Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD, İzmir RADYOLOJİ KURSU BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ve MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Dr. Recep Savaş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji ABD, İzmir

AMAÇ Temel görüntü değerlendirme ipuçlarını tartışmak - BT, PET-BT ve MRG’nin tekniğini ve endikasyonlarını gözden geçirmek Temel görüntü değerlendirme ipuçlarını tartışmak

Bilgisayarlı Tomografi - Konvansiyonel BT (Bir nefeste 1 kesit) - Spiral BT (Bir nefeste tüm toraks) .Tek dedektörlü .Çok dedektörlü

Tek dedektörlü BT Çok dedektörlü BT

Dolayısıyle çekim süresi kısalmakta. Tek kesitli BT Çok kesitli BT -1 kesit 1 dönüş/san - 4 ila 64 kesit 2 veya 2.5dönüş/san Hız 4-64 kat artmakta Dolayısıyle çekim süresi kısalmakta.

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Görüntü kalitesi (cihaza, kesit kalınlığına ve filmin pencereleme özelliğine bağlı) Raporlama kalitesi (Doktora bağlı) HER İKİSİ BİR BÜTÜN

Bilgisayarlı Tomografi * Yüksek Rezolüsyonlu BT * Spiral toraks BT *Anjio BT *Dinamik BT *Düşük doz BT *PET - BT

YÇBT Endikasyonları Her tür interstisyel akciğer hastalığı (kollajen doku hastalığından, enfeksiyona ilaç reaksiyonundan lenfanjitik metastaza kadar) Bronşektazi Fungal enfeksiyonlar Buzlu cam/ hemoptizi etiyolojisi için Bronşiolitis obliterans (ekspiryumda)

YÇBT endikasyonları Direkt grafisi normal veya normale yakın olan diffüz akciğer hastalığının saptanması, Ayırıcı tanı listesini daraltmak veya bazen spesifik tanı koymak için, Akciğer biyopsisinin yeri ve tipini saptamada, Akciğer hacim azaltma operasyonu düşünülen olgularda amfizemin dağılım ve yaygınlığını saptamada, Fibrozis ile sonuçlanabilecek hastalıklarda reversibiliteyi saptamak ve izlemek için.

Hipersensitivite pnömosisi

Kontrast Madde Kullanımı Metastaz taramalarında YÇBT çekiminde Tarama amaçlı düşük doz BT’de kontrast kullanılmamakta.

ANJİO BT Endikasyonları Pulmoner emboli Aorta ile ilgili anevrizma, disseksiyon, vaskulit vb. Akciğer kanseri veya mediastinal tümörün vasküler invazyonu amaçlı

SANTRAL KİTLELERİN TÜMÜNE EVRELEME AMAÇLI MUTLAKA ANJİO BT ÖNERİYORUZ.

DİNAMİK BT Endikasyonları Soliter pulmoner nodülün iç yapısı ve vaskülaritesinin saptanması

Dinamik BT Prekontrast ve 1,2,3,4 dakika kesitleri 1 mm kesit kalınlığı, 100 ml kontrast madde, 3 ml/san enjeksiyon hızı SPN protokolüne uyan içinde kalsiyum ve yağ içermeyen olgularda uyguluyoruz

▲HU: 71-46 :25 HÜ Olgunun histopatolojik tanısı karsinoid tümördür. Kontrastsız 46 HÜ 1’ 45HÜ 2’ 55 HÜ 3’ 58 HÜ 4’ 64 HÜ 5’ 71 HÜ ▲HU: 71-46 :25 HÜ Olgunun histopatolojik tanısı karsinoid tümördür.

Dinamik BT Çekim sonrası herhangi bir dakikadaki değer prekontrast ölçüme göre 15’ den büyükse malign, küçükse benign olarak yorumluyoruz. PET olmayan yerlerde veya PET ile birlikte Yüksek sensitivite değerleri mevcut.

Dinamik BT 356 nodül / 171 habis ( 48 %) 15 HU ≤ eşik değeri Sensitivite 98 % (167/171) Spesifisite 58 % Doğruluk 77 % Swensen ve ark.

Takip ve Tarama olgularında Düşük Doz BT Standart BT 120-200 kVp, 140mA Düşük doz BT 140 kVp, 20-40mA (standart dozun % 10-25’i) Takip ve Tarama olgularında Standard dose CT utilizes tube currents of 140-200 mA and low dose uses 25-50mA. Dose reduction with low dose CT up to 60-80 % compared to standard CT (3-5 mSv compared to 8-12 mSv).

Çok kesitli BT’nin getirdikleri Sanal bronkoskopi Nodül hacmi ve takip ile tümör ikiye katlanma zamanını hesaplama Alınan ince kesitler ile anatomik ve patolojik bölgeleri sagital, koronal ve üç boyutlu planda izleyebilme Pulmoner emboliyi subsegmental dallarda dahi görebilme En küçük nodülleri bile tanıma, ……

Sanal Bronkoskopi

Tanıda Anahtar Ölçütler Klinik bilgi Hastalık süreci Akut/Kronik Radyolojik patern ve bulgular Kistik, buzlu cam, retiküler, konsolidasyon… Lezyonların dağılımı ( akciğerin fizyolojisi!!) Yaygın Üst / Alt, Santral /Periferik

ALVEOLER PATERN Alveol- alveoler duktus ve respiratuar bronşiolden oluşan asinusun dolması Püy  Bakteriyel enf (pnömoni, tbc..) Tümör  BAK, lenfoma Protein  ARDS, alveoler proteinozis Su  Pulmoner ödem Kan  Travma, Goodpasture’s sendromu, infarkt....

HAVA BRONKOGRAMI Lober pnömoni Pulmoner ödem İnfarkt BAK Hyalen membran hastalığı….

İNTERSTİSYEL PATERN Pulmoner interstisyumda ( alveoller arası potansiyel boşluk ve venler ile lenfatikler) sıvı veya doku birikimi  Retiküler görünüm Retikülonodüler görünüm Buzlu cam görünümü

Akciğerin İnterstisyumu-(AC’in %10 luk kısmı) Periferik: Visseral plevra ve septumlar Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu

İNTERSTİSYEL PATERN İnfeksiyonlar  virus, mikoplazma, PCP.. Tümör hücreleri  Lenfanjitik metastaz İnflamatuar değişiklikler  Kollagen doku hastalıkları (RA), ilaç reaksiyonları, pnömokonyozlar Su  Pulmoner ödem

LENFANJİTİK METASTAZ

MİLİYER PATERN Her iki akciğerde yaygın olarak görülen ve 1 cm.den küçük nodüller - Miliyer tüberküloz - Metastaz - BAK - Diğer (sarkoidozis, nontüberkülotik enf.,pnömokonyozlar, alveoler mikrolitiazis, amiloidozis gibi)

Milier tbc MİLİYER TÜBERKÜLOZ

METASTAZ- TİROİD CA

MOZAİK PATERN Akciğerde lobuler veya multilobuler dağılımlı düşük atenuasyonlu (daha siyah) alanlar şeklinde izlenir. Bu bölgeler içinde vasküler yapıların hem sayısı hem de çapı azalmıştır

TREE IN BUD (Tomurcuklanmış ağaç) PATERNİ Bronşiollerin obliterasyonu sonucu birbirine komşu, tomurcuklanmış ağaca benzer tarzda küçük sentrlobüler nodüllerle karakterizedir.

Periferik hava yolu hastalıkları örneğin enfeksiyonlar (bakteriyel, fungal, viral veya parazitik), konjenital hastalıklar (kistik fibrozis, kartagener sendromu), idiopatik hastalıklar (panbronşiolit, bronşiolitis obliterans), yabancı cisim aspirasyon veya inhalasyonu, immunolojik ve bağ dokusu hastalıkları (ABPA, romatoid artrit) ve periferik pulmoner vasküler hastalıklar (neoplastik pulmoner emboli )

KALDIRIM TAŞI MANZARASI Yamalı veya diffüz buzlu cam görünümü üzerine interlobüler septal kalınlaşma ve intralobüler çizgilerin süperpoze olmasıdır Başlangıçta alveoler proteinozis için tanımlanmış olmakla birlikte günümüzde pek çok hastalıkta görülmektedir. Bu hastalıklardan bazıları; PCP enfeksiyonu, musinöz bronkoalveoler karsinom,PAP, NSIP, organize pnömoni, sarkoidozis, lipoid pnömoni, ARDS ve pulmoner hemoraji sendromu gibi.

KİSTİK PATERN Akciğerde ince duvarlı kistik yapıların gözlendiği paterndir. LHH, LİP, tuberoskleroz, LAM, nörofibromatozis gibi hastalıklarda görülür. Ancak bu hastalıklar ile karışabilecek amfizem, bronşektazi ve bal peteği akciğerde bu paternde ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

LHH

O2,Ph V/Q=3:1 1/3 üst yarı PCP, Tbc, LHH, Sarkoidozis, Amfizem… 2/3 alt yarı O2 N pH V/Q=0.6:1 Pulmoner ödem, İPF, PAP, BOOP, yuvarlak atelektazi … Radiology 1988;167:359-66

ÜST ALAN TUTULUMU OLAN HASTALIKLAR Buzlu cam: PCP, Ext. All. Alveolit, Rady. pnömonisi Nodül: Tbc, sarkoidoz, LHH,Silikozis, EAA Konsolidasyon: Tbc, Eozi. Pnomöni, Rady. pnm. Retiküler: Tbc, AS, NF1, Sarkoidoz, Rady. fibrozu Kistik görünüm: LHH, ABPA, Kistik fibroz,Amfizem

Tbc

Kronik Eozinofilik Pnömoni

ALT ALAN TUTULUMU OLAN HASTALIKLAR Buzlu cam: Pulm. Ödem, PAP, NSIP, EAA, DİP, LİP Nodül: Metastaz, Septik emboli, Bronşial tbc, yuvarlak atelektazi Konsolidasyon: PAP, BOOP, infarkt, asp. pnömonisi Retiküler: Pulmoner ödem, NSIP, UIP, Asbestozis, İPF Kistik görünüm: Bronşektazi, bal peteği akc, alfa 1 antitripsin eks.

Medülla Korteks 2/3 iç kısım Lenf akımı ↓ Perfüzyon  1/3 dış kısım Lenf akımı E. pnömoni Sarkoid Silikoz PCP P.Ödem KF, ABPA Met BOOP IPF KDH Asbestoz Radiology 1991;178:1-10

AKCİĞERDE PERİFERİK ALANIN TUTULDUĞU (Kortikal) HASTALIKLAR Eozinofilik pnömoni BOOP Metastaz İPF DİP Asbestoz

EAA

BOOP

AKCİĞERDE PERİFERİN KORUNDUĞU HASTALIKLAR (Medulla tutuluşu) PCP, CMV Pulmoner ödem, ARDS Sarkoidozis Silikozis ABPA Kistik fibrozis

Pulmoner ödem

Pulmoner ödem

PET-BT

PET/BT PET/BT 1 + 1 = 3 Positron Emisyon Tomografi Fonksiyonel bilgi Bilgisayarlı Tomografi Anatomik bilgi PET/BT 1 + 1 = 3

PET VE BT AYNI CİHAZDA BİRLEŞMİŞ BT CİHAZI EN AZ 16 VEYA DAHA FAZLA DEDEKTÖRE SAHİP OLMALI

Hasta Hazırlığı 4-6 saat açlık gerekli (  su serbest ) Açlık kan şekeri 150  Tetkik öncesi istirahat ( kas hareketi  ) Tetkikten hemen önce mesane boşaltılır Barsakları işaretlemek için seyrek oral kontrast 10 mCi FDG IV enjeksiyon Önce düşük doz / Kontrastlı BT ( 5-10’) Sonra PET ( 15’-25’)

Yöntem - BT Kafa kaidesi  Pubik kemik kaudali - 4 ml/san non-ionik kontrast (İV ayrıca barsaklar için oral opak) 5 mm kollimasyon 1.5 pitch FOV 50 cm (geniş) 2.4 mm rekonstrüksiyon

Genel endikasyonları Primer tümörün spesifik ve sensitiv görüntülenmesi Yayılım ve lokalizasyonun saptanması Lenf nodu ve uzak metastazların saptanması Canlı ve nekrotik komponentler ile tümörün vaskülarizasyonu, perfüzyonunun belirlenmesi Tedaviye cevap Rekürren tümör, reaktif doku ve skar dokusunun birbirinden ayrımı

Malign SPN

Akciger Ca N1 N2 LAP ve vertebra metastazı

Serafettin gürsoy plevral karsinomatozis

Tedavi sonrası akciğer Ca 2

Pozitron Emisyon Tomografisi Yalancı negatifleri küçük lezyonlar ( > 7 mm ) düşük “grade” habis tümörler BAK Karsinoidler Bazı nöroendokrin tm.ler Her nekadar PET selim lezyonlar için yüksek özgüllükte ise de, PET negatif olgular radyolojik olarak izlenmelidir Smaller lesions may be missed due to volume averaging, and low grade malignancies, such as bronchioloalveolar carcinoma and some carcinoids may exibit low FDG uptake and missed.

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME -X ışını yerine güçlü manyetik alan içinde radyo dalgaları kullanarak görüntü elde edilir. BT’ye göre daha uzun çekim süresi Multiplanar görüntü alma kapasitesi

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME Mediasten, toraks duvarı ve kalp ile vasküler yapılar iyi görüntülenirken akciğer dokusu iyi görüntülenemez. Akciğer dokusu 2 nedenle MRG’de iyi görüntülenemez: Kalp ve solunum hareketleri Akciğerde hidrojen atomlarının azlığı. -EKG ve respiratuar gating -Hızlı sekanslar

PRİMER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİ DEĞİL BT SONRASI YA BULGULARI DESTEKLEMEK YA DA KUŞKUDA KALINAN DURUMLARDA veya AYRICI TANI AÇISINDAN SORUNU ÇÖZMEK AMACI İLE superior sulkus tümörleri ve mediastinal-göğüs duvarı invazyonunda daha sık kullanımda iken MR tekniklerinde gelişmeler nedeniyle kullanım alanı artmaktadır.BT ile konvansiyonel T1W kıyaslandığında mediastinal invazyon dışında akciğer kanseri evrelemesinde belirgin bir üstünlük yok.

TORAKSTA MRG KULLANIM ALANLARI Akciğer kanseri evrelemesinde/ ayırıcı tanıda Plevral lezyonlarda Mediastinal lezyonlarda Kardiovasküler lezyonlar ve anomalilerde Ventilasyon / perfüzyon çalışmaları

BT’de aortaya invazyon yönünden yağ lkivajı net izlenmez iken MRG’de net olarak yağ planı seçilebiliyor.

Kitle-atelektazi ayrımı MRG ile net yapılabilir.

BT’de pulmoner arter ve mediasten invazyonu. mevcut BT’de pulmoner arter ve mediasten invazyonu? mevcut. MRG ve MRA’da pulmoner arter invazyonu açık ama mediasten invazyonu yok.Üst lobektomi ile mediastinal invazyon olmadığı görülmüş.

Göğüs duvarı invazyonu olan akciğer kanseri Göğüs duvarı invazyonu olan akciğer kanseri. True FISP cine sekans soldaki derin inspiryum sağdaki derin ekspiryum Göğüs duvarında her hangi bir değişiklik yok (tümör duvara fikse)

Diyafram invazyonu yok---hasta bronkoskopik asp da benign-enfeksiyon gelmiş ca değil takip et

RT fibrozisi

SONUÇ Doğru endikasyon doğru tanıya varmak için en önemli basamak Bir saatte BT ve MRG öğrenmek mümkün değil Doğru endikasyon doğru tanıya varmak için en önemli basamak Hem çekim kalitesi hem raporlama kalitesi çok önemli Klinisyenin bu konularda yönlendirici olması şart Ayrıca işbirliği mutlaka gerekiyor.

OLGULAR:

SORU: PA grafi için hangisi doğrudur? A) Normaldir B) Lezyon sağdadır. C) Lezyon diyafram konturunu silmiştir D) Lezyon sol mediasten konturunu silmiştir. E) Sağ hilus genişlemiştir.

Lezyon soldadır ve solda mediasten konturunu silmiştir (D)

BT’ye göre tanı nedir? A) Sol üst lobda santral kitle ve atelektazi B) Solda pnömoni C) Sol anterior mediastinal kitle D) Aort anevrizması E) Pulmoner arter anevrizması

Sol üst lob bronşunun santral, nekrotik kitlesi ve sol üst lob atelektazisi (A)

SORU: Okla gösterilen alan nedir?

A) Lenf bezi B) Bronkojenik kist C) Normal bir yapı D) Anevrizma Özefagus divertikülü

Normal bir yapı (süperior perikardial reses) (C)

PA akciğer grafisinde gözlenen patoloji için ne düşünürsünüz?

A)Perikard kisti B) Sağ orta lob atelektazisi C) Sağ alt lob atelektazisi D) Hiatal herni E) Perikardial yağ

PERİKARDİAL YAĞ (E)

15 YIL ÖNCE ASD OPERASYONU MEVCUT

SORU: Sağ akciğerde izlenen lezyon ne olabilir? A) Soliter fibröz tümör B) Mezotelyoma C)Gossypiboma D) Abse E) Ampiyem

Gossypiboma (C)

Perikardial Kist