Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

MAJÖR VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Mayıs, 2007.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "MAJÖR VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Mayıs, 2007."— Sunum transkripti:

1 MAJÖR VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Mayıs, 2007

2 İÇERİK Aort rekonstrüksiyonu endikasyonları Aort rekonstrüksiyonu tipleri Aort rekonstrüksiyonunda anestezi Karotid endarterektomide anestezi

3 AORTA REKONSTRÜKSİYONU ENDİKASYONLARI Aort diseksiyonu Aort anevrizmaları Aortanın oklüziv hastalıkları Aort travmaları Aort koarktasyonu

4 1. AORT DİSEKSİYONU Gerçek lümen Yalancı lümen Gerçek lümen Yalancı lümen İntimal yırtık

5 AORT DİSEKSİYONUNDA SINIFLAMA DeBakey tip IDeBakey tip II DeBakey tip III Stanford tip B Stanford tip A

6 2. AORT ANEVRİZMASI 6. kot

7 AORT ANEVRİZMALARININ SINIFLANDIRILMASI

8 3. AORTANIN OKLÜZİV HASTALIKLARI Arkus dalları %17 Mesenterik renal %3 Aorto-ilyak periferik %42 Kombine %6 Koroner %32

9 4. AORT TRAVMASI Aort travmaları: Penetran Nonpenetran Aort yaralanması tipi: İntimal yırtılma Komplet aort kesisi Aortik istmus: En sık rüptüre olan parça

10

11 AORT RÜPTÜRÜ

12 5. AORT KOARKTASYONU

13 AORT KOARKTASYONU ONARIMI

14 AORTA CERRAHİSİ Asendan aorta cerrahisi Aortik arkus cerrahisi Desendan aorta cerrahisi Torakoabdominal aorta cerrahisi Abdominal aorta cerrahisi

15 OPERASYON ENDİKASYONLARI Aort anevrizması: Acil: Diseksiyon, rüptür Elektif: Rüptürün önlenmesi Aort diseksiyonu: Rüptürün önlenmesi Organ perfüzyon bozukluğunun önlenmesi

16 ASENDAN AORTA CERRAHİSİ

17

18

19 DİSEKSİYON ONARIMI

20 ASENDAN AORTA CERRAHİSİ Medyan sternotomi Kardiyopulmoner baypas Kardiyopleji Farklılıklar: Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Aort regürjitasyonu Koroner reimplantasyon

21 ARKUS AORTA CERRAHİSİ

22

23 Medyan sternotomi:%80-90 Kardiyopulmoner baypas Farklılıklar: Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Derin hipotermi Sirkülatuar arest Serebral perfüzyon

24 SEREBRAL PERFÜZYON Rezervuar ve Isı değiştirici Pompa Filtre Membran oksijenatör RETROGRAD ANTEROGRAD

25 DESENDAN AORTA CERRAHİSİ Proksimal anostomoz

26 DESENDAN AORTA CERRAHİSİ

27

28

29 Sol torakotomi Tek akciğer ventilasyonu Kardiyopulmoner baypas desteği Kros-klemp > 30 dk : CPB gerekli Farklılıklar: Kros klemp süresi: Değişken Kan kaybı: ++ Spinal kord iskemisi

30 TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Crawford sınıflaması

31 TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Omuzlar Kalça

32 TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Teflon

33 TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Biomedicus pompa Isı değiştirici

34 TORAKOABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Torakoabdominal insizyon Tek akciğer ventilasyonu Retroperitoneal diseksiyon Kardiyopulmoner baypas desteği Full, parsiyel CPB, CPB’sız kros-klemp Farklılıklar: Uzun kros klemp süresi Kan kaybı: +++ Spinal kord iskemisi Renal iskemi

35 ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ Sol ortak ilyak ven Aorta İnferior vena kava

36 ABDOMİNAL AORTA CERRAHİSİ

37

38

39 Abdominal insizyon Transperitoneal yaklaşım Retroperitoneal yaklaşım Kardiyopulmoner baypas desteği Yok Farklılıklar: Kısa kros klemp süresi Kan kaybı az Renal iskemi (suprarenal aortik krosklemp)

40 AORTİK KROS KLEMP Sonuçlar: İskemi Renal yetersizlik Hepatik iskemi Barsak infarktüsü Parapleji Koagülopati Hemodinamik değişiklikler Metabolik değişiklikler

41 AORTİK KROS KLEMP Hemodinamik değişiklikler Arteryel kan basıncı ↑ Segmental duvar hareket anormallikleri ↑ Sol ventrikül duvar gerilimi ↑ Ejeksiyon fraksiyonu ↓ Kardiyak output ↓ Renal kan akımı ↓ Pulmoner oklüzyon basıncı ↑ Santral venöz basınç ↑ Koroner kan akımı ↑

42 AORTİK KROS KLEMP Metabolik değişiklikler Total vücut oksijen tüketimi ↓ Total vücut karbondioksit üretimi ↓ Miks venöz oksijen satürasyonu ↑ Total vücut oksijen alımı ↓ Epinefrin ve norepinefrin ↑ Respiratuar alkaloz Metabolik asidoz

43 AORTİK KROS KLEMP Sonucu Etkileyen Faktörler: Kros klempin düzeyi Eşlik eden koroner arter hastalığı Miyokard fonksiyonunun durumu Periaortik kolateralizasyonun derecesi Kan volümü ve dağılımı Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu Anestezik ilaç ve teknikler

44 AORTİK KROS KLEMP Tedavi seçenekleri: Afterlodun azaltılması: Nitroprussit, şant Prelod azaltılması: Nitrogliserin, baypas Renal koruma Sıvı replasmanı, distal perfüzyon Diğer seçenekler: Hipotermi

45 AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI Hemodinamik değişiklikler Miyokard kontraktilitesi ↓ Arteryel kan basıncı ↓ Pulmoner arter basıncı ↑ Santral venöz basınç ↓ Venöz dönüş ↓ Kardiyak output ↓

46 AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI Metabolik değişiklikler Total-vücut oksijen tüketimi ↑ Laktat ↑ Miks venöz oksijen satürasyonu ↓ Prostaglandinler ↑ Aktif kompleman ↑ Miyokardiyal depresan faktör ↑ Sıcaklık ↓ Metabolik asidoz

47 AORTİK KROS KLEMPİN KALDIRILMASI Tedavi seçenekleri İnhalasyon anestezikleri ↓ Vasodilatörler ↓ Sıvı replasmanı ↑ Vazokonstriktör ilaçlar ↑ Ciddi hipotansiyonda kros klempin yeniden konulması Mannitol ? Sodyum bikarbonat ?

48 SPİNAL KORD İSKEMİSİ VE PARAPLEJİ Parapleji oranı: Koarktasyon : % 0,5-1,5 Torasik anevrizma: % 0-10 Torakoabdominal onarımlar: %10-20 Büyük dissekan TAA onarımı: %40

49 SPİNAL KORD KANLANMASI Spinal kord kan akımı Posterior arterler: %25 Anterior arter:%75 Anterior spinal arter Radiküler arterler Adamkiewicz arteri T 5 -T 8 : % 5-15 T 9 -T 12 : % L 1 -L 2 : % Baziller a. Vertebral a. Subklavyen a. Kolateral Adamkiewicz arteri

50 SPİNAL KORD İSKEMİSİ İskemiye yönelik önlemler: Kros klemp süresinin azaltılması Ekstrakorporeal dolaşım BOS drenajı Hipotermi Proksimal kan basıncının korunması Postoperatif hipotansiyondan kaçınma Spinal kord iskemisi monitörizasyonu

51 RENAL İSKEMİ Önceden mevcut renal disfonksiyon Kros klemp süresince gelişen iskemi Renal kan akımında kesilmeler Trombotik / embolik nedenli Hipovolemi Hipotansiyon

52 RENAL KORUMA Kros klemp süresinin kısaltılması Hipotermi Farmakoterapi ? Mannitol Loop diüretikler Dopamin Sistemik hemodinami kontrolü Sistemik arteryel basınç Yeterli intravasküler volüm

53 AORT CERRAHİSİNDE ANESTEZİ Preoperatif hazırlık Monitörizasyon Anestezi uygulaması Anestezi indüksiyonu Genel anestezi Rejyonel anestezi Postoperatif bakım

54 PREOPERATİF HAZIRLIK Pulmoner fonksiyon kontrolü Solunum fonksiyon testleri Arteryel kan gazları KOAH: Sık Sigaranın kesilmesi Antibiyoterapi Fizyoterapi Renal fonksiyonun kontrolü

55 PREOPERATİF HAZIRLIK Diğer vasküler hastalıkların kontrolü: Koroner arter hastalığı Karotid arter Periferik vasküler hastalıklar Serebral iskemi Abdominal aort anevrizması

56 RİSK TAYİNİ Majör risk faktörleri: Anstabil koroner sendromlar Dekompanse kalp yetersizliği Ciddi aritmiler Ciddi valvüler hastalıklar Orta derece risk faktörleri: Geçirilmiş MI, kalp yetersizliği Diyabet Renal yetersizlik

57 PREOPERATİF HAZIRLIK Preoperatif planlama: Cerrahi onarım tekniği Distal aorta perfüzyonu tekniği Spinal kord iskemisi monitörizasyonu Renal koruma Hemodinamik monitörizasyon Ventilasyon stratejisi

58 MONİTÖRİZASYON Standart monitörizasyon: EKG: DII, V 5 SpO 2 ETCO 2

59 MONİTÖRİZASYON İnvaziv monitörizasyon gereksinimi belirleyen faktörler: Sıvı şifti Kan kaybı Aortik kros klemp Kardiyopulmoner baypas Majör hemodinamik oynamalar

60 MONİTÖRİZASYON Hemodinamik monitörizasyon: Arteryel basınç İnvaziv Noninvaziv İki kol arasında basınç farkı Santral venöz basınç Pulmoner arter basınçları Transözofageal ekokardiyografi

61 MONİTÖRİZASYON Renal fonksiyon: Saatlik idrar takibi Sıcaklık Spinal kord iskemisi monitörizasyonu Somatosensöryel uyarılmış potansiyeller (SSEP) Motor uyarılmış potansiyeller (MEP)

62 HAZIRLIK Damar yolu: İki 16 G intraket Hızlı transfüzyon sistemi 1500 ml/dk Kan ürünleri Eritrosit süspansiyonu Taze donmuş plazma Trombosit

63 ANESTEZİ Genel anestezi: Sakin indüksiyon Sakin intübasyon Yeterli analjezi Yeterli anestezi derinliği Hemodinamik kontrol Miyokard iskemisi tehlikesi

64 ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Hemodinamik stabilite Laringoskopi İntübasyon İndüksiyon sonrası dönem İlaçlar: İntravenöz hipnotikler Opioidler Vazoaktif ilaçlar

65 ANESTEZİ İNDÜKSİYONU Elektif cerrahi: Fentanil: μg/kg Sufentanil: μg/kg Acil cerrahi: Tiyopental: 3-5 mg/kg Propofol: mg/kg Etomidat: mg/kg

66 ANESTEZİ İDAMESİ Dengeli anestezi teknikleri: Potent opioidler İnhalasyon anestezikleri Pür opioid anestezisi: Ciddi sol ventrikül bozukluğu Halojenize anestezikler: Vazodilatasyon

67 GENEL ANESTEZİ Azot protoksit CO ve kan basıncında azalma SVR’ta artış Barsak distansiyonu Opioidler Etkin analjezi Kan basıncında hafif azalma Cerrahi uyarıya yanıtı baskılayamama

68 REJYONEL ANESTEZİ Morbidite ve mortaliteye etkileri ? Torakal/lomber epidural Lokal anestezik/opioid Hipotansiyon Vazopressör/sıvı gereksiniminde artış Spinal anestezi

69 REJYONEL TEKNİKLER İntratekal hemoraji Epidural hematom Önlemler: Düşük molekül ağırlıklı heparin / Heparin : Son doz sonrasında saat Kateterizasyondan 2 saat sonra Aspirin > 7 gün

70 POSTOPERATİF BAKIM Solunum desteği Analjezi Hemodinami kontrolü Komplikasyonlar: Kanama İnme Pulmoner disfonksiyon Miyokard iskemisi Residüel hipotermi

71 SONUÇ Vasküler rekonstrüksiyon hastaları genellikle yaşlıdır. Sistemik hastalıklar sık olarak vasküler patolojiye eşlik eder. Anestezistin deneyimi, hastanın sonlanımını etkiler. Anestezinin başlıca amacı, beyin, kalp ve diğer vital organların kanlanmasını sürdürmektir.

72

73 DİSTAL TORASİK AORTA CERRAHİSİ

74 KAROTİD ATEROSKLEROZU Bilateral ateroskleroz: % 50 İnme riski: %2,5-13 Tedavi: Farmakolojik Cerrahi Cerrahi endikasyon: Geçici iskemik atak Minör inme Ciddi (>%70) oklüzyon

75 PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Eşlik eden hastalıklar: Koroner arter hastalığı Hipertansiyon Diyabetes mellitus İleri yaş Nörolojik semptomlar Medikasyonlar: Cerrahi anına kadar devam

76 MONİTÖRİZASYON EKG II, V5 Sürekli ST segment analizi Kan basıncı: Noninvaziv ?, invaziv ETCO 2, PaCO 2, SpO 2 Kan glukoz düzeyi

77 NÖROLOJİK İZLEM Doğrudan yöntemler: Uyanık hasta Dolaylı yöntemler: EEG Transkranyal Doppler SSEP monitörizasyonu Serebral oksimetre ? Juguler venöz oksijen satürasyonu ?

78 ANESTEZİ Lokal anestezi: Subkütan infiltrasyon Rejyonel anestezi: Yüzeyel ve derin servikal pleksus bloğu Genel anestezi: İnhalasyon anestezikleri İntravenöz anestezikler Dengeli anestezi teknikleri

79 GENEL ANESTEZİ Premedikasyon: Sıklıkla gerekli Midazolam Anestezi indüksiyonu: Hipnotikler: Etomidat, Propofol, Tiyopental Opioidler: ?

80 ANESTEZİ İDAMESİ İntravenöz anestezikler: Hemodinamik stabilite Volatil anestezikler: Hızlı uyanma İntraoperatif yönetim: Normokarbi Normoglisemi Normotansiyon

81 ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI Uyanma: Sakin, hızlı Erken nörolojik muayene: Kısa etkili anestezikler Remifentanil Tansiyon kontrolü: Vazoaktif ilaçlar

82 REJYONEL ANESTEZİ C 2 -C 4 dermatomlarının bloğu Servikal pleksus bloğu Yüzeyel Derin Subkütan infiltrasyon Lokal anestezik

83 REJYONEL ANESTEZİ Avantajlar: Uyanık hasta (nörolojik değerlendirme) Ucuzluk Stabil hemodinami Anesteziklerin yan etkilerinden kaçınma Dezavantajlar: Havayolu kontrolünde güçlük

84 KAROTİD ENDARTEREKTOMİ

85 SONUÇ Karotid endarterektomi hastalarında eşlik eden hastalıklara dikkat Hemodinamik açıdan stabil bir anestezi uygulaması Erken derlenme ve nörolojik muayene Nörolojik komplikasyonların ana nedeni emboli


"MAJÖR VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ Prof.Dr.Tayfun Güler Mayıs, 2007." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları