Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Trakeobronşial Stentler Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Trakeobronşial Stentler Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H."— Sunum transkripti:

1 Trakeobronşial Stentler Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H

2

3 İlk tanımlayan dişhekimi C.R. Stent İlk tanımlayan dişhekimi C.R. Stent 1907:Killian metalik stent 1907:Killian metalik stent 1915:Brüning kauçuk stent 1915:Brüning kauçuk stent 1933:Canfield gümüş stent 1933:Canfield gümüş stent 1965:Montgomery Stent 1965:Montgomery Stent 1965:Anderson Silikon stent 1965:Anderson Silikon stent 1978:Totj Nd:YAG Laser 1978:Totj Nd:YAG Laser 1990:Dumon-Stent 1990:Dumon-Stent 1992:Nitinol-Stent 1992:Nitinol-Stent 1992:Dinamik Stent 1992:Dinamik Stent

4

5 Girişim Kararı Durumun aciliyeti Durumun aciliyeti Hastalığın prognozu Hastalığın prognozu Yaşam kalitesi Yaşam kalitesi Endoskopik alternatifler Endoskopik alternatifler Tedavi riski Tedavi riski Maliyet etkinlik Maliyet etkinlik

6 Tıkanıklığın giderilmesi Tıkanıklığın giderilmesi Dilatasyon Dilatasyon Güvenli ventilasyon Güvenli ventilasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Komplikasyon yönetimi Komplikasyon yönetimi

7 Endikasyonlar(1) Benign Benign Post-entübasyon stenozu Post-entübasyon stenozu Sistemik hastalıklar (Infiltratif hastalıklar, Vaskülit, TB, tekrarlayıcı polikondrit) Sistemik hastalıklar (Infiltratif hastalıklar, Vaskülit, TB, tekrarlayıcı polikondrit) Trakeobronkomalazi (1° veya 2 °) Trakeobronkomalazi (1° veya 2 °) Post-anastomozlar (Akciğer transplantasyonu, akciğer rezeksiyonu) Post-anastomozlar (Akciğer transplantasyonu, akciğer rezeksiyonu) Dış yapılardan bası (Damarsal veya mediastinal) Dış yapılardan bası (Damarsal veya mediastinal) Carden K, et al., Chest 2005; 127: 984 Chhajed P, et al., Respirology 2003; 8: 59 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Low S, et al., ERJ 2004; 24:345 Puma F, et al., Jn of Thoracic and Cardiovascular Surg 2000; 120: 1064

8 Endikasyonları(2) Malign Malign Endobronşiyal tümör( tümör temizliğinin yetersiz oluşu, tedaviye rağmen relaps, lokal relapsın yüksek ihtimal oluşu) Endobronşiyal tümör( tümör temizliğinin yetersiz oluşu, tedaviye rağmen relaps, lokal relapsın yüksek ihtimal oluşu) Bronş, özefagus veya baş-boyun tümörleri nedeniyle dıştan bası Bronş, özefagus veya baş-boyun tümörleri nedeniyle dıştan bası Mediastinal lenf bezlerinden dolayı dıştan bası Mediastinal lenf bezlerinden dolayı dıştan bası Malign fistül (Ör: trakeo-özefageal fistül) Malign fistül (Ör: trakeo-özefageal fistül) Chan K, et al., Chest 2002; 122: 1069 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Dutau H, et al., Chest 2004; 126:951 Lemaire A, et al., Annals of Thoracic Surgery 2005; 80: 434

9 Malign Havayolu Obstrüksiyonu

10 Akciğer kanserli hastaların % 80’i başvurduğunda inoperabldır, bu yüzden palyatif tedavilere adaydırlar. Akciğer kanserli hastaların % 80’i başvurduğunda inoperabldır, bu yüzden palyatif tedavilere adaydırlar. Tanı esnasında akciğer kanserli hastaların % 30’undan fazlasında malign hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. Tanı esnasında akciğer kanserli hastaların % 30’undan fazlasında malign hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. Belani CP. Multimodality management of regionally advanced non-small-cell lung cancer. Seminars of Oncology 1993; 20: 302 Bolliger CT. Airway stents. Sem Resp Crit Care Med 1997;18:563

11 . Lazer APCElektrokoter Brakiterapi Kriyoterapi PDTStents endoluminal extraluminal mikst endoluminal extraluminal mikst

12 Santral Havayolu Obstrüksiyonu: Dış bası Destek etkisi Destek etkisi Dıştan bası Dıştan bası Malazi Malazi Bariyer etkisi Bariyer etkisi Lümene doğru tümör gelişimi Lümene doğru tümör gelişimi Trakeo-özefageal fistül Trakeo-özefageal fistül

13

14 Dışbası

15 Malign Havayolu Obstrüksiyonu İntrinsek stenoz İntrinsek stenoz Mekanik temizleme Mekanik temizleme Rijit skopun ucu ve forseps ile Rijit skopun ucu ve forseps ile Lazer fotokoagulasyon Lazer fotokoagulasyon Elektrokoter Elektrokoter Kriyoterapi Kriyoterapi

16 Mikst Darlık Lazer, elektrokoter, mekanik debulking kullanılarak endolüminal rezeksiyon Lazer, elektrokoter, mekanik debulking kullanılarak endolüminal rezeksiyon Takiben stent yerleştirme Takiben stent yerleştirme Silikon tip Silikon tip Metalik Kaplı ekspandabl Metalik Kaplı ekspandabl

17 Malign Fistül -Özefagus fistül vakalarında aspirasyondan kaçınmak için, -Mediastene fistül vakalarında mediastinal enfeksiyonu önlemek için -Bronkoplöral fistül vakalarında hava kaçağını azaltmak için

18 Malign Trakeoözefageal Fistül Çift Stent Çift Stent C-H Marquette

19 Stent Seçimi

20 Kusursuz Stent Kolay yerleştirilmeli Kolay yerleştirilmeli Hava yolu açıklığını sağlamalı Hava yolu açıklığını sağlamalı Havayolu dinamiklerine uyum göstermelii Havayolu dinamiklerine uyum göstermelii Trakeaya yüksek basınç uygulamamalı Trakeaya yüksek basınç uygulamamalı Inert olmalı Inert olmalı Immunolojik olarak nötral olmalı Immunolojik olarak nötral olmalı Migre olmamalı Migre olmamalı Mukostazise yol açmamalı Mukostazise yol açmamalı Materyal yorgunluğu ve kırılma olmamalı Materyal yorgunluğu ve kırılma olmamalı Kolayca çıkarılmalı Kolayca çıkarılmalı Çeşitli boyutlarda olmalı Çeşitli boyutlarda olmalı Ulaşılabilir olmalı Ulaşılabilir olmalı

21 Endobronşiyal Stentlerin Tipleri Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp

22 Sık Kullanılan Endobronşial Stentler Metal / kendiliğinden- açılabilen Metal / kendiliğinden- açılabilen Wallstent, Ultraflex Wallstent, Ultraflex Silikon / rijid Silikon / rijid Dumon, Hood, Noppen, Montgomery, Polyflex Dumon, Hood, Noppen, Montgomery, Polyflex Hibrid Hibrid Rüsch Y- dinamik Rüsch Y- dinamik Silmet, Alveolus Silmet, Alveolus

23 Endobronşiyal stentler Silikon Ucuz Ucuz Geri alınabilir Geri alınabilir Yeri değiştirilebilir Yeri değiştirilebilir Zor yerleştirme Zor yerleştirme Rigid bronkoskopi Rigid bronkoskopi Genel anestezi Genel anestezi Lümen içine doku gelişimi yok Lümen içine doku gelişimi yok Azalmış iç çap Azalmış iç çap Epitelizasyon yok Epitelizasyon yok Mukosiliyer tem. bozar Mukosiliyer tem. bozar Metal Pahalı Pahalı Kalıcı Kalıcı Kaldığı yerde stabil Kaldığı yerde stabil Kolay uygulama Kolay uygulama Flexible bronkoskopi Flexible bronkoskopi Lokal anestezi Lokal anestezi Stent içine invazyon olabilir Stent içine invazyon olabilir İç/ dış çap oranı çok iyi İç/ dış çap oranı çok iyi Epitelizasyon var Epitelizasyon var Mukosiliyer fonksiyon korunur Mukosiliyer fonksiyon korunur

24 Metalik Stentler

25 Metal Stentler Çelik/ bio- medikal alaşımlar Çelik/ bio- medikal alaşımlar Kaplı/kapsız Kaplı/kapsız FOB FOB Self ekspandable/sabit çaplı Self ekspandable/sabit çaplı Çoğu akciğer dışı uygulamalardan aşırma!! Çoğu akciğer dışı uygulamalardan aşırma!!

26 Metalik Stentler

27 Gianturco Stent 1985 te biller stent olarak geliştirilmiş 1985 te biller stent olarak geliştirilmiş Paslanmaz çelik self ekspandable Paslanmaz çelik self ekspandable Çengelleriyle birlikte zig zag şekilli Çengelleriyle birlikte zig zag şekilli Mukozal bası riski Mukozal bası riski Sık komplikasyonlar Sık komplikasyonlar Trakeobronşial uygulamalara uygun değil Trakeobronşial uygulamalara uygun değil

28 Palmaz Stent Balon dilatasyonla uygulanır. Sabit çaplı Balon dilatasyonla uygulanır. Sabit çaplı Paslanmaz çelik Paslanmaz çelik Plastik özelliklere sahip Plastik özelliklere sahip Tek öksürükle kırılabilir Tek öksürükle kırılabilir Erişkinlerde trakeobronşial uygulamalara uygun değil Erişkinlerde trakeobronşial uygulamalara uygun değil Küçük boyutlarda pediatrik uygulamalarda düşünülebilir. Küçük boyutlarda pediatrik uygulamalarda düşünülebilir.

29 Wallstent Kobalt alaşımı Kobalt alaşımı Selfekspandable Selfekspandable Poliüretan ya da silikonla kaplı Poliüretan ya da silikonla kaplı Aslen vasküler billier ve uretral uygulamalar için geliştirilmiştir Aslen vasküler billier ve uretral uygulamalar için geliştirilmiştir

30 Ultraflex TM Stent Selfekspandable Selfekspandable Tek tel nitinolden örülü Tek tel nitinolden örülü Form hafızası Form hafızası Kaplı/kapsız Kaplı/kapsız

31 Ultraflex TM Stent Rehber tel ile birlikte İp ile açılma

32 Ultraflex TM stent

33 Alveolus TM Self ekspandable Self ekspandable Nitinol alaşım Nitinol alaşım Uçtan uca kaplı Uçtan uca kaplı Çek ve aç mekanizma ile uygulanır Çek ve aç mekanizma ile uygulanır Kolay uygulama olanağı Kolay uygulama olanağı

34 Alveolus stent Çek ve Aç Sistem

35 Metal stentler -Daha kolay uygulanır genellikle FOB ve derin sedasyon yeterli olur -Duvar kalınlığı lümeni daha iyi korur -Trakeobronşial ağaçtaki açılanma ve torsiyonlara daha iyi uyum sağlar -Kıkırdak hasarı varsa ve malazi belirginse daha uygun olabilirler -Kapsız metalik stentler daha az yer değiştirir -Kapsız metalik stentler epitelize olarak daha uygun bir lümen oluşumuna yardım eder????????

36 İç ve Dış Çap Silikon stentlerle kıyaslandığında metal stentler Lümen açıklığını daha iyi korur

37 Kapsız Metal Stentler

38 Metal Stentlerin Göreceli Kontrendikasyonları Cerrahi olarak düzeltilebilir hastalık Cerrahi olarak düzeltilebilir hastalık Benign hastalık Benign hastalık Hayat boyu stent… Hayat boyu stent… Kırılma gibi komplikasyonlarla başaçıkma Kırılma gibi komplikasyonlarla başaçıkma Öncelikle stentin çıkartılmasını düşünmeli Öncelikle stentin çıkartılmasını düşünmeli Bronkoskopistin sınırlarına göre değil de endikasyona göre stent düşünmeli Bronkoskopistin sınırlarına göre değil de endikasyona göre stent düşünmeli

39 Yüzey ile ilgili teknolojik gelişmeler mukus sorunlarını biofilm oluşumunu, infeksiyon riskini, granülasyon ve skar oluşumunu azaltabilir Yüzey ile ilgili teknolojik gelişmeler mukus sorunlarını biofilm oluşumunu, infeksiyon riskini, granülasyon ve skar oluşumunu azaltabilir

40 Silikon Stentler

41 Hood Silicone Stents, Hood Laboratories Noppen Stent

42

43

44 Düz silikon stent

45 Vergnon stent Noppen stent

46 Silikon stentler çok çeşitli şekilde olabilir Dumon L-stent (RMB) Hood Orlowski Dynamic (Rusch)

47 Karinanın malign tutulumu Karinanın malign tutulumu (Dutau h, Chest 2004) (Dutau h, Chest 2004) endolüminal obstrüksiyon, endolüminal obstrüksiyon, Dış bası, Dış bası, trakeo ve/veya bronko özefageal fistül trakeo ve/veya bronko özefageal fistül Y-stent: Endikasyonlar

48

49 Plastik Özellikler

50 Polyflex Stent Rijid bronkoskopi Rijid bronkoskopi Aynı yükleme setiyle tekrar yüklenebilir Aynı yükleme setiyle tekrar yüklenebilir

51 Hibrid Stentler Genişleyen stent Genişlemeyen Alveolus Dinamik stent, Rusch

52 Özel İmalat stentler

53 Stent Uygulanması

54 Dezobliterasyon Dilatasyon (çapı geniş büyüklükte olmalı, stent yer değiştirmesine dikkat edilmeli) Güvenli solunum / ventilasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Komplikasyonlarla güvenle başa çıkılması Stent uygulamaları – Temel Bilgiler

55 Stent Özellikleri - Boyut Pek Çok uzunlukta Pek Çok uzunlukta 20mm-80mm 20mm-80mm Kaplı metal stentlerde kaplı olan kısım sıklıkla kısadır Kaplı metal stentlerde kaplı olan kısım sıklıkla kısadır Değişik çaplarda Değişik çaplarda 6mm-24mm + Y 6mm-24mm + Y Mümkün olduğunca en geniş çapı kullanmalı Mümkün olduğunca en geniş çapı kullanmalı BT ve endoskopi bulgularına göre normal havayolunun en düşük çapı ölçülmeli BT ve endoskopi bulgularına göre normal havayolunun en düşük çapı ölçülmeli Boyutu küçük tahmin edilen stentler migrasyon eğilimindedir Boyutu küçük tahmin edilen stentler migrasyon eğilimindedir Stenozun her bir ucundan 1cm daha uzun stent seçilmeli Stenozun her bir ucundan 1cm daha uzun stent seçilmeli

56 Rijid Bronkoskopi

57  Sınırlı havayolu  Sınırlı görüntü  Sınırlı manüpülasyon  Kısıtlı ventilasyon  Yeterli havayolu  Optimal görüntü  Yeterli ventilasyon  Olası en iyi manüpülasyon

58

59 Uzunluk ve Çap ölçümü

60 Dumon Stent Yükleme

61

62

63 Yükleme sistemi

64 Dumon Stent Yükleme

65 Stent yerleştirme

66 Subglottik darlık

67 Rusch Y- Dinamik Stent uygulaması

68 Ultraflex Uygulama

69 Alveolus Stent

70

71 Sonuçlar Kanserde 4 aydan fazla süreli Stent FEV 1 (l/s)FIV 1 (l/s)PEF ( l/s)FVC (l) Önce 48 h sonra Geç kontrol Vergnon JM Chest 1995

72 İşlem Öncesiİşlem sonrası

73 Stent komplikasyonları

74 Komplikasyonları Migrasyon: % 9,5 Migrasyon: % 9,5 Granülom: % 7,9 Granülom: % 7,9 Sekresyonlarla tıkanma: % 3,6 Sekresyonlarla tıkanma: % 3,6 Dumon JF, Cavaliere S, Diaz-Jimenez P. J Bronchol 1996 Dumon JF, Cavaliere S, Diaz-Jimenez P. J Bronchol 1996 Bakteriyel kolonizasyon: % 78 Bakteriyel kolonizasyon: % 78 Noppen M AmJ Respir Crit Care Med 1999 Noppen M AmJ Respir Crit Care Med 1999 Ağız kokusu Ağız kokusu Hemoptizi Hemoptizi Komşu kan damarları ve özefagusun erozyonu Komşu kan damarları ve özefagusun erozyonu Stent tellerinin kırılması Stent tellerinin kırılması

75 Küçük çaplı stent yerleştirilirse görülebilir Küçük çaplı stent yerleştirilirse görülebilir Dışbasının görece düşük olduğu hastalarda daha sıktır: Dışbasının görece düşük olduğu hastalarda daha sıktır: Malazi,kıkırdak destrüksiyonu Malazi,kıkırdak destrüksiyonu Intrensek malign stenoz Intrensek malign stenoz Migrasyon

76 MigrasyonMigrasyon

77 Granülasyon Granülasyon Dokusu Granülasyon Dokusu Lazer: stente hasar verebilir Lazer: stente hasar verebilir Koagülasyon: Soft koagulasyon güvenlidir Koagülasyon: Soft koagulasyon güvenlidir Kriyo: Güvenli Kriyo: Güvenli Mitomycin Mitomycin Antifibroblastik etki Antifibroblastik etki Bilgi yok Bilgi yok İnhaler steroidler İnhaler steroidler Bilgi yok Bilgi yok

78 Sekresyonlar Kaplı stentlerde kötü Kaplı stentlerde kötü Tamamıyla stenti tıkayabilir Tamamıyla stenti tıkayabilir Önlemek için Önlemek için Rutin nemlendirici kullanmak? Rutin nemlendirici kullanmak? Mukolitiklerin kullanımıyla ilgili yeterli bilgi yok Mukolitiklerin kullanımıyla ilgili yeterli bilgi yok Rutinde kullanılmazlar Rutinde kullanılmazlar

79 Mukostasis

80 Stent tellerinin kırılması

81 Stent bakımı Hastalara stent kartı verilmeli Hastalara stent kartı verilmeli Entübasyon ????? Entübasyon ????? İnhalasyon tedavisi önerilir (nebulize SF) İnhalasyon tedavisi önerilir (nebulize SF) Uygun takip şekli tartışmalıdır Uygun takip şekli tartışmalıdır

82 MEDICAL ALERT Patient Name ____________ My airway stent Length __ mmDiameter __ mm Location _______________________ Stent made ofSiliconeMetal Hybrid PATIENTS! Contact Dr. Colt and his staff at (714) , OR go to the nearest emergency room if you have New or increased onset of shortness of breath New or increased onset of chest pain New or increased onset of cough New or increased onset of hoarseness DOCTORS! Potential complications of airway stents include migration, obstruction by secretions, obstruction by tissue growth or tumor, infection and atelectasis.  Most stents can be seen on chest radiographs as “straight lines”.  Emergent intubation can be performed using a cuffless #6 endotracheal tube.  Urgent Flexible bronchoscopy may be warranted. STENT

83 Takip Bronkoskopi ???? Bronkoskopi ???? Asemptomatik hastalarda kontrol bronkoskopisi gerekli mi? Endoskopi dışı görüntüleme yöntemleri Endoskopi dışı görüntüleme yöntemleri Antibiotikler Antibiotikler Steroidler Steroidler Laser, APC, Mitomycin C Laser, APC, Mitomycin C

84 Lazer stent Etkileşimi

85 APC Kaynaklı Stent Hasarı Colt and Crawford, WIP

86 FiO2SilikonWallstent CovWallstent Nitinol CovNitinol 21% 90 s HY 30 s 21 s 90/26 s 12 s 40% 90 s HY 26 s 4 s 90 s HY 8 s 40 watt 80 watt FiO2SilikonWallstent CovWallstent Nitinol CovNitinol % s HY 1 s 1 s 42 s 2 s % s HY 1 s 1 s 19 s 1 s s =saniye HY= hasar yok

87 Stent revizyonu Migrasyonun düzeltilmesi Migrasyonun düzeltilmesi Granülasyonların temizlenmesi Granülasyonların temizlenmesi Sekresyonların temizlenmesi Sekresyonların temizlenmesi Hastalık progresyonu Hastalık progresyonu Wood at al ( 309 uygulama, 143 hasta ) 166 revizyon % 10 migrasyon % 16 granülasyon % 51 sekresyon % 23 hastalık progresyonu Ann thorac surg 2003

88 Sonuç Bütün ihtiyaçları karşılayabilen tek bir stent yoktur Bütün ihtiyaçları karşılayabilen tek bir stent yoktur İhtiyaca göre stentler sipariş verilebilir İhtiyaca göre stentler sipariş verilebilir Stent seçimi hastaya özel olmalıdır Stent seçimi hastaya özel olmalıdır Deneyimli ellerde stent takmak güvenli bir iştir Deneyimli ellerde stent takmak güvenli bir iştir Uzun süreli takip sonuçları yoktur Uzun süreli takip sonuçları yoktur Stentler devamlı geliştirilme aşamasındadır Stentler devamlı geliştirilme aşamasındadır Komplikasyonların engellenmesi için hastalar iyi takip edilmelidir Komplikasyonların engellenmesi için hastalar iyi takip edilmelidir İyi hidrasyon, sigaranın kesilmesi, SF nebulizasyonu ve semptom olduğunda FOB uygulaması komplikasyonları azaltır İyi hidrasyon, sigaranın kesilmesi, SF nebulizasyonu ve semptom olduğunda FOB uygulaması komplikasyonları azaltır


"Trakeobronşial Stentler Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları