Trakeobronşial Stentler

... konulu sunumlar: "Trakeobronşial Stentler"— Sunum transkripti:

1 Trakeobronşial Stentler
Dr.A.Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H

2

3 İlk tanımlayan dişhekimi C.R. Stent
1907: Killian metalik stent 1915: Brüning kauçuk stent 1933: Canfield gümüş stent 1965: Montgomery Stent 1965: Anderson Silikon stent 1978: Totj Nd:YAG Laser 1990: Dumon-Stent 1992: Nitinol-Stent 1992: Dinamik Stent

4

5 Girişim Kararı Durumun aciliyeti Hastalığın prognozu Yaşam kalitesi
Endoskopik alternatifler Tedavi riski Maliyet etkinlik

6 Tıkanıklığın giderilmesi
Dilatasyon Güvenli ventilasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Komplikasyon yönetimi

7 Endikasyonlar(1) Benign Post-entübasyon stenozu
Sistemik hastalıklar (Infiltratif hastalıklar, Vaskülit, TB, tekrarlayıcı polikondrit) Trakeobronkomalazi (1° veya 2 °) Post-anastomozlar (Akciğer transplantasyonu, akciğer rezeksiyonu) Dış yapılardan bası (Damarsal veya mediastinal) Carden K, et al., Chest 2005; 127: 984 Chhajed P, et al., Respirology 2003; 8: 59 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Low S, et al., ERJ 2004; 24:345 Puma F, et al., Jn of Thoracic and Cardiovascular Surg 2000; 120: 1064

8 Endikasyonları(2) Malign
Endobronşiyal tümör( tümör temizliğinin yetersiz oluşu, tedaviye rağmen relaps, lokal relapsın yüksek ihtimal oluşu) Bronş, özefagus veya baş-boyun tümörleri nedeniyle dıştan bası Mediastinal lenf bezlerinden dolayı dıştan bası Malign fistül (Ör: trakeo-özefageal fistül) Chan K, et al., Chest 2002; 122: 1069 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Dutau H, et al., Chest 2004; 126:951 Lemaire A, et al., Annals of Thoracic Surgery 2005; 80: 434

9 Malign Havayolu Obstrüksiyonu

10 Malign Havayolu Obstrüksiyonu
Akciğer kanserli hastaların % 80’i başvurduğunda inoperabldır, bu yüzden palyatif tedavilere adaydırlar. Tanı esnasında akciğer kanserli hastaların % 30’undan fazlasında malign hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. Belani CP. Multimodality management of regionally advanced non-small-cell lung cancer. Seminars of Oncology 1993; 20: 302 Bolliger CT. Airway stents. Sem Resp Crit Care Med 1997;18:563

11 + 0 ++ ++ 0 ++ 0 +++ ++ Lazer APC Elektrokoter Brakiterapi Kriyoterapi
PDT Stents endoluminal extraluminal mikst .

12 Santral Havayolu Obstrüksiyonu: Dış bası
Destek etkisi Dıştan bası Malazi Bariyer etkisi Lümene doğru tümör gelişimi Trakeo-özefageal fistül

13

14 Dışbası

15 Malign Havayolu Obstrüksiyonu
İntrinsek stenoz Mekanik temizleme Rijit skopun ucu ve forseps ile Lazer fotokoagulasyon Elektrokoter Kriyoterapi

16 Mikst Darlık Lazer, elektrokoter, mekanik debulking kullanılarak endolüminal rezeksiyon Takiben stent yerleştirme Silikon tip Metalik Kaplı ekspandabl

17 Malign Fistül Özefagus fistül vakalarında aspirasyondan kaçınmak için,
Mediastene fistül vakalarında mediastinal enfeksiyonu önlemek için Bronkoplöral fistül vakalarında hava kaçağını azaltmak için

18 Malign Trakeoözefageal Fistül
Çift Stent C-H Marquette

19 Stent Seçimi

20 Kusursuz Stent Kolay yerleştirilmeli Hava yolu açıklığını sağlamalı
Havayolu dinamiklerine uyum göstermelii Trakeaya yüksek basınç uygulamamalı Inert olmalı Immunolojik olarak nötral olmalı Migre olmamalı Mukostazise yol açmamalı Materyal yorgunluğu ve kırılma olmamalı Kolayca çıkarılmalı Çeşitli boyutlarda olmalı Ulaşılabilir olmalı

21 Endobronşiyal Stentlerin Tipleri
Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger, 2000, vol 30, pp

22 Sık Kullanılan Endobronşial Stentler
Metal / kendiliğinden-açılabilen Wallstent, Ultraflex Silikon / rijid Dumon, Hood, Noppen, Montgomery, Polyflex Hibrid Rüsch Y- dinamik Silmet, Alveolus

23 Endobronşiyal stentler
Silikon Ucuz Geri alınabilir Yeri değiştirilebilir Zor yerleştirme Rigid bronkoskopi Genel anestezi Lümen içine doku gelişimi yok Azalmış iç çap Epitelizasyon yok Mukosiliyer tem. bozar Metal Pahalı Kalıcı Kaldığı yerde stabil Kolay uygulama Flexible bronkoskopi Lokal anestezi Stent içine invazyon olabilir İç/ dış çap oranı çok iyi Epitelizasyon var Mukosiliyer fonksiyon korunur

24 Metalik Stentler

25 Metal Stentler Çelik/ bio- medikal alaşımlar Kaplı/kapsız FOB
Self ekspandable/sabit çaplı Çoğu akciğer dışı uygulamalardan aşırma!!

26 Metalik Stentler

27 Gianturco Stent 1985 te biller stent olarak geliştirilmiş
Paslanmaz çelik self ekspandable Çengelleriyle birlikte zig zag şekilli Mukozal bası riski Sık komplikasyonlar Trakeobronşial uygulamalara uygun değil

28 Palmaz Stent Balon dilatasyonla uygulanır. Sabit çaplı Paslanmaz çelik
Plastik özelliklere sahip Tek öksürükle kırılabilir Erişkinlerde trakeobronşial uygulamalara uygun değil Küçük boyutlarda pediatrik uygulamalarda düşünülebilir.

29 Wallstent Kobalt alaşımı Selfekspandable
Poliüretan ya da silikonla kaplı Aslen vasküler billier ve uretral uygulamalar için geliştirilmiştir

30 UltraflexTM Stent Selfekspandable Tek tel nitinolden örülü
Form hafızası Kaplı/kapsız

31 UltraflexTM Stent Rehber tel ile birlikte İp ile açılma

32 UltraflexTM stent

33 AlveolusTM Self ekspandable Nitinol alaşım Uçtan uca kaplı
Çek ve aç mekanizma ile uygulanır Kolay uygulama olanağı

34 Alveolus stent Çek ve Aç Sistem

35 Metal stentler -Daha kolay uygulanır genellikle FOB ve derin sedasyon yeterli olur -Duvar kalınlığı lümeni daha iyi korur -Trakeobronşial ağaçtaki açılanma ve torsiyonlara daha iyi uyum sağlar -Kıkırdak hasarı varsa ve malazi belirginse daha uygun olabilirler -Kapsız metalik stentler daha az yer değiştirir -Kapsız metalik stentler epitelize olarak daha uygun bir lümen oluşumuna yardım eder????????

36 İç ve Dış Çap Silikon stentlerle kıyaslandığında metal stentler Lümen açıklığını daha iyi korur

37 Kapsız Metal Stentler

38 Metal Stentlerin Göreceli Kontrendikasyonları
Cerrahi olarak düzeltilebilir hastalık Benign hastalık Hayat boyu stent… Kırılma gibi komplikasyonlarla başaçıkma Öncelikle stentin çıkartılmasını düşünmeli Bronkoskopistin sınırlarına göre değil de endikasyona göre stent düşünmeli

39 Yüzey ile ilgili teknolojik gelişmeler mukus sorunlarını biofilm oluşumunu, infeksiyon riskini, granülasyon ve skar oluşumunu azaltabilir

40 Silikon Stentler

41 Silikon Stentler Hood Silicone Stents, Hood Laboratories Noppen Stent

42

43

44 Düz silikon stent

45 Vergnon stent Noppen stent

46 Silikon stentler çok çeşitli şekilde olabilir
Hood Orlowski Dynamic (Rusch) Dumon L-stent (RMB)

47 Y-stent: Endikasyonlar
Karinanın malign tutulumu (Dutau h, Chest 2004) endolüminal obstrüksiyon, Dış bası, trakeo ve/veya bronko özefageal fistül

48

49 Plastik Özellikler

50 Polyflex Stent Rijid bronkoskopi
Aynı yükleme setiyle tekrar yüklenebilir

51 Hibrid Stentler Genişlemeyen Genişleyen stent Alveolus
Dinamik stent, Rusch

52 Özel İmalat stentler

53 Stent Uygulanması

54 Dezobliterasyon Stent uygulamaları – Temel Bilgiler
Dilatasyon (çapı geniş büyüklükte olmalı, stent yer değiştirmesine dikkat edilmeli) Güvenli solunum / ventilasyon Güvenli yerleştirme ve fiksasyon Komplikasyonlarla güvenle başa çıkılması

55 Stent Özellikleri - Boyut
Pek Çok uzunlukta 20mm-80mm Kaplı metal stentlerde kaplı olan kısım sıklıkla kısadır Değişik çaplarda 6mm-24mm + Y Mümkün olduğunca en geniş çapı kullanmalı BT ve endoskopi bulgularına göre normal havayolunun en düşük çapı ölçülmeli Boyutu küçük tahmin edilen stentler migrasyon eğilimindedir Stenozun her bir ucundan 1cm daha uzun stent seçilmeli

56 Rijid Bronkoskopi

57 Sınırlı havayolu Sınırlı görüntü Sınırlı manüpülasyon Kısıtlı ventilasyon Yeterli havayolu Optimal görüntü Yeterli ventilasyon Olası en iyi manüpülasyon

58

59 Uzunluk ve Çap ölçümü

60 Dumon Stent Yükleme

61 Dumon Stent Yükleme

62 Dumon Stent Yükleme

63 Dumon Stent Yükleme Yükleme sistemi

64 Dumon Stent Yükleme

65 Stent yerleştirme

66 Subglottik darlık

67 Rusch Y- Dinamik Stent uygulaması

68 Ultraflex Uygulama

69 Alveolus Stent

70

71 Sonuçlar Kanserde 4 aydan fazla süreli Stent Vergnon JM Chest 1995
6 Sonuçlar Önce 48 h sonra 5 Geç kontrol 4 3 2 1 FEV 1 (l/s) FIV 1 (l/s) PEF ( l/s) FVC (l) Kanserde 4 aydan fazla süreli Stent Vergnon JM Chest 1995

72 İşlem Öncesi İşlem sonrası

73 Stent komplikasyonları

74 Komplikasyonları Migrasyon: % 9,5 Granülom: % 7,9
Sekresyonlarla tıkanma: % 3,6 Dumon JF, Cavaliere S, Diaz-Jimenez P. J Bronchol 1996 Bakteriyel kolonizasyon: % 78 Noppen M AmJ Respir Crit Care Med 1999 Ağız kokusu Hemoptizi Komşu kan damarları ve özefagusun erozyonu Stent tellerinin kırılması

75 Migrasyon Küçük çaplı stent yerleştirilirse görülebilir
Dışbasının görece düşük olduğu hastalarda daha sıktır: Malazi,kıkırdak destrüksiyonu Intrensek malign stenoz

76 Migrasyon

77 Granülasyon Granülasyon Dokusu Lazer: stente hasar verebilir
Koagülasyon: Soft koagulasyon güvenlidir Kriyo: Güvenli Mitomycin Antifibroblastik etki Bilgi yok İnhaler steroidler

78 Sekresyonlar Kaplı stentlerde kötü Tamamıyla stenti tıkayabilir
Önlemek için Rutin nemlendirici kullanmak? Mukolitiklerin kullanımıyla ilgili yeterli bilgi yok Rutinde kullanılmazlar

79 Mukostasis

80 Stent tellerinin kırılması

81 Stent bakımı Hastalara stent kartı verilmeli Entübasyon ?????
İnhalasyon tedavisi önerilir (nebulize SF) Uygun takip şekli tartışmalıdır

82 Patient Name ____________
My airway stent MEDICAL ALERT STENT Length __ mm Diameter __ mm Location _______________________ Stent made of Silicone Metal Hybrid DOCTORS! Potential complications of airway stents include migration, obstruction by secretions, obstruction by tissue growth or tumor, infection and atelectasis. ·       Most stents can be seen on chest radiographs as “straight lines”. ·       Emergent intubation can be performed using a cuffless #6 endotracheal tube. ·       Urgent Flexible bronchoscopy may be warranted. PATIENTS! Contact Dr. Colt and his staff at (714) , OR go to the nearest emergency room if you have New or increased onset of shortness of breath New or increased onset of chest pain New or increased onset of cough New or increased onset of hoarseness

83 Takip Bronkoskopi ???? Endoskopi dışı görüntüleme yöntemleri
Asemptomatik hastalarda kontrol bronkoskopisi gerekli mi? Endoskopi dışı görüntüleme yöntemleri Antibiotikler Steroidler Laser, APC, Mitomycin C

84 Lazer stent Etkileşimi

85 APC Kaynaklı Stent Hasarı Colt and Crawford, WIP

86 40 watt 80 watt s =saniye HY= hasar yok
FiO2 Silikon Wallstent CovWallstent Nitinol CovNitinol 21% 90 s HY s s /26 s s 40% 90 s HY s 4 s s HY s 80 watt FiO2 Silikon Wallstent CovWallstent Nitinol CovNitinol % s HY s 1 s s 2 s % s HY s 1 s s 1 s

87 Stent revizyonu Migrasyonun düzeltilmesi Granülasyonların temizlenmesi
Sekresyonların temizlenmesi Hastalık progresyonu Wood at al ( 309 uygulama, 143 hasta ) 166 revizyon % 10 migrasyon % 16 granülasyon % 51 sekresyon % 23 hastalık progresyonu Ann thorac surg 2003

88 Sonuç Bütün ihtiyaçları karşılayabilen tek bir stent yoktur
İhtiyaca göre stentler sipariş verilebilir Stent seçimi hastaya özel olmalıdır Deneyimli ellerde stent takmak güvenli bir iştir Uzun süreli takip sonuçları yoktur Stentler devamlı geliştirilme aşamasındadır Komplikasyonların engellenmesi için hastalar iyi takip edilmelidir İyi hidrasyon, sigaranın kesilmesi, SF nebulizasyonu ve semptom olduğunda FOB uygulaması komplikasyonları azaltır