SOLUNUM SİSTEMİ CERRAHİSİ

... konulu sunumlar: "SOLUNUM SİSTEMİ CERRAHİSİ"— Sunum transkripti:

1 SOLUNUM SİSTEMİ CERRAHİSİ
BEÜ ZONGULDAK SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ A.D.

2 SİNÜZİT Sinüsler mukoz membranla örtülü içi hava dolu boşluklardır. Sinüzit mukoz membranın enflamasyonudur. Sinüzitin en önemli nedenleri: Nazal boşluktan sinüslere enfeksiyon yayılımı Sinüs drenaj yolunun tıkanması Diş enfeksiyonu Siliyer aktivitede azalmadır. Sinüzit akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırılabilir. Akut sinüzit, üç hafta kadar süren, Subakut sinüzit üç haftadan fazla, üç aydan az süren, Kronik sinüzit ise üç aydan uzun süren vakalardır.

3 Sinüzit Cerrahisi Endoskopik yöntemle hem burun içi gibi dar ve karanlık bir yerde çalışmak kolaylaşmakta hem de sinüzite yol açan asıl neden düzeltilip diğer sağlam bölgelere dokunulmamaktadır. Bu ameliyat hem lokal hem de genel anestezi ile yapılabilir. Ameliyatta sinüs ağızları açılır ve sinüslerin içi temizlenir. Genellikle sadece burun içinden girmek yeterlidir. Bazen maksiller sinüse girmek için dudağın alt kısmından sinüslere ulaşılabilir. Bu yöntemle burun içindeki et, kemik eğriliği gibi diğer hastalıklar da tedavi edilebilmektedir. Ameliyattan sonra hekimin tercihine göre burun içine tampon konabilir.

4 POLİPEKTOMİ Preoperatif Hazırlık
Cerrahiden önce mutlaka vazokonstriksiyon yapılmalıdır. Lokal / genel anestezi ile de yapılabilir. Anestezi öncesi intramuskuler bir ajanla hasta sedatize edilmelidir. Lokal cerrahi bütün olanakların ulaşılabilir olduğu bir yerde yapılmalıdır. Preoperatif pantakoin ve efedrinli tamponlar yerleştirilir. Genel anestezi kullanıldığı tampon konmalı ve hipotansif anestezi kullanılmalıdır.

5 POLİPEKTOMİ Basit Polipektomi Basit polipektomi bir cerrahi yöntemdir.
Polipler bir nazal forsepsle eksize edilir. Etmoidlerdeki tüm polipoid mukoza eksize edilerek alt ve orta konka sınırı tamamen temizlenmelidir. İntranazal Polipektomi Bazı hekimler tarafından önerilmesine rağmen orta konkanın hepsini rezeke etmeden posterior ve anterior etmoid hücrelerinin hepsini rezeke etmek mümkün değildir (endoskop yardımı olmadıkça).

6 SEPTUM DEVİASYONU Sıklıkla nazal travma ya da kıkırdak dokunun fazla oluştuğu konjenital oransızlık sonucu görülür. Başlıca semptomu nazal solunum obstrüksiyonudur. Septum bir tarafa yatarak hava geçişini azaltır. Minör deviasyonlar semptoma neden olmaz. Majör deviasyonlar estetik deformitelere, epistaksis ya da sinüzite neden olabilir. Tedavi: Majör semptomlar ya da deformiteyi düzeltmek için cerrahi olarak nazal septoplasti yapılabilir.

7 NAZAL FRAKTÜR Sıklıkla yaralanma ya da travma nedeniyle oluşur.
Kırık komplikasyonları, havayolu obstrüksiyonu ve estetik deformitelerdir. Epistaksis bulgusu ve travma öyküsüyle birlikte inspeksiyonda hastanın burnu bir tarafa yatmış baskılanmış olarak görülür. Hemşire ödem ve hemotomun varlığı ve her bir burun deliğinden soluk alma durumunu kaydetmelidir.

8 NAZAL FRAKTÜR Burun, deviasyon, hemoroji ve serebrospinal sıvı kaçışı yönünden internal olarak gözlenmelidir. Eğer temiz bir akıntı ise serebrospinal sıvı olup olmadığını belirlemek üzere örnek alınarak laboratuvara gönderilir. Hemşirelik uygulamalarının amacı; ödemi azaltmak (burun ve yüze nazikçe buz paketi uygulanabilir), komplikasyonları önlemek, hastayı eğitmek ve emosyonel destek sağlamaktır. Eğer travma ciddiyse, açık redüksiyon (septoplasti) gibi cerrahi uygulama yapılabilir.

9 Tonsillektomi Genel anestezi altında ameliyat yapılması özellikle çocuklarda sıklıkla tercih edilmektedir. Klasik tekniğin yanında elektrokoter ve lazer yardımıyla tonsillektomi ameliyatı yapılmaktadır. Tonsilllerin bulunduğu bölge ameliyattan sonra açık yara olarak kalmaktadır. Bu nedenle yutkunma sırasında boğaz ağrısı ve kulağa yansıyan ağrı hissedilebilir.

10 Tonsillektomi Tonsillerin bulunduğu bölge ameliyattan sonra beyaz-sarı renkte görünümdedir. Bu görünüm iltihaplanmaya bağlı değildir ve gün sürmektedir. Daha sonra ameliyat bölgesi ağız içindekine benzer bir pembe renkli doku ile kaplanacaktır. 

11 Trakeostomi endikasyonları
1.Üst havayolunun obstrüksiyonunu bypass etmek, 2. Sekresyonların atılımını kolaylaştırmak, 3.Anatomik ölü boşluk ve alttaki havayolu direncini azaltarak solunumu kolaylaştırmak, 4.Uzun süreli mekanik ventilasyona izin vermek, 5.Hastanın rahatını ve konforunu sağlamaktır.

12 Trakeostomi Bakımı İnspire edilen havanın nemlendirilmesi
Tüp balonunun şişirilmesi ve indirilmesi Bronkopulmoner sekresyonun temizlenmesi / bakteriyolojik kontrolü Trakeostomi tüplerinin temizlenmesi, değiştirilmesi Trakeostomi yarasının bakımı Hastanın konuşmasının temini ve öğretilmesi Hastaya psikolojik yaklaşım ile huzur verme Trakeal tüpün yarattığı irritasyon ile meydana çıkan semptomların geçiştirilmesi Dekanülasyon ve yaranın kapanmasını temin etmektir

13 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
Nazal entübasyon ya da oral entübasyan yoluyla trakea içine tüp yerleştirilmesi işlemidir. Endotrakeal entübasyon endikasyonları; 1) Üst hava yolu obstrüksiyonunu azaltmak ya da önlemek, 2) Aspirasyonu önlemek, 3) Sekresyonun çıkarılmasını kolaylaştırmak ve pozitif basınçlı solunum için kapalı bir sistem oluşturmaktır.

14 Oral Entübasyon Oral entübasyonda; hasta supine pozisyonuna yatırılır, baş geriye itilir, boyun tam fleksiyona getirilir ve çene ileriye doğru çekilir. Laringoskop ve bronkoskop yardımıyla endotrakeal tüp ağız, vokal kordlardan geçirilerek, trakeaya yerleştirilir. Oral entübasyonda sorunlar; kolayca yer değiştirme, kötü tolere etmek ve oral hijyen zorluğudur.

15 Nazal Entübasyon Nazal entübasyon burun, nazofarenks ve vokal kordlar yoluyla uygulanır. Nazal tüpler daha güvenlidir, hasta tarafından daha iyi tolere edilebilir.

16 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYONU OLAN HASTANIN BAKIMI
Entübe hastanın bakımı, enfeksiyon riskini en aza indirmek, yeterli ventilasyonu ve oksijenlenmeyi sağlamak, hastanın güven ve konforunu sağlamak, ekstübasyon kriterlerini gözlemlemek ve hazırlıklarını yapmak olarak sıralanabilir.

17 Endotrakeal Entübasyonu Olan Hastanın Bakımı
Hasta entübe edilmeden önce gerekli araç, gereç ve donanımın hazırlanması, çalışıp, çalışmadığının kontrol edilmesi gerekir. Gerekli olan araç ve gereçler şunlardır: Eğimli veya düz ağızlı laringeskop 6, 9 mm çapında endotrakeal tüpler Kaf enjektörü Tüpün takılmasını kolaylaştırmak için stile Oksijen kaynağı Tespit için hypofiks, tüp bağı vs. Entübasyon sırasında kullanılabilecek olan analjezikler, sedatifler ve kas gevşetici ajanlar hazır bulundurulmalıdır.

18 Endotrakeal Entübasyonu Olan Hastanın Bakımı
Endotrakeal tüpün yerleştirilme işlemi gerçekleştirildikten sonra özafagus entübasyonu olup olmadığı kontrol edilir. İşlem değerlendirildikten sonra tüpün kafı şişirilerek ventilasyona başlanır. Tüp kaf basıncının monitörize edilmesi daha sonra oluşabilecek komplikasyonlar (kaf basıncının fazla olmasından dolayı trakeal iskemi ve nekroz, kaf basıncının düşük olması nedeniyle düşük hava yolu basıncı ve yetersiz ventilasyon gibi) açısından önemlidir.

19 Endotrakeal Entübasyonu Olan Hastanın Bakımı
Kazayla ventilatörden bağlantıların ayrılmasını ya da tüpün çıkmasını önlemeli Tüp karinanın üstünde sağ ya da sol ana bronşa doğru ilerlemiş olabilir. Hemşire sağ ve sol solunum seslerini dinleyerek, simetrik yükselme ve inmeleri gözleyerek, göğüs X-ray çekilerek tüpün pozisyonundaki değişikliği hekime/ anesteziste bildirmelidir.

20 1-Enfeksiyon riskini en aza indirme
Hava yolunun sürekliliğini sağlamak ve sekresyon atılımına yardımcı olmak amacıyla tekniğe uygun olarak, gerektikçe ve düzenli olarak hasta aspire edilir. Hava yolunun nemli olması sağlanır. Kontamine olan solunum tedavi araç ve gereçleri 24 saatte bir yenisiyle değiştirilir. Orafarenks aspirasyonu yapılır, oral kavite serum fizyolojik ile temizlenir. Dudaklara nemlendirici sürülür ve ağız bakım solüsyonları ile sık ağız bakımı verilir.

21 Endotrakeal Entübasyonu Olan Hastanın Bakımı
2- Yeterli ventilasyon ve oksijenlenmeyi sağlama Akciğer sesleri dinlenir Hastanın solunumuna dikkat edilir İki saatte bir pozisyon verilir, postural drenaj sağlanır

22 Endotrakeal Entübasyonu Olan Hastanın Bakımı
3- Hastanın güven ve konforunu sağlama Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında ve bilinci kapalı hastanın beslenmesi anında tüpün balonu şişirilir. Düzenli aralıklarla tüpün pozisyonu değiştirilir, tüp bağı veya bandı değiştirilirken deri irritasyonunun önlenmesi açısından bakım sağlanır.

23 Endotrakeal Entübasyonu Olan Hastanın Bakımı
Hastanın duygusal gereksinimleri karşılanır. Bilinç açık hastalarla yazı ya da şekillerle anlaşmaya çalışılır. Yapılan her işlem hastanın anlayabileceği şekilde açıklanır. Sık sık bulunduğu ortama adapte olması için zaman ve yer hatırlatmaları yapılır. Aile ve arkadaşları ile görüşmesi sağlanır. Ellerini yıkadıktan sonra hastanın elini tutmasına izin verilir, hasta ailesi sık sık bilgilendirilir. Hastaya tüp çıkarıldığında tekrar konuşabileceği ifade edilir.

24 MEKANİK VENTİLASYON Solunumun amacı, ister spontan olsun ister yapay olsun homeostazı sağlamaktır. Özellikle kan asid-baz dengesi ve oksijen-karbondioksit değişiminin sağlanması önemlidir. Bir kişi yeterli solunumu sağlayamaz ve kardiyopulmoner arrest kaçınılmaz ise mekanik ventilasyon zorunludur. Mekanik ventilasyon: Hastanın kendi solunumunu yapabileceği döneme kadar dışarıdan bir araç ile akciğerlerinde gaz değişimini sağlamaktır.

25 Mekanik ventilasyonun amaçları
Fizyolojik amaçlar Pulmoner gaz değişimini desteklemek veya yönetmek Akciğer hacmini arttırmak Solunum işini azaltmaktır.

26 Mekanik ventilasyonun amaçları
Klinik amaçlar: Akut solunum yetersizliğini düzeltmek Solunum sıkıntısını düzeltmek Hipoksemiyi düzeltmek Atelektaziyi düzeltmek veya önlemek Solunum kaslarının yetersizliğini düzeltmek Sedasyon ve/veya paraliziye müsaade etmek Sistemik veya myokardiyal oksijen tüketimini azaltmak Kafa içi basıncı azaltmak Göğüs duvarı stabilizasyonu sağlamaktır.

27 Mekanik Ventilatörün Ayarlanması
AYARLAR İŞLEVİ ORTALAMA DEĞERLERİ SOLUNUM SAYISI Respiratory Rate (RR) Solutucunun, hastayı  bir dakikada solutacağı sayı Genellikle  dakikada  4-20 soluk Tidal Volum (VT) Her bir solutma esnasında solutucudan hastaya verilecek havanın miktarıdır Genellikle  5-15 cc/kg OKSİJEN YÜZDESİ Fractional Inspired Oxygen (FiO2) Hastaya solutucu aracılığıyla verilen havanın içindeki oksijenin miktarıdır % 21 - % 100  Genellikle  oksijen yüzdesi, PaO2 > 60 ↑ mmHg veya   SaO2 > %90↑ olacak şekilde ayarlanır Inspiratory: Expiratory (I:E) Ratio Soluk alıp verme arasındaki oranın ayarlanmasıdır Genellikle 1:2 veya 1:1.5 dir; BASINÇ SINIRLARI       Pressure Limit Hastayı soluturken, solutucunun verdiği havanın en yüksek ve düşük basınç sınırlarını belirler 10-20 cm H2O en yüksek inspirasyon basıncında; en fazla 35 cm H2O

28 Mekanik Ventilatördeki Hastanın İzlemi
Genel görünüm Solunum kaslarının yorgunluğu Solunum hızı, sesleri Solunuma ait yetersizlik belirti bulguları Yaşam bulguları Kaf (Cuff) basıncı Endotrakeal tüp ya da trakeostomi kanülünün yeri Ventilatör alarmları, limitleri Ventilatör bağlantıları Ventilatördeki göstergeler Hastanın uyumu Mekanik ventilatörün olumsuz etkileri Ventilatöre bağlı oksijenasyon değişiklikleri: FiO2, PEEP, Tidal volüm göstergeleri sürekli izlenmelidir.

29 Mekanik Ventilatördeki Hastanın Bakımı
a-Fizyolojik bakım Endotrakeal tüp bakımı Yapay solunum devrelerinin bakımı ve değişimi Endotrakeal aspirasyon Ağız bakımı Göz bakımı Pozisyon değişimidir.

30 Mekanik Ventilatördeki Hastanın Bakımı
b- Psikolojik Bakım: Mekanik ventilatöre bağlı hastalar korku, anksiyete ve ağrı deneyimler. İleride otonomi ve kontrol kaybı, endotrakeal tüpte sekresyon artışı oluşur. İletişime yardımcı araç kullanımı Aile üyelerinin ziyaretinin sağlanması Yoğun bakım ortamının düzenlenmesi Hekim istemine göre sedatif verilmesi önemlidir.

31 LARENKS ÖDEMİ Sistemik ya da lokalize nedenlerle larenks mukozasında yaygın ödem oluşmasıdır. Bu nedenler enfeksiyöz ya da nonenfeksiyöz, akut ya da kronik seyirli olabilir.

32 LARENKS ÖDEMİ -Etiyoloji
Lokal nedenler Sistemik nedenler Travmalar Radyoterapi Metabolik bozukluklar Eksternal Neoplazmlar Kapiller permeabilitenin artması Entübasyan Venöz obstrüksiyon Anafilaksi, angiyoödem İnhalan gazlar Obstrüksiyon Kollajen hastalıklar Enfeksiyon Allerji

33 LARENKS ÖDEMİ- Belirtileri
Ses kısıklığı afoniye kadar gidebilir. Tanı: Anamnez ve fizik muayene ile konur. akut enflamasyonda mukoza kırmızı ve konjesyonludur. Nonenflamatuvar ödemde mukoza soluk gri, parlak, ıslaktır. Bir taraf larenks diğer yarıdan daha fazla etkilenir. Glotik açıklık kordlardaki ödemin şiddetine göre değişir. Tedavi: Ödeme yol açan esas etkene yönelik tedavi yapılır.

34 LARENKS PARALİZİSİ Larenksi innerve eden sinirlerde hasar geliştiğinde, hasar yerine göre değişiklik gösterebilen fonksiyon bozukluklarıdır.

35 Vokal kord paralizi nedenleri
Travma İyatrojenik sinir hasarları (tiroidektomi, boyun ameliyatları, entübasyon travması, Ductus Botalli operasyonu vs) Darbe etkisi/kazaya bağlı (kafa tabanı kırıkları, klavikula fraktürü, boyun travması vs) Kronik mekanik travma (Aort veya subklavian arter anevrizması) İltihaplar, toksin etkisi, polinöropati Viral enfeksiyonlar (İnfluenza, kabakulak, enfeksiyöz mononükleoz vs) Menenjit Akciğer tüberkülozu

36 Vokal kord paralizi nedenleri
Akut polinörit (Guillain-Barre sendromu) Nörotoksik ilaçlar (sitostatikler, kinin, streptomisin) Diabetes mellitus, romatizmal hastalıklar Neoplaziler Tiroid Ca, servikal tümör ya da metastazları Özofagus, hipofarenks tümörleri Bronş karsinomu İdiyopatik

37 Vokal kord paralizi - Semptomlar
Ses kısıklığı Aspirasyon (koruma fonksiyonunun azalması nedeni ile) Tedavi: Etyolojik nedene yönelik tedavi uygulanır.

38 N.larengeus superior’un izole paralizisi
İnnervasyonu ile ilgili olarak aynı taraftaki krikotiroid kas fonksiyon bozukluğuna ve supraglottik larenks mukozasında duyu bozukluğuna yol açar. Semptomlar Kuvvetsiz ses, tiz tonlarda ses çıkaramama, bazen ses kısıklığı Boğaza kaçma tarzında larengeal duyu bozukluğu.

39 N.larengeus inferior’un (n.recurrens paralizisi) izole paralizisi
İnnervasyonu ile ilişkili olarak bütün internal larenks kaslarının ipsilateral fonksiyon kaybına yol açar. Erişkinlerdeki en sık neden tiroid ameliyatları sırasında rekürren sinirin hasara uğramasıdır.

40 N.larengeus inferior’un (n.recurrens paralizisi) izole paralizisi
Semptomlar ve bulgular Tek taraflı paralizide; Ses kısıklığı Efor dispnesi Larengoskopide ipsilateral kord paramediyan hatta hareketsizdir. İki taraflı paralizide; İstirahat dispnesi Kuvvetli öksürememe Larengoskopide her iki kord paramediyan hatta hareketsizdir.

41 N. recurrens paralizisi- Tedavi
Tek taraflı paralizide; Glottik yetersizlikte cerrahi Reinnervasyon; sinir ve kas pedikülü transferi yapılır. Medializasyon; vokal kordlar medialize edilebilir, ayrılabilir, kısaltılabilir veya uzatılabilir. Augmentasyon; vokal kord içine veya altına çeşitli materyallerin (yağ, teflon, gelfoam) enjekte edilmesiyle lokal anestezi altında ses kontrollü yapılır. Aspirasyon riski Tek veya çift taraflı paralizilerde çok nadir olarak aspirasyon problemi ile karşılaşılır. Nazogastrikle yada daha uzun süreceği düşünülen olgularda gastrostomi yolu ile besleme Yutmanın eğitimi.

42 İki taraflı N. recurrens paralizisi- Tedavi
Trakeostomi Vokal kord lateralizasyonu (kordopeksi) Kordektomi (bir ses telinin alınması) Endoskopik aritenoidektomi ve posterior kordotomi; tüm metodlar içerisinde aspirasyon, ses kalitesi ve yeterli hava yolunun sağlanması birlikte değerlendirildiğinde en iyi yöntem olarak görülmektedir. Bu metod, genel anestezi ve mikroskop altında gerçekleştirilir. Bir taraf aritenoid kıkırdak çıkarıldıktan sonra o taraf vokal kordu posteriyoruna kesi yapılır

43 LARENKSİN BENİNG TÜMÖRLERİ
Larenkste görülen polip, nodül ve kistlere sık rastlanır. Kistler genellikle konjenital olarak görülürken polipler kronik enfeksiyon ya da hatalı ses kullanımı sonucunda oluşur. Polipler vokal kordların önünde yer alır. Tedavide kist ya da polipler larengoskop ile çıkartılır. Larenks nodülleri, vokal kord nodülleri veya şarkıcı nodülleri olarak da bilinir. Sesin hatalı kullanımı nedeniyle oluşur. Tedavide sesin dinlendirilmesi, sesin doğru kullanılması için otofoni eğitimi yararlı ve yeterli olabilir. Sertleşmiş eski nodüller ise laringoskop ile alınır.

44 Vokal kord nodülü Yanlış fonasyon tekniğine bağlı kronik ses travması sonucunda gelişen benign larenks lezyonlarıdır. Tipik olarak vokal kordların birbirlerine en fazla temas eden 1/3 ön-2/3 arka birleşim noktasında yerleşirler ve bilateraldir. Şarkıcı nodülü adı da verilmektedir. Profesyonel olarak sesini kullanan meslek gruplarında (öğretmen, ses sanatçısı, politikacı, pazarcı gibi) daha sık görülür. Semptomlar: Ses kısıklığı Tedavi: Ses ve konuşma terapisi sağlanır. Ses terapisine cevap vermeyen fibrotik nodüllerde cerrahi eksizyon yapılır.

45 LARENKS KANSERİ- Nedenleri
Alkol, sigara, hava kirliliği, gaz irritanlar gibi tahriş ediciler, kronik larenjit, aşırı hatalı ses kullanımı ve Yapılan araştırmalarda larenks kanseri olan her 4 kişiden 3’ünün sigara kullandığını belirlenmiştir.

46 LARENKS KANSERİ Tümör; glottik, supra glottik, subglottik ve paralarengeal olmak üzere larenksin 4 bölümünde görülür. %65 oranda glottik alanda görülür. Vokal kordların yakınında lenfatiklerin az olması nedeniyle bu bölgede bulunan tümörler yavaş ilerler.

47 LARENKS KANSERİ- Belirtiler
Nonspesifik olup tümörün lokalizasyonuna göre farklılık gösterir. Ses kısıklığı, ileri evrede dispne, disfaji, öksürük ve hemoptizi, servikal lenfadenopati, palpasyonla ağrı (tiroid kıkırdağın tutulması nedeniyle) görülür.

48 Cerrahi Tedavi Parsiyel (subtotal larenjektomi)
a-Hemilarenjektomi (vertikal parsiyel larenjektomi): Larenksin yarısı ya da troid kartilajın vertikal kısmının geniş bir bölümü çıkartılır. Sadece gerçek vokal kordların tutulduğu kanserlerde bu yöntem tercih edilir. Ameliyattan sonra ses değişir ama iletişim engellenemez. Minimal düzeyde yutma güçlüğü olur.

49 b-Subraglottik larenjektomi (horizental parsiyel larenjektomi)
Tümörün subraglottik bölge korunarak (vokal kord ve kıkırdakların) tamamen çıkarılır. Subraglottik bölgede majör refleks arkı çıkarıldıysa yutma güçlüğü olur. Aspirasyon tehlikesi vardır. Parsiyel larenjektomide kalıcı trakeostomi yoktur.

50 3-Total larenjektomi Larenks kanseri yayılmışsa total larenjektomi tercih edilir. Dil kökünden trakeaya kadar tüm larenks çıkarılır. Gerekiyorsa dilin, farenksin, trakeanın ya da troidin sınırdaki bölümleri alınır. Total larenjektomiden sonra trakea ile ağız arasında bağlantı yoktur. Ses oluşturma yeteneği kaybolur. Burun solunumu yapılamaz. Bu nedenle kalıcı trakeostomi açılır. Burundan nefes alınamadığından koku alma hisside kaybolur.

51 4-Radikal boyun diseksiyonu
Boyun lenf nodu metastazı var ise larenjektomiye ek olarak radikal boyun diseksiyonu yapılır. Submandibular tükrük bezleri Sternokloidomastoid kası Vena jugularis interna ve spinal aksesuar sinir ve lenfoid dokular çıkarılır.

52 LARENJEKTOMİ SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI
Hava yolu açıklığının ve solunumun sağlanması: Glottis çıkarıldığı için hastanın soluk alması ve öksürmesi bozulur. Solunumu rahatlatmak, sekresyon drenajını sağlamak, dikiş gerginliğini önlemek ve ödemi azaltmak için baş yükseltilmeli mümkünse yarı oturur pozisyon verilmelidir. Sekresyonun çıkartılmasını kolaylaştırmak için buhar verilebilir.

53 Boşaltımın Düzenlenmesi
Glottisin çıkartılması nedeniyle boşaltımın düzenlenmesi: Glottisin çıkartılması nedeniyle valsalva manevrası kullanılmayacağından hastanın defekasyonu zorlaşır. Hastanın bol sıvı alması sağlanır. İletişimin sağlanmasında özel teknikler (Zil, yazı vb.) kullanılmalıdır. Hasta iletişim kuramadığı zaman öfke ve kızgınlık duyabilir. Bu nedenle sakin olarak hastaya zaman ayrılmalıdır.

54 Ağrının giderilmesi Dikiş gerginliğinin ve ağrının azaltılması için hastaya uygun pozisyon verilmelidir. Pozisyon sık olarak değiştirilmeli, pozisyon değişikliği yaparken hastanın başı desteklenmelidir. Özellikle radikal boyun diseksiyonundan sonra, boyun kasları kesildiği için hastanın başını kontrol etmesi zordur. O taraftaki omuzu aşağı düşer ve dik tutamaz. Hastaya eliyle başını desteklemesi gösterilmeli ve uygun egzersizlerle bu kasların görevi diğer kaslara yüklenmeye çalışılmalıdır.

55 Beslenmenin sağlanması
Ameliyat sonrası erken dönemde hiperalimentasyon uygulanabilir. Genellikle hastalarda farengeal ya da özofagiyal dikiş hattının kontaminasyonunu önlemek ve yaraya basıncı azaltmak amacıyla 10 gün kadar NG tüp takılır. Hasta kolay yutkunmaya başlayınca tüp çıkarılır. İlk yutma ağrılı olabilir bu hastaya açıklanmalıdır. Total larenjektomiden sonra koku duyusu hücreleri yeterli uyarılamaz bu nedenle koku ve tat duyuları ortadan kalkar. Hasta lokmalarını iyice çiğnemeli ve küçük lokmalar halinde almalıdır.

56 Hastanın öz-bakım konusunda eğitilmesi
Konuşma terapisi total ve subtotal larenjektomilerden sonra rehabilitasyonun en önemli parçasıdır. Hastanın iletişimi en üst düzeye yükseltilmelidir.

57 Özafagiyal konuşma (Rektus sesi)
Konuşma için yalancı ses oluşturulmasıdır. Bu sistemde özofagus yutkunma ya da aspirasyon yoluyla hava ile doldurulur. Özofagusun alt ve üst uçları arasında sıkıştırılır. Sonra hava özofagusun üst sfinkterinden vibrasyon yaparak çıkar. Bu da vokalizasyonu sağlar. Her hasta bu yöntemi öğrenemeyebilir. Bu durumda yapay larenks ve trakea özofagial şant (ses protezi) gibi alternatif ses kaynaklarından yararlanılır.

58 Yapay larenks Yapay (elektro) seslerin son yıllarda en yaygın kullanılan tipi eksternal boyun vibratörüdür. Elektronik ton jeneratörü elle tutularak dışarıdan ağız tabanına bastırılır. Düğmeye basılarak ton oluşması sağlanır. Kullanım kolaylığının yanı sıra sesin tınısı ve kuvveti ayarlanamadığı için doğal olmayan mekanik bir konuşma olması dezavantajıdır.

59 Trakea özofagial şant (ses protezi)
Larenjektomi ameliyatı sırasında yada daha sonra yeni bir girişimle trakea ile özofagus arasında bir protez yerleştirilir. Akciğerlerden gelen havanın yardımıyla protez aracılığı ile üst özofagus hava ile doldurulur. Bu teknikle anlaşılır ve net bir ses oluşturulur.

60 AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanseri 1900’lü yılların başlarında nadir bir hastalıktı. Sigara tüketiminde artış akciğer kanserlerini arttırmıştır. Halen tüm dünyada kanserler arasında %12.8 (yılda 1 milyon yeni vaka) ve tüm kanser ölümlerinin %17.8’ini     (yıllık 940 bin ölüm) oluşturmaktadır. Her yıl akciğer kanserli hasta sayısında %0.5 oranında bir artış görülmektedir. Ülkemiz sağlık bakanlığı verilerine göre akciğer kanseri erkeklerde 1.sırada (%32) ve kadınlarda 6. sıradadır (%4). Akciğer kanserinin görülme yaşı ortalama arasındadır.  Hücre tipleriyle yaş arasında bir bağlantı bulunamamıştır.

61 Risk Faktörleri Tütün kullanımı Pipo, puro içimi Sigara: miktar, süre
Pasif sigara içimi Uranyumlu ortamlar Diyet Hava kirliliği Genetik etkidir

62 Belirti ve Bulgular A- Bronkopulmoner belirtiler: Öksürük (%75)
Hemoptizi (%25-%40) Wheezing Pnömoni Dispne (%50)

63 AKCİĞER KANSERİ B- Ekstrapulmoner intratorasik belirtiler Dispne
Kord vokal paralizisi Brakial pleksus bası belirtileri (Brakial pleksus boynun her iki yanında yer alan, üst ekstremitenin motor ve sensoriyel fonksiyonunu sağlayan, periferik sinir ağıdır) Horner Sendromu (Myozis, pitosiz) Disfaji

64 AKCİĞER KANSERİ C- Ekstratorasik metastatik belirtiler
Nörolojik belirtiler Kemik ağrısı Patolojik kırıklar Batında kitle Boyunda kitle Cilt altı metastazları

65 AKCİĞER KANSERİ D- Nonspesifik belirtiler: Halsizlik İştahsızlık
Kilo kaybı Ateş

66 AKCİĞER KANSERİ AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK
Hastanın bilgilendirilmesi Derin solunum egzersizlerinin eğitimi Destekli öksürme eğitimi Göğüs duvarı mobilite egzersizlerinin eğitimi Ekstremite mobilite egzersizlerinin eğitimi Yatakta dönme, oturma, egzersizlerinin eğitimi Sandalyede oturma ve dik pozisyonda yürüme egzersizlerinin eğitimi önemlidir.

67 Akciğer Kanserinde Lazer Cerrahisi
Akciğer kanserlerinde lokal veya santral hava yolu stenozları hastalığın erken ya da terminal döneminde görülebilir. Hava yolu obstrüksiyonuna bağlı gelişen progresif dispne bu hastalarda yaşam kalitesini olumsuz etkilerken, aynı zamanda atelektazi, postobstrüktif pnömoni gibi komplikasyonlar ile genel durumun hızla bozulmasına neden olmaktadır.

68 Akciğer Kanserinde Lazer Cerrahisi
Lazer cerrahisi, malign trakeobronşiyal hastalıklarda lokal kontrolün ve palyasyonun sağlanmasında efektif bir yöntemdir. Akciğer kanseri hastalarında endoluminal obstrüksiyona bağlı progresif dispne santral obstüksiyonlarda ve terminal dönemde mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliğine neden olmaktadır.

69 Akciğer Kanserinde Lazer Cerrahisi
Bu hastalarda endobronşiyal olarak tümörün ortadan kaldırılması mekanik ventilasyondan ayrılma gibi dramatik bir düzelmeyi sağlar. Endoluminal lezyonlar lazer, elektrokoter, brakiterapi gibi yöntemler ile tedavi edilmektedir. Günümüzde en yaygın kullanılan lazer tedavisidir. Lazer tedavisinin hızla palyasyon sağlaması, efektif ve güvenilir olması tercih edilmesindeki en büyük etkendir.

70 Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi, kanser sadece bir akciğer ve en fazla yakınındaki lenf bezlerine yayılmış durumda ise kullanılabilir. Örneğin küçük hücreli akciğer kanseri genellikle sadece bir akciğerde bulunmadığından cerrahi tedavi nadiren kullanılabilmektedir. Ancak cerrahi tedavi bazen hastada kesin olarak hangi kanserin bulunduğunu anlamak için de kullanılabilmektedir.

71 Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi
Wedge rezeksiyon: Sadece küçük bir akciğer kısmını çıkaran kama tarzı kesilerdir. Lobektomi: ameliyatla akciğerin bir lobunun tamamen çıkarılmasıdır Pnömonektomi: ameliyatlarda bir akciğerin tamamen çıkarılmasıdır

72 TORAKS TÜPÜ Toraks tüpü, atmosferik basınca kapalı olan göğüs drenaj sistemidir. Bu tüpler ilk kez 1876 yılında Hewett tarafından kullanılmıştır. 4-5. interkostal aralıktan mid aksiller hat

73 Toraks Drenajının Amaçları
Plevral alanda biriken hava ve sıvıyı drene etmek Plevral alanın boyutlarını küçültmek Plevral alanın normalde negatif olan basıncını yeniden sağlamak Akciğerlerin yeniden genişlemesini ve normal ventilasyonu sağlamak Mediyastinal şifti engellemek Drenaj sisteminde biriken hava ve sıvının plevral alana geri dönüşünü (reflü) önlemektir.

74 Toraks Tüpü Endikasyonları
Pnömotoraks Hemotoraks Ampiyem Plevral efüzyon Şilotoraks Postoperatif drenaj Torasik işlemler ya da girişimler Kalp cerrahisi sonrası uygulanır.

75 TORAKS TÜPÜ OLAN HASTANIN BAKIMI
Göğüs Tüpü Şişesinin Yeri: Hastanın göğüs seviyesinden 90 cm aşağıda yer almalıdır. Böylece hem yerçekimi nedeniyle drenaj sağlanır hem de hava ve sıvı plevral alana geri gitmez.

76 TORAKS TÜPÜ OLAN HASTANIN BAKIMI
Hastanın Pozisyonu: Drenajın gerçekleşebilmesi için hasta yarı oturur pozisyonda olmalıdır. Tüplerin altta kalmaması, ezilmemesi ve bükülmemesi gerekir. Aksi takdirde drenaj engellenir, sıvı ve hava plevral alan basıncında artışa neden olur.

77 TORAKS TÜPÜ OLAN HASTANIN BAKIMI
Hava kaçağının engellenmesi: Sistemin tüp bağlantıları hava sızması açısından dikkatle kontrol edilmelidir. Drenaj tüplerinin uzunluğu: Drenaj tüpleri çok uzun ya da çok kısa olmamalıdır. Tüpler hastanın dönebileceği ve oturabileceği uzunlukta olmalı, gerilmemesi için bantlarla yatağın kenarına tespit edilmelidir.

78 TORAKS TÜPÜ OLAN HASTANIN BAKIMI
Göğüs drenaj tüplerinin açıklığının sürdürülmesi: Göğüs tüpünden gelen sıvı, sık sık izlenmeli, tüplerde tıkanıklık olup olmadığı kontrol edilmelidir. Tüplerin tıkalı olması drenajı engeller. Tüplerin açıklığının sürdürülmesinde iki yöntem kullanılır. 1- Sıvazlama Sağma

79 TORAKS TÜPÜ OLAN HASTANIN BAKIMI
Hastayı hareketli tutmak: Derin solunum ve öksürük egzersizleri intrapulmoner ve intraplevral basıncı arttırarak akciğerlerin genişlemesine, hava ve sıvının plevral alandan uzaklaşmasına yardımcı olur. Tüplerin klemplenmesi: Hasta yatağının yanında daima, her tüp için iki adet ağızları lastik koruyuculu klempler bulunmalıdır. Klempler yatağın içinde kalan kısımdan değil görülmesi kolay olan, şişeye yakın yerden klemplenmelidir.

80 TORAKS TÜPÜ OLAN HASTANIN BAKIMI
Göğüs Drenajının Değerlendirilmesi: Göğüs drenajı sık aralarla izlenmeli, tüpün ucu sıvı içinden çıkmamalı ve 2 cm kadar su içinde olmalıdır. Ayrıca kesinlikle şişede, kısa hava tüpüne değecek kadar sıvı birikmemelidir. Gelen drenaj miktarı ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Bu nedenle drenaj için ölçekli şişeler kullanılmaktadır. Şişe içine konan 100 ml’lik steril serum fizyolojik seviyesi işaretlenmeli, daha sonra gelen drenaj, saat başı ölçülerek kaydedilmelidir. İlk 24 saatte ml drenaj olması normaldir.

81 Akciğer Nakli Transplante edilecek akciğer için uygunluk önemlidir.
Bu hastalarda aspirasyon hikayesi olmadan erken endotrakeal entübasyon uygulanmış olması Resusitasyon uygulanmış ise fazla sıvı yüklenmemiş olması Göğüs tüpü uygulanmamış olması Plevral hastalığın bulunmaması ve Trakeostomi açılmamış olması transplante edilecek akciğer için gerekli şartlardır

82 Akciğer Nakli Uygun bir donörde ise
minimal bir alveolo-arteriyel O2 gradienti (% 100 oksijen solurken >400 mmHg veya PaO2'nin % 40 O2 ve 5 cmH2O PEEP ile ventile edilirken 100 mmHg ve üzerinde olması), temiz bir akciğer grafisi ve balgam tetkiki sonucu temiz olmalı

83 Akciğer Nakli Akciğer transplantasyonu için uygun adaylar; Restriktif,
Obstrüktif, İnfektif veya Pulmoner vasküler hastalığı içeren 4 temel gruptaki son dönem progresif akciğer hastalığı olan hastalardır. Tek akciğer transplantasyonu için kronik akciğer enfeksiyonu bir endikasyon değildir. Fakat restriktif akciğer hastalığı ve pulmoner fibrozis mevcudiyetinde uygun bir endikasyon olabilir.

84 Akciğer Nakli Çift akciğer transplantasyonu, genellikle kistik fibrozis ya da bronşiyektazi gibi enfeksiyöz hastalıklar için endikedir. Özellikle bu hastalarda tek akciğer transplantasyonu sonrasında enfekte bir akciğer bırakma riski mevcuttur. Tek akciğer transplantasyonu, ekstrakorporeal bypas uygulaması ile yapılır. Anestezi tekniğinde; arteriyel ve intravenöz kateterizasyon cerrahi öncesinde, pulmoner arter kateterizasyonu ise indüksiyon sonrasında yapılmalıdır.

85 Akciğer Nakli Pulmoner arter kateterizasyonunun uyanık hastalarda uygulanması ileri derecede dispnesi olan hastalarda uygulanması zor ve tehlikelidir. Bunu takiben entübasyonda çift lümenli tüpler veya blokerler mutlaka kullanılmalı ve tüp veya blokerlerin yeri fiberoptik bronkoskop ile yeniden değerlendirilmelidir. Yüksek ölü mesafe ventilasyonu nedeniyle end tidal CO2 değerinin yanlış değerlendirilebileceği göz önünde tutularak, tekrarlayan arteriyel kan gazı ölçümleri yapılmalıdır.

86 VENA KAVA FİLTRESİ Pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda, veya pelvis kemiği içindeki venler ve bacakların derin venlerinde trombüs oluşumu olan hastalarda zaman zaman kopan trombüsler kalbin sağ atriumundan sağ ventrikülüne ve oradan da ve akciğere giderler. Kopan trombüsün büyüklüğüne göre bir akciğer lobunu ya da tam bir akciğeri tıkayabilir. İki akciğer birden tıkanırsa mortalite oranı çok yüksektir. Tedavisinde operasyonla trombüs çıkarılır ve antikoagülan ilaçlar kullanılır.

87 VENA KAVA FİLTRESİ Diğer bir tedavi seçeneği akciğerlerinin trombüs ile tıkanma riski olan hastalarda vena cavaya filtre yerleştirilir. Kopup gelen trombüsler filtre ortasında tutulur kan akımı engellenmez filtre sayesinde trombüsler vücut tarafından ortadan kaldırılır. Uygulama, femoral venden yapılır. Kateter içinde sıkışık durumda olan filtre vene yerleştirilir. Böbrek venlerinin altı hizasında kılıfı geri çekilir, filtre açılır ucundaki kancalarla vene tutunur. İşlem süresi oldukça kısadır.

88 PULMONER EMBOLİ Pulmoner tromboembolizm pulmoner arter veya dallarının venöz sistemde oluşan pıhtı (trombüs) tarafından tıkanması ve o bölgede kan akımının engellenmesidir. Embolizme büyük oranda neden olan trombüsün yanı sıra doku parçaları, tümör hücreleri, hava, parazit, amnion sıvısı vb. maddeler seyrek te olsa akciğer damar yatağını tıkar.

89 Tedavi seçeneklerinden biri pulmoner embolektomi uygulamasıdır.
PULMONER EMBOLİ Tedavi seçeneklerinden biri pulmoner embolektomi uygulamasıdır. Embolektomi perkutanöz katater tekniği ve açık cerrahi teknikle yapılır. Ancak mortalitesi % gibi yüksek orandadır.

90 PULMONER EMBOLİDE CERRAHİ EMBOLEKTOMİ ENDİKASYONLARI
Tromboliz tedavisinin yetersiz olduğu ve uygun olmadığı durumlar, Şiddetli anjiografik pulmoner arter obstrüksiyonlarında, Sintigrafik perfüzyonda %60 defisit durumlarında, Dirençli sistemik arteriel hipotansiyon durumlarında, Ortalama pulmoner arter basıncının 35mmHg olduğu durumlarda uygulanır.

91 Kateter Embolektomi Balon veya kateter aletiyle femoral veya juguler ven yoluyla perkutanoz ya da direkt görerek yapılır. Komplikasyon olarak yara yeri hematomu, pulmoner enfarktüs, rekürren DVT, plevral efüzyon ve myokard enfarktüsü görülebilir. Kateter embolektomi son yıllarda gelişmekte, rotatör başlar, salin jetler, self-ekspanding stentler pıhtı parçalamak için kullanılmaktadır.

92 GÖĞÜS TRAVMALARI Kosta Kırıkları: Toraks travması sonrası en sık görülen patolojilerdendir. Göğüs grafilerinde % 50'ye yakın kot kırıkları görülmeyebilir. Fakat kot ağrısı ve cilt altı krepitasyonu radyolojik bulgu olmasa da kot kırığı ve interkostal kas yırtılması olarak değerlendirilir.  Grafide saptanamayan  lateral ve ön yerleşimli kırıkların gösterilmesinde ultrason kullanılmaktadır.

93 GÖĞÜS TRAVMALARI Birinci kot kırığı ciddi travma göstergesidir.
Subklavian damarlar ve brakial pleksus hasarı oluşabilir. Alt kotların 10, 11 ve 12. kot kırıkları karaciğer dalak ve böbrek hasarı yapabilir. Beraberinde başka patoloji oluşmayan basit kot kırıklarında ağrı kesilmesi yeterli olmaktadır

94 GÖĞÜS TRAVMALARI Sternum Kırığı: Çoğunlukla direksiyon çarpması ile oluşur. Beraberinde kalp hasarı riski taşır.  Sternum üzerinde ekimoz, hassasiyet bazen ayrılan kemik uçları saptanır, yan grafi ile tanı konur. Tam ayrılma varsa tel sütürler ile fikse edilir. Kalp hasarı yönünden 12 saat EKG kontrolü ve myokard hasarı yönünden enzim ölçümü gereklidir.  

95 Hemotoraks Tek başına veya pnömotoraksla beraber olabilir.
En sık interkostal damarlar ve parankim yırtığı kaynaklıdır. Torasika interna, kalp ve büyük damar hasarı sonrası da gelişebilir. Fizik muayenede trakea plevral birikim ile karşı tarafa itilmiş bulunabilir. Kan yatan hastada özellikle posterobazalde birikir. Dinlemekle solunum seslerinde kaybolma vardır.

96 Hemotoraks Torasentez yapıldığında kan aspire edilir.
Grafide yatar pozisyonda 1000 cc ye kadar kan birikimi konsolidasyon (katılaşma) oluşturmayabilir. Hemotoraks olgularının çoğunda tüp torakostomi yeterlidir. Altıncı interkostal aralık arka koltuk altı çizgisinden 32 veya 36 no toraks tüpü lokal anestezi ile konularak drenaja bağlanır. İlk drenajla 1500 cc üzerinde kan drenajı veya 4 saatte 800 cc üzeri kanama acil torakotomi gerektirir.

97 Pnömotoraks Üç tip pnömotoraks görülür Açık Kapalı ve Tansiyon pnömotoraks

98 Açık Pnömotoraks Göğüs duvarının bütünlüğü bozulmuştur.
İnspiryumda hava içeri girmekte ekspiryumda dışarı çıkmaktadır. Eğer defekt trakea çapından büyükse ventilasyon ciddi oranda azalmaktadır. Defekt acilen cerrahi olarak kapatılmalı, bu mümkün değilse bir kompres ile hava geçirgenliği engellenerek 3 kenarından flasterlenmelidir. 

99 Kapalı pnömotoraks Kapalı pnömotoraksta göğüs duvarı bütünlüğü vardır, akciğer komplikasyonsuz olarak çökmüştür.

100 Tansiyon pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks hayatı tehdit eden çok ciddi durum olmasına karşın çok ender görülmektedir. Spontan solunumdan çok, entübasyon ve ventilatöre bağlanma sonrası gelişmektedir. Parankim yırtığından plevral boşluğa hava girişi sürmekte, fakat hava dışarı çıkamamaktadır. Bu durumda artan plevral basınç ile mediasten karşı tarafa itilmekte, kalbe venöz dönüş kapanmakta ve daha da ilerleyerek sağlam akciğerde bası yaparak hastanın ani ölümüne neden olmaktadır.

101 Tansiyon pnömotoraks Bu durumda acilen iğne veya dren ile plevraya girilerek plevral basınç indirilmelidir. Pnömotoraks gelişen tarafta solunum sesleri azalmakta ve perküsyonda hiperresonans alınmaktadır. Torasentezde serbest hava aspire edilir. Tedavide çoğunlukla tüp torakostomi yeterlidir. Ventilasyonu bozan büyük hava kaçaklarında ve uzayan hava kaçağı varlığında torakotomi uygulanır.

102 Mediastinal şift Mediastenin bir hemitoraksa doğru lateral olarak itilmesi veya çekilmesidir. Akut (ani) ve kronik olabilmektedir. Aşırı olursa vena cavanın ya da aortanın kıvrılmasıyla (kinking) kalbe dönen kanın azalması veya akımın ani durmasıyla kardiak ouputun düşmesi ve ani ölüm meydana gelebilir.

103 Akut Mediastinal şift 1- Massif sıvı birikimi Travma Hemotoraks
Şilotoraks Süratli plörezi 2- Tansiyon (basınçlı) pnömotoraks 3- Bronş obstrüksiyonu Sekresyon retansiyonu Yabancı cisim

104 Kronik Mediastinal şift
Akciğer ve mediastinal tümörler Pnömonektomi sonrası, post pnömonektomi sendromu Tek taraflı fibrosis

105 Mediastinal şift Toraks travması sonucu oluşan hemotoraksta veya akut gelişen plörezilerde, akciğerin kapak şeklinde (check-valve) olan yaralanmalarında basınçlı pnömotoraksta mediasten karşı (sağlam) tarafa itilir. Ana bronşlardan birinin yabancı cisim veya sekresyonla tıkanması sonucu mediasten aynı (hasta) tarafa çekilir. Akciğer ve mediastinal büyük boyutlara ulaşmış tm.ler mediasteni karşı tarafa iterek kronik mediastinal şifte neden olur. Harap akciğer, bronşektazi, bronş Ca, gibi hastalıklarda bir akciğerin tamamının çıkarılması gerekebilir (pnömonektomi).

106 Mediastinal şift Pnömonektomi yapılan hemitoraksta bir daralma oluşur bu yüzden mediastinum bu tarafa kayar ve kronik bir medistinal şift olur. Ayrıca post pnömonektomi sendromu denilen çocukluk çağında daha sık görülen ve çoğunlukla sağ pnömonektomiden sonra gelişen bir komplikasyon vardır. Aşırı mediastinal yer değiştirme ve sol ana bronşun aort kavsi ile pulmoner arter veya vertebra arasında sıkışması sonucunda hava yolu obstrüksiyonu olur. Mediastende fibrozis ile sonuçlanan hastalıklar (tbc., mantar) sonucu mediastinal şift görülür.