Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı 19 / 02/ 2010.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı 19 / 02/ 2010."— Sunum transkripti:

1 Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı 19 / 02/ 2010

2  Pediyatrik kardiyak anestezinin farklılıkları  Konjenital kalp hastalıklarının sınıflanması  Anestezi yönetimi  Kardiyopulmoner baypas (CPB)  CPB çıkışında olası sorunlar  Postoperatif yönetim

3  Hastaya ait farklılıklar:  Çocuklarda normal organ sistem gelişimi ve matürasyon değişiklikleri  Kardiyovasküler:  Doğumdaki kan akımı paterni, miyokard kompliansı,  Sistemik ve pulmoner vasküler yapı, β-adrenerjik reseptörler  Pulmoner:  Respirasyon katsayısı, kapanma kapasitesi, göğüs kompliansı  Santral sinir sistemi:  Beyin büyüklüğü, serebral kan akımı, otonomik regülasyon  Renal:  Glomerüler filtrasyon hızı, kreatinin klirensi  Hepatik:  Karaciğer kan akımı, mikrozomal enzim aktivitesi

4  Hastaya ait farklılıklar  Sistemik hastalık:  Somatik etkileri  Organ büyümesi üzerine etkileri  Gelişmekte olan organlar:  Yaralanan dokunun iyileşmesini hızlandıran etkileri  Yenidoğanın immünolojik yetersizliği  Zorunlu minyatürizasyon  Ufak hasta  Küçük vücut yüzey alanı

5  Kalp hastalığına ait farklılıklar  Anatomik defektler  Fizyolojik değişiklikler  Miyokard hipertrofisi ve iskemiye bağlı  Ventriküler yeniden şekillenmede değişiklikler  Konjenital kardiyak hastalığın kronik sonuçları

6  Cerrahi işlemlere ait farklılıklar  Çocukluğun erken dönemlerinde tedaviye eğilimin artması  Farklı tipte operasyonlar  İntrakardiyak ve sağ ventrikül işlemleri  Bazı operasyonların daha sık uygulanıyor oluşu  Onarım sırasında derin hipotermi ve sirkülatuar arrest kullanımı  Cerrahinin sonuçları ve residüel defekt varlığının kontrol gereksinimi

7  Kardiyopulmoner baypas  Hemodilüsyon daha fazla  Pompa priming volümünün hastanın kan volümüne oranı, erişkinlere kıyasla daha yüksek  CPB’a inflamatuar yanıt daha fazla  Epitelize olmayan pompa donanım yüzeyinin, vücut yüzey alanına oranı daha fazla  Kanın şekilli elemanlarının ve plazma proteinlerinin hasarlanması daha fazla

8  Hacim Farklılıkları  Anestezi sistemlerinin küçülmesi  Üst ve alt havayolları daha ufak  Vücut yüzey alanları küçük  Venler ve arterler daha küçük çaplı  Santral venöz kateterizasyon:  Boyun venlerinden perkütanöz yol  Transtorasik kateter yerleştirilmesi  Pulmoner arter kateterleri  Çok nadir kullanılır

9  Miyokard rezervi düşük  Sol ventrikül fonksiyonu sınırlı:  Az sayıdaki α-adrenerjik reseptörler  İstirahatte dolaşan katekolamin düzeyindeki yükseklik  Atım işindeki artışların sınırlı olması  İmmatür kalsiyum transport sistemi  Azalmış ventriküler komplians  Beta blokaja daha fazla duyarlı  Beta agonist ilaçların uygulanmasına yanıt az  Yüksek plazma iyonize kalsiyum seviyelerine gereksinim

10  Akut fizyolojik stresler (asidoz, hipoksemi):  Pulmoner arter basınçları/PVR’ta artış  Sağdan sola şant gelişimi  Foramen ovale düzeyinde  PDA düzeyinde  Hipoksemide artış  Dokuya oksijen sunumunda azalma  Laktik asidoz

11  Havayollarında obstrüksiyona meyil  Kolay yorulma  Sürfaktan eksikliği  Akciğer kompliansı az  Perioperatif apne gelişimine meyil  Kan volümü  Nispeten düşük, kan kaybına tolerans az  Hipovolemi  Serebral ve koroner kan akımında bozulma  Fazla sıvı yüklemesinden kaçınılmalı

12  Termoregülasyon yetersiz  Kahverengi yağ dokusu yetersiz  Titremeden ısı oluşturma mekanizması yetersiz  Hipotermi riski yüksek  İntraventriküler hemorajiye yatkınlık  Hemodinamik dalgalanmalardan kaçınılmalı  Retinopatiye yatkınlık  Oksijen satürasyonundaki oynamalardan kaçınılmalı  İmmatür organ sistemleri  İlaçların etkilerinde artış  İlaçların etki sürelerinde artış PREMATÜRE BEBEKLER

13  Sınıflandırma:  Hemodinamik sınıflama  Fizyolojik sınıflama  Terapötik sınıflama KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI

14  Sağdan sola şant oluşturan lezyonlar  Büyük damar transpozisyonu  Fallot tetralojisi  Triküspit atrezisi  Soldan sağa şant oluşturan lezyonlar  Patent duktus arterizous  Atriyal septal defekt  Atriyoventriküler kanal  Ventriküler septal defekt  Ventrikül fonksiyonunu sınırlayan lezyonlar  Sol kalp  Aort koarktasyonu  Aort stenozu  Mitral stenoz  Sağ kalp  Pulmoner stenoz

15  Soldan sağa şantlar  Sağdan sola şantlar  Karışım oluşturan lezyonlar  Obstrüktif lezyonlar  Regürjitan lezyonlar FİZYOLOJİK SINIFLAMA

16  Lezyon tipleri  VSD  ASD  PDA  AV kanal  Pulmoner kan akımı: ↑  Sonuçları:  Volüm yüklenmiş ventrikül  KKY gelişimi SOLDAN SAĞA ŞANTLAR

17  Lezyon tipleri  Fallot Tetralojisi  Pulmoner atrezi /VSD  Eisenmenger kompleksi  Pulmoner kan akımı: ↓  Sonuçlar:  Basınç yüklenmiş ventrikül  Siyanoz - hipoksemi Fallot Tetralojisi SAĞDAN SOLA ŞANTLAR

18  Lezyon tipleri  Transpozisyon/VSD  Triküspit atrezisi  Venöz dönüş anomalisi  Tek ventriküllü kalp  Pulmoner kan akımı:  Genellikle ↓  Değişken Qp/Qs  Sonuçları:  Değişken basınç/volüm yüklenmesi  Genellikle siyanotik Transpozisyon KARIŞIM OLUŞTURAN LEZYONLAR

19  Lezyon tipleri  Aortik arkus kesikliği  Kritik aort stenozu  Kritik pulmoner stenoz  Hipoplastik sol kalp sendromu  Aorta koarktasyonu  Mitral stenoz  Yorum  Ventrikül disfonksiyonu  Basınç yüklenmiş ventrikül  Duktal bağımlılık Aort stenozu OBSTRÜKTİF LEZYONLAR

20  Lezyon tipleri  Ebstein anomalisi  Yorum  Volüm yüklemiş ventrikül Ebstein anomalisi REGÜRJİTAN LEZYONLAR

21  Konjenital kalp cerrahisinin başlıca amaçları  Sirkülasyonun fizyolojik ayrılması  Çıkış yolu obstrüksiyonunun düzeltilmesi  Ventrikül kitlesi ve fonksiyonunun korunması veya düzeltilmesi  Yaşam beklentisinin iyileştirilmesi  Yaşam kalitesinin korunması  Onarımın tipi ve zamanlaması  Palyatif ya da korektif  Hastanın yaşı  Anatomik defektin tipi  Cerrah ve ekibin deneyimi CERRAHİ İŞLEM

22  Grup I:  Palyatif girişim mümkün değil  Tam düzeltme mümkün  Aort stenozu  Kor triatriyum  Pulmoner stenoz  Koarktasyon  Mitral stenoz  Kesintili aortik arkus  TAVPD  PDA  Grup II:  Palyasyon mümkün  Tam düzeltme daha iyi  Fallot tetralojisi  VSD  TGA (Basit)  Trunkus arteriozus (I, II) TERAPÖTİK SINIFLAMA

23  Grup III  Palyasyon ve düzeltme mümkün  Anatomi ve çocuğun büyüklüğüne bağlı  TGA ve VSD  Endokardiyal yastık defekti  Pulmoner atrezi  Trunkus arteriozus (III, IV)  Grup IV  Sadece palyasyon mümkün  Tek ventrikül  Triküspit atrezisi  Çift çıkışlı RV/LV  Mitral atrezi  Epstein anomalisi  Hipoplastik LV/RV TERAPÖTİK SINIFLAMA

24  Miyokard insizyonlarının daha küçük tutulması  Süturların daha özenli konulması  Cerrahi tekniğin kalitesinin artması:  Komplikasyonların oranında düşüş:  Ventrikül disfonksiyonu  Aritmiler  Residüel obstrüksiyon  Hastaların yaşam kalitesinde artış CERRAHİ TEKNİKTE ÖZEN

25  Standart anestezi yöntemi mümkün değil:  İntrakardiyak şantlar  Kapak patolojileri  Büyük arterlerin bağlantılarındaki kopukluklar  Bir ya da daha fazla kalp odacığının bulunmaması  Hemodinamik yüklenmeler  Miyokardiyal değişiklikler ve  Miyokard iş yükündeki artışlar  Ventriküller:  İntraoperatif iskemi riski  Yorgunluk riski

26  Hastaların genel durumunda çeşitlilik  Genç, sağlıklı, asemptomatik çocuklar  Ufak ASD kapatılması vb.  Agresif perioperatif hemodinamik ve ventilatuar destek gerektiren çocuklar  Hipoplastik sol kalp sendromu vb.  Ailenin de psikolojik anlamda yüklenmesi  Hasta ile birlikte ailesinin de hazırlanması  Zaman tüketen bir yaklaşım  Başarılı bir sonuç için gerekli ANESTEZİK DEĞERLENDİRME

27  Ayrıntılı öykü  Çocuğun genel sağlık durumu ve aktivitesi  Eksersiz toleransı  Yeterli kilo alımı  Konjestif kalp yetersizliği lehine olabilecek özellikler  Terleme, taşipne, kötü beslenme  Progressif siyanoz veya yeni siyanotik speller  ÜSYE veya pnömoni öyküsü  Pulmoner kan akımında artışa bağlı yineleyen pnömoniler ANESTEZİK DEĞERLENDİRME

28  Ayrıntılı öykü  Önceki cerrahi ve kardiyolojik girişimler  Koarktasyon onarımı ya da Blalock-Taussig şantı  Subklavyen flebi kullanımı  O taraftaki kolda, sistemik arter basıncı doğru ölçülemeyebilir  Oksijen satürasyonu değeri okunamayabilir  Kateterizasyon sonrası femoral venöz oklüzyon  Kanülasyon için femoral venlerin kullanılamaması  Çocuğun kullanmakta olduğu ilaçlar  Önceki anestezi sorunları  Ailenin anestezi sorunları ANESTEZİK DEĞERLENDİRME

29  Fizik muayene  Hasta görünüm, kaşeksi ve solunum stresi  Kardiyorespiratuar rezerv düşüklüğü  Aşırı premedikasyon ya da uzayan inhalasyon indüksiyonu ile ciddi hemodinamik instabilite  Alt solunum yolu enfeksiyonu  Havayolu reaktivitesi ve PVR’ta artış  Cerrahi başarının olumsuz yönde etkilenmesi  Operasyon ertelenmeli  Kullanmakta olduğu ilaçlar ve ilaç etkileşimleri  Kardiyorespiratuar ilaçların, anestezik ilaçlarla etkileşmesi ANESTEZİK DEĞERLENDİRME

30 Kardiyak ilaç grubu EtkileşimlerUyarılar Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri Genel anestezi indüksiyonunda hipotansiyon Doz atlanabilir, azaltılabilir. Ciddi vagomimetik etki. β-BlokörlerTedavinin kesilmesi, taşikardi ve aritmileri tetikleyebilir. Volatil anesteziklerle abartılı hipotansiyon İnotroplara yanıtta azalma Perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir. Kalsiyum kanal blokörleri Volatil anesteziklerin negatif inotropik ve kronotropik etkilerini arttırabilir. Perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir.

31 Kardiyak ilaç grubu EtkileşimlerUyarılar DiüretiklerHipovolemi/ hipokalemi; Nöromusküler blokörlerin etkilerini arttırabilir Preoperatif dönemde kesilmelidir Antiaritmiklerİnotroplarla kombinasyonu proaritmik olabilir, Elektrolit dengesizlikleri görülebilir Elektrolit dengesizliklerinden kaçınılmalıdır. Proaritmik olabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır. α 2 -AgonistlerPerioperatif titremeyi, iskemi, anestezik ve analjezik gereksinimini azaltır Uygun monitörizasyon ile perioperatif dönemde tedavi sürdürülmelidir

32  Hemoglobin, hematokrit:  Hematokrit > % 60  Hipokseminin kronikliği ve büyüklüğü  Hiperviskozite ve end-organ hasarlanması (inme vb)  Oksijen satürasyonu  Serum elektrolitleri :  Diüretik alan çocuklar  Renal fonksiyon bozukluğu olanlar LABORATUAR DEĞERLENDİRMESİ

33  Anestezist için önemli olan kateterizasyon verileri  Sedatif medikasyona çocuğun yanıtı  Kalp odacıkları ve büyük damarlardaki basınç ve oksijen satürasyonları  İntrakardiyak ve ekstrakardiyak şantların yeri ve büyüklüğü  Pulmoner ve sistemik vasküler rezistanslar  Kalp odacıklarının büyüklükleri ve fonksiyonları  Valvüler anatomi ve fonksiyon  Önceki cerrahilere bağlı sistemik veya pulmoner arterlerdeki değişiklikler  Koroner arter anatomisi  Mevcut şantların anatomisi, yeri ve fonksiyonları  Planlanan vasküler girişleri ve cerrahiyi etkileyebilecek edinilmiş veya konjenital anatomik değişiklikler KARDİYAK KATETERİZASYON

34  Tüm sedatifler etkili  Premedikasyon gereksinimini belirleyen faktörler:  Altta yatan medikal durum  Cerrahinin süresi  Anestezi indüksiyonunun tipi  Çocuk ve ailenin psikolojik durumu  Anneden ayrılma korkusu (>10-12 ay)  Premedikasyon gereksinimi olmayan çocuklar:  6 aydan daha küçük bebekler  Siyanotik veya dispneik olanlar  Genel durumu ağır olan çocuklar PREMEDİKASYON

35  Uygulama yolları:  Oral, intramusküler, intravenöz, rektal, sublingual, nazal  Oral ve sublingual premedikasyon  Uygulaması rahat  Emilimin gecikmesi  İlaçların tadı  Çocuk kooperasyonu gerektirmesi  İntravenöz medikasyon  Enjeksiyon sırasında ağrı ve yanma  Rektal uygulamalar  Rahatsızlık verici, defekasyon ve yanma  Nazal premedikasyon  İrite edici olabilir, absorbsiyon hızlı PREMEDİKASYON

36  Rutin uygulaması yok:  İntramusküler uygulamaları ağrılı  Laringeal refleksleri anlamlı ölçüde azaltmamakta  6 aydan daha küçük bebekler:  Anestezi indüksiyonundan 45 dakika önce  Oral ya da intramusküler atropin (0.02 mg/kg)  İndüksiyonda görülen hipotansiyon sıklığını azaltmakta  Kontrendikasyon:  Pozitif kronotropinin istenmediği konjenital kalp hastalıklı çocuklar (Fallot tetralojisi)

37  Açlık kuralları: *  Berrak sıvılar: 2 saat  Anne sütü: 4 saat  Katı gıdalar: 6 saat  Siyanotik bebekler:  Genellikle polisitemik  Vital organlarda trombüs gelişme olasılığı:  Preoperatif iv. hidrasyon gereksinimi (*) ASA Task Force on sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 1996;84(2):459–71

38  Anestezi cihazı:  Hava, oksijen, karbon dioksit, nitrik oksit ve azot protoksit  Paradoksal emboliden kaçınma zorunluluğu:  İntravenöz hatlardaki hava tamamen çıkarılmış olmalı  Resüsitatif ilaçlar  Kullanıma hazır ve etiketlenmiş olmalı  Süksinilkolin, kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorür, sodyum bikarbonat, atropin, fenilefrin, lidokain ve epinefrin  Yüksek riskli hastalar:  Bir inotropik ajan (dopamin) kullanıma hazır olmalı  İntravenöz anestezik  Tiyopental, propofol ve ketamin gibi anesteziklerden biri hazırlanmalı  Soğutma-ısıtma sistemleri:  Yüzeyel soğutma için ısıtılıp soğutulabilen su yatakları  Etkin bir oda sıcaklığı kontrol sistemi

39  Noninvaziv monitörizasyon  Anestezi indüksiyonundan önce başlanır.  Ağlayan çocuklarda anestezi indüksiyonu sonrasına ertelenir.  Standart monitörizasyon  Elektrokardiyografi, pulse oksimetre, kapnografi, prekordiyal stetoskop ve noninvaziv kan basıncı ölçümü  İlave yöntemler  İnvaziv arteryel kateterizasyon  Sıcaklık problarının yerleştirilmesi ve özofageal stetoskop  Mesaneye bir Foley kateteri  Santral venöz kateterizasyon FİZYOLOJİK MONİTÖRİZASYON

40  Sürekli arteryel basınç takibi  İntraarteryel kateterizasyon  Radyal arter kateterizasyonu  Kanülasyon için diğer uygun yerler;  Ulnar, femoral, aksiler ve umblikal arterler  Posterior tibial ve dorsalis pedis arterlerinin kanülasyonları:  Kompleks cerrahiler için genellikle yeterli olmaz.  Periferik arter kateterleri:  CPB sonrasında iyi çalışmayabilirler  Düşük sıcaklıklarda santral aort basıncını iyi yansıtmayabilirler

41  Vücut sıcaklığı monitörizasyonu  Miyokardiyal ve serebral koruma için hipotermi  Rektal ve nazofarengeal sıcaklıklar  Merkezi sıcaklığı ve beyin sıcaklığını yansıtır  Özofageal sıcaklık  Kardiyak ve torasik sıcaklık hakkında fikir verir  Timpanik problar  Serebral sıcaklık hakkında bilgi verir  Timpanik membran rüptürüne neden olabilir

42  Ventilasyon ve oksijenasyonun yeterliliği  Pulse oksimetre ve kapnografi  Cerrahi olarak yaratılan şant ve bantların öncesi ve sonrasında ventilatuar ve hemodinamik ayarlamalar için yararlı bilgiler verirler  Derin hipotermi ve total sirkülatuar arest uygulanan hastalarda periferik vazokonstriksiyon  Pulse oksimetre daha az güvenilir bir teknik  Yenidoğanda oksijen satürasyonu ölçümü  Dil sensörlerinin kullanımı önerilmektedir.

43  İntraoperatif Ekokardiyografi  Pulsed dalgalı Doppler ultrasonografi ve renkli akım görüntüleme tekniği ile kombine iki boyutlu ekokardiyografi yöntemi:  Ayrıntılı bir morfolojik görüntüleme  Operatif olguların çoğunda fizyolojik bilgi  Operasyonun doğru planlanmasını kolaylaştırır.

44  Beyin monitörizasyonunun başlıca amacı  Cerrahi sırasında serebral fonksiyonu ve disfonksiyonu anlamak  Beyni koruyucu stratejiler geliştirmek  İntraoperatif teknikler:  Near-infrared spektroskopi (NIRS):  Venöz ağırlıklı dokuda oksihemoglobin satürasyonunun ölçülmesi  Transkranyal Doppler:  Arteryel akım ve rezistansın ölçülmesi  Elektroansefalografi (EEG):  Kortikal aktivitede perfüzyona bağımlı değişikliklerin ölçülmesi

45  İndüksiyon tekniğinin seçimi  Kardiyak disfonksiyonun düzeyi  Premedikasyonla sağlanan sedasyon düzeyi  İntravenöz kateter varlığı  Kardiyak rezervi iyi olan çocuklar  Sevofluran, izofluran ve nitröz oksit,  Ketamin, propofol, fentanil, midazolam ve tiyopental  Kardiyak rezervi sınırlı olan çocuklar:  İndüksiyonda kullanılan anesteziklerin titrasyonu önemli  İnhalasyon anestezikleri (sevofluran, halotan) ile indüksiyon sık  Siyanotik hastalar  Ketamin :  SVR ve kardiyak outputta artış,  Sağdan sola şant miktarında azalma

46  Anestezi indüksiyonundan sonra bir damar yolu  Nondepolarizan kas gevşetici uygulanır.  Endotrakeal intübasyon öncesinde %100 oksijen ile preoksijenasyon  Endotrakeal intübasyon uygulanır.  Nazal intübasyon:  İntraoperatif TEE uygulanacak hastalar  Postoperatif mekanik ventilasyon uygulanacak çocuklar  Operasyon odasına intübe gelen çocuklar  Tüpün değiştirilmesi daha uygun  Ciddi endotrakeal tüp obstrüksiyonu  Baypas sırasında ventilasyonun durdurulması  Nemlendirilmenin durması

47  Anestezi idamesinin belirlenmesi  Hastanın yaşı ve genel durumu  Cerrahi girişimin tipi, CPB süresi  Postoperatif ventilasyon gereksinimi  Opioid anestezisi  Kompleks defektler  Preoperatif inotropik destek gereksinimi  Postoperatif mekanik ventilatuar destek gereksinimi  İnhalasyon anestezisi  Yeterli kardiyovasküler rezervi olan hastalar  Erken postoperatif dönemde ekstübe edilebilecek hastalar  Basit ASD, VSD gibi defektler

48  Halotan  Arteryel kan basıncı ve kalp hızında azalma  Miyokard kontraktilitesinde azalma  İzofluran  Kan basıncında azalma  Vazodilatör etki:  Miyokard kontraktilitesini arttırabilir  Anestezi indüksiyonu sırasında  Laringospazm, öksürük ve desatürasyon

49  Kardiyorespiratuar etkileri izofluran gibi  Düşük kan-gaz ve doku eriyirliği  Hızlı başlayan etki  Daha kolay titre edilebilir etki  Majör dezavantajları  Potensi  Keskin kokusu ve  Negatif inotropik etkileri

50  Kokusu daha tolere edilebilir  Etkisi, desfluran kadar hızlı  Kalp hızı – kan basıncı:  Çocuklarda taşikardi oluşturmaya ve kan basıncını korumaya meyillidir.  Kan basıncı ve kalp hızı azalması, halotan ile oluşandan daha azdır.  Toksisite:  Metabolizması  Anestezi solunum devresinde compound A oluşumu

51  Düşük konsantrasyonda inhalasyon anesteziği ve düşük dozda opioid  Kompleks konjenital kalp hastalığı ve sınırlı kardiyak rezervi olan çocuklar da endike  İntraoperatif hemodinamik stabilite sağlar  Postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimini elimine eder  Yüksek doz opioid  Fentanil (50-75 µg/kg )  Postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimi

52  İndüksiyonda (5-20 µg/kg) sufentanil  İntübasyon öncesi dönem stabil  İntübasyon ve sternotomi gibi stimülüslerin hemodinamide klinik olarak anlamlı değişiklikler oluşturmasını önler  Oluşan değişiklikler eşdeğer dozlarda fentanil ile oluşan değişikliklerden daha az

53  Bolus kullanımı  1-2 mcg/kg, iv  Bradikardi ?  İnfüzyon kullanımı  0.1 µg/kg/dk  Kalp hızı ve kan basıncında çok az değişiklik  Yenidoğanlarda avantajlı olabilir

54  Çok kısa etki süreli yeni bir opioid  Metabolizması doku esterazları ile olur  Uzun süreli kullanımında birikme olasılığı yok  Endojen yanıtların baskılanması  İntraoperatif dönemde avantaj sağlayabilir.  Hemodinamik değişiklikler, diğer opioidlere benzer:  Bradikardiye eğilim  Sistolik kan basıncında ufak bir azalma

55

56 ParametreErişkinPediyatrik Hipotermik sıcaklıkNadiren 25-30°C’nin altındaSık olarak 15-20°C Total sirkülatuar arest kullanımı NadirSık Pompa prime •Kan volümünü dilüe edici etkisi %25-33% •Pediyatrik prime’da eklemeler Kan, albümin Perfüzyon basınçları50-80 mm Hg20-50 mm Hg α- veya pH-stat yönetiminin etkileri Orta derecede hipotermide minimalDerin hipotermide önemli miktarda Ölçülen PaCO 2 farklılıkları30-45 mm Hg20-80 mm Hg Glukoz regülasyonu - HipoglisemiNadir—ciddi hepatik hasar durumunda görülebilir Sık—Hepatik glukojen depolarının azalmasına bağlıdır - HiperglisemiSık—genellikle insülin ile kolaylıkla kontrol edilebilir Daha seyrek—rebound hipoglisemi görülebilir

57  Priming solüsyon volümü/kan volümü  Erişkinlerde %25-33  Yenidoğan ve bebeklerde %200’ü aşabilir  Düşük volümlü baypas donanımları kullanılmalı  Fizyolojik olarak dengeli bir priming solüsyon kullanılmalı  Volümü mümkün olduğunca sınırlamak için özen gösterilmeli  Pediyatrik priming solüsyonlarında kalsiyum düzeyi genellikle düşüktür.  Baypasın başlatılması ile kalp hızında yavaşlama  Banka kanı ilavesi  Yeni doğan ve bebeklerde gerekli  Elektrolitler, glukoz ve laktat düzeyi çok artabilir  Tampon ve steroid ilavesi

58  Gereklilik:  CPB sırasında homolog kan kullanımından kaçınmak ve  Kan viskozitesini azaltarak mikrosirkülasyonu düzeltmek  Hipotermi düzeyi /ideal dilüsyon miktarı ?  Dezavantajları:  Perfüzyon basınçlarında azalma  CBF ve potansiyel serebral emboli riskinde artış  Kanın oksijen taşıma kapasitesinde azalma  CPB sırasında hematokrit:  Vital organlara oksijen sunumunun arttırılması  %25-30

59  Aortik ve venöz kanüllerin konulması  Ekstrakorporeal donanımın hatlarının bağlanması  Baypasın başlatılması  Tam akıma çıkılması  Ortalama arter basıncı takibi  Venöz dönüş kontrolü  Venöz dönüşün hızını belirleyen faktörler  Hasta ile oksijenatör arasındaki yükseklik farkı  Venöz kanüllerin ve hatların çapı  Venöz kanüllerin kink yapması/hatalı pozisyonu

60  Vena kava inferiordaki kanülün oluşturacağı obstrüksiyon  Splanknik vasküler yataktaki venöz dönüşün obstrüksiyonu  Asit gelişimi:  Ciddi renal, hepatik ve gastrointestinal disfonksiyon  Süperior vena kavada obstrüksiyon  Serebral ödem  Serebral kan akımında rejyonel / global azalma  Yetersiz serebral soğuma

61  CPB başlatıldığında dikkat edilecekler:  Donanım bağlantıları  Miyokard perfüzyonu  Kardiyak dekompresyonun miktarı  Venöz drenajın yeterli olmaması  Hızla ventrikül distansiyonu gelişebilir.  Ventrikül distansiyonu oluştuğunda  Pompa akımı azaltılmalı  Venöz kanülün pozisyonu yenilenmeli  Kardiyotomi suction kateterinin ya da bir vent kanülünün uygun kalp odacığına yerleştirilmesi ile kalp dekompresyonu

62  Hipotermik CPB  Orta dereceli hipotermi ( °C)  Derin hipotermi (18°C)  Derin hipotermik kardiyak arest

63  Büyük çocuklar ile ergenlerde sık kullanılan tip  ASD ve komplike olmayan VSD onarımları  Bikaval kanülasyon:  Sağ atriyuma kan dönüşünü azaltır  İntrakardiyak anatomi daha kolay görülür  Yenidoğan ve bebeklerde teknik olarak daha güç  Kısa süreli hemodinamik instabiliteler  Kaval obstrüksiyon  Venöz drenajın bozulması  Mezenterik ve serebral sirkülasyonda venöz basıncın yükselmesi

64  Endikasyonları:  Kompleks kardiyak onarım gerektiren bebekler  Kompleks kardiyak defekti olan çocuklar  Ciddi aortik ark hastalığı olan daha büyük çocuklar  Avantajları:  Düşük pompa akımları (50 ml/kg/dk)  Neredeyse kansız bir çalışma sahası  Derin hipotermik kardiyak arest (DHCA)  Kanülsüz bir alanda cerrahi şansı  Dezavantajları:  Vital organların ve özellikle beynin korunmasına ilişkin kaygılar

65  Hipotermik CPB sırasında kan gazı yönetimi:  α-stat  pH-stat  pH-stat yönetimi  CPB’ın soğuma döneminde inspire edilen gaz karışımına CO 2 ilavesi  Serebral kan akımında artış  Serebral doku oksijenasyonunda artış  Prognozda iyileşme  Mikroemboli /beyin hasarlanması riskinde artış

66  Hiperglisemi:  Serebral iskemi sırasında hiperglisemi zararlı  Hipoglisemiye eğilim  Yetersiz hepatik glukoneojenez  Yenidoğan döneminde azalmış glikojen depoları  Riskli hastalar:  Sistemik perfüzyonun azaldığı hastalar  Kritik koarktasyon, hipoplastik sol kalp sendromu, kritik aort stenozu  Reoperasyon gerektiren kardiyak outputu düşük hastalar  Kardiyomiyopatiler, pretransplant hastalar, kritik postoperatif hastalar  İnotropik destek gereken hastalar  Glikojen depolarında azalma

67  Hipotermi, nonpulsatil perfüzyon ve düşük ortalama arter basıncı:  Anjiotensin, renin, katekolaminler ve ADH salınımı  Renal vazokonstriksiyon ve renal kan akımında azalma  Postoperatif renal disfonksiyon ile en çok korele olan faktörler:  Preoperatif disfonksiyon ve  Primer renal hastalık,  Düşük kardiyak output ve  Kardiyak kateterizasyon sonrası radyoopak maddeye bağlı renal yaralanma  CPB sonrası kardiyak outputta anlamlı düşüş

68  CPB sonrasında pulmoner disfonksiyon sıktır  Akciğer hasarı mekanizması:  Lökosit ve kompleman aktivasyonuna inflamatuar yanıt  Sürfaktan kaybı ile akciğer volümlerinde kayıp ve solunum mekaniğinin değişmesi  CPB sonrasında gelişen akciğer disfonksiyonu karakteristikleri  Statik ve dinamik kompliansın azalması  Fonksiyonel residüel kapasitenin azalması  Sürfaktan eksikliği  A-a gradyentte artış  Etyolojik faktörler  Atelektazi  Hemodilüsyon  Hipotermik CPB’a bağlı kapiller kaçaktaki artış

69  Hipotermik CPB’a stres yanıt  Katekolaminler, kortizol, büyüme hormonu, prostaglandinler, kompleman, glukoz, insülin, endorfinler  Etyolojik faktörler:  Pompanın nonendotelize yüzeyi ile kanın teması  Nonpulsatil akım  Düşük perfüzyon basınçları  Hemodilüsyon  Hipotermi  Yüzeyel anestezi  Renal ve hepatik klirensin azalması  Miyokard hasarı  Pulmoner dolaşımın sonlanması

70  Kan volümünün değerlendirilmesi  Kalbin doğrudan gözlenmesi  Sağ ve sol atriyum basınçlarının monitörizasyonu  Baypastan çıkış  Doluş basınçları yeterli olduğunda  Hasta tamamen ısındığında  Asit-baz dengesi normal olduğunda  Kalp hızı yeterli ve sinüs ritmi restore edildiğinde  Miyokard fonksiyonu monitörizasyonu  Vizüel  Transtorasik sol veya sağ atriyal kateter  Perkütan internal juguler kateter  İntraoperatif ekokardiyografi kullanımı  Pulse oksimetre

71  CPB sonrası hematokrit düzeyine karar verilmesi:  Hastanın onarım sonrasındaki fonksiyonu ve anatomisi  Hematokrit > % 40 gereksinimi  Residüel hipoksemisi olan hastalar  Orta-ciddi miyokard disfonksiyonu olan hastalar  Hematokrit % gereksinimi  Miyokard disfonksiyonu olan hastalar  Hematokrit % gereksinimi  Fizyolojik düzeltme gerçekleşmiş ve  Miyokard fonksiyonu iyi olan hastalar  Transfüzyon gereksinimi olmayan hastalar:  Cerrahi onarımı iyi yapılmış  Ventrikül fonksiyonu nispeten yeterli olan  Hemodinamik açıdan stabil hastalar

72  Etyoloji:  Yetersiz cerrahi - residüel defekt varlığı  Sağ veya sol ventriküler disfonksiyon  Pulmoner arteryel hipertansiyon

73 Tanı:  İntraoperatif kardiyak kateterizasyon  İzole basınçlar  Büyük damarlardaki ve kalp odacıkları  Gradyentler  Onarılmış kapaklar, stenotik alanlar ve kondüitler  Oksijen satürasyonu ölçümleri  Eko-Doppler görüntüleme  Yapısal ve fonksiyonel anormalliklerin tespiti  Sağ ve sol ventrikül disfonksiyonu tespiti  Pulmoner hipertansiyon varlığı  İskemik rejyonel duvar hareketleri

74 Sol Ventrikül (LV) Disfonksiyonu  Nedenler:  Onarım sırasında cerrahinin oluşturduğu iskemi  Miyokardın preoperatif durumu  Derin hipotermi ve sirkülatuar arestin etkileri  Onarımdan sonra LV’ün değişen yüklenme koşulları  Tedavi:  Prelodun optimalize edilmesi  Kalp hızının arttırılması  Koroner perfüzyon basıncının yükseltilmesi  İyonize kalsiyum düzeylerinin düzeltilmesi  İnotropik destek verilmesi

75  Dopamin  3-10 µg/kg/dk  Dobutamin  3-10 µg/kg/dk  Epinefrin  µg/kg/dk  Kalsiyum  mg/kg  Milrinon  100 mcg/kg mcg/kg/dk

76  Çocuklarda, CPB sonrasında sık görülür  Etyolojik faktörler:  Fallot tetralojisi onarımı  Önceden mevcut olan sağ ventrikül hipertrofisi  Sağ ventrikülotomi  Sağ ventrikül çıkış yoluna transanüler yama konulması  Sonuç:  Akut pulmoner regürjitasyon  Sağ ventrikülde volüm yüklenmesi  Postoperatif sağ ventrikül disfonksiyonu

77  Tedavi:  PVR’ın düşürülmesi  RV distansiyonundan kaçınılması  Koroner perfüzyonun korunması  Metabolik asidozla mücadele  Vazodilatör özellikleri olan inotroplar  Dopamin, amrinon, milrinon  Düşük doz epinefrin ( µg/kg/dk)  Ekstrem ventrikül disfonksiyonu vakalarında  Ventilasyonun PVR’ı düşürecek şekilde ayarlanması  Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO)

78  Primer pulmoner hipertansiyon  Ortalama PAP > istirahatte 25 mmHg  Ortalama PAP > eksersizle 30 mmHg  PVR’taki akut artışlar ► Pulmoner hipertansif kriz  Sağ ventrikül afterlodunda artış  Sağ ventrikül disfonksiyonu  Hemodinamik dekompansasyon  Suprasistemik pulmoner arter basınçları:  PBF ve LV prelodunda yetersizlik  Düşük kardiyak output  Biventriküler yetersizlik  Koroner iskemi

79  Tetikleyici perioperatif faktörler:  Hipoksi  Hiperkarbi  Asidoz  Hipotermi  Ağrı  Havayolu manüplasyonları

80  Tedavi:  Pulmoner vazodilatör tedavinin sürdürülmesi  PVR’ın düşürülmesi  Ventilatuar alkaloz (PaCO 2 = 20 mmHg)  İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun arttırılması  Kan pH’sının değiştirilmesi (pH = )  Ventilatuar mekaniklerin değiştirilmesi  Büyük tidal volüm (15-25 ml/kg)  Düşük solunum hızları  Uzun ekspiratuar faz  Düşük ortalama havayolu basıncı  Sistemik hipotansiyondan kaçınılması  Volüm  İnotrop tedavi, gerekiyorsa α1-agonist

81 Farmakolojik tedavi  Fosfodiesteraz inhibitörleri:  Amrinon ve milrinon  PVR ve SVR’ta azalma  RV kontraktilitesinde artış  İzoproterenol  Hafif pulmoner arter dilatasyonu  Taşikardi ve miyokard oksijen tüketiminde artış  Koroner perfüzyonda azalma, geçici miyokard iskemisi  Prostaglandin E1, prostasiklin  Pulmoner vazodilatör etki  Ciddi sistemik hipotansiyon  Nitrik oksit  İnhalasyon  Adenozin

82  Orta dereceli hiperventilasyon  PaCO 2 = mmHg  Orta derecede alkaloz  pH > 7.5  İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun arttırılması  Pozitif end-ekspiratuar basıncın optimalize edilmesi  Pulmoner vazodilatörler (nitrik oksit vb)  Rebound etki  Sağdan sola şantın korunması ya da yaratılması

83  Modern pediyatrik kardiyak anestezi  Antikoagülasyon,  Hemostaz ve  Kan korunmasına yönelik prensipleri ve uygulamaları da kapsamalıdır.  CPB sonrasında kanama  Ciddi bir sorun  Transfüzyon gereksinimi  Hemodinamik sorun  Donörden kaynaklanan morbidite riski

84  İnflamatuar tipte yanıt  Nonendotelize ekstrakorporeal donanıma maruziyet  İnflamatuar yanıtın ciddiyeti, hastanın yaşı ile ters orantılı  Kompleman ve platelet aktivasyonu  Aşırı rekonstrüksiyon yapılan ve çokça sütur hattı içeren operasyonlar  Derin hipotermi veya sirkülatuar arest  Yenidoğanlarda immatür koagülasyon sistemi  Siyanotik kalp hastaları  CPB öncesi ve sonrasında kanama eğiliminde artış

85  Onarım yapılan alanlarda kanama kontrolü  Heparin etkisinin kontrolü:  Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanının ölçülmesi  Parsiyel tromboplastin zamanı, protrombin zamanı genelde uzamıştır  Platelet disfonksiyonu  Platelet transfüzyonu  Kanama yokken kesinlikle endike değildir.  Platelet verildikten sonra kanama hala devam ediyorsa  Yeniden değerlendirme  Platelet infüzyonunun tekrarı veya  Kriyopresipitat  Taze donmuş plazma uygulaması yararlı olabilir.  Genel yaklaşım:  Özenli bir cerrahi teknik  Uygun dozda protamin uygulaması  Vücut sıcaklığının normale getirilmesi  Platelet infüzyonu

86  Postoperatif Yönetim  Yoğun bakım ünitesine (ICU) transfer  ICU’da stabilizasyon  İnotropik ve ventilatuar desteğin kesilmesi  Sıvı mobilizasyonu  Derlenme hızını belirleyen faktörler:  Altta yatan hastalık,  Preoperatif medikal durum  Cerrahi işlemin kalitesi ve sonuçları  CPB süresi  İntraoperatif komplikasyonlar

87  Postoperatif komplikasyonların erken tespiti / uygun tedavisi  Multidisipliner bir yaklaşım  Deneyimli klinisyenler ve hemşireler  Yakın gözlem  İnvaziv monitörizasyon  Farmakolojik müdahaleler  Kardiyopulmoner teknik destek gereksinimi

88  Kardiyovasküler  Rezidüel yapısal kardiyak defekt  Sağ ve sol kalp yetersizlikleri  Hiperdinamik sirkülasyon  Pulmoner arteryel hipertansiyon  Kalp tamponadı  Aritmiler  Kardiyak arest  Diğer  Hipovolemi  Pulmoner yetersizlik  Oligüri  Nöbetler  Serebral disfonksiyon

89  Postoperatif ağrı:  En sık müdahale gerektiren ICU problemleri arasında yer almaktadır.  Pek çok faktör, ağrının başlangıcı, sıklığı ve ciddiyetini etkileyebilir.  Preoperatif medikasyon ile azalabilir  İntraoperatif anestezide potent opioidlerin kullanılması ile azaltılabilir

90  Postoperatif ağrı tedavisi:  Ufak dozlarda opioidler (genellikle morfin)  Erken postoperatif dönemde ventilatörden ayrılması düşünülen hastalarda dikkat  İntübe olan / ventilatörde kalacak hastalar:  Ventilatörden ayrılma süreci başlayıncaya dek sedasyon ve analjezi almalı  Benzodiazepin ve opioidlerin sürekli infüzyonu  Mekanik ventilasyon desteği kesilen hastalar:  Sedatif ve analjezik infüzyonu kesilmeli

91  Minimal Kriterler  Minimal inotropik destek  Minimal oksijen gereksinimi  Yeterli hemostaz  Kapalı sternum  Normotermi  Yeterli havayolu refleksleri  Yeterli bilinç düzeyi  Minimal vücut/havayolu ödemi  Yeterli kas gücü  Etkin analjezi  Kontrendikasyonlar  Kardiyak instabilite  Ciddi pulmoner disfonksiyon  Pulmoner hipertansiyon  Kötü hemostaz  Açık sternum  Hipotermi  Yetersiz havayolu açıklığı  Aşırı sedasyon  Uzun CPB süresi  Derin hipotermik sirkülatuar arest  ECMO

92  CPB’ın başlatılması,  Ciddi bir hemodilüsyon ve proinflamatuar yanıt  En çok etkilenen organ sistemleri  Kalp, beyin ve akciğerler  İnflamatuar medyatörler;  Anafilatoksinler, vazoaktif aminler ve sitokinler  Vasküler permeabilitede artış  Aşırı suyun ve inflamatuar medyatörlerin hastadan geri alınması (ultrafiltrasyon)  Organ disfonksiyonu riskinde azalma  Oksijenasyonda düzelme

93  CPB’ta iken kullanılabilecek ultrafiltrasyon tipleri:  Prime ultrafiltrasyon (PUF),  Konvansiyonel ultrafiltrasyon (CUF)  Sıfır dengeli ultrafiltrasyon (zero balance ultrafiltration (ZBUF))  Dilüsyonel ultrafiltrasyondur (DUF)


"Prof.Dr.Tayfun Güler Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı 19 / 02/ 2010." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları