Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PLEVRAL HASTALIKLARDA GİRİŞİMLER Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PLEVRAL HASTALIKLARDA GİRİŞİMLER Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD."— Sunum transkripti:

1 PLEVRAL HASTALIKLARDA GİRİŞİMLER Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD.

2 Plevral girişimler Torasentez Torasentez Göğüs tüpü Göğüs tüpü Plevral biyopsi Plevral biyopsi Torakoskopi Torakoskopi

3 Torasentez TANISAL TORASENTEZ nedeni bilinmeyen plevral efüzyonlar ampiyem / parapnömonik efüzyon olasılığı TÖRAPÖTİK TORASENTEZ

4 TERAPÖTİK TORASENTEZ Efüzyona bağlı şiddetli dispne Masif efüzyon varlığı Mediasten karşı tarafa itilmiş olmalı Mediasten ipsilateral tarafta ise kontrindikedir Plöredesis yapılamayan hastalarda tekrarlanabilir

5 Torasentez – kontrindikasyonlar  Kontrol edilemeyen kanama diatezi Antikoagülan / trombolitik ilaç  Trombosit ya da plasma replasmanı  İşlem alanında cilt infeksiyonu Pyoderma, Hespes zoster, vb.  Koopere olmayan hasta

6 Torasentez indikasyonu olmaması  Küçük efüzyon efüzyon eni 10 mm.den daha az  Konjessif kalp yetmezliği Bilateral benzer hacimde efüzyon Ateş veya plöretik ağrı yokluğu

7 Lateral decubitus – plevral efüzyon kalınlığı d d

8 Torasentez – hasta pozisyonu  Hasta dik oturur pozisyonda, kollar desteklenir  Efüzyon olan hemitoraks ayak ucuna doğru olmalıdır

9

10 Torasentez – hasta pozisyonu  Oturamayan hastalar efüzyon altta kalacak şekilde yatak kenarına yan yatırılır  Yatak başı yükseltilerek oturur konumda midaksiller hatta torasentez

11 Torasentez işlemi  Mutlaka lokal anestezi  Enjektörde 0.5 –1 ml. heparin  50 – 100 ml. plevral sıvı  Terapötik torasentezde 1 – 1.5 lt. sıvı drenajı

12 Torasentez – işlem yeri  Matite saptanan düzeyin bir interkostal aralık altında, vertebral çizginin 5 – 10 cm. laterali  Kostanın üst sınırının üzerinden işlem yapılır  Sıvı alınamazsa bir alt aralıktan tekrarlanır  USG / floroskopi

13

14

15

16 Torasentez Hava aspirasyonu?? Hava aspirasyonu??

17

18 Torasentez Hava aspirasyonuakciğer parankimi Hava aspirasyonuakciğer parankimi bir alt aralıktan tekrar bir alt aralıktan tekrar

19 Torasentez Hava ya da sıvı yok ?? Hava ya da sıvı yok ??

20

21 Torasentez Hava ya da sıvı yok diafram Hava ya da sıvı yok diafram bir üst aralıktan tekrar bir üst aralıktan tekrar

22 Torasentez Kan aspirasyonu??? Kan aspirasyonu???

23 Torasentez Kan aspirasyonudalak / karaciğer Kan aspirasyonudalak / karaciğer kanama yönünden izlem kanama yönünden izlem

24 Torasentez Hava aspirasyonuakciğer parankimi Hava aspirasyonuakciğer parankimi bir alt aralıktan tekrar bir alt aralıktan tekrar Hava ya da sıvı yok diafram Hava ya da sıvı yok diafram bir üst aralıktan tekrar bir üst aralıktan tekrar Kan aspirasyonudalak / karaciğer Kan aspirasyonudalak / karaciğer

25 Torasentez sıvısı  Biyokimya  Hücre sayımı ve lökosit formülü  Gram boyama  Kültür  Sitoloji  pH  Hematokrit ölçümü

26 Torasentezin tanısal olduğu hastalıklar  Malign hastalıklar  Ampiyem  Tüberküloz plörezi  Fungus infeksiyonları  Lupus plörezisi  Şilotoraks  Ürinotoraks  Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

27 Terapötik torasentez  Alınan plevral sıvı SFT ve AKG değerlerini çok etkilemez  TLC artışı1/3  FVC artışı1/6  AKG değerlerine etki kısa sürelidir

28 Torasentez komplikasyonları Pnömotoraks Pnömotoraks Hemotoraks Hemotoraks Re-ekspansiyon pulmoner ödem Re-ekspansiyon pulmoner ödem Hava embolisi Hava embolisi Plevral infeksiyon ( % 2) Plevral infeksiyon ( % 2) Tümör implantasyonu Tümör implantasyonu Karaciğer / dalak zedelenmesi Karaciğer / dalak zedelenmesi Yumuşak doku infeksiyonu Yumuşak doku infeksiyonu Lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar Lokal anestezik ilaca bağlı reaksiyonlar

29 Torasentez komplikasyonları Prospektif seride oran % 11 Prospektif seride oran % 11 Risk faktörleri: Risk faktörleri:  Hekimin deneyimsizliği  Küçük ya da loküle efüzyonlar  Kalın göğüs duvarı  Hastanın kooperasyon eksikliği  Terapötik torasentez

30 Re-ekspansiyon pulmoner ödem Akciğerin hızlı ekspansiyonu Akciğerin hızlı ekspansiyonu Reperfüzyon hasarı, geçirgenlik artışı Reperfüzyon hasarı, geçirgenlik artışı İşlem sırasında öksürük, nefes darlığı İşlem sırasında öksürük, nefes darlığı Tek defada 1 lt.den fazla sıvı boşaltılmamalı Tek defada 1 lt.den fazla sıvı boşaltılmamalı Plevra basıncı –20 cm. su altına düşmemeli Plevra basıncı –20 cm. su altına düşmemeli

31 Torasentez – vasovagal refleks Kalp atım hacminin düşmesi: Kalp atım hacminin düşmesi:  Hipoksemi  Bradikardi  Hipotansiyon 1 mg. atropin im. 1 mg. atropin im. Atropin proflaktik olarak önerilmez Atropin proflaktik olarak önerilmez Mutlaka lokal anestezi yapın Mutlaka lokal anestezi yapın

32 Torasentez Periferik vasküler direncin düşmesi Periferik vasküler direncin düşmesi  hipotansiyon,  solukluk, soğuk cilt  baygınlık hissi Bradikardi yoktur Bradikardi yoktur Atropinin yararı yoktur Atropinin yararı yoktur Trendelenburg pozisyonu Trendelenburg pozisyonu

33 Başarılı torasentez işlemi için.... İşlemi hastaya önceden anlatın İşlemi hastaya önceden anlatın Mutlaka lokal anestezi uygulayın Mutlaka lokal anestezi uygulayın İşlem sırasında hastaya nasal oksijen verin İşlem sırasında hastaya nasal oksijen verin Bir defada 1 litreden fazla sıvı almayın Bir defada 1 litreden fazla sıvı almayın İşlem sırasında hasta ile konuşun İşlem sırasında hasta ile konuşun

34 Torasentez sonrası akc. grafisi Rutin olarak gerekli değildir Rutin olarak gerekli değildir Ancak Ancak Torasentez sırasında hava aspire edilirse Torasentez sırasında hava aspire edilirse Öksürük, göğüs ağrısı, dispne ortaya çıkarsa Öksürük, göğüs ağrısı, dispne ortaya çıkarsa Sıvı üstünde taktil fremitus kaybolursa Sıvı üstünde taktil fremitus kaybolursa çekilmesi gerekir çekilmesi gerekir

35 PLEVRA BİYOPSİSİ eksüdatif plevral efüzyonlar eksüdatif plevral efüzyonlar –Malign efüzyonlar –Tüberküloz plörezi

36 PLEVRA BİYOPSİSİ - kontrindikasyonlar Kanama diatezi Kanama diatezi –Antikoagülan ilaç alımı –Trombositopeni ( < / mm3) Ampiyem Ampiyem Solunum yetmezliği Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta Koopere olmayan hasta

37 PLEVRA BİYOPSİSİ ÖNCESİNDE.... trombosit sayımı trombosit sayımı protrombin zamanı protrombin zamanı parsiyel tromboplastin zamanı parsiyel tromboplastin zamanı steril koşullar steril koşullar plevral efüzyon varlığının doğrulanması plevral efüzyon varlığının doğrulanması

38

39

40

41

42

43 Abrams iğnesi ucu çentikli dış trokar ucu çentikli dış trokar kesici uçlu iç kanül kesici uçlu iç kanül en içte stile en içte stile kullanımı daha kolay kullanımı daha kolay pnömotoraks riski daha düşük pnömotoraks riski daha düşük biyopsi örnekleri daha büyük biyopsi örnekleri daha büyük terapötik torasentez için ucu künt terapötik torasentez için ucu künt

44

45

46 PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Malign efüzyonlar –Sitoloji% 57 – 62 –Plevra Biyopsisi% 40 –50  Tek başına% 20 Tüberküloz plörezi Tüberküloz plörezi –Plevra biyopsisi% 69 (% 50 – 80) –Kültür:pl sıvısı% 25 pl sıvısı + biyopsi% 90 pl sıvısı + biyopsi% 90

47 PLEVRA BİYOPSİSİ - komplikasyonlar Pnömotoraks% 3-15 Pnömotoraks% 3-15 Ağrı% 1 –15 Ağrı% 1 –15 Hemotoraks% 2 Hemotoraks% 2 Hava embolisi Hava embolisi Geçici ateş Geçici ateş Hematom Hematom Ampiyem Ampiyem Cilt altı amfizemi Cilt altı amfizemi Vasovagal reaksiyon Vasovagal reaksiyon Tümör implantasyonu Tümör implantasyonu

48 Göğüs tüpü indikasyonları Pnömotoraks Pnömotoraks İnfekte plevral effüzyon (ampiyem) İnfekte plevral effüzyon (ampiyem) Komplike parapnömonik effüzyon Komplike parapnömonik effüzyon Rekürren plevral effüzyon Rekürren plevral effüzyon Hemotoraks Hemotoraks Bronko-plevral fistül Bronko-plevral fistül Plöredesis Plöredesis Torakotomi sonrası göğüs drenajı Torakotomi sonrası göğüs drenajı

49 Göğüs tüpü kontrindikasyonlar Küçük, asemptomatik pnömotoraks Küçük, asemptomatik pnömotoraks Küçük, asemptomatik plevral effüzyon Küçük, asemptomatik plevral effüzyon Düzeltilmemiş koagülopati Düzeltilmemiş koagülopati Transüda vasfında plevral effüzyonlar Transüda vasfında plevral effüzyonlar (yeterli tıbbi tedavi almamış ise) (yeterli tıbbi tedavi almamış ise) Ciddi risk taşıyan terminal hastalar Ciddi risk taşıyan terminal hastalar

50 Göğüs tüpü Plevral effüzyon: Plevral effüzyon: 4 – 6. ICA Lateral aksiller hat Anterior aksiller hat Pnömotoraks: 2. ICA Midklavikular hat

51 Göğüs tüpü ağrılı bir işlemdir Göğüs tüpü ağrılı bir işlemdir Mutlaka yeterli analjezi sağlanmalı Mutlaka yeterli analjezi sağlanmalı (opiatlar po. / iv / im) (opiatlar po. / iv / im) Analjezi sağlanmazsa: Analjezi sağlanmazsa: Hipoventilasyon ve atelektazi Hipoventilasyon ve atelektazi

52 Göğüs tüpü Komplikasyonlar Genel ortalama% 2124 F Genel ortalama% 2124 F En sıkampiyem En sıkampiyem organ penetrasyonu organ penetrasyonu tüpün başarısız olması tüpün başarısız olması

53 Göğüs tüpü Komplikasyonlar Tüpün yanlış yerleştirilmesi Tüpün yanlış yerleştirilmesi Komşu organların penetrasyonu Komşu organların penetrasyonu Rekürren pnömotoraks / plevral effüzyon Rekürren pnömotoraks / plevral effüzyon Kontralateral pnömotoraks Kontralateral pnömotoraks Kardiyojenik şok Kardiyojenik şok Sinir hasarıAğrı Sinir hasarıAğrı Pulmoner ödemKanama Pulmoner ödemKanama

54 Göğüs tüpünün çekilmesi  Pnömotoraks: Tam akciğer ekspansiyonundan sonra 24 – 48 saat hava kaçağı ve rekürrens yoksa  Plevral effüzyon: Günlük drenaj 100 cc altına inince

55 Göğüs tüpüne karşın akciğer ekspanse olmuyorsa: Sistemde kaçak var mı, kapalı mı? Sistemde kaçak var mı, kapalı mı? Bronko-plevral fistül var mı? Bronko-plevral fistül var mı? Göğüs tüpünün yerleşimi uygun mu? Göğüs tüpünün yerleşimi uygun mu? Göğüs tüpü tıkanmış mı? Göğüs tüpü tıkanmış mı?

56 Göğüs tüpü + plöredesis Malign efüzyonlarda maliyet-etkinlik oranı en yüksek yöntem Malign efüzyonlarda maliyet-etkinlik oranı en yüksek yöntem Sklerozan bir maddenin intraplevral verilmesi Sklerozan bir maddenin intraplevral verilmesi Talk, tetrasiklin, bleomycin Talk, tetrasiklin, bleomycin En etkili madde talk (> 90%) En etkili madde talk (> 90%) Ucuz ve kolay bulunabilir Ucuz ve kolay bulunabilir

57 Göğüs tüpü + pleurodesis koşulları Dispnenin torasentez ile rahatlaması Dispnenin torasentez ile rahatlaması Effüzyonun çabuk tekrarlaması Effüzyonun çabuk tekrarlaması Dispnenin çabuk ortaya çıkması Dispnenin çabuk ortaya çıkması Alttaki akciğer tam olarak havalanmalı Alttaki akciğer tam olarak havalanmalı (hapsolmuş akciğer ve ana bronş obstruksuyonu olmamalı) (hapsolmuş akciğer ve ana bronş obstruksuyonu olmamalı) Beklenen yaşam > birkaç ay Beklenen yaşam > birkaç ay Hasta düşkün olmamalı Hasta düşkün olmamalı Plevral sıvı pH > 7.30 Plevral sıvı pH > 7.30

58 Talk plöredesis Asbest kontamine olmamış talk? Asbest kontamine olmamış talk? Sterilizasyon gerekli Sterilizasyon gerekli Kuru ısı, ethylene oxide,  irradiation Kuru ısı, ethylene oxide,  irradiation !! 10 gr talc altında kullanın

59 Plöredesis - teknik Plevra boşluğu tamamen drene edilir Plevra boşluğu tamamen drene edilir Plevral yaprakların yakın teması sağlanır Plevral yaprakların yakın teması sağlanır Kimyasal madde dilue olmaz Kimyasal madde dilue olmaz Göğüs tüpünün yeri akc. filmi ile kontrol edilir Göğüs tüpünün yeri akc. filmi ile kontrol edilir Tüp içinden 5 gr talk sıvı ile verilir Tüp içinden 5 gr talk sıvı ile verilir Göğüs tüpü 1 saat klemp ile kapatılır Göğüs tüpü 1 saat klemp ile kapatılır Daha sonra serbest drenaja bırakılır Daha sonra serbest drenaja bırakılır Günlük drenaj 150 ml altına inince tüp çekilir Günlük drenaj 150 ml altına inince tüp çekilir Drenaj sürerse talk tekrar verilir Drenaj sürerse talk tekrar verilir

60 Talk plöredesis Ateş sık (16 – 68%) Ateş sık (16 – 68%) Ateş 4-12 saat sonra; 72 saate dek sürebilir Ateş 4-12 saat sonra; 72 saate dek sürebilir Diğer komplikasyonlar : Diğer komplikasyonlar : Ampiyem Ampiyem Aritmiler Aritmiler Solunum yetmezliği – ARDS Solunum yetmezliği – ARDS pnömoni pnömoni

61 MEDİKAL TORAKOSKOPİ  Plöroskopi  1910 – Jacobeus  TB’de terapötik pnömotoraks  Plevral yapışıklıkların açılması  VATS

62 TORAKOSKOPİ - indikasyonlar  Eksüdatif plevral efüzyonlarda tanı  Plöredesis  Plevral yapışıklıkların açılması  Pnömotoraks  İnterstisyel akciğer hastalıklarında biyopsi  ??? Sempatektomi  ??? Perikardial pencere açılması

63 TORAKOSKOPİ - kontrindikasyonlar  Plevral boşluğun olmaması  Genel durum bozukluğu  Kardiovasküler dengesizlik  Plevral efüzyona bağlı olmayan hipoksemi  Ateş  Kontrol edilemeyen öksürük  Düzeltilememiş kanama diatezi

64 TORAKOSKOPİ öncesi...  Hastanın yazılı onayı  Solunum fonksiyon testleri  Arter kan gazları  EKG  Tam kan sayımı  Kanama testleri  Akciğer filmleri, toraks BT, USG

65 TORAKOSKOPİ sırasında...  Rigid torakoskop / fleksibl endoskop  ? entübasyon  Sürekli nasal oksijen  Oksimetri  EKG  Otomatik TA izlemi

66  Torakoskopi işleminin süresi sıklıkla bir saatten kısadır  Giriş insizyonu tek sütür ile kapatılır  Sıklıkla işlem sonrası göğüs tüpü konmasına gerek olmaz  Hastalar 24 – 48 saatte taburcu olur

67 MEDİKAL TORAKOSKOPİ Tanı oranı (%) Plevral efüzyon 95 – 98 Tüberküloz94 TB kültür pozitifliği78 Malign efüzyon95 Malign mezotelyoma98

68 TORAKOSKOPİ - komplikasyonlar  Ölüm%  Ateş%  Lokal infeksiyon% 2  Ampiyem  Akciğer parankim perforasyonu  Geçici hipotansiyon  Aritmiler  Cilt altı amfizem  Mediastinal amfizem  Tümör implantasyonu

69  Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971


"PLEVRAL HASTALIKLARDA GİRİŞİMLER Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları