Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü Dr. Hüseyin YILDIRIM Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü Dr. Hüseyin YILDIRIM Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB."— Sunum transkripti:

1 Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü Dr. Hüseyin YILDIRIM Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB

2 Am Fam Physician 2006; 73:

3 AZALMIŞ SIVI EMİLİMİ 1.Plevral lenfatik drenajın azalması 2.Lenfatik akım obstrüksiyonu 3.Sistemik vasküler basınçda artma ARTMIŞ SIVI OLUŞUMU 1.Akciğerin intertisyel alanında artmış sıvı, 2.Plevral intravasküler hidrostatik basınçta artma, 3.Plevral aralıkta artmış protein konsantrasyonu, 4.İntraplevral basınç negatifliğinde artma, 5.Peritoneal kavitede fazla sıvı (asit) birikimi 6.Duktus torasikusun açılması Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

4

5 Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi ( Kimyasal plöredezis) Plevral alanda hava veya sıvı birikimini engellemek için visseral ve parietal plevrayı birbirine çeşitli sklerozan ajanlar kullanarak yapıştırmaktır. Kimyasal plöredezis tekrarlayan, semptomatik plevral sıvılı hastalar için maliyeti en uygun, en yaygın kullanılan palyatif tedavi yaklaşımıdır. Doğru tekniğin seçimi, sklerozan ajanların uygulanması, hasta seçim kriterleri ve sonuçların değerlendirilmesi önemli ve tartışmalı konulardır.

6 Kardiak yetmezlik,Kardiak yetmezlik, Altta yatan hastalığın tedavisi ile birlikte uygulandığında genellikle başarılıdır. Karaciğer sirozu,Karaciğer sirozu, Abdominal kavite ve plevral alan arasındaki bağlantılar nedeni ile sıvının kontrolü zordur. Asit kontrolü altına alınamıyorsa plöredezis başarısız olacaktır. Nefrotik sendrom,Nefrotik sendrom, Protein kaçağından dolayı re-ekspansiyon pulmoner ödemi riski yüksektir. ŞilotoraksŞilotoraks Plöredezis başarısı duktus torasikus ile şilus akımının minumum olması, uygulanan spesifik diyet ve hiperalimentasyona bağlıdır. SLESLE Bening patolojilerde plöredezis

7 Malign Plevral Sıvılar Eksüdatif plevral sıvıların %42-77 ’sinin malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir.Eksüdatif plevral sıvıların %42-77 ’sinin malignensiye sekonder geliştiği belirlenmiştir. İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~ 3-12 ay).İleri evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~ 3-12 ay). Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir;Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği rapor edilmiştir;-Akciğer -Meme %80-85 nedeni -Lenfoma %7-15 oranında primer odak bulunamaz.%7-15 oranında primer odak bulunamaz. Thorax 2000; 55:

8 Mekanizmalar Visseral plevral yüzeye tümör embolisi Visseral plevraya direkt tümör invazyonu Pariyetal plevraya hematojen yayılım Mediastinal lenf nodu tutulumu, lenfatik akım obstruksiyonu Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

9 Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Tedavi Seçenekleri GözlemGözlem Tedavi amaçlı torasentezTedavi amaçlı torasentez Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesiGöğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi Torakoskopi ile talk uygulamasıTorakoskopi ile talk uygulaması Uzun süreli kalıcı kateterlerUzun süreli kalıcı kateterler Plöroperitoneal şantPlöroperitoneal şant KemoterapiKemoterapi RadyoterapiRadyoterapi PlörektomiPlörektomi Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: Curr Opin Pulm Med 2005; 11: Lung Cancer 2006; 54: 1-9

10 Malign plevral sıvılı hastalarda tedavi seçenekleri Tedavi Seçenekleri GözlemGözlem Tedavi amaçlı torasentezTedavi amaçlı torasentez Göğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesiGöğüs tüpü ile sklerozan madde verilmesi Torakoskopi ile talk uygulamasıTorakoskopi ile talk uygulaması Uzun süreli kalıcı kateterlerUzun süreli kalıcı kateterler Plöroperitoneal şantPlöroperitoneal şant KemoterapiKemoterapi RadyoterapiRadyoterapi PlörektomiPlörektomi Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39. Respirology 2004; 9: Curr Opin Pulm Med 2005; 11: Lung Cancer 2006; 54: 1-9

11 Kan akımından toplanan inflamatuar hücrelerin de temel rol oynadığı kabul edilmektedir Sklerozan ajanlar mezotelyal hücrelerden fibroblast büyüme faktör yapımı ve salınımını stimüle ederler. Plevral alanda fibroblastların toplanması ve proliferasyonu plöredezis oluşumu için gereklidir. Sklerozan ajanın uygulanmasından sonra fibrinolitik aktivite azalmakta ve plevral koagülasyon artmaktadır. Mezotelial hücreler plöredezise neden olan biyolojik kaskadın esas başlatıcısıdır. Etki mekanizmaları Respirology 2004; 9:

12 Cevaplanması gereken bazı SORULAR 1.Semptomlar direkt olarak effüzyonla mı ilişkilidir ? 2.Effüzyon tekrarlayıcımıdır ? 3.Akciğer ekspanse olabilecek mi ? 4.Yaşam beklentisi ne kadardır ?

13

14 Sklerozan Ajanlar TalkTalk BleomisinBleomisin Doksisiklin, Tetrasiklin,Doksisiklin, Tetrasiklin, MinosiklinMinosiklin Corynbacterium ParvumCorynbacterium Parvum KinakrinKinakrin Fibrin yapıştırıcılarFibrin yapıştırıcılar Otolog kanOtolog kan Gümüş nitratGümüş nitrat İodopovidoneİodopovidone OK 432OK 432 İdeal sklerozan ajan Yüksek derecede etkili, Yüksek derecede etkili, Kolay uygulanabilir, Kolay uygulanabilir, Ucuz olması, Ucuz olması, Yan etkileri olmamalı Yan etkileri olmamalı

15

16 TALK Genellikle <50  mGenellikle <50  m partikül boyutlarındadır Asbest içermez.Asbest içermez. 2 yöntemle uygulanıyor;2 yöntemle uygulanıyor; -Talk pudraj -Talk slurry (bulamaç) Optimal dozu 5 grOptimal dozu 5 gr

17

18 Torakoskopi 1.Tanısal amaçlı 2.Tedavi amaçlı Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

19

20

21 Torakoskopik talk plöredezis adayları Spesifik tedavinin başarısız olması Fazla miktarda plevral sıvı çıkarılmasını takiben semptomatik rahatlama ve sıvının hızla tekrar etmesi Torasentez, toraks BT ve intraplevral basınç ölçümleri ile “tuzak” akciğerin olmadığının gösterilmesi Eur Respir J 2006; 28:

22 Torakoskopik Talk Plöredezisin Etkinliği Chest 2005; 128:

23 Chest 2005; 127:

24 Chest. 2005; 127: Talk slurry & Talk Pudraj

25 Eur J Cardiothorac Surg 2006; 30: Talk slurry & Talk Pudraj

26 Chest 2001; 119:

27 Talk komplikasyonları Hafif AteşAteş Göğüs ağrısıGöğüs ağrısıCiddi Aritmi,Aritmi, Kardiak arrest,Kardiak arrest, MIMI HipotansiyonHipotansiyon ARDSARDS Pulmoner ödemPulmoner ödem AmpiyemAmpiyem SIRSSIRS Komplikasyon Nedenleri Sistemik inflamatuar yanıtSistemik inflamatuar yanıt Re-ekspansiyon pulmoner ödemiRe-ekspansiyon pulmoner ödemi Talkın aşırı dozajıTalkın aşırı dozajı Farklı partikül boyutlarıFarklı partikül boyutları Talkın bakteriyel kontaminasyonununTalkın bakteriyel kontaminasyonunun Aşırı premedikasyonAşırı premedikasyon Terminal dönemdeki yaygın metastatik hastalıkTerminal dönemdeki yaygın metastatik hastalık İşlem esnasında biyopsiİşlem esnasında biyopsi

28 TALK YAYILIMI Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

29 Turkish Respiartory Journal 2006; 7: 65-70

30 Bleomisin Antineoplastik ajanAntineoplastik ajan Sistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı yan etki “myelosupresyon” oranları minimalSistemik absorbsiyonu var ancak buna bağlı yan etki “myelosupresyon” oranları minimal Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61Etkinliği %58-85 arası, ortalama %61 Önerilen doz 60 ÜÖnerilen doz 60 Ü Yan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantıYan etkileri; ateş, göğüs ağrısı ve bulantı Dezavantajı maliyetiDezavantajı maliyeti Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

31 Eritromisin Etki mekanizmasını TNF-α, TGF-β1 ve connexin üzerinden gösteriyor.Etki mekanizmasını TNF-α, TGF-β1 ve connexin üzerinden gösteriyor. Hasta sayıları ve deneyim azHasta sayıları ve deneyim az 34 hastalık bir seride başarı oranı % hastalık bir seride başarı oranı % gram dozunda kullanım2 gram dozunda kullanım En önemli yan etkileri; plöretik ağrı, kardiak aritmiler ve sistemik hipertansiyonEn önemli yan etkileri; plöretik ağrı, kardiak aritmiler ve sistemik hipertansiyon Am J Clin Oncol 2008; 31:

32 Tetrasiklin Etkinliği %50-92, ortalama %65Etkinliği %50-92, ortalama %65 Önerilen doz; gr veya 20 mg/kgÖnerilen doz; gr veya 20 mg/kg Yan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı, hemotoraksYan etkileri; ateş, plöretik göğüs ağrısı, hemotoraks Etkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuzEtkinliği kabul edilebilir, yan etki profili iyi, uygulanımı kolay ve ucuz Fakat parenteral form üretimi durduruldu!Fakat parenteral form üretimi durduruldu! Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

33 Gümüş Nitrat Göz enfeksiyonları ve gonore tedavisindeGöz enfeksiyonları ve gonore tedavisinde Mezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışıklık oluştururMezotelyum üzerinde yakıcı hasar oluşturarak plevral yapışıklık oluşturur %1-10’luk konsantrasyonlarda%1-10’luk konsantrasyonlarda Başarı oranları %75-90 arasındaBaşarı oranları %75-90 arasında Yüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu hasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrıYüksek konsantrasyonlarda plevrada oluşturduğu hasar fazla → sıvı oluşumunu arttırır, şiddetli ağrı Curr Opin Pulm Med 2005; 11:

34 İodopovidone İodin bazlı lokal antiseptikİodin bazlı lokal antiseptik %10’luk konsantrasyondan 20 cc kullanılır%10’luk konsantrasyondan 20 cc kullanılır Başarı oranları ; %64-96Başarı oranları ; %64-96 En büyük yan etkisi plöretik göğüs ağrısı ve sistemik hipotansiyonEn büyük yan etkisi plöretik göğüs ağrısı ve sistemik hipotansiyon Curr Opin Pulm Med 2005; 11:

35 Ne ile uygulanacak? Küçük boyutlu kateterler (8-12 F)Küçük boyutlu kateterler (8-12 F) Büyük boyutlu kateterler (24-32 F)Büyük boyutlu kateterler (24-32 F) Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir.Küçük boyutlu kateterler de en az büyük boyutlular kadar etkilidir. Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar.Küçük boyutlu kateterler ayaktan plöredesise olanak sağlarlar. Chest 2001;120:19-25 Respiration 2004; 71: J Ultrasound Med. 2004; 23:

36 Sedasyon? Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs ağrısına neden olabilir ;Sklerozan ajanın intraplevral uygulanması göğüs ağrısına neden olabilir ; Talk ile %7, doksisiklin ile %40 Lignocain en tercih edilen lokal anestezikLignocain en tercih edilen lokal anestezik Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır.Sklerozan ajandan hemen önce uygulanır. Doz 3 mg/kg, maksimum 250 mgDoz 3 mg/kg, maksimum 250 mg Anksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon önerilmektedirAnksiyeteyi ortadan kaldırmak amacı ile opioidler veya benzodiazepin ile ılımlı sedasyon önerilmektedir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

37 Ne zaman? Radyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun gösterilmesiRadyolojik olarak akciğerin tam ekspanse olduğunun gösterilmesi Günlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zamanGünlük sıvı drenajının 150 ml altına indiği zaman Tam ekspanse olamamasının nedenleri;Tam ekspanse olamamasının nedenleri; 1.Kalınlaşmış visseral plevra “Trapped /Entrapped lung” 2.Plevral lokulasyon 3.Proksimal havayolu obstruksiyonu 4.Dirençli hava kaçağı

38 Ne zaman? İlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanmasıİlk 24 saatte plevral sıvının aralıklarla hızla boşaltılması ve plöredezis uygulanması Chest 2003; 123: Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: Lung Cancer 2006; 54: 51-55

39 Rotasyon ? Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir.Sklerozan ajanın intraplevral uygulanmasını takiben hastaların rotasyonu plevral alanda ajanın tamamen homojen dağılımını sağlamada kritik bir role sahip olabilir. Hastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemezHastaların rotasyonu plevral alan içinde sklerozan ajanın dağılımını etkilemez Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir.Zaman gereksinimi ve hastaya verdiği rahatsızlıktan dolayı önerilmemektedir. Lung Cancer 2002; 36: 77-81

40 Klemp? – Negatif Basınç? Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir.Genel görüş plöredezis uygulaması sonrası göğüs tüpü veya kateterin 1 saat süreyle klemplenmesidir. Göğüs tüpünün klempi açıldıktanGöğüs tüpünün klempi açıldıktan sonra hasta 20 cmH2O ‘luk emme basıncı ile desteklenmelidir Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

41 Tüp ne zaman çıkarılacak? Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir. Göğüs tüpü, 24 saatlik tüp drenajı ml’nin altına indiğinde çıkarılabilir. Göğüs tüpü drenajı saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır Göğüs tüpü drenajı saat sonra hala fazla ise (>250 ml/24saat) kullanılan ilk doz ile aynı dozda talk uygulanması tekrarlanmalıdır Thorax 2003; 58(Supp. II): ii29-ii39.

42 Ne zaman başarılı kabul edilecek Tam yanıt: 30 gün içinde klinik muayene ve akciğer grafisi ile sıvı toplanması olmaması, Kısmi yanıt: Semptom oluşturmayacak veya tekrar torasentez gerektirmeyecek ölçülerde az miktarda sıvı toplanması, Başarısız: Otuz günden daha kısa sürede semptom oluşturan veya tedavi edici torasentez gerektiren sıvı toplanmaları

43 Plöredezis başarısızlığının nedenleri Tuzak akciğer “Entrapped lung”Tuzak akciğer “Entrapped lung” Plevral yaprakların karşılıklı bir araya gelmemesiPlevral yaprakların karşılıklı bir araya gelmemesi Hastanın genel durumunda düşkünlükHastanın genel durumunda düşkünlük Yüksek plevral tümör yükü (düşük pH, düşük glikoz)Yüksek plevral tümör yükü (düşük pH, düşük glikoz) Kortikosteroid uygulamasıKortikosteroid uygulaması

44 Plöredezis başarısız olur ise ! Farklı bir ajan kullanımıFarklı bir ajan kullanımı Kronik kalıcı kateter yerleştirilmesiKronik kalıcı kateter yerleştirilmesi Plöro-peritoneal şantPlöro-peritoneal şant Seri torasentezlerSeri torasentezler VATS ile cerrahi plöredezisVATS ile cerrahi plöredezis Respirology 2004; 9:

45 Lung Cancer 2008; 62:

46 İntraplevral basınç ölçümleri

47 Akciğerin ekspanse olup olamayacağının belirlenmesiAkciğerin ekspanse olup olamayacağının belirlenmesi Plevral alandan sıvının güvenli olarak çıkarılacak miktarının belirlenmesiPlevral alandan sıvının güvenli olarak çıkarılacak miktarının belirlenmesi Plöredezis başarısının belirlenmesiPlöredezis başarısının belirlenmesi Re-ekspansiyon pulmoner ödemin belirlenmesiRe-ekspansiyon pulmoner ödemin belirlenmesi İntraplevral basınç ölçümleri

48 Tuzak Akciğer “Entrapped lung” Sorun altta yatan hastalığa bağlı visseral plevranın kalınlaşmasıdır. Zırh gibi akciğerin etrafını saran kalınlaşmış visseral plevra akciğerin ekspanse olmasını engelleyecektir. Tuzak akciğerinin önceden belirlenebilmesi plevral basınçlar ve elastans ölçümleri ile mümkün olabilmektedir. Chest 2004; 126: Prof. Dr. M. Metintaş Arşivi

49 Un-ekspandable Akciğer Visseral Plevral Kalınlaşma Trap Akciğer Entrap Akciğer Endobronşial Obstruksiyon Şiddetli Parankimal Fibrozis

50 Rezolüsyon EvetHayır Yetersiz tamir EvetHayır Clin Chest Med 2006; 27:

51 PatogenezGeçirilmiş inflamasyonAktif inflamasyon PA grafiKontralateral şift yok Kontralateral şift olabilir /olmayabilir Plevral sıvı analiziDaima transüda Eksüda Başlangıç plevral basıncıDaima negatifGenellikle pozitif Plevral elastansYüksek elastansNormal-yüksek elastans TedaviGözlem, dekortikasyon Spesifik tedavi, dekortikasyon, palyasyon Trap Akci ğ erEntrap Akci ğ er

52 “Trapped” Akciğer Etyoloji; CAGBCAGB Poskardiak injury sendromuPoskardiak injury sendromu AmpiyemAmpiyem Üremik plöritisÜremik plöritis HemotoraksHemotoraks Romatoid plöreziRomatoid plörezi Tüberküloz plöreziTüberküloz plörezi

53 InflamasyonKollojen Birikimi Eksüda Plevral sıvı LDH / Nükeluslu hücreler Transüda Entrap Akciğer Nonspesifik fibrinöz plörit Trap Akciğer Fibröz kalınlaşma   ZAMAN  Chest 2007; 131:   ZAMAN 

54 Teknik Hasta oturur pozisyondaHasta oturur pozisyonda G fleksibl iğne18-22 G fleksibl iğne USG ile belirlenen en alt noktadan girişUSG ile belirlenen en alt noktadan giriş Curr Opin Pulm Med 2007; 13:

55

56

57 BASİT MANOMETRE

58

59 MONİTOR

60 Basit Manometre & Monitor

61 Curr Opin Pulm Med 2007; 13:

62 İntraplevral Basınç Ölçümü 1. Başlangıç değerinin (--) 5 cmH 2 O ‘nun altında olması, 2. 1 litre plevral sıvı çıkarıldıktan sonra plevra basınçların (--) 20 cm H 2 O altına inmesi, 3. Plevral elastans değerinin 19 cm H2O üzerinde olması tuzak akciğerinin göstergeleridir. [Not: Plevral elastans ölçümü; başlangıç basınç değeri – son basınç değeri / çıkarılan sıvı miktarı (L olarak)] Chest 2004; 126:

63


"Plöredezis İntraplevral Basınç Ölçümü Dr. Hüseyin YILDIRIM Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AB." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları