Bronş Kanserlerinde Agresif Cerrahi Tedavi Göğüs duvarI rezeksİyonu

... konulu sunumlar: "Bronş Kanserlerinde Agresif Cerrahi Tedavi Göğüs duvarI rezeksİyonu"— Sunum transkripti:

1 Bronş Kanserlerinde Agresif Cerrahi Tedavi Göğüs duvarI rezeksİyonu
Dr. S.Ş. Erkmen Gülhan TTD 14. Yıllık Kongresi Nisan 2011 Antalya

2 Çıkar çatışması Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığı Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık Yazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleri Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz) Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

3

4 5 olgu 4 pnömonektomi, 1 lobektomi Operatif ölüm(1), ayda ölüm(1) 3 sağkalım ( 6 yıl, 2 yıl, 5 ay)

5

6 KHDAK 7.TNM

7 7.TNM T3inv → Rezektabilite potansiyeli bulunan lokal invazyon Rezeke edilmiş akciğer kanserlerinin %5-8’inde toraks duvarı tutulumu var

8 TNM Evrelemesi

9 Evrelere göre sağkalım (IASLC)

10 Prognoz Komplet rezeksiyon(R0)
Mediastinal lenf nodu tutulumu olmaması(N0) 5 yıl sağkalım %22-67 (ortalama %42) R1 %14 R2 %13 N1 %19 N2 %8

11 Preoperatif değerlendirme
Akciğer kanseri için yapılması gereken Tanı (TİAB, transbroşiyal biyopsi) Rezektabilite Sistemik tarama Solunum ve kardiak kapasitenin değerlendirilmesi (mortalite riski lobektomiden 3 kat fazla,%6) Mediastinal evreleme (BT,PET-BT,EBUS-EUS, Mediastinoskopi) Göğüs duvarı tutulumunun belirlenmesi

12 Göğüs duvarı tutulumunun tanısı
Ağrı (%50), asemptomatik %25 Serum alkalen fosfataz ↑ Akciğer grafileri (kot destrüksiyonu) BT MR PET-BT Kemik sintigrafisi USG Respiratuvar dinamik MR,BT,USG İntraoperatif palpasyon, inspeksiyon

13

14

15 BT göğüs duvarı tutulum kriterleri
Ekstraplevral yağ planının silinmesi Tümörün göğüs duvarı ile geniş açıda temas etmesi Tümörün plevral yüzeyle 3 cm’den fazla temas yüzeyi Kitle komşuluğunda plevral kalınlaşma Yumuşak dokuda asimetri

16

17

18

19

20 Sensitivite %100, Spesifite %82,9

21 KHDAK’de Küratif tedavi = Komplet rezeksiyon(R0) Toraks duvarına invazyon gösteren KHDAK’de Komplet rezeksiyon = En-blok rezeksiyon

22 En-blok rezeksiyon

23 Parietal plevrayı aşan tutulum:
En-blok rezeksiyon Sadece parietal plevra tutulumu: Ekstraplevral rezeksiyon (Magdeleinat,Elia,Akay,Matsuoka) (Chapelier,Facciolo,Burkhart,Doddoli)

24 Toraks duvarı tutulumu şüphesi
Torakotomi insizyonu(A-AL-PL-YP) ve girilecek İKA tümörün lokalizasyonuna göre seçilir Toraks içine, tümöre en uzak bölgeden girilir Tümörün toraks duvarına yapıştığı bölge plevral boşluk içinden palpasyonla kontrol edilir Fiksasyon kuvvetli değilse, ekstraplevral düşürülüp, parietal plevra frozen’a gönderilir Akciğer rezeksiyonu tamamlanır İnvazyon düşündüren kuvvetli fiksasyon varsa, en-blok, tam tabaka toraks duvarı ve akciğer rezeksiyonu yapılmalıdır

25 En-blok rezeksiyon Mediastinoskopi Önce toraks duvarı rezeksiyonu
Üstten ve alttan birer sağlam kot, yanlardan tümörden 2-4 cm uzaklıktan rezeksiyon Posterior tutulumda kot, kostotransvers eklemden dezartiküle edilmeli Şüpheli cerrahi sınırlar klipsle işaretlenmeli Frozen anlamlı değil Anatomik pulmoner rezeksiyon, lenf nodu disseksiyonu

26

27 Vertebra tutulumu T4 ( Evre IIIA-IIIB) Spinal kanal tutulmamış olmalı
R0 rezeksiyon yapılabilecekse Beyin cerrahı veya ortopedistlerle yapılmalı Preoperatif kemoradyoterapinin sağkalım katkısı var

28 DeMeester ve ark, J Thorac Cardiovasc Surg.97:373

29 Fernandez,Patterson, Pearson’s thoracic&esophageal surgery:946,2008

30 Cooper ETJ, Neurosurgery 32:678,1993

31 Rekonstrüksiyon 3 kot ve üzeri 5 cm ↑
Anterior, anterolateral, inferior Paradoksal solunum Amaç Defektin kapatılması Toraks stabilizasyonunun sağlanması

32 Defektin kapatılması için en iyi seçenek
Latissimus dorsi Pectoralis major Rektus abdominis Serratus anterior Trapezius Deltoid Facia lata,omentum

33 M. Latissimus dorsi Seyfer,Graeber,Wind.atlas of chest wall reconstruction.1986

34 Toraks stabilizasyonu için en iyi seçenek
Polytetrafluoroethylene (Gore-Tex 2mm) Polyproplene (Marlex, Prolene) Polyester (Mersilene) Polyglactin (Vicryl) Polyproplene+ Methyl methacrylate

35 En önemli iki morbidite ve mortalite sebebi:
Solunum bozuklukları ve yetmezliği Lokal enfeksiyon

36 2 hastaya neoadjuvan KT,RT 2 mediastinoskopi, 1 TEMLA
Supplement: 2nd International Bi-Annual Minimally Invasive Thoracic Surgery Summit Ann Thorac Surg Jun;89(6): 2 T3n0, 1 T3n1 2 hastaya neoadjuvan KT,RT 2 mediastinoskopi, 1 TEMLA 1 retorakoskopi (hematom) 2 adjuvan kemoterapi

37 Demmy TL, Nwogu CE, Yendamuri S:
Ann Thorac Surg Jun;89(6):S2142-5

38 T3 faktörlerinin(göğüs duvarı infiltrasyonu, 7cm’den büyük tümör, aynı lobda satellit nodül) birlikteliği evreyi değiştirmemekle birlikte prognozu kötüleştirmekte Suzuki2010, gdi+7cm %27.2, gdi-7cm %44.2

39 Diğer tedaviler Neoadjuvan tedavi Adjuvan tedavi (KT,RT,KRT)
Belirlenmiş N2 hastalıkta(KT) Rezeksiyon şansını artırmak için?(KT,RT) Neoadjuvan RT’nin sağkalım katkısı gösterilememiş Adjuvan tedavi (KT,RT,KRT) P N1-N2, P R1-R2

40 NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )

41 NCCN KHDAK Klinik Pratik Rehberi (2010 )

42 Riquet,Arame,Barthes.Thorac Surg Clin 20(2010)519-527

43 Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon- 3046
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yılları arasında Akciğer kanseri nedeniyle rezeksiyon- 3046 Toraks duvarı rezeksiyonu- 82 (%2.7) 1-5 kot (ortalama 2,3) En sık 3-4 kot (üst kotlar %76) Erkek 76, kadın 6, yaş (or. 65) Üst lobektomi-57 Pnömonektomi-10 Alt lobektomi-8 Bilobektomi sup.-2 Segmentektomi-5 Rekonstrüksiyon 24

44 47 yaşında erkek, Ağustos 2004

45

46

47

48 OPERASYON: Sağ Dartavelle kesisi + klavikula proximal uç rezeksiyonu kot serbestleştirilmesi Sağ torakotomi + Toraks duvarı rezeksiyonu (1-2 kotlar)+ Üst lobektomi + LND PATOLOJİ: -Az Differansiye Epidermoid Karsinoma -Tümör kemik yapıları infiltre etmiş, ekstratorasik fasiaya ulaşmış, aşmamıştır -Düzenli yapıda kemik doku; 1.ve 2. kot ön ve arka uçlar ile klavikula -Bronş cerrahi sınırda tümör Yok -Skalen yağ dokusunda tümör Yok -3,4,7 ve 11 nolu lenf nodları antrakotik T3N0M0 Evre IIB

49

50

51

52

53 Adjuvan KT ( 3 kür etoposit+sisplatin) + RT
OPERASYON: Sağ Retorakotomi+ Orta lobektomi+ Toraks duvarı ( kot) rezeksiyonu + lenf nodu disseksiyonu PATOLOJİ: Orta lob kitle: Az difarensiye skuamöz hücreli karsinoma Cerrahi sınır: Tümör yok 3.4.ve 5. kot ön-arka uç: Tümör yok LN: Reaktif T3N0M0 Evre IIB Adjuvan KT ( 3 kür etoposit+sisplatin) + RT

54 2010

55

56

57

58

59

60

61 55 yaşında erkek hasta

62

63

64 15.05.2008 sol torakotomi +wedge rezeksiyon Usual interstisiyel pnömoni

65

66 Haziran 2009

67

68

69

70 sol torakotomi+alt lobektomi+ toraks duvarı rezeksiyonu (6.-7. kot)+ rekonstruksiyonu(PTFE)

71 İyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom
Metastatik lenf nodları (11) T3N1M0 Evre IIIA 4 kür vinorelbin+sisplatin

72 Eylül 2010’da torakotomiden enfekte akıntı

73 20.09.2010 tarihinde enfekte mesh çırarıldı

74 Teşekkür ederim