; Meta analiz: 4 RCT ( n=747) OHSS: rhCG - uhCG (%3,3 vs %1,9) 500μg rhCG - 250μg OHSS: 3,4 vs 1,1 Al-Inany H Human Reprod 2005; 20(8):

20 Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri hCG’nin yarılanma ömrü LH’ya göre uzun 500 mg sc uygulanan leuprolide acetate ovulasyonu tetiklemede başarılıdır, OHSS gelişimini kısıtlayıcıdır. Segal S Fertil Steril 1992; 57: Meta analiz ( Antogonist sikluslarında ovulasyonun GnRH analogları ile sağlandığı ) devam eden gebelik oranında azalma saptamış Griesinger G human Reprod Update 2006; 12:

21 Endojen LH Surge’ni Tetiklemek İçin GnRH Agonistleri hCG ile karşılaştırıldığında toplanan oosit sayısı, MII oosit oranları, fertilizasyon oranları, embriyo kalitesi benzer, OHSS bildirilmiyorhCG ile karşılaştırıldığında toplanan oosit sayısı, MII oosit oranları, fertilizasyon oranları, embriyo kalitesi benzer, OHSS bildirilmiyor Gebelik oranları düşük, düşük oranları yüksekGebelik oranları düşük, düşük oranları yüksek Luteal faz desteği önemliLuteal faz desteği önemli Fauser et al,2002,J Clin Endocrinol Metab Humaidan et al,2005, Hum Reprod Kolibianakis,2005 Hum Reprod

22 Antagonist siklusta analog ile tetikleme Engmann L Fertil Steril 2008: 89(1); PCOS, <40yaş, N=66 ANTAGONİST SİKLUS, 1 mg LEUPROLİDE İLE TETİKLEME ANALOG SİKLUS, HCG İLE TETİKLEME %31 OHSS; CPR:%51,7 OHSS yok, CPR:%56

23 hCG verimi Doğal siklus GnRH ile tetikleme Periovulatuar faz ( s) IU/L

24 hCGnin geciktirilmesi “coasting” hCGnin geciktirilmesi “coasting” Sık kullanılan bir yöntemdir. –Gonadotropinlerin kesilip hCG’nin östrojen düzeyi güvenli aralığa inene kadar yapılmamasıdır. Efektif bir metod Coast sonrası toplanan oosit sayısı Uzamış coastta embriyo kalitesi ? E 2 düşüşü ile endometrial reseptivite ? Siklus iptali gerekebilir. Her merkezin kendi cut off limitleri vardır.

25 hCGnin geciktirilmesi “coasting” Coasting sonucu matür folliküller birkaç gün daha büyümeye devam ederken, küçük foliküllerdeki granulosa hücrelerinde apopitoz oranı artar, VEGF salınımı ve gen aktivasyonu azalırCoasting sonucu matür folliküller birkaç gün daha büyümeye devam ederken, küçük foliküllerdeki granulosa hücrelerinde apopitoz oranı artar, VEGF salınımı ve gen aktivasyonu azalır Garcia-Velasco et al,Hum Reprod,2004

26 hCGnin geciktirilmesi “coasting” Coasting süresi –4 günden fazla olursa implantasyon oranı azalır? –Coasting başlama zamanı östrojen düzeyinin kadar önde giden follikülün çapına da bağlıdır –Mansour R Human Reprod 2005:20;

27 GnRH agonist siklusta opu sonrası antagonist başlanması GnRH agonist siklusta opu sonrası antagonist başlanması N=3 Opu sonrası 6. günde antagonist başlanmış 4 gün süreyle Tüm OHSS bulguları gerilemiş İki kadında klinik gebelik birinde biyokimyasal gebelik Lainas TG RBM Online 2009: 19(6);

28 Kriyopreservasyon E2  3500 olgularda tüm embriyolar dondurulmuş ağır OHSS engellenirken OHSS insidansında değişme olmamış Wada I BJOG 1993; 100: Tiitinen A BJOG 1995: 102;

29 Albumin Faydası hakkında farklı yorumlar vardır –Doksansekiz kadından oluşan plasebo kontrollü çalışma sonunda verilmesinin istatistiksel anlamı yoktur –Ben-Cherit A Human reprod 2001;16: –Yedi randomize kontrollü çalışmanın incelenmesi sonucunda OR 0.35 saptanmış. –Aboulgar M Human Reprod 2002;17:

30 Albumin kullanımı Albumin kullanımı Endikasyonlar –Hcg günü E2 >3000pg/ml –Coasting –Overler büyük ve asit var ise opudan önce – gram arasında kullanımı var. Kullanım süresi 1-5 gün opu sonrası –>20 oosit toplandı ise

31 Metformin Stimülasyon öncesi 5 hf-3 ay süreyle kullanımı PCOSli hastalarda OHSS riskini kısıtlar Moll E Human Reprod Update 2007; 13: Aboulghar M Reprod biomedicine Online 2009;19(1):

32 Dopamin Agonistleri VEGFR2 fosforilasyonunu etkiliyerek vasküler permeabiliteyi azaltır Renal vazodilatasyon sağlıyarak diüresisi artırır Alvarez C J Clin Endocrinol Metabolizm 2007;92:

33 OHSS riski n=35 0.5mg Cabergolin n=32 Plasebo Orta OHSS %20Orta OHSS %43.8 hCG gününden itibaren 8 gün Alvarez C J Clin Endocrinol Metabolizm 2007;92:

34

35 Quinagolide=Norprolac

36

37

38 Düşük doz aspirin 2425 IVF siklusu (GnRH analog) 1503 siklus +aspirin 2 OHSS 922siklus -aspirin 43 OHSS Vargany A Fertil Steril 2009: Article in Press

39 Asit aspirasyonu - USG eşliğinde parasentez veya transvajinal aspirasyon ile gerçekleştirilir - USG eşliğinde parasentez veya transvajinal aspirasyon ile gerçekleştirilir *Avantajları Solunumun düzelmesi Solunumun düzelmesi Abdominal rahatsızlığın azalması Abdominal rahatsızlığın azalması Venöz dönüş artışı olur Venöz dönüş artışı olur Renal fonksiyon düzelmesine bağlı idrar atılımı artar Renal fonksiyon düzelmesine bağlı idrar atılımı artar

40 Asit aspirasyonu *Dezavantajları Etkisi geçiçidir Etkisi geçiçidir Protein kaybına yol açar. Bu nedenle protein replasmanı gerekir Protein kaybına yol açar. Bu nedenle protein replasmanı gerekir Büyümüş overlerde hasarlanmaya yol açabilir (USG altında yapıldığında nadiren görülür) Büyümüş overlerde hasarlanmaya yol açabilir (USG altında yapıldığında nadiren görülür) Enfeksiyona yol açabilir Enfeksiyona yol açabilir

41

42

43

44

45 Cerrahi Over torsiyonu,rüptürü İntraperitoneal kanama Ektopik gebelik

46 ÖZET OHSS iatrojenik bir problemdirOHSS iatrojenik bir problemdir Prediktif yöntemler güvenilir olmayabilirPrediktif yöntemler güvenilir olmayabilir Düşük FSH başlama dozuDüşük FSH başlama dozu Minimal hCG dozuMinimal hCG dozu Protokole metformin ilavesi ??Protokole metformin ilavesi ?? hCG günü dopamin agonisti ilavesihCG günü dopamin agonisti ilavesi

47 Özet Oosit toplama sırasında IV albumin uygulaması ?Oosit toplama sırasında IV albumin uygulaması ? Luteal fazda hCG’den kaçınmakLuteal fazda hCG’den kaçınmak CoastingCoasting Asit aspirasyonu hastayı rahatlatan ve hemodinamiyi düzelten bir yöntemdir.Asit aspirasyonu hastayı rahatlatan ve hemodinamiyi düzelten bir yöntemdir. Tüm embriyoların krioprezervasyonu OHSS’i önlemede etkin yöntemlerdirTüm embriyoların krioprezervasyonu OHSS’i önlemede etkin yöntemlerdir

48


"Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromunun Yönetimi Prof Dr Ercan Aygen Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi YÜT Merkezi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları