YASEMİN BAKAR.

... konulu sunumlar: "YASEMİN BAKAR."— Sunum transkripti:

1 YASEMİN BAKAR

2 Roller pompa Gaz değişimi Gaz değişimini sağlayan aletler Hemodilüsyon Perfüzyon döngüsü Koagülasyon tedavisi Miyokardiyal koruma Hipotermi Farmakoljik destek Kan koruma teknikleri Filtrasyon Hemokonsantratörler

3 Pompa Ameliyat sırasında kalbin görevini üstlenen pompalar da amaç; vena kavalardan yerçekimi etkisiyle bir rezarvuarda toplanan kanın belirli bir basınç altında ve akım hızında oksijenatöre, oradan da arteriyel sisteme gönderilmesini sağlamaktır.

4 Günümüzde en çok kullanılan iki tip pompa vardır;
1- sentrifugal 2- roller pompa.

5 Sentrifugal pompa Hızla dönen konsentrik koniler ya da bıçaklar yardımıyla çalışır. Bu çark kanı hızla çevirir. Güvenilirdir, Tek kullanımlıktır, Çalışması kolaydır,

6

7 Non-pulsatil akım sağlar
Pompa durdurulduğu zaman arteriyel hat klemplenmelidir. Ancak sentrifugal pompalar da; debi çıkan hattaki basınçla orantılıdır. Bu yüzden elektromanyetik akım ölçerlerle sürekli izlenmelidir.

8 Daha az kavitasyon ve mikroemboliye yol açmaktadır.
Az miktardaki hava çalışmayı etkilemezken, mL’ den fazla hava girerse pompa durur. Sentrifugal pompalar; Sol kalp bypass’ ında, Venöz dönüşün arttırılması gereken durumlarda daha çok tercih edilir.

9 Roller pompa İçlerine yerleştirilen polivinil, silikon ya da latex tüplerin silindirik rollerler tarafından bir yönde sıkıştırılmasıyla çalışır. Pompa debisi, rollerlerin rotasyon hızı ve içine yerleştirilen tüp setin çapı ile orantılıdır. Kardiyoplejik solüsyon vermek için roller pompalar kullanılır.

10 İleri akım roller kompresyonuyla sağlanırken, akım hızı; tüpün çapına, rotasyon hızına, kompresyon yüzeyinin uzunluğuna ve kompresyonuna bağlıdır.

11 Kompresyon ayarı, non-oklüziv durumda dik duran hat içindeki sıvının mm-Hg geri basınç sağlayacak şekilde ayarlanır ya da hat yerden 75 cm dik pozisyona uzatılır ve içindeki sıvı 1-2 cm/dk hızla inecek şekilde yapılır.

12

13 Bu şekilde, hemoliz ve hatlarda aşınma minimal düzeye inmiş olur.
Roller pompalardaki zayıf noktalar; Başlık kısmında hava oluşumu, Oklüzyon yeterli değilse geri kaçış, Arteriyel inflow obstrükte ise aşırı basınca bağlı, hatların bağlantı yerlerinden patlaması, hatlarda yırtık oluşması gibi sıralanabilir.

14 Sentrifugal pompaların roller pompalara göre üstün olduğu noktalar;
Geçici obstrüksiyon olsa bile yüksek geri basınç oluşmaz, Tüp kompresyonu olsa bile geniş gaz embolileri oluşmaz. Günümüzde ençok kullanılan De Bekay tarafından geliştirilen roller pompalardır.

15 Gaz Değişimi Arteriyel Pa02;
Kanın 02 içeriği Hct ve hemoglobindeki saturasyon oranına bağlıdır. Arteriyel saturasyon için Pa mm-Hg da tutulmalıdır, >200 mm-Hg değerler çok önerilmemektedir.

16 Arteriyel PaC02; PaC02’ in pH, HC03ˉ², hemoglobin saturasyonu ve en önemlisi serebral sirkülasyon üzerine önemli etkisi vardır, Normal KPB altında PaC02’ in fizyolojik sınırı mm-Hg’ dır.

17 pH/PC02 Yöntemi; KPB’ a giren hastalarda asit-baz dengesi çok önemlidir, özelliklede pH, C02 ayarlanması, Hipotermi sırasında pH/PC02 Yönteminde pH stat ve alpha stat yöntemi kullanılır. Pediatrik vakalarda hipotermi ve sirkülatuar arrest sırasında pH stat yöntemi daha iyi sonuç vermektedir. Bu yöntemde tüm ısılar pH 7.40’ a göre ayarlanır ve soğuma arttıkça C02 arttırılır.

18 Alpha stat ise yetişkinlerde kullanımı daha uygundur.
Bu yöntemle nörolojik ve nöropsikolojik sonuçlarda daha fazla iyileşme söz konusudur. Bu yöntemde soğuma esnasında pH artışına izin verilir. Alkaloz söz konusudur. Isıya bakılmaksızın asidoz düzeltilir, Kan gazlarında C02 seviyesi mm-Hg arasında tutulur. Bu yöntemde serebral kan akımı yavaştır, SKA metabolizma dengesini iyi korur.

19 Hipotermi de metabolik hız azaldığında beraberinde SKA’ da azalma olur ve otoregülasyonla serebral 02 ihtiyacı karşılanır. Yetişkin hastalarda orta dereceli hipotermi ile KPB yapılan hastalarda alpha stat pH yönteminin uygulanması önerilmektedir.

20 Gaz Değişimini Sağlayan Aletler
Gaz hattı, gaz sistemi ile oksijenatör arasında bağlantı kurulmasını sağlar. Çeşitli partiküller ve döküntüler gaz hatlarında salınıp membran fiberlerini delebilirler.

21

22 Hidrofobik materyalden yapılmış 0,2 µm çapındaki bir bakteri filtresiyle hem bakteri hem de partiküller tutulmuş olur. Filtrelerin hidrofobik olması sayesinde; sıvı zerrecikleri filtre içine girip, filtrenin disfonksiyonuna neden olmaz.

23

24 Hemodilüsyon Kardiyopulmoner bypassa (KPB) başlamadan önce arteriyel ve venöz hatları doldurarak havanın çıkarılmasını sağlayan, normale yakın pH değerine sahip ve iyon içeriği plazmaya benzeyen başlangıç solüsyonuna prime solüsyonu denir ve bu solüsyon hemodilüsyonu sağlar .

25

26 Hemodilüsyonu sağlayan prime dengeli elektrolit solüsyonlardır.
Hemodilüsyon için kristalloid ve kolloid sıvılar kullanılır.

27 Hemodilüsyon mikrosirkülasyonun düzelmesini sağlamakla beraber aşırı derecede uygulanırsa doku hipoksisine yol açar, Hayvan çalışmalarında, derin hipotermi ve serebral metabolizma (DHSA) sonrasında serebral mikrosirkülasyon ve doku oksijenizasyonu ölçümleriyle bulunan optimal hemodilüsyonun %30’ luk hct düzeyinde sağlandığı ortaya konmuştur.

28 Laktatlı Ringer 1200-1300 cc Mannitol %20 (100 cc + 100 cc)
Priming erişkinler için ml hazırlanır. Bu amaçla sıklıkla dengeli bir elektrolit solüsyonu kullanılmaktadır. Laktatlı Ringer cc Mannitol %20 (100 cc cc) Bikarbonat 20 cc (2x10 amp) Heparin 1 cc (5000 U) Antibiyotik 1 gr

29 Pediatrik Prime Volüm:
Çocuklar ile ciddi anemisi olan olgularda aşırı bir hemodilüsyon oluşmasını engellemek amacı ile priming için elektrolitli solüsyon yerine kan kullanılır.

30 Çocuklarda prime içeriği, yetişkinlerde kullanılan prime’ ın ½ ölçüsündedir ve pediatrik vakalarda yetişkinlerden farklı olarak Isolyte S* Heparinli taze tam kan veya Eritrosit süspansiyonu*(<10 kg veya 1 yaş) ile başlanır.

31 Perfüzyon Döngüsü Perfüzyonist, hastanın vücut yüzey alanı (BSA)’ sına hesaplayarak (boy.kilo/3600 ün karekökü) olması gereken kanüllerin cinsleri ve çaplarını bularak hazırlar. Perfüzyon formuna kaydeder. Hastanın kilosuna uygun kullanılacak oksijenatör ve tubing set, sterilizasyon kurallarına uygun olarak kurulur .

32 Pompa başları ile hasta arasındaki mesafe, mümkün olduğu kadar kısa tutularak, prime volüm azaltılmaya çalışılır. Pompanın oklüzyon ayarları yapılır. Arteryel, venöz,kardiyopleji ve suction line’ ların akım yönleri dikkatle gözden geçirilir. Prime volüm alındıktan sonra oksijenatör ve tubing setteki hava tamamen çıkarılır.

33 Hastanın anestezi hazırlığı tamamlandığında, ACT (activated clotting time) değeri ölçülür. Heparin, hasta kanüle edilmeden en az 10 dk. önce 4 mg/kg dozunda IV olarak yapılır. 5 dk sonra ACT kontrol edilir. Yeterli antikoagülasyondan emin olmak için ACT’ nin 480 sn ve üzerinde tutulması gerekir,

34 Her 30 dk da bir ACT ölçülür,
Pompaya girildikten sonra flow, yavaş yavaş yükseltilir, hasta soğumaya başlatılır. Hedeflenen hipotermiye ulaşılana kadar tam debi (2,2 – 2,4 L/dk/m2) ile çalışılır. Belli aralıklarla arteryel kan gazı bakılarak, perfüzyonun yeterliliği değerlendirilir. CPB sırasında mean arteryel basınç, erişkinlerde 60 – 70 mmHg, çocuklarda 45 –55 mmHg arasında tutulur.

35 KPB sırasında beyin hasarı riskini artırabileceği için hiperglisemiden (> 300 mg/dl) kaçınılmalıdır. Gerekirse insülin perfüzyonu kullanılabilir. KPB sırasında hastanın ısısı, mean arteryel basınç, venöz dönüş, pompa flow’u, kardiyopulmoner bypass ve aort klemp süresi gerektiğinde, sesli olarak cerraha bildirilir.

36 Isınma ve Soğumada: Perfüzat ısısı, 38.5 °C’ in, ısıtıcı – soğutucu ünitesindeki ısı ise, 42°C’ ın üzerine çıkarılmaz. Isınma hızının, her 3-5 dk.’ da 1°C artış olacak şekilde ilerlemesi optimal olarak kabul edilir. KPB sonlandırıldıktan sonra, pompa suchion’ları protamin yarılanana kadar toraks da biriken kanı aspire edebilir.

37 Pompa, cilt kapatılana kadar arter ve venöz hattaki sıvı seviyesi muhafaza edilerek her an tekrar CPB’ a başlanabilecek şekilde hazır durumda bekletilir

38 Koagülasyon Tedavisi Hastanın anestezik hazırlıkları yapıldıktan sonra başlangıç ACT değeri ölçülür, ACT <200 sn ise heparin dozu 4 mg/kg, >200 sn ise 3 mg/kg uygulanır, Antikoagülasyon etkisi heparin yapıldıktan 5 dk sonra ölçülür, Minimum ACT 400 sn olmakla beraber birçok klinikte 480 sn olarak önerilmektedir.

39 Çünkü heparin, sadece KPB esnasındaki trombin oluşumunu parsiyel olarak inhibe eder,
Bypass çıkışına doğru 1 mg heparine karşılık 1 mg protamin başlanarak heparin nötralizasyonu gerçekleştirilir, Protamin iyonize Ca’ u bağladığından Ca’ unda ilave edilmesi ( 2 mg/ 1 mg protamin ) önemlidir. Heparin nötralizasyonu ACT ölçümü ile desteklenmelidir. Nötralizasyondan sonra kan, sıvı halden yarı katı (jelatin) hale geçer.

40 Pıhtılaşmadaki amaç ; fibrin tabakasının oluşumunu sağlayarak kan kaybını önlemektir.

41 Miyokard Korunması Kalp cerrahisi sırasında ve sonrasında oluşabilecek postiskemik miyokard disfonksiyonunun önlenmesi veya azaltılmasına yönelik yöntem ve tekniklerin bütünüdür. 1-Hipotermi 2-Kardiyoplejik arrest 3-Myokard gerginliğinin önlenmesi

42 Postiskemik miyokard disfonksiyonu sıklıkla “ iskemi reperfüzyon hasarı “ (IRH) ile ilişkilidir.
IRH geçici veya kalıcı olabilir. Özellikle kalıcı hasarlarda; koroner bypass operasyonlarında % 10 hastada kendini miyokard enfaktüsü (MI), ciddi ventriküler disfonksiyonu, kalp yetmezliği ve ölüm ile olabilir.

43 Bu tip önemli hasarlardan dolayı tahrihsel süreçte miyokardı koruma teknikleri geliştirilmiştir.

44 Miyokardı Koruma Yöntemlerinin Tarihsel Gelişimi
Miyokardın perioperatif dönemde korunması fikri ilk olarak 1950’ de Bigelow tarafından ileri sürülmüştür . 1980’ li yıllardan itibaren miyokardiyal koruma için yaygın olarak kardiyopleji solüsyonları kullanılmaya başlanmıştır.

45 Günümüzde ideal kardiyopleji solüsyonu kompenentleri konusunda net bir fikir birliği yoktur.
Ama temel olarak kullanılan solüsyonlar; Bretschneider solüsyonu, St. Thomas solüsyonu, magnezyum veya prokain içermeyen potasyumca zengin solüsyonlar ve potasyumca zengin kan kardiyopleji solüsyonlarıdır.

46 Miyokardiyal koruma kalbin arrestten önce arreste hazırlanmasıyla başlar.
Arrest süresince metabolik ihtiyaçlar azaltılmalıdır ve uygun metabolik ortam hazırlanmalıdır, Miyokard korunmasında önemli bir unsurda hipotermidir. Hipotermi ile oksijen ihtiyacı azaltılıp, güvenli iskemik periyot uzatılabilir.

47 Günümüzde CPB perfüzatlarının °C’ ye ve kardiyoplejik ısı düzeyinin 4-10 °C’ ye soğutulması en popüler klinik yaklaşım olarak gösterilebilir.

48 Hipotermi Vücut ısısının 35 °C’ nin altına düşmesi olayıdır, Tarihçe :
Bu konu da Bigelow ve Gollen’ in deneyleri çok önemlidir. Bigelow, köpekleri , ısısı düşük odalarda 18 °C’ ye kadar soğutmuştur.

49 20 °C’ ye indiğinde 15 dk kalbi dolaşımdan çıkarmasının mümkün olduğunu saptamıştır.
Lewis ve Taufic 18 yaşındaki bir hastayı buzlu su ile dolu bir banyoya sokup rektal ısısını 28 °C’ye kadar düşürmüşler ve ASD’ yi kapatmışlardır. Yayınlarında hipotermi uyguladıkları ilk kalp hastası olarak göstermişlerdir.

50 1958 ‘ de Brown ve Harrison ısı değiştirici (heat-exchanger) cihazı yayınlamışlardır.
1959’ da önce 9 sonra 27 hastada bu cihazla birlikte hipotermi uyguladıklarını açıklamışlardır.

51 Vücudun iç ısısı hipotalamus tarafında düzenlenir,
Isı kaybı birçok otonom, somatik ve endokrin sistemlerle regüle edilir. İstenmeyen ısı değişiklikleri hayati önem taşır. Buyüzden vücut ısısı sağlıklı bir yolla izlenmelidir. Bu yollar arasında; Rektal: iç ısı değişimini geç yansıtır Özofagus: özofagusun 1/3 üst kısmından ölçülür

52 Nazofarinks: nazofaringial iç ısının iyi bir göstergesidir
Timpanik membran: iç ısıyı yansıtır Mesane: İdrar olmaması ölçümlerde yanlış sonuçlar elde edilmesine neden olabilir Miyokard: iç organ ısısının iyi bir göstergesi Aksiler-cilt: aksiler ısı ile iç ısı arasındaki fark değişkendir.

53 Hipotermi ile miyokardın metabolik hızını azaltılarak oksijen ve enerji gereksinimi azaltılır.
Miyokardın korunması için en uygun hipotermi derecesi tam olarak net değildir. Miyokard iskemi olmadan 5 °C’ ye kadar güvenle soğutulabilir, ancak arrest sonrası miyokardiyal iyileşme sürecinin °C’ lerdeki arrestlerde en iyi olduğu tespit edilmiştir.

54 Sistemik Hipotermi ve Elektif Fibrilatuar Arrest Uygulaması
Hipotermi 28 °C, elektif fibrilatuar ve mm-Hg düzeyinde sistemik perfüzyon basıncı uygulaması ile yapılır. Kros-klemp uygulanmaz, Antegrad veya retrograd kardiyopleji verilmediği durumlarda, kısa süreli aort oklüzyonlarında (ASD, tek damar bypass gibi) düşünülebilir.

55 Hipotermi ile Birlikte Aralıklı İskemik Arrest
25-30 °C’ de dklık aortik kros-klemp periyotları arasında aralıklı olarak çalışma imkanı sağlar, Her kros dönemi sonrası 3-5 dklık krosun alındığı bir dönem olur, Bu teknikte retrograd uygulaması uygundur.

56 Hipotermi ile Birlikte Global Miyokardiyal İskemik Arrest
22 °C’ de tek bir kros süresince uygulanır, Hipotermik sirkülatuar arrestin kullanıldığı infant kalp cerrahisinde kullanım alanı olabilir.

57 Farmakolojik Destek Adrenalin: 2 µg/dak. dozda saf beta stimülasyon,
2-10 µg/dak. dozda alfa+beta stimülasyon, 10-20 µg/dak. dozlarda ise ön planda alfa stimülasyon yapar. AV ileti hızını arttırdığı için vagal stimülasyon veya hastalığa bağlı AV blokta faydalıdır.

58 Düşük dozlarda beta-2 etkisi ile özellikle iskelet adale damarlarında vazodilatasyon yaparken, yüksek dozlarda alfa-1 etkisi ön plana geçer ve vazokonstrüksiyona neden olur. Adrenalin ile arter basıncı artar. Bunu takiben gelişen venokonstrüksiyon preloadu arttırarak kardiyak outputu arttırır.

59 Adrenalin, en sık olarak düşük kardiyak output tedavisinde kullanılır
Adrenalin, en sık olarak düşük kardiyak output tedavisinde kullanılır. Genellikle önerilen µg/kg/dak. dozda infüzyondur. Esas olarak alfa stimülan etkisinden faydalanılır. Bu etkisi ile ortalama arter basıncı, organların perfüzyonu ve özellikle koroner perfüzyon basıncı artar.

60 Adrenalin güçlü aritmojenik etkisi ile ventriküler aritmi ve fibrilasyona neden olabilir.
Ayrıca, artan kalp atım hızı, arter basıncı ve inotropi myokard oksijen tüketimini önemli oranda arttırır ve iskemik hastalarda zararlı olabilir.

61 Noradrenalin: Levophed
Vücutta sempatik sinir sisteminin esas medyatörü olan noradrenalin alfa ve beta adrenerjik reseptör stimülasyonu yapar. Noradrenalin, beta-1 stimülasyon etkisi ile pozitif inotrop etki yapar. Beta-1 etkisi nedeniyle adrenalin kadar olmasa bile aritmojenik potansiyeli vardır.

62 Noradrenalin klinikte vazodilatasyona bağlı hipotansiyon (septik şok ve anaflaksi) tedavisinde kullanılır. Noradrenalin, ayrıca kardiyak pompa yetersizliğinde organ perfüzyonunu korumak ve arter basıncını yükseltmek için kısa bir süre uygulanabilir.

63 Noradrenalin genellikle 0. 05-0
Noradrenalin genellikle µg/kg/dak dozlarda infüzyon şeklinde kullanılır. Uzun süreli kullanımda afterload artışı ile myokard yetmezliği riski olduğundan kardiyak ouput yakından izlenmelidir. Ayrıca, bazı organlarda iskemi gelişmesini önlemek için noradrenalini vazodilatatör ajanlar ile kombine etmek gerekebilir.

64 Dopamin Endojen bir katekolamin olan dopamin, vücutta adrenalin ve noradrenalin yapımında ara ürün olarak meydana gelir. Dopamin alfa ve beta reseptörler yanında dopaminerjik reseptör stimülasyonuda yapar. Dopamin, aynı zamanda reseptörler üzerindeki etkisi doza bağlı olarak en fazla değişen katekolamindir.

65 Dopamin idrarda sodyum atımını da arttırır.
Kardiyak pompa yetmezliği tedavisinde kullanıldığı dozlarda (3-10 µg/kg/dak.) ajanın beta-1 etkileri başlar, pozitif inotropi ve kronotropi ön plana geçer. Kardiyak output ve böbrek kan akımı daha da artar.

66 5 µg/kg/dak. dozdan sonra dopaminin alfa-1 reseptörler üzerindeki etkisi başlar. Bu etki özellikle 10 µg/kg/dak. dozun üzerinde belirgin olur ve vazokonstrüksiyon ön plana çıkar. Bu dozda beta-1 etki de devam eder ve arter basıncında önemli artışlar yanında pulmoner yatakta vazokonstrüksiyon görülür.

67 Dopamin ayrıca adrenerjik sinir uçlarından NA salınımını arttırarak ve NA’in sinir ucuna geri alımını inhibe ederek indirekt etki de gösterir. Yüksek dozda dopamin vazokonstrüksiyon ile böbrek ve diğer organ perfüzyonlarını azaltabileceği için vazodilatatör ajanlar ile kombine edilmelidir.

68 Dopamin pozitif inotrop, kronotrop etkileri yanında artan doz ile afterload ve preloadu arttırdığından myokard oksijen kullanımını önemli oranda arttırır. Bu nedenle iskemik kalp hastalarında dopamin çok dikkatli titre edilmelidir. Ajanın ayrıca adrenalinden az da olsa disritmojenik etkisi mevcuttur.

69 Dobutamin: Alfa stimülasyon etkisi çok önemsiz olan bu ajan ön planda beta stimülan etki gösterir. Dobutamin beta-1 reseptör stimülasyonu ile pozitif inotropik ve kronotropik etki yapar. Dopamine oranla daha az taşikardi ve disritmi yapar. Bu nedenle myokardiyal iskemi potensi düşüktür.

70 Klinikte düşük kardiyak output tedavisi amacıyla 2-15 µg/kg/dak
Klinikte düşük kardiyak output tedavisi amacıyla 2-15 µg/kg/dak. dozlarda infüzyon şeklinde uygulanır. Bu uygulama ile kontraktilite, kardiyak output ve kalp atım hızı artar. Dobutamin ayrıca kardiyak yetmezlik ve yüklenme tedavisinde beta-2 etki ile venodilatasyon yaparak preloadu azaltır.

71 Dobutamin pulmoner vazodilatatör etkisi ile özellikle sağ kalp yetmezliğinde tercih edilen bir ajandır.

72 Efedrin Efedrin direkt ve indirekt etkileri bulunan doğal bir bileşiktir. Beta-1 etkisi ile kardiyak output ve kalp atım hızını arttırır, Venokonstrüksiyon ile venöz dönüşü ve preloadu arttırır.

73 Etki süresi 10-15 dakika olup adrenaline oranla çok uzundur.
Efedrin arter basıncı yanında kardiyak output ve kalp atım hızının da artması arzu edilen durumlarda tercih edilir. Bu özellikleri ile anestezi uygulamasında 5-10 mg İV bolus dozlarda sık kullanılır.

74 Sodyum Bikarbonat 136-145 mEq/L
Plazmadaki H iyoları üzerine etki ederek H iyon konsantrasyonunu azaltır, Metabolik asidozu düzenlemek için kullanılır.

75 Kalsiyum 8.5-10.5 mg/dl Miyokard kasılmasında, Kan pıhtılaşmasında,
Sinir iletiminde ve Kas kasılmasında etkilidir. İyonize Ca, KPB sırasında düşebilir ve inotrop etkisinden dolayı KPB’ ın bitmesinden önce CaCI verilmesi gerekebilir.

76 Magnezyum mEq/L Membranın her iki tarafındaki elektrolitleri ve enerji metabolizmasını kontrol eder, Birçok enzim sistemini aktive eder, IV olarak verildiğinde merkezi sinir sistemini baskılayıcı etki eder, Mg düzeyi düştüğü zaman kardiyak aritmiler ortaya çıkabilir.

77 Kan Koruma Teknikleri Tarihsel süreç içersinde 1960’ lara kadar hemodilüsyon için kan kullanılırken 1960’ lı yıllardan sonra kristalloid sıvıların kullanımı artmıştır. Cerrahi operasyon sırasında kesiler yapılırken oluşan kanamalar o anda kontrol altına alınmalı.

78 Elektif cerrahide kullanılır.
Kardiyopulmoner bypass’ ta kan korumaya yönelik mekanik stratejiler; A- akut normovolemik hemodilüsyon (ANH): Elektif cerrahide kullanılır. Anestezi indüksiyonundan sonra hastadan 1-2 ünite kan, antikoagülan içeren standart kan torbalarına alınır.

79 Çekilecek kan volümü, hastanın başlangıç kan volümüne ve hedeflenen hemodilüsyon seviyesine bağlıdır. (Erkek için bkv: 70 ml . Kg, kadın için bkv: 60 ml . Kg).

80 ÇKV=BKV . (HCTb-HCTs)/HCTo formülü ile hesaplanır.
Alınan her bir kan dikkatlice etiketlenir ve ameliyathanede oda sıcaklığında bekletilir. Protamin verildikten sonra geri verilir. ANH’ nın faydaları; Çekilen kan KPB’ ın olumsuz etkilerinden korunur, Eritrositlerin mutlak kaybı daha az olur,

81 KPB’ dan sonra; taze otolog eritrosit, platelet ve koagülasyon faktörleri geri verildiğinden postop kan kaybı azalabilir, Ucuzdur. ANH’ nın dezavantajları: Etkinliği hala şüpheli, 1 lt den daha fazla kan alınması gerekli, Güvenlik sınırı düşük v.b. Sayılabilir.

82 ECDS modifikasyonları:
Tubing uzunluğunu azaltmak, Çapları düşürmek, Daha küçük oksijenatör, Roller yerine daha az prime gerektirecek sentrifugal pompa.

83 Bütün bunlarda amaç prime volümünü dolayısıyla hemodilüsyonu azaltmaktır.
Ama burdaki sorun küçük tüp ve oksijenatörün flow’ u ve oksijenasyonu sınırlayabileyeceğidir. Bu yüzden 70 kg altındaki hastalarda uygulanabilir.

84 Mini Dolaşım Sistemi: Bu sistemlerde kardiyotomi rezervuarı olmayan daha küçük komponentlerden oluşur. Daha az prime gerektirir, Kan-hava etkileşimi düşük olup teorik olarak eritrosit travması daha az, Platelet fonksiyonları daha iyi korunarak kanamanın azalacağı ileri sürülmektedir.

85 Sonuçlar çelişkili olup, yapılan araştırmalarda koagülasyon ve fibrinolitik sistem supresyonu etkilerinin olduğu fakat hastalarda herhangi bir önemli klinik fayda görülmediği ileri sürülürken; Bazı çalışmalarda da intraoperatif transfüzyonunda azalma olduğu sonucuna varılmıştır.

86 Retrograd otolog priming:
Bu teknikle ECDS’ indeki kristalloid prime, hastanın kanıyla değiştirilir. Hasta heparinize ve kanüle edildikten sonra ECD’ daki bir şant açılır, hastanın kanı sisteme drene olurken kristalloid prime bu şant aracılığıyla bir torbaya veya ayrı bir rezervuara yönlendirilir ve dolaşıma girmesi engellenmiş olur.

87 ROP’un güvenli olduğu ispatlanmıştır.
Bu şekilde hemodilüsyon ve olumsuz etkilerinden korunulacağı, Operasyon süresince eritrosit transfüzyonu gereksiniminin önemli oranda azalacağı belirtilmiştir.

88 mikropleji (mini kardiyopleji):
KPB’ da hemodilüsyonun etkilerini azaltmak için kullanılabilir. Direkt pompadan alınan 1 lt kana kristalloid eklemeksizin potasyum 20 mEq/lt olacak şekilde potasyum, bikarbonat ve magnezyum ilave edilerek başlangıç kardiyoplejisi hazırlanabilir,

89 Sonraki soğuk kardiyoplejiler ise potasyum 8-10 mEq/lt olacak şekilde yine pompa kanıyla hazırlanır.

90 Cell savage teknikleri:
Operasyon sırasında cerrahi alandan toplanan kanın serum fizyolojik ile yıkanıp, santrifüj edildikten sonra hastaya verilmesi olayıdır. Bu şekilde hastanın postop hemotokrit düzeyinin arttığı ve homolog kan transfüzyonunun azaldığı belirtilmiştir.

91 Ayrıca diğer avantajları;
Lökosit, heparin ve yağ embolilerinin ortamdan uzaklaştırılması Hastaya verilen kan kendi kanı olması.

92 Bu sayede dışarıdan herhangi bir hastalığın bulaşma riski yoktur.
Ayrıca enfeksiyon riski ve herhangi bir alerjik reaksiyonun ve komplikasyonun gelişme riski yoktur. Dezavantajları; Plateletlerin, plazma proteinlerinin ve koagülasyon faktörlerinin de kaybedilmesi, Fazla volümlerde yıkanmış kanın, kanamayı arttırabilmesi gibi.

93 Filtrasyon KPB’ da uygulanan filtrasyon perfüzyon güvenliğinin ayrılmaz bir parçasıdır. Mikroembolilerin uzaklaştırıldığı ve hastaya klinik açıdan büyük yararlar sağlayan bir tekniktir. 3’ e ayrılır, Gaz filtrasyonu, Temiz sıvı filtrasyon, Kan filtrasyonu.

94 Gaz filtrasyon: Anestezi tarafından oksijenatöre verilen anestezik gazların ya da kuru hava, 02 gibi gazların filtrasyonudur. Temiz sıvı filtrasyon: Kristalloid ve kolloid gibi sıvıların KPB sistemine verilmesi esnasında yapılan filtrasyondur. Bu tip filtrasyonda çok özel standartlara sahip özel filtreler kullanılır.

95 Dışardan bakıldığında ince bir kağıt görüntüsü verir; ama bir bakteri için oldukça büyük bir kalınlığa sahiptir. Kan filtrasyonu: KPB esnasında perfüzata karışan gazlar ve partiküller kanı kontamine edip mikroemboli oluşturabilir. Bu nedenle birçok teknik geliştirilmiştir. Bunlar;

96 Arter ve venöz hattında filtre kullanılması,
Yeterli heparin antikoagülasyonu, Hava kabarcığı tuzağı (bubble trap) kullanımı, Kardiyak aspratör hattlarında tek yönlü valf kullanılması, Bypass öncesi kontrol listesi kullanımı gibi sıralanabilir.

97 Hemokonsantratörler Hemofiltrasyon/ultrafiltrasyon:
Oksijenatörler gibi yarı geçirgen membranlardan yapılıdır. Su, elektrolit ve 20 kD üzerindeki molekülleri transfer eder, Venöz veya arteryel hatta bağlanabilir, 500 ml/dk akımda, 180 ml/dk kadar sıvı çekebilir, Hücre yıkayıcılarla karşılaştırıldığı zaman, trombositleri ve çoğu plazma proteinlerini korur,

98

99 Diüretiklerden daha fazla potasyum atılımı sağlanır,
Komplex konjenital kalp ameliyatlarında veya uzun sürme ihtimali olan hastalarda kullanılır, Hemofiltrasyona hasta ısıtılırken °C’ a ulaştığında başlanır ve istenilen hemotokrit seviyesine gelene kadar veya istenilen miktarda sıvı filtre edilene kadar devam edilir.

100

101 Hemokonsantrasyon homolog eritrosit süspansiyonları ve taze donmuş plazma transfüzyonlarını azaltan bir yöntemdir, İnflamasyon belirteçlerini, akciğerlerin inflamatuar cevabını düşürdüğü, oksijenasyonu arttırdığı, Pediatrik hastalarda pulmoner hiper tansiyonu düşürdüğü gösterilmiştir.

102 Modifiye Ultrafiltrasyon (MUF):
Kardiyopulmoner bypasstan çıktıktan sonra uygulanan ultrafiltrasyon şeklidir. Sıklıkla kan aort kanülünden retrograd olarak hemokonsantratöre pompalanır ve venöz kanül yoluyla sağ atriuma verilir.

103 Postop hemofiltrasyon

104 TEŞEKKÜRLER