Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Kontrast Madde Toksisitesine Alınacak Önlemler Dr. Ender Uysal Dr. Ender Uysal Ş i ş li Etfal E ğ itim ve Ara ş tırma Hastanesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Kontrast Madde Toksisitesine Alınacak Önlemler Dr. Ender Uysal Dr. Ender Uysal Ş i ş li Etfal E ğ itim ve Ara ş tırma Hastanesi."— Sunum transkripti:

1 Kontrast Madde Toksisitesine Alınacak Önlemler Dr. Ender Uysal Dr. Ender Uysal Ş i ş li Etfal E ğ itim ve Ara ş tırma Hastanesi

2 Kontrast Madde Toksisitesi 1- İ yotlu radyokontrast ajanlara ba ğ lı; *Kontrast Madde Nefropatisi (KMN) *Kontrast Madde Nefropatisi (KMN) 2- MR kontrast ajanlara ba ğ lı; *Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF) *Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF)

3 İ yotlu Kontrast Madde Nefropatisi (KMN) Tanım: “Nefrotoksik herhangi ba ş ka bir neden olmaksızın yakın zamanda kullanılan intravasküler iyotlu kontrast madde kullanımına ba ğ lı renal fonksiyonlarda ani kötüle ş me” “Nefrotoksik herhangi ba ş ka bir neden olmaksızın yakın zamanda kullanılan intravasküler iyotlu kontrast madde kullanımına ba ğ lı renal fonksiyonlarda ani kötüle ş me”

4 KMN - Yatan hastalarda geli ş en akut böbrek yetmezli ğ inin 3. en sık nedeni - Renal riski olan hastalarda daha sık; % Normal renal fonksiyonu olan hastalarda; %2 - Morbidite ve mortalite Nephrol Dial Transplant,2006. The Clinical and renal consequences of contrast-induced nephropathy consequences of contrast-induced nephropathy

5 KMN: Patogenez Kesin patofizyoloji bilinmemekle birlikte; 1-) Renal hemodinamik de ğ i ş iklikler 1-) Renal hemodinamik de ğ i ş iklikler - Vazokonstrüksiyon (medulla +++) - Vazokonstrüksiyon (medulla +++) 2-) Direkt toksisite * 2-) Direkt toksisite * - Tübüler obstrüksiyon - Tübüler obstrüksiyon - Hücresel Toksisite - Hücresel Toksisite 3-) Endojen biokimyasal hasar 3-) Endojen biokimyasal hasar - Serbest radikaller - Serbest radikaller - Antioksidan enzim aktivitesinde azalma - Antioksidan enzim aktivitesinde azalma

6 KMN: Patogenez

7 KMN: Tanı AKIN (Acut Kidney Injury Network), Nefrotoksik olaydan ( İ VKM) sonra 48 saat içinde a ş a ğ ıdaki kriterleden birinin olması; - Nefrotoksik olaydan ( İ VKM) sonra 48 saat içinde a ş a ğ ıdaki kriterleden birinin olması; 1) Serum kreatinin de ğ erinde > 0.3 mg/dl 1) Serum kreatinin de ğ erinde > 0.3 mg/dl artı ş artı ş 2) Serum kreatinin de ğ erinde > %50 (bazal 2) Serum kreatinin de ğ erinde > %50 (bazal de ğ erinde 1.5 kat artı ş ) de ğ erinde 1.5 kat artı ş ) 3) Son 6 saatte idrar çıkı ş ında azalma; 3) Son 6 saatte idrar çıkı ş ında azalma; < 0.5 ml/kg/saat < 0.5 ml/kg/saat

8 Renal Fonksiyon De ğ erlendirmesi Serum Kreatinin Seviyesi; - Glomerüler Filtrasyon hızı (GFR) - Glomerüler Filtrasyon hızı (GFR) ölçümlerinde limitasyonları mevcut ölçümlerinde limitasyonları mevcut - Cinsiyet, kas kütlesi, nütrisyonel durum, - Cinsiyet, kas kütlesi, nütrisyonel durum, ya ş, ırk, ilaçlar ya ş, ırk, ilaçlar - %50 azalmı ş GFR : Serum kreatinin: “Normal” - %50 azalmı ş GFR : Serum kreatinin: “Normal” olabilir olabilir İ nulin Klirensi; - Altın Standart  Pratik de ğ il. - Altın Standart  Pratik de ğ il.

9 Renal Fonksiyon Testleri *Cockcroft – Gault Denklemi CCr = (140 - ya ş ) x VA / (72 x SCr) CCr = (140 - ya ş ) x VA / (72 x SCr) CCr : Kreatinin klirensi (mL/dakika) Ya ş (yıl) VA : Vücut a ğ ırlı ğ ı (kg) SCr : Serum kreatinin düzeyi (mg/dL) (Hasta kadınsa bulunan de ğ er 0.85 ile çarpılır) *MDRD (Modificaton of Diet in Renal Disease) Denklemi Disease) Denklemi GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 x (SCr, mg/dl) x (ya ş ) -0,203 GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 x (SCr, mg/dl) x (ya ş ) -0,203 (x 0.742, e ğ er hasta kadınsa) (x 1.212, e ğ er hasta zenci ise)

10 KMN: Risk Faktörleri - Renal yetmezlik * - DM - Dehidratasyon - Kardiyovasküler hastalık - İ leri ya ş (≥75 ya ş ) - Multiple myelom - Hipertansiyon - Hiperürisemi - Nefrotoksik ilaçlar - Aminoglikozidler,vankomisin, NSAID) - Aminoglikozidler,vankomisin, NSAID) - Multipl enjeksiyonlar (<24 saat);

11 IVKM enjeksiyonu öncesi hangi hastalarda kreatinin düzeyi bakalım ? “Kesin endikasyon olmamakla birlikte” - > 60 ya ş - > 60 ya ş - Renal hastalık öyküsü; - Renal hastalık öyküsü; - Diyaliz,transplant, tek böbrek, RCC, - Diyaliz,transplant, tek böbrek, RCC, renal cerrahi renal cerrahi - Medikal tedaviyi gerektiren HT, DM - Medikal tedaviyi gerektiren HT, DM - Metformin (laktik asidoz) - Metformin (laktik asidoz) American College of Radiology (ACR) Manual on Contrast Media,2012

12 Kreatinin E ş ik De ğ eri ? * Kabul edilmi ş kesin bir e ş ik de ğ eri * Kabul edilmi ş kesin bir e ş ik de ğ eri olmamakla birlikte ; olmamakla birlikte ; - Literatürde; 1, arasında de ğ i ş mekte - Literatürde; 1, arasında de ğ i ş mekte - Riskli gruplarda (DM) e ş ik de ğ eri Riskli gruplarda (DM) e ş ik de ğ eri 1.5 seçilebilir. seçilebilir. - Kreatinin e ş ik de ğ erinin < 2.0 olarak seçildi ğ i - Kreatinin e ş ik de ğ erinin < 2.0 olarak seçildi ğ i durumlarda  KMN riski oldukça dü ş ük durumlarda  KMN riski oldukça dü ş ük * Akut böbrek hasarı olan olgularda  - Serum kreatinin de ğ eri e ş ik de ğ eri olarak - Serum kreatinin de ğ eri e ş ik de ğ eri olarak kriter alınamaz kriter alınamaz

13 KMN: Alınacak Önlemler 1-) Kontrast madde kullanımından kaçınmak; kaçınmak; - Akut böbrek yetmezliği veya ciddi kronik böbrek hastalı ğ ı  KMN riski * Kontrastsız BT- MR veya USG * Kontrastsız BT- MR veya USG - Kısa zamanda multiple dozda intravasküler kontrast madde kullanımından kaçınmak (Normal renal fonksiyonlu olgularda; kontrast (Normal renal fonksiyonlu olgularda; kontrast maddenin vücuttan atılma süresi; 20 saat ) maddenin vücuttan atılma süresi; 20 saat )

14 KMN: Alınacak Önlemler 2- Kontrast madde seçimi; Barrett ve Carlisle’nin metaanaliz çalı ş malarında; - Renal yetmezli ğ i olan olgularda; Nefrotoksisite riski; Nefrotoksisite riski; Dü ş ük osmolar KM (DOKM) < Yüksek Dü ş ük osmolar KM (DOKM) < Yüksek osmolar KM (YOKM) osmolar KM (YOKM) - Normal renal fonksiyonu olan olgularda; istatistiksel olarak fark yok istatistiksel olarak fark yok metaanaliz  isoosmolar KM ve DOKM KMN geli ş me oranında fark yok KMN geli ş me oranında fark yok

15 Kontrast Madde Osmolalitesi İyot Atomları İyot Atomları Partikül Partikül I/P I/P Osmolalite İyonikmonomer 321.5Yüksek osmolalite Non-iyonik monomer 313Düşük osmolalite İyonik dimer 623 Düşük osmolalite Non-iyonikdimer616 İso - osmolar

16 Osmolalite Osmolalite (mOsm/kg) Osmolalite (mOsm/kg) Serum İyonik monomer Non-iyonik monomer 600 İyonik dimer Non-iyonik dimer 300

17 Kontrast Madde Osmolalitesi Yüksek osmolariteli kontrast ajanlar; - Diatrizoate (Urografin) ve İ oksitalamat (Telebrix) olarak iki ayrı konvansiyonel kontrast madde olarak iki ayrı konvansiyonel kontrast madde piyasada bulunmaktadır. piyasada bulunmaktadır. - eGFR < 60ml/dk. olgularda; Yüksek osmolariteli kontrast maddeler Yüksek osmolariteli kontrast maddeler kullanılmamalı. kullanılmamalı.

18 KMN: Alınacak Önlemler 3-) Hidrasyon: En etkin yöntem * Ekstrasellüler volümü (ECV) en efektif artıran tedavi ş ekli seçilmeli; - İ zotonik Solüsyonlar Tercih Edilmeli (%0.9 normal salin)  1ml/kg/saat. KKY  0.5ml/kg/saat KKY  0.5ml/kg/saat saat önce – İş lem ( İ VKM) sonra - Periprosedürel IV hidrasyon  KMN riski - Hidrasyon hızı ?  Kardiyak yetmezlik ve ciddi renal yetmezlikte dikkat ciddi renal yetmezlikte dikkat

19 KMN: Alınacak Önlemler 4-) Sodyum Bikarbonat(NaHCO3); IV - Alkalizasyon = pH’a ba ğlı reaktif O2 türlerinin - Alkalizasyon = pH’a ba ğlı reaktif O2 türlerinin olu ş umunu azaltmak. olu ş umunu azaltmak. - Meta analizlerde kar ş ıt görü ş ler var. - Meta analizlerde kar ş ıt görü ş ler var. Merten’e göre; -3 ml/kg/saat (i ş lemden 1 saat önce ) -3 ml/kg/saat (i ş lemden 1 saat önce ) -1 ml/kg/saat (i ş lemden 6 saat sonra) -1 ml/kg/saat (i ş lemden 6 saat sonra) *Acil yapılması gereken i ş lemlerde hidrasyona göre daha kısa sürede etki. *Acil yapılması gereken i ş lemlerde hidrasyona göre daha kısa sürede etki.

20 KMN: Alınacak Önlemler 5-) N-Asetilsistein ( mg kapsül) ; * Uygun hidrasyon protokolünün alternatifi de ğ il * Uygun hidrasyon protokolünün alternatifi de ğ il - GFR üzerinde koruyucu etkisi yok - GFR üzerinde koruyucu etkisi yok - KMN insidansını azaltmadaki rolü tartı ş malı - KMN insidansını azaltmadaki rolü tartı ş malı - Serum kreatinin seviyesini azaltıyor; - Serum kreatinin seviyesini azaltıyor; -Kas dokusunda metabolizma artı ş ı, -Kas dokusunda metabolizma artı ş ı, -Kreatinin tübüler sekresyon artı ş ı -Kreatinin tübüler sekresyon artı ş ı - Cystain-C seviyesine  etkisi yok - Cystain-C seviyesine  etkisi yok ( Cystain C GFR için daha iyi bir “Belirteç” ) ( Cystain C GFR için daha iyi bir “Belirteç” ) - Ucuz, yan etkisi yok. - Ucuz, yan etkisi yok.

21 KMN: Alınacak Önlemler 6-) Nefrotoksik ve Renal perfüzyon dü ş ürücü ilaçların kesilmesi; - Amioglikozidler - Amfoterisin B - Vankomisin - Steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar - Diüretikler

22 KMN: Alınacak Önlemler 7-) Metformin Kullanımının Kesilmesi; 7-) Metformin Kullanımının Kesilmesi; - Oral anti-hiperglisemik ajan - Oral anti-hiperglisemik ajan %90 renal yolla atılmakta (24 saat) %90 renal yolla atılmakta (24 saat) * Laktik asidoza neden olabilir. a-) Azalmı ş Laktat metabolizması; a-) Azalmı ş Laktat metabolizması; -Karaci ğ er disfonksiyonu -Karaci ğ er disfonksiyonu -Alkolizm -Alkolizm b-) Artmı ş anaerobik metabolizma; b-) Artmı ş anaerobik metabolizma; -Kardiyak yetmezlik,myokardial -Kardiyak yetmezlik,myokardial - İ skemi, sepsis - İ skemi, sepsis

23 Metformin Kullanımı 1-) Multipl Komorbidite durumu varsa ve renal fonksiyonlar normal ise; fonksiyonlar normal ise; - İ VKM gerektiren i ş lem sırasında kesilerek - İ VKM gerektiren i ş lem sırasında kesilerek 24 saat kullanılmamalı; 24 saat kullanılmamalı; - Serum kreatinin takibi gerekmeden - Serum kreatinin takibi gerekmeden metformine tekrar ba ş lanabilir metformine tekrar ba ş lanabilir 2-) Renal disfonksiyon varsa; - İş lem sırasında Metformin kesilmeli. - İş lem sırasında Metformin kesilmeli. - Renal fonksiyonların takibi sonrası ba ş lanmalı. - Renal fonksiyonların takibi sonrası ba ş lanmalı.

24 Renal Diyaliz Hastalarında İ yotlu Kontrast Madde Kullanımı Renal Diyaliz Hastalarında İ yotlu Kontrast Madde Kullanımı - Anürik son dönem kronik böbrek hastalı ğ ı; * Böbrekler afonksiyone  IVKM verilebilir * Böbrekler afonksiyone  IVKM verilebilir - Oligoürik diyaliz h.  Anürik * Spekülatif - Ozmotik yük olu şturabilir  Pulmoner ödem,anasarka - Yüksek volümde kontrast madde kullanımı veya Kardiyak disfonksiyon yoksa  Kardiyak disfonksiyon yoksa  * Genelde acil diyalize gerek yok. * Genelde acil diyalize gerek yok.

25 KONYAALTI PLAJI

26 Gadolinyum İ çeren Kontrast Madde Toksisitesi Nefrojenik Sistemik Fibrozis (NSF) İnmatür kollojen matriks + Fibrosit Yüzeyel pembe plaklar, ciltte parlak görünüm ve fibrozis

27 NSF ile İlgili Makaleler Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media:updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines, Eur Radiol (2013)

28 Gadolinyum İ çeren Kontrast Madde Toksisitesi Gadolinyum  - A ğ ır metal - A ğ ır metal - Dokularda toksik etki (+) - Dokularda toksik etki (+) - Serbest Gadolinyum  Hepatik nekroz - Serbest Gadolinyum  Hepatik nekroz - RES inhibitörü - RES inhibitörü Ş elat kullanımı  - Dola ş ımda serbest Gd olmaması ? - Dola ş ımda serbest Gd olmaması ? - Ş elatlara ra ğ men serbest Gd olabilir; - Ş elatlara ra ğ men serbest Gd olabilir; “ ş elatların fizyokimyasal özelliklerine ba ğ lı” “ ş elatların fizyokimyasal özelliklerine ba ğ lı”

29 NSF Risk Faktörleri: KBH *Ciddi KBH ve son dönem KBH; - eGFR: < 30 ml/dk/1.73 m² - eGFR: < 30 ml/dk/1.73 m² - Gadolinyum içeren kontrast maddenin - Gadolinyum içeren kontrast maddenin bir veya daha fazla kullanımında; bir veya daha fazla kullanımında; NSF riski = %1-7 NSF riski = %1-7 - NSF olgularının %12-20’si; Akut böbrek - NSF olgularının %12-20’si; Akut böbrek yetmezliği olan olgular (sıklıkla alt zeminde KBH yetmezliği olan olgular (sıklıkla alt zeminde KBH mevcut) mevcut) - ACR Konsensus kararı; ABH = NSF geli ş imi için risk faktörü ABH = NSF geli ş imi için risk faktörü

30 NSF Risk Faktörleri; Kontrast Dozu - Yüksek doz Gadolinyum içeren kontrast madde kullanımı; - Tek doz - Tek doz - Kümülatif Doz - Kümülatif Doz - Kallen ve ark. yatığı çalışmada; 30 hastada - eGFR <30 ml/dak/1.73m² - eGFR <30 ml/dak/1.73m² - Yüksek doz Gadodiamid kullanımı ; - Yüksek doz Gadodiamid kullanımı ; (ortalama=90 ml) (ortalama=90 ml) *NSF insidansı: %3 *NSF insidansı: %3

31 Muhtemel Diğer Risk Faktörleri - Metabolik asidoz - Demir,kalsiyum,fosfat değerlerinde artış - İmmünsupresyon - Vaskülopati - Enfeksiyon - Hepatik yetmezlik-hepatorenal sendrom Yukarıdaki nedenler gerçek kofakör olarak ispatlanmamıştır.

32 NSF İ çin Varsayılan Mekanizma Hipotezler; - Gadolinyum iyonlarının şelatlardan ayrılması - Gadolinyum iyonlarının şelatlardan ayrılması (Transmetallasyon) (Transmetallasyon) - Renal fonksiyonları bozuk hastalarda; renal atılımının uzaması - Serbest Gadolinyum  Fosfat gibi anyonlarla birleşerek dokularda çözülmeyen çökelti oluşturması - Serbest Gadolinyum  Fosfat gibi anyonlarla birleşerek dokularda çözülmeyen çökelti oluşturması - Fibrotik reaksiyon  Fibrosit aktivasyonu - Fibrotik reaksiyon  Fibrosit aktivasyonu

33 33 Gadobenate (MULTİHANCE ® ) Gadoxetic acid (PRIMOVIST ® ) Gadodiamid (OMNİSCAN ® ) Gadoversetamide (OPTİMARK ® ) Gadobutrol (GADOVİST ® ) Termodinamik Stabilite Kinetik Stabilite Gadoteric acid (DOTAREM ® ) Kinetik Stabilite Makrosiklik (+) Lineer (-) İyonik (+) Non- iyonik (-) STABİLİTELERİNE GÖRE GADOLİNYUM KOMPLEKSLERİ Gadopentetate (MAGNEVİST ® ) YÜKSEK RİSKLİ KONTRAST ORTA RİSKLİ KONTRAST DÜŞÜK RİSKLİ KONTRAST FDA’E GÖRE KONTRAST RİSK SINIFLAMASI

34 NSF Yönünden Risk Altındaki Hastalar - Diyaliz hastaları - Diyalize girmeyen ciddi KBH veya son dönem KBH; eGFR < 30 ml/dak/1.73m² eGFR < 30 ml/dak/1.73m² - Diyalize girmeyen, eGFR = ml/dak/1.73 m² - eGFR seviyeleri günlük değişkenlikler - eGFR seviyeleri günlük değişkenlikler gösterebiliyor gösterebiliyor - Akut Böbrek Yetmezliği

35 NSF: Alınacak Önlemler 1-) Gadolinyum içeren kontrast madde enkjeksiyonu öncesi riskli hastaların saptanması; “Hastalara böbrek problemleri olup olmadığının sorulması” etkili bir tarama testi değildir”. “Hastalara böbrek problemleri olup olmadığının sorulması” etkili bir tarama testi değildir”. Sağlıklı yöntem; Sağlıklı yöntem; Poliklinik hastalarına renal fonksiyonları bozabilecek risk faktörlerini içeren bir dizi Poliklinik hastalarına renal fonksiyonları bozabilecek risk faktörlerini içeren bir dizi soru listesinin sorulması. soru listesinin sorulması.

36 Riskli Hasta Grubunu Bulmaya Yönelik Önerilen Soru Listesi - > 60 ya ş - Renal hastalık öyküsü; - Diyaliz - Diyaliz -Transplant -Transplant -Tek böbrek -Tek böbrek - Renal operasyon - Renal Ca - Medikal tedavi gerektiren HT - DM öyküsü

37 Kronik Böbrek Hastalı ğ ı (KBH) Evrelerine Göre GFR EvreTanımGFR (mL/dakika/ 1.73 m²) 1 Normal veya yüksek GFR ile birlikte böbrek hasarı > 90 2 Hafif dü ş ük GFR ile birlikte böbrek hasarı Orta derecede dü ş ük GFR Ciddi dü ş ük GFR Son dönem Böbrek yetersizli ğ i < 15 KBH : GFR azalmış olsun veya olmasın, böbreğin 3 ay veya daha uzun bir süreden beri var olan yapısal veya fonksiyonel anormalliği olarak tanımlanır.

38 Risk Faktörü olan Poliklinik Hastalarında Yeni GFR Ne Zaman Bakılmalı? Önceki GFR MRG öncesi Yeni GFR (ml/dak/1.73m²) Son Bakılma Ne Zaman >60 > 6 ay 6 hafta içinde >60 > 6 ay 6 hafta içinde >60 60 <6 ay(stabil) Gerek yok >60 60 <6 ay(unstabil) 2 hafta içinde > 2 hafta 2 hafta içinde > 2 hafta 2 hafta içinde 1 hafta 1 hafta içinde 1 hafta 1 hafta içinde Yatan Hasta için  Kontrastlı İşlemden 2 gün önce

39 NSF; Önlemler 2D Gradient TOF, Nativ HASTE (Siemens) 2D Gradient TOF, Nativ HASTE (Siemens) Juluru K et al. Radiographics 2009;29: ) Alternatif Görüntüleme; Kontrastsız incelemeler

40 Son-Dönem Böbrek Yetmezliği; Kronik Diyaliz Hastası - Rezidüel renal fonksiyonu olmayan anürik hastada; * BT (iyotlu kontrast madde), MRG’ye tercih * BT (iyotlu kontrast madde), MRG’ye tercih edilmeli edilmeli - Yüksek riskli MR kontrast ajanlar: Kontraendike - Mümkün olan en az doz kullanılmalı - Kontrastlı tetkikten hemen sonra; Hemodiyaliz (Multiple seanslar) Hemodiyaliz (Multiple seanslar) Peritoneal diyaliz  NSF risk azaltımı dü ş ük Peritoneal diyaliz  NSF risk azaltımı dü ş ük

41 Kronik Diyaliz Hastası Olmayan Evre 4-5 KBH; GFR < 30 ml/dak/1.73m² Problem: 1-) İ yotlu KM = Renal fonksiyonların daha da bozulması bozulması 2-) MR kontrast ajan: NSF - Gadolinyumlu kontrast madde kullanımı hayati önem ta ş ımıyorsa verilmemeli - Gadolinyumlu kontrast madde kullanımı hayati önem ta ş ımıyorsa verilmemeli - Yüksek riskli MR kontrast ajanlar: Kontraendike - Orta ve düşük riskli kontrast ajanlar: Minimum doz + iki enjeksiyon arası en az 7 gün olmalı Minimum doz + iki enjeksiyon arası en az 7 gün olmalı

42 GFR’si 30-59ml/dak./1.73 m² Olan Hastalar - GFR > 30 ml/dak/1.73m²  NSF nadir - GFR günlük de ğ i ş iklikler gösterebilir. *GFR <40 ml/dak/1.73 m² olan hastalarda da *GFR <40 ml/dak/1.73 m² olan hastalarda da riskli gruptaki gibi önlemler alınmalı. riskli gruptaki gibi önlemler alınmalı. *GFR= 40-59/ml/dak/1.73m²  önleme gerek *GFR= 40-59/ml/dak/1.73m²  önleme gerek yok yok

43

44 Referanslar

45 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…. OLYMPOS


"Kontrast Madde Toksisitesine Alınacak Önlemler Dr. Ender Uysal Dr. Ender Uysal Ş i ş li Etfal E ğ itim ve Ara ş tırma Hastanesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları