HASTA GÜVENLİĞİ PATIENT

Hastanedeki ilk kural, hastaya zarar vermemektir Hastanedeki ilk kural, hastaya zarar vermemektir.‘‘ (Florance Nightingale, 1863)

Sağlık çalışanları her şeyi, iyi niyetle, hastalarının iyiliği için yaparlar.” “Tüm sağlık çalışanları, kaliteli sağlık hizmeti sunmak için çaba gösterirler.” “Ama bazen, istemeseler de hatalar oluşabilir. “

Tıbbi hatalar çok sık; muhtemelen çağdaş tıbbi uygulamaların doğal bir parçası şeklinde algılanacak kadar sık görülmektedir. Özellikle Son on yılda sağlık hizmeti sunarken ortaya çıkan hatalarla ilgili sorunun boyutunu ve yaygınlığını, bunların sonuçlarını ve özellikle de nedenlerini, dolayısıyla da soruna nasıl yaklaşılması gerektiğini daha iyi anlamaya başladık.

Bir sürecin performansını iki temel parametre belirler: DEMİNG JURAN İNSAN SİSTEM

Hasta güvenliği, TANIM: Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve sağlık hizmetine bağlı hataların neden olduğu hasta hasarlarının ortadan kaldırılması veya azaltılmasıdır

Sağlık hizmetine bağlı hata (tıbbi hata) TANIM: Hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında bir aksamanın neden olduğu, kasıtsız, beklenilmeyen sonuçlardır.

Hasta Güvenliği Kapsamı - 1 Yanlış taraf cerrahisi İntihar Sıra beklemeye bağlı ölümler Çocuk kaçırma Transfüzyon hataları Ameliyat komplikasyonları Ameliyat sonrası komplikasyonlar Ölümcül düşmeler İnfüzyon pompaları Kernikterus

Hasta Güvenliği Kapsamı - 2 Görünüşü – okunuşu benzer ilaçlar Hatalı gaz / gaz karışımı verilmesi İğne – kesici alet yaralanmaları Tehlikeli kısaltmalar Ventilatörle ilişkili problemler Tedavide gecikme Düşmeler Hastane enfeksiyonları Cerrahi yanıklar Kemoterapi hataları Ameliyatlarda yabancı cisim unutulması

Hasta Güvenliği Kapsamı - 3 Kontamine ilaç veya kan kullanımı Hava embolisi Bebeğin yanlış aileye verilmesi Hastanın kaçması Tanı testlerinin yetersizliği Tanı hataları Son kullanma tarihi geçmiş tanı kitleri İlaç hataları Hipoglisemiye bağlı ölümler Yatak yaraları Tecavüz Elektrik şokuna bağlı ölüm

Tıbbi hatalar kök nedenlerine göre üçe ayrılırlar: İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma (errors of commission: doing the wrong thing), İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama (errors of omission: not doing the right thing), Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulama (errors of execution: doing the right thing incorrectly).

TIBBİ HATALAR; Tanı aşamasında (yanlış tanı veya tanı koymakta gecikme, uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması, güncel olmayan yöntemlerin kullanılması ya da tetkik sonuçlarına uygun önlemlerin alınmaması gibi), Tedavi aşamasında (cerrahi bir girişim, işlem veya tedavinin yanlış yapılması, ilaç doz veya veriliş şeklinde hata yapılması, tedavinin uygulanmasında gecikme ya da uygun olmayan tedavinin planlanması gibi), Diğer basamaklarda (profilaktik tedavi uygulamada hata, tedaviden sonra yetersiz takip, kullanılan aletlerde yetersizlik/eksiklik gibi), yani tıbbi uygulamaların tüm spektrumunda görülebilir. Ama en sık ve genellikle en ağır sonuçlu hatalar ile tedavi sürecinde karşılaşılır. FÜSUN SAYEK TTB RAPORLARI / KİTAPLARI - 2010 14

Hasta Güvenliği İhlallerinde Kök Neden Analizleri Sonuçları İletişim yetersizliği (%70) Oryantasyon/eğitim eksikliği (%60) Hasta değerlendirmede yetersizlik (%40) İnsan kaynağı eksikliği (%25) gibi faktörler ortaya çıksa da bunların kök nedenleri olarak sistem tasarımındaki eksiklikler gösterilmektedir. Heidi King, Team STEPPS, Team strategies & tools to enhance performance & patient safety, AHRQ, 2007

Tıbbi hataların sonuçları Kişisel sonuçlar Toplumsal sonuçlar Sağlık harcamaları Sakatlık vs Üretim ve verim kaybı Gelir azalması Sosyal kültürel Güven ilişkisi Malpraktis/hukuki sonuçlar Yatışta uzama Mortalite morbidite

Hastanede skandal

Hataları en aza indirmek ve hatta yoketmek Hedefiyle Yapılan Uygulamalar?

Hasta Güvenliğine yönelik yapılan çalışmaların Hedefi ; Hataların hastaya ulaşmadan önce belirlenmesi , bildirilmesi ve engellenmesini sağlayacak önlemleri belirlemek ve güvenlik kültürünün oluşturulmasını sağlamaktır.

Genel olarak kabul edilen Hasta Güvenliğini İyileştirme Yöntemleri Şunlardır: Klinik uygulama rehberleri ( SKS _5 te örnekler mevcut !!) Kritik yol haritaları (critical pathways) Klinik karar verme destek sistemleri Davranış değişikliğini sağlayacak eğitim programları Yasal önlemler, akreditasyon, hizmet alıcılarının zorlamaları

Bütün bunların sağlanabilmesi için Hasta Güvenliği Kültürü‘nün geliştirilmesi gereklidir. Hasta güvenliği konusunun herkesin sahiplenmesi gereken bir konu olduğunun ilan edilmesi, Hasta güvenliği konusunda liderler, çalışanlar ve hastalar arasında açık iletişimin teşvik edilmesi, Çalışanlara hasta güvenliğini tehdit eden işlemleri belirleme ve azaltma konusunda sorumluluk devri, Hasta güvenliği için kaynak ayrılması, Tüm çalışanların hasta güvenliği konusunda sürekli eğitiminin sağlanması

Kültür ve bakış açısı değişiyor! To Err is Human Kültür ve bakış açısı değişiyor! Institute of Medicine‘nin raporunun yayınlanmasından sonra hataların önlenmesi ve verilen sağlık hizmetinin niteliğinin arttırılması konusunda çok çaba harcandı. Ama en önemlisi, kültürel bir değişimin yaşanmasıdır. Suçlama ve cezalandırma kültürünün yerini anlayışla kabullenme ve düzeltme kültürü yer almaktadır. Hatalar daha çok konuşulmakta, kabullenilmekte, açıklanmakta ve özür dilenmektedir.

Bir araştırma sonucu Önlenebilir tıbbi uygulama hatalarının oluşum nedenleri Tıbbi bakımın karmaşıklığı 62.0 Ekip çalışmasında sorunlar 67.9 Bireysel hatalar 64.3 Politika ve süreçlerin eksikliği 77.0 Politika ve süreçlerin uygulanmaması 75.5 Hoşgörü kültürü‖ eksikliği 56.8 Kurumda hasta yükünün çok olması 87.1 Hastaların sorumluluklarını bilmemeleri 66.8 Hataların rapor edilmesinin hiçbir şeyi değiştirmeyeceği algılaması 61.7 İnsangücü eksikliği 80.7 Hekim sayısının eksikliği 74.3 Hemşire sayısının eksikliği 81.4 Sağlık çalışanlarının eğitim yetersizliği 84.0 Aşırı işyükü ve işyükü zorlaması 93.7 Hekimlerin hastalarına ayırdıkları sürenin yetersizliği 92.8 İletişim eksikliği 80.5

JCI /SPEAK UP kampanyası( Hasta ve yakını ) Speak Up : Sesli olarak sorularınızı sorun. Pay Attention : Aldığınız bakım hizmetine odaklanın. Doğru sağlık personelinden doğru ilaçları aldığınıza emin olun. Educate Yourself: Kendinizi eğitin; araştırın. Ask : Çevrenizdeki güvendiğiniz kişilere sorular sorun. Know : Hangi ilacı neden aldığınızı, hangi tetkiki neden yaptırdığınızı bilin. Use : Hizmet aldığınız kurumun çalışma standartlarını, hizmet standartlarını sorgulayın. Participate : Bütün tedavi kararlarına katılım gösterin. Joınt Commıssıon Internatıonal

MEVZUAT

Hasta ve Çalışan Güvenliği ile ilgili Mevzuat Sağlık Kurum Ve Kuruluşlarında Hasta Ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması Ve Korunmasına İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Tebliğ 29 Nisan 2009 ÇARŞAMBA Resmî Gazete Sayı : 27214

06.04.2011 tarihli Hasta Ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik 2013 yılında yürürlükten kaldırıldı.

Hasta Güvenliği Riskleri

Hasta ve çalışan güvenliği uygulamaları  a) Hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması ve doğrulanması,  b) Sağlık hizmeti verenler arasında iletişim güvenliğinin geliştirilmesi,   c) İlaç güvenliğinin sağlanması,   ç) Kan transfüzyonunda güvenli uygulamaların sağlanması,   d) Enfeksiyon risklerinin azaltılması,   e) Hasta düşmelerinin önlenmesi,   f) Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması,   g) Sıra beklemeden kaynaklanan olumsuzlukların önlenmesi,                 

Hasta ve çalışan güvenliği uygulamaları  ğ) Çalışan güvenliği için gerekli önlemlerin alınması,  h) Temel yaşam desteği sürecinin güvence altına alınması (Mavi Kod uygulaması),  ı) Yenidoğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması (Pembe Kod uygulaması),  i) Hasta ve çalışanların fiziksel saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmalarına karşı gerekli güvenlik tedbirlerinin alınması,  j) Afetler (deprem, yangın, sel) ve olağan dışı durumlarda tedbir alınması.   

Olay bildirimleri için kullanılan teknikler Elektronik Form ile Bildirim Elektronik Posta ile Bildirim Telefon ile Bildirim Form ile Bildirim