Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Overyan Rezerv Koruyucu Cerrahi Teknikler Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Overyan Rezerv Koruyucu Cerrahi Teknikler Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi."— Sunum transkripti:

1 Overyan Rezerv Koruyucu Cerrahi Teknikler Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 Herhangi bir zamanda overde var olan folikül sayısı ve kalitesi – «fonksiyonel kapasite» «1 mm dış korteks» Overyan Rezerv

3 Fizyolojik önlenmez folikül kaybı Hızlanmış foliküler kayıp Turner Fragil X ? Skewed X inaktivasyon BRCA germline mutasyonları Radyoterapi/Kemoterapi «Overyan cerrahi» “ Endometriosis- endometrioma* ” “ Benign overyan kistler ” Overyan rezervde azalma

4 “Endometrioma” – Bitişik dokuda azalmış folikül dansitesi – Azalmış over hacmi – Enflamasyon “Diğer benign over kistleri” Overyan cerrahi – rezerve etkisi

5 Sağlıklı over dokusu çıkarılma oranı endometriomalarda diğer kistlere göre daha fazla Overyan cerrahi Sağlam doku çıkarılması Matsuzaki, Hum Reprod, 2009 Koruda, J Obstet Gynecol Res, 2012 %50-58 %4.5-6

6 Muzii et al, Fertil Steril, 2002 Hachisuga T, Kawarabayashi T, Hum Reprod, 2002 Endometrioma duvarı Primordial folliküller

7 < 35 yaş > 35 yaş < 35 yaş > 35 yaş Endometriotik ve diğer kistlerde folikül dansitesi Koruda, J Obstet Gynecol Res, 2012 «Sağlıklı dokuda folikül dansitesi endometriomalarda daha az»

8 Endometriosis Overyan rezerv EndometriosisKontrolp AMH (total) 2.75  2.0ng/ml3.46  2.3ng/ml <0.001 Minimal-mild 3.28  1.93ng/ml3.44  2.06ng/ml 0.61 İleri evre 2.38  1.38ng/ml3.58  2.46 < Shebl, Gynecol Endocrinol, 2009 Peritoneal hastalık-enflamasyon etkisi !! Overyan cerrahi ile over rezervinde oluşan azalma sadece cerrahi ile ilişkili değil

9 Tedavi edilmemiş endometriosis IVF – Gebelik / Metaanaliz Barnhart et al. Fertil Steril, 2002 Endometriosis vs. tubal faktör  54% 

10 Endometriosis evre - ART İleri evre endometriosiste bozulmuş granuloza hücre E ve P reseptör ekspresyonu ASRM, SART Data, 2012

11 Şiddetli pelvik ağrı Hızlı büyüme Şüpheli sonografik bulgular (  %1 kanser) Foliküllere ulaşmada zorluk Büyük endometriomalarda rüptür riski Progresyonun önlenmesi IVF başarısı/spontan gebelik oranının artması ?? Endometrioma cerrahisi Ne zaman, neden?

12 Endometrioma çıkarılması Ciddi overyan hasar - POF  Cerrahi sonrası overyan yetmezlik  %2.4  Cerrahi yapılan overde KOH’a yanıt yok  %13 Busacca, AM J Obstet Gynecol, 2006 aBenaglia, Hum Reprod, 2010

13 Endometrioma cerrahisi Anket çalışması Raffi, Hum Reprod, 2012 Eksizyon  %68 Ablazyon  %25

14 1.«Endometriomanın kendi varlığı»  Teratom ve kistadenomlara oranla kenar dokularda daha az folikül, daha fazla fibrozis  Teratom ve kistadenomlarda sınırları daha iyi belirlenmiş bir kapsül – kolay cerrahi 2.«Lokal inflamasyon» 3.«Cerrahi teknik»  Sağlıklı over dokusunun çıkarılması, (psödokapsül- invajine overyan korteks)  Termal hasar (direkt/indirekt )  Vasküler hasar Endometrioma - endometriosis Azalmış overyan rezerv

15  Fenestrasyon-aspirasyon  Ablazyon  Bipolar elektrokoagulasyon  Lazer ablasyon  Sütür  Tek/çift basamaklı cerrahi Endometrioma Cerrahi teknikler

16  Endometrioma 3-4 cm  AMH (1 hafta – 9ay) Endometrioma operasyonu Overyan rezerv - Metaanaliz ng/ml Raffi, J Clin Endocrinol, 2012 AFC de fark yok

17 Endometrioma operasyonu ART sonuçları Tsoumpou, Fertil Steril, 2009

18 Endometrioma operasyonu ART sonuçları Tsoumpou, Fertil Steril, 2009

19 Endometrioma operasyonu Overyan rezerv iyileşebilir mi? Sugita A, Fertil Steril, 2013 Unilateral 10/17 (%59) Bilateral 10/22 (%45) Azalma Artış Teknik: elektrocerrahi + sütür

20 Endometrioma operasyonu Overyan rezerv iyileşebilir mi? Sugita A, Fertil Steril, 2013 Cerrahi sırasında «>10 folikül» çıkarılan hastalarda (histolojik analiz), 1. yılda AMH artışı daha belirgin Sürekli AMH düşüşü olan grupta cerrahide daha az folikül çıkarılmış (<10) Vasküler hasar/inflasmasyon etkisi !!

21 Max output – 40 W Bipolar enerji monopolar elektrokoagulasyona tercih edilmelidir Hangi Cerrahi Teknik ? Bipolar vs monopolar elektrokoagulasyon Li, Fertil Steril, 2009

22 Kistektomi ile daha düşük over volümü ve AFC Kistektomi ile artmış spontan gebelik oranları ?? Bilateral endometrioma varlığında IVF öncesi ablazyon/eksiyona tercih edilebilir Hangi Cerrahi Teknik ? Kistektomi vs Koagulasyon Shah, Semin Reprod Med, 2013 Legendre, Fertil Steril, 2014

23 Kistektomi Hangi Cerrahi Teknik Kistektomi vs Koagulasyon Ablazyon Overyan hasarRekürens

24 Endometrial gland  1-3 mm Max. penetrasyon derinliği CO2 lazer0.1 mm Argon 0.8 mm Nd:YAG 0.8 mm Holmium YAG 1.3 mm Hangi Cerrahi Teknik Lazer vaporizasyon Laser Bioeffects And Concepts of NHZ, AAPM REPORT NO. 73

25 %80-90 eksizyon %10-20 lazer vaporizasyon (hilus) Hangi Cerrahi Teknik Parsiyel eksizyon + lazer vaporizasyon Donnez, Fertil Steril, 2010 Azaltılmış vasküler hasar !

26 Grup 1: Kist soyma Grup 2 : Fenestrasyon-3 ay GnRHa- lazer vaporizasyon Hangi Cerrahi Teknik Kist soyma vs 3 basmaklı tedavi Tsolakidis, Fertil Steril, 2010

27 Cochrane Sytematic Review Kistektomi vs fenestrasyon ve bipolar koagulasyon Hart, Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD Spontan gebelik Favors ablationFavors excision

28 Hangi Cerrahi Teknik Kistektomi vs fenestrasyon ve bipolar koagulasyon Hart, Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD KOH sonrası gebelik Favors ablationFavors excision

29 Hangi Cerrahi Teknik Kistektomi vs fenestrasyon ve bipolar koagulasyon Hart, Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD KOH’a yanıt – Folikül sayısı Favors ablation Favors excision

30 Hangi Cerrahi Teknik Kistektomi vs fenestrasyon ve bipolar koagulasyon Hart, Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD Rekürens Favors excisionFavors ablation

31 Randomize prospektif çalışma n=28 hasta, yaş:19-35 Unilateral endometroima >4 cm Endometrioma cerrahisi Overyan hasar azaltılabilir mi?? Sonmezer, Arch Obstet Gynecol, 2013

32

33 Endometrioma cerrahisi Overyan hasar azaltılabilir mi?? AMH seri ölçümleri Sonmezer, Arch Obstet Gynecol, 2013

34 Endometrioma cerrahisi Overyan hasar azaltılabilir mi?? Sonmezer, Arch Obstet Gynecol, 2013

35

36 Post-op AMH değerlendirilmesi için standart bir zaman yok Pot-op ilk ayda belirgin düşüş var Bu düşüş ayda devam edebilir ya da pre-op değerlere yaklaşabilir – «hipoksi etkisi» Bilateral cerrahide düzelme daha az olası Endometrioma cerrahisi Post op AMH Tsolakidis, Fertil Steril, 2010 Celik, Fertil Steril, 2012 Somigliana, Fertil Steril, 2012

37 Peroperatif «overyan baskılama»nın etkisi Cerrahi hasar azaltılabilir mi? Matsuzaki, Hum Reprod, 2009

38 Endometrioma cerrahisi Koagulasyon - sütür Takashima, J Obstet Gynecol Res,2013 Vazopressin ile kist soyma

39 Endometrioma cerrahisi Koagulasyon - sütür Takashima, J Obstet Gynecol Res,2013 coagulationsutur

40 Endometrioma cerrahisi Koagulasyon - sütür Zaitoun, J Ovarian Res, 2013

41 Endometrioma cerrahisi Koagulasyon - sütür Ferrero S, J Minim Invasive Gynecol, 2012 AFC Sütür Elektrokoagulasyon

42 Plasma enerjisi vs kistektomi Roman, Fertil Steril, 2011 Unilateral endometrioma>3 cm

43 Etanol skleroterapi Koike T, EJOGRB, 2002 Endometrioma boyutu : mm Etanol uygulaması:%50 – 5 dk

44 Etanol skleroterapi Noma, Int J Obstet Gynecol, 2000 Endometrioma boyutu : > 2 cm Etanol uygulaması: 10 dk

45 Etanol skleroterapi Yazbeck, RBM,2009 Reküren endometrioma: Etanol vs L/S kistektomi Komplikasyon yok

46 Etanol skleroterapi Yazbeck, RBM,2009 ART öncesi genel değerlendirme

47 Yazbeck, RBM,2009 Rekürens  %12.9

48 Non endometriotik kistler Overyan kistektomi (L/S) Chang, Fertil Steril, 2010 Endometrioma Non-endometrioma Endometriotik kistlerde postoperatif ilk 1 ayda dönemde daha belirgin düşüş mevcut. 3. ayda AMH benzer

49 Non endometriotik kistler Cerrahi / stripping  P>0.05  P<0.05 Exacoustos, AJOG, 2004

50 Non endometriotik kistler Laparoskopik stripping Kwon, Fertil Steril, 2014 Sadece bilateral “endometrioma” cerrahisinde AMH düşüşü diğer gruplara göre anlamlı

51 Endometrioma cerrahisi Sonuç - I  Cerrahi sonrası ilk ayda overyan reperfüzyon – artmış AMH salgılanması  Sağlam granuloza hücrelerinde overyan hasara bağlı kompansatuar hiperaktivite  Atretik foliküllerden kurtarılan folikül sayısında artış (rezerv foliküller)  Cerrahi ile indüklenen inflamasyona bağlı germ hücre aktivasyonu ?  Kalitatif hasar (-), kantitatif hasar (+) ?

52 Sonuç - II  Her türlü overyan cerrahi overyan rezervi azaltır  Dikkatli bir over cerrahisi, cerrahi gerekliliğin belirlenmesi ve sağlam dokunun çıkarılmaması çok önemli  Endometriotik kistlerde cerrahi hasar daha fazla  Sütür ile daha az overyan hasar ?  Hemostatik matrix elektrokoagulasyona alternatif olabilir  Plasma enerjisi ile ilgili daha çok çalışmaya gereksinim var


"Overyan Rezerv Koruyucu Cerrahi Teknikler Prof. Dr. Murat Sönmezer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları