Sindirim Sistemi Obstrüksiyonları: Yaklaşım ve Öneriler

... konulu sunumlar: "Sindirim Sistemi Obstrüksiyonları: Yaklaşım ve Öneriler"— Sunum transkripti:

1 Sindirim Sistemi Obstrüksiyonları: Yaklaşım ve Öneriler
Dr. M. Ali Kaplan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD, Diyarbakır Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım Sempozyumu Ankara, 14 Haziran 2014

2

3 Kanserle mücadeleyi yürütecek insanların hepsi bir orkestra ise Medikal Onkolog bu orkestranın şefidir.

4 Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

5 Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

6 Epidemiyoloji Sık karşılaşılan bir problem
Genelde yaygın hastalık gelişene kadar asemptomatik olarak kalır Semptomatik hale gelince hayat kalitesini belirgin etkiler Kemoterapötiklerin kullanımını kısıtlar

7 Etyoloji Lokal tümörler Metastatik (karaciğer) tümörler
Primer pankreatikobilier kanserler HCC Metastatik (karaciğer) tümörler

8 Etyoloji Tanıda Takipte

9 Klinik Laboratuvar Bulgular Direk Bill İkter ALP Gayta rengi açık GGT
Nonspesifik tmr markerları (Ca19-9 vb) Bulgular İkter Gayta rengi açık Koyu idrar Pruritis Sağ üst kadran hassasiyeti Bulantı Nonspesifik semptomlar

10 Görüntüleme USG* Endosonografi CT MRCP ERCP PTK

11 Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi

12 Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi

13 Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent

14 Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent

15 Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent
Polietilen/politetrafloretilen (teflon) Daha ucuz Kolayca çıkarılabilir 3-6 ay içinde tıkanabilir; - tekrar işlem gerekir - tıkanma olabilir Plastik stent Metalik Stent

16 Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent

17 Endoskopik Tedavi Plastik stent Metalik Stent
Self expanding Metal stents (SEMS) 3-4 kat daha geniş lümen sağlar Kalış süresi daha uzun ( vs gün) 15-40 kat pahalı Plastik stent Metalik Stent

18 Yaklaşım PTK Endoskopik Perkütan Cerrahi

19 Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi
Görüntüleme ve drenaj için kullanılabilir Komplikasyonlar: kolanjit (%6.5-22) kolesistit (%1.9-12) KC absesi (% ) kanama pnömoni Endoskopik Perkütan Cerrahi

20 Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi

21 Yaklaşım Endoskopik Perkütan Cerrahi
Küratif amaç (Genelde erken evre tümörlerde başvurulur): Pankreas (Whipple) Kolanjiyokarsinom Hepatik Extrahepatik Ampulla Palyatif amaç (By-pass cerrahisi); metaanaliz: cerrahi vs. plastik stent sonuçları benzer komplikasyonlar cerrahide fazla, sarılık tekrarlama riski plastik stentlerde fazla Endoskopik Perkütan Cerrahi

22 Safra Yolları- Özet Safra yollarında obstrüksiyonda tedavi kararını etkileyen faktörler; Evre (lokalize/metastatik) Tanıda/takipte Hasta performansı İşleme imkan tanıyacak safra yolları Uygun hastalarda endoskopik uygulamalar öncelikle tercih edilmeli Seçeneklerin uygulanamayacağı hastalarda seçilmiş hastalarda Kemoterapi??? Bu hastalarda verilecek kemoterapi ajanlarına da dikkat etmek gerekiyor

23 Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

24 Etyoloji Lümen içi Lümen dışı

25

26 Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama
Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

27 Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama
Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

28 Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama
Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

29 Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama
Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

30 Endoskopik lümen restorasyon Beslenme yolunu sağlama
Enteral Gastro/jejunostomi Radiotherapy EBRT Brakiterapi Kemoterapi Cerrahi

31 SEMS vs diğer modaliteler Metaanaliz
SEMS vs rijit plastik stent (4 çalışma, 433 hasta) SEMS > rijit plastik stent (disfaji skoru, komplikasyon) SEMS vs laser (2 çalışma, 125 hasta) SEMS ≈ laser SEMS < brakiterapi (disfaji skoru, QOL) SEMS + brakiterapi > SEMS (erken disfaji skoru daha iyi, geç dönem benzer) SEMS’ler kendi aralarında benzer Sreedharan A et al, Cochrane Database System Review, 2009

32 Özfagus-Özet Amaç lümen açıklığını sağlamak ve enteral yolla beslenme olmalı. (mümkünse endoskopik yöntmelerle) Endoskopik yöntemler için uygun olmayan hastalarda ostomiler tercih edilebilir Merkez deneyimine göre brakiterapi kullanılabilir

33 Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

34 Epidemiyoloji Genelde primer tümör obstrüksiyona neden olur
Lümen geniş olduğundan obstrüksiyonlarla 2 yerde sık karşılaşılır; EGJ Pilor

35 Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi
Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

36 Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi
Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

37 Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi
Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

38 Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi
Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

39 Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi
Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi

40 Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi
Endoskopik yaklaşım Balon dilatasyon Stent Cerrahi Bypass Gastrektomi (seçilmiş hastalarda) Tup besleme (Gastro/jejunostomi) Radyoterapi Kemoterapi (daha çok yanıtlı tümörlerde)

41 Meta-analiz SEMS vs gastro/jejunostomi Kısa sağkalım beklenen
SEMS kullanılanlarda oral alımın daha iyi tolere edildiği Hastanede yatış daha kısa Ly J, et al. Surg Endosc, 2010; 24: Kısa sağkalım beklenen Stent Uzun sağkalım beklenen Cerrahi gastrojejunostomy Jeumnick SM, et al. BMC Gastroenterology, 2007; 7:18-27.

42

43

44

45 Plan Safra Yolları Özefagus Mide İntestinal

46 Epidemiyoloji Malign hastaların %3-42’sinde gözlenir
%60-70 tümöre bağlı %20-30 benign nedenler (en sık adezyon) En sık over ve KRK’de Melanom ve meme en çok non-GİS nedenler Abdominal kitle varlığında her kanserde gözlenebilir (Genelde ileri evre) İnce barsak daha sık (%61 vs. %39)

47 Epidemiyoloji Parsiyel/komplet Akut/Sinsi Reversible/irreversible

48 Ayırıcı tanıda; Vinka alkaloidlerine bağlı nörotoksisite ve radyasyon hasarı akılda turulmalıdır

49

50 Tanı ve ilk değerlendirme
Klinik Radyolojik (X-ray genelde tanısal) Yerleşim ve altta yatan neden tespitinde BT, USG ve x-ray dan üstün (%21 tedavi yaklaşımını değiştirir) Akut nedenlerin ekarte edilmesi (akut cerrahi gerektiren) Parsiyel/komplet ayrımı zordur En önemli nokta; Acil cerrahi gerektiren durumların varlığının tespiti Cerrahi/medikal yaklaşımı belirlemek

51

52

53

54 Endoskopik kolonik stentler palyasyon amaçlı yada cerrahiye köprü amaçlı kullanılabiliyor
Bevacizumab adayı hastalarda perforasyon riski artabileceğinden dikkatli olunmalı Stentleme sol kolonda proksimale göre daha başarılı Peritonit yada perforasyon varlığında stent uygulamak kontrendike

55

56

57

58 Aşırı hidrasyon sekresyonları artırarak bulantı kusma yapabilir
Bu nedenle kaçınılmalıdır

59

60

61

62

63 Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri
Cerrahi risk muhakkak hasta ve yakınları ile tartışılmalı Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda geri planda olmalı; Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri Asit Peritonitis karsinomatoza Palpabl abdominal kitle (bulky) Multipl obstrüksiyon Abdominal radyoterapi hikayesi Düşük yaşam beklentisi (<2 ay) Yaygın hastalık Kötü performans İleri yaş Kötü beslenme göstergeleri (keşeksi, hipoalb)

64 Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri
Cerrahi risk muhakkak tartışılmalı Cerrahi primer tedavi olsa da bazı hastalarda geri planda olmalı; Cerrahi için kötü prognoz göstergeleri Asit Peritonitis karsinomatoza Palpabl abdominal kitle Multipl obstrüksiyon Abdominal radyoterapi hikayesi Yaygın hastalık Kötü genel durum Farmakolojik yaklaşım Parenteral sıvı Endoskopik yaklaşım Enteral tüp drenaj

65 Farmakolojik yaklaşım
2 grup; Barsak fonksyonlarını koruma hedeflenen Opioid (ağrı) Antiemetik* (bulantı) Kortikosteroid (motilite-ödemi azaltarak) Barsak fonksyonları uzun süre uzun süre mümkün olmayan hastalar Somatostatin analogları (octreotid) Antikolinerjikler (motilite) * Metoklopromid gibi prokinetik antiemetikler komplet obstrüksiyonda kullanılmamalı, parsiyel obstrüksiyonda faydalı olabilir **Octreotidin faydasız olduğuna dair çalışmalar da mevcut

66 Octreotid GI hormonların aktivite ve salınımını inh eder
Gastrik sekresyonları azaltır İntestinal motiliteyi azaltır Splenik kan akışını azaltır GI içeriği azaltır Su ve elektrolit emilimini artırır Luminal içerik Motilite Barsak duvarı vasküler konjesyonu Asit azalır…

67 TPN Sağkalıma küçük katkısı var QOL üzerine önemli katkısı var
Diver E, et al. Gynecol oncol 2013; 129: Richards DM, et al. Dig Dis Sci 2013; 58:

68 Teşekkürler